Quoi de neuf au RSNA 2002 en sénologie ? L`avenir est à venir

Quoi de neuf au RSNA 2002 en sénologie ? L'avenir est à venir...
Mis à jour le 13/08/2010 par SFR
Anne TARDIVON
Service de Radiologie, Institut Curie - Paris
[email protected]
Pas de révolution en imagerie du sein à ce congrès de la RSNA 2002. La mammographie numérique
plein-champ a dû mal à décoller avec des communications très inégales en qualité scientifique et sans
avancée majeur : les performances restent objectivement équivalentes entre les 2 techniques et
subjectivement en faveur du numérique (1). On attend clairement les résultats de l'essai ACRIN DMIST
(American College of Radiology Imaging Network, Digital Mammographic Imaging Screening Trial) qui
devrait se terminer en Octobre 2003 comparant, chez 49 500 femmes en dépistage, la technique
conventionnelle versus le numérique plein – champ. Un autre essai (OWH/DOD) analysant les 2
techniques chez des femmes avec des seins denses à problème est prolongé avec l'inclusion prévue de
1000 femmes supplémentaires en 2003 (2). Un state of the art bondé était consacré à la
mammographie numérique , le Dr Pisano a invité les industriels à ouvrir la boîte noire de leur système
de traitement des images afin de pouvoir avancer et comparer ce qui peut l'être. Les CAD, par contre,
s'étoffent, en proposant une bibliothèque de cas avec confirmation histologique (R2) ou en affichant des
paramètres de traitement et la VPP des critères morphologiques ainsi mis en évidence (CAD vision).
L'exposé annuel en radiologie diagnostique, cette année, était consacré à la mammographie de
dépistage (Dr Jackson), probablement liée à la polémique déclenchée par les articles de Gotzsche et
Olsen publiés dans le Lancet en 2000 et 2001 (3-4) remettant en question l'utilité du dépistage de
masse. Le message fut clair : si la mammographie n'est pas parfaite ; c'est ce que nous avons de mieux
et cela marche definitively! Côté interventionnel, c'est le temps de la maturité avec la maîtrise des
outils et des résultats (corrélations radio-histologiques). Cependant, les possibilités d'interventionnel
guidé par IRM ne progressent pas de manière significative. En IRM, grâce au progrès technologiques
(séquence alliant une meilleure résolution spatiale avec une résolution temporelle inchangée, CAD) et la
mise en place d'un score diagnostique (la nouvelle édition de la classification Bi-RADS de l'ACR qui
comprendra l'échographie et l'IRM est annoncée pour le printemps 2003), la spécificité de cette
technique s'améliore. La spectro IRM, l'élasto-IRM pourraient être des compléments intéressants pour
améliorer encore la spécificité de l'exploration dynamique standard. L'échographie avance grâce au 3D et
aux produits de contraste ; reste à développer en routine des programmes de quantification. Quant à
l'avenir, je l'ai rencontré lors de l'exposé annuel en radiothérapie oncologique et dans un EPU: il s'agit
de l'approche multimodalité (imagerie anatomique et prélèvement percutanés, imagerie fonctionnelle) et
multidisciplinaire (imagerie, histologie, biologie et génomique) dans la prise en charge thérapeutique
des cancers (annual oration in radiation oncology par le Dr Coleman : « linking radiation oncology and
imaging through molecular biology ») et un refresher course sur la biologie moléculaire des cancers du
sein qui devrait, dans les 10 prochaines années, permettre de déterminer le risque de faire un cancer du
sein, la réponse au traitement et le pronostic de la maladie ! Cette évolution indique clairement qu'il va
falloir repenser notre formation et notre recherche si nous voulons rester des acteurs incontournables et
ne pas rester au stade de simples « détecteurs et préleveurs de tissu ».
Mammographie numérique plein-champ – Aide à la Détection (CAD)
Peu d'affluence cette année aux 2 sessions consacrées à la mammographie numérique plein-champ. On
retiendra sur la première session 3 communications : l'une rapportant l'expérience du dépistage à Oslo
(abstract n° 131) et concluant à l'égalité des 2 techniques (43429 femmes, 120 cancers) avec un taux
de rappel plus faible pour le conventionnel et un peu plus de cancers dépistés par le numérique. La
seconde (abstract n° 136) concernait les premiers résultats sur les paramètres techniques de l'essai
ACRIN DMIST sur les 100 premiers cas des 16 sites impliqués dans l'étude (appareils numériques de
GEMS, Lorad, Fuji, Fischer). La dose moyenne était plus faible avec la technique numérique (1.7 mGy
versus 2.3 pour le conventionnel soit une dose de 24 % inférieure), mais du fait de la taille du
détecteur, le GE nécessite 24% de clichés supplémentaires contre 11 % en conventionnel (13% de
clichés en plus pour le numérique). Il n'y avait pas de différence significative pour la compression (sauf
le Lorad, augmentation) ni pour l'épaisseur du sein comprimé (sauf le Fischer avec une épaisseur très
inférieure). La troisième encore work in progress mais démonstrative, s'intéressait à la tomomammographie(appareil GEMS, abstract n° 135) permettant à partir d'un seul cliché avec une dose de
1.5 celle d'un cliché standard de balayer le sein en coupe de 1 mm montrant à merveille les contours
d'une masse ; cette technique n'apparaît pas utile dans l'analyse des microcalcifications. Pour l'instant,
non utilisable en routine, le temps de traitement étant de 2 heures… Les autres communications
n'apportaient pas d'informations neuves : égalité de la lecture sur film versus écran (seulement 60 cas,
abstract n° 132) sans différence significative pour le temps de lecture (500 cas, abstract n° 133),
équivalence de l'agrandissement géométrique versus zoom électronique avec un facteur de 1.8 (abstract
n° 137), gain de temps (35 %) du numérique par rapport au conventionnel grâce à l'absence de
développement (abstract n° 138) et possibilité de diminuer les mAs pour l'interventionnel (clip ou
hameçon) en numérique (abstract n° 140). Lors de la deuxième session, on retiendra l'équivalence Fuji
versus conventionnel et Fuji versus GEMS, l'absence de différence entre les lectures de foyers de
microcalcifications sur film laser et sur console pour différents appareils numériques (GEMS, Fischer,
Lorad, 130 cas, 8 radiologues, abstract n° 704). Une communication très intéressante présentait un
prototype de mammographe utilisant un rayonnement mono - énergétique qui permettrait de réduire la
dose d'un facteur 10 (abstract n° 708). Cette deuxième session s'est clôturée avec une communication
de Parker (abstract n° 712) démontrant en rétrospectif la supériorité significative du numérique en
termes de diminution du nombres de biopsies et augmentation de la valeur prédictive des biopsies
réalisées (étude sur 240 patientes, utilisation d'un appareil Fischer avec une résolution de 25 mm en
agrandissement).
Côté CAD, égalité des 3 systèmes approuvés par la FDA (abstract n° 1423) soit le Second Look,
Mammo-reader, Image Checker avec un taux d'échec de détection de 10-12%. En dépistage (système
R2) une étude sur 90 cancers (45%M masses) dont 77 de moins d'un cm concluait à la supériorité de 2
radiologues experts versus un radiologue assisté d'un CAD mais que le must était 2 Radiologues + un
CAD (abstract n° 1422) ; dans cette étude, le CAD ratait 23% des masses. La densité mammaire ne
semble pas jouer pour la détection par le CAD des anomalies, du moins si on utilise les dernières
versions disponibles (étude de 906 cancers de dépistage, 153 cas normaux, Cad'X, abstract n° 1425).
Enfin, une communication intéressante (abstract n° 1429) soulignant l'intérêt potentiel du CAD dans
l'analyse des lésions ACR 3 (CAD Vision, 547 cas dont 315 cancers) : sur les 42 ACR3 malins des
radiologues, le CAD a surclassé en ACR4 ou 5 91% de ces lésions (spécificité de 91 %). Dans cette
session, une communication présentant un système expert pour l'IRM (abstract n° 1421) alliant les
données d'imagerie mais également patiente et obtenant des résultats supérieurs à ceux d'un
radiologue expert avec une sensibilité et spécificité > 93%.
IRM du sein
Trois sessions consacrées à l'IRM du sein. A côté des études confirmant des données déjà publiées :
l'IRM est la meilleure technique pour : détecter la multifocalité ou la multicentricité ou le reliquat après
exérèse incomplète de cancers du sein (mais gare aux faux positifs !), évaluer la réponse à la
chimiothérapie, détecter des cancers chez les femmes à haut risque et une récidive locale, on retiendra
la convergence entre l'école nord-américaine favorisant la résolution spatiale dans l'analyse des prise de
contraste et l'école européenne qui, elle, se basait sur la résolution temporelle et ce grâce aux progrès
technologiques (séquence de haute résolution, coupes fines et temps d'acquisition inchangé, ou de
l'ordre de 2 minutes). Démonstration brillamment effectuée par le Dr Kuhl de Bonn (abstract n° 1616)
montrant sur 27 femmes (48 prises de contraste, 24 bénignes et 24 malignes) avec une double
exploration IRM (étude standard, résolution de 256 x 256, 1 minutes versus haute résolution spatiale :
400x 512 et 115 sec) le gain en terme de caractérisation morphologique : diagnostic de fibroadénomes x
2 du fait de la visualisation des septa internes et diagnostic de cancers x 2.3 par la mise en évidence de
spicules ; les % de rehaussement et la détection de wash out est inchangé entre les 2 protocoles. En
attendant, le Bi-Rads prochain pour l'IRM, 3 communications sur ce sujet (abstracts n° 353, 1242 et
1619) utilisant un score (critères morphologiques et dynamiques) permettant d'obtenir une spécificité de
plus de 90 % et de trier les patientes entre prélèvements percutanés (score 4-5) et chirurgie (score > 6)
(5-6). Sinon, 2 techniques IRM apportant des informations complémentaires à l'exploration standard: la
spectro-IRM (abstract n° 1615) qui a du mal à sortir de la confidentialité car, tout simplement, peu
d'équipes la pratiquent (7-8). Les tumeurs malignes se caractérisent par un pic de choline augmenté.
Dans cette étude sur 20 lésions, une revue de la littérature rapportait une sensibilité de 83% (problème
de détection des lésions in situ), une spécificité de 85%, une VPP de 91% et une VPN de 73%. La
seconde concerne l'élastographie IRM (abstracts n° 345 et 346) étudiant l'élasticité et l'anisotropie des
tissus à l'aide d'un système envoyant une onde mécanique contre le sein dans la topographie de
l'anomalie détectée en imagerie standard (séquence de 11 minutes). L'étude clinique sur 52 lésions
montre une différence significative entre le bénin et le malin avec un possibilité de faux positifs du tissu
normal, en tout cas cette séquence ne peut être utilisée pour la détection (9). Pas de nouveauté sur le
PET, le problème reste le manque de résolution spatiale pour les lésions infra-centimétriques (abstract
n° 1623)..
Echographie
Pour relancer le débat, plus que latent, sur l'intérêt de l'échographie de dépistage, une communication
(abstract n° 506) rapportant sur 652 femmes, 188 lésions uniquement détectés par échographie avec
une VPP de 2.9% (soit 10 cancers dont 3 chez des femmes avec un diagnostic mammographique de
cancer) ; à souligner que l'étude était rétrospective. L'échographie axillaire joue un rôle dans la
sélection des patientes porteuses d'un cancer du sein pour une procédure de ganglion sentinelle
(abstract n° 507). Dans cette étude sur 265 femmes, le critère retenu pour effectuer des ponctions
cytologiques était un cortex ganglionnaire de plus de 5 mm d'épaisseur (VPP de 56% et diminution de
14% des procédures sentinelle du fait de la positivité de la cytologie). On retiendra également le suivi
des fibroadénomes d'aspect typiques en échographie (classés ACR3) avec un taux de faux négatif de 1.9
% confirmant la possibilité du suivi rapproché quand il est possible (529 lésions, abstract n° 509).
Entité mal connue, la métaplasie apocrine (abstract n° 510). Cette pathologie bénigne, retrouvée en
périménopause, se traduit en échographie par des petits kystes multiples avec septa de moins de 0.5
mm et de contours bien définis plus ou moins associés à une composante solide un peu hypoéchogène
(10). Ces lésions peuvent augmenter de taille (5% des cas) lors du suivi ou diminuer ; les auteurs
conseillent une surveillance annuelle et d'éviter de les biopsier. Pas de scoop côté 3D et produits de
contraste : belle cartographie vasculaire (abstracts 508 et 511).
Exposition Scientifique (Poster)
Toujours difficile de « raconter » un poster didactique ! Du coup, je vous ai fait une sélection
draconienne en allant pêcher des infos utiles dans la pratique quotidienne :
N° 0145BR-e (p 684)
L'angoisse du radiologue avec les lésions à classer ACR3. Ce poster didactique rappelle les règles de
base pour ne pas se planter :
■
Des calcifications linéaires ne peuvent être classées en ACR3
■
Une lésion suspecte même stable dans le temps ne peut être classée en ACR3
■
Les asymétries de densité doivent remplir tous les critères ACR 3 : même densité que la glande,
bords concaves, présence de graisse, pas de calcifications, pas de distorsion architecturale ; le
centre ne doit pas être plus dense que la périphérie de l'asymétrie.*
■
Une masse palpable ne peut être classée en ACR3
■
Pour dire ganglion, une masse doit être parfaitement circonscrite avec un centre ou un hile
graisseux
■
■
■
Une distorsion architecturale en l'absence d'ATCD de biopsie ne peut être classée en ACR3
Des calcifications linéaires sans aspect « en rail » sont suspectes même si elles siègent dans une
aire comportant des calcifications l'évidence d'origine vasculaire.
Une masse « nouvelle » doit être considérée sot comme bénigne soit comme suspecte. Elle ne
peut être classée en ACR3 avec des critères équivoques (topographie atypique, hile graisseux
visible sur une seule incidence).
040BR-p (page 121)
Dans la même veine, le poster 040BR-p (page 121) montre qu'une masse présentant moins de 25% de
contours réguliers en mammographie a une VPP élevée de malignité ; et que si plus de 75% de ces
contours sont réguliers (critère retenu par Sickles pour classer une masse ACR3) 10 % des cas sont
malignes. La variabilité inter-observateur sur ce critère sémiologique est importante.
Poster 009BR-p
Un poster scientifique consacré au problème, oh combien fréquent, des kystes plus ou moins typiques.
Les auteurs ont classés ces kystes en 4 catégories à partir d'une série rétrospective de 434 cas: kyste
avec nodule mural bien limité, kyste avec cloisons internes épaisses ou nodulaires, kyste avec
anomalies murales mal limitées et kystes avec double composante anéchogène et échogènes de
séparation rectiligne (et pas forcément déclive). Seulement 10 % de ces kystes (n= 5) étaient malins à
l'histologie ; tous avaient une composante murale irrégulière. Et d'une pierre deux coups, le bénéfice du
traitement compound en échographie (poster n° 010BR-p, page 114) permettant une meilleure
caractérisation des kystes (significatif)
Poster 037BR-p
Ce poster français décrivait une méthode de quantification du wash out dans les cancers du sein (à
partir d'une acquisition écho de gradient 3D avec injection, console Advantage windows de GEMS) et
étudiait l'évolution sous chimiothérapie néo-adjuvante de ce phénomène vasculaire. Sur une série
prospective de 19 patientes, la persistance de tissu comportant un wash out de plus de 10% de la
valeur initiale (IRM avant traitement), au décours de 2 cures de chimiothérapie, étaient corrélée avec
une non réponse histologique. Affaire à suivre…
Exposition technique
■
Pas de grande révolution ! Plusieurs constructeurs présentent désormais un appareil de
mammographie en technique numérique plein champ avec des détecteurs déjà sur le marché, le
développement de la console de traitement leur étant spécifique avec une disponibilité machine
courant 2003-début 2004. Ainsi, AGFA propose la technologie Sélénium de HOLOGIC (champ de 21
x 29 cm, résolution de 70 mm) couplée à un développement Dryview (débit de 80 films/heure) avec
une station de travail DICOM compatible, CAD intégrable et la possibilité d'un compte-rendu par
dictée vocale. Chez Siemens, un appareil mixte pouvant travailler en conventionnel et en
numérique plein champ (Technologie Sélénium, 24x 29 cm, résolution de 70 mm) avec la
stéréotaxie disponible. Philips exploite le système FUJI (résolution de 50 mm) ; Sectra, la marque
Suédoise et son système différent (compteur de photon) toujours en work in progress (résolution
de 50 mm, diminution importante de la dose). Chez Instrumentarium et Giotto, un détecteur au
Selenium avec une résolution spatiale de 85 mm.
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Les CAD rendent les radiologues intelligents ! R2 et sa bibliothèque de cas histologiquement
prouvés, CAD Vision (traitement uniquement possible après numérisation secondaire) avec
extraction de données se superposant sur l'image morphologique (degré de spiculation d'une
masse, caractérisation de microcalcifications et de la forme du foyer) avec la VPP de cancer
associée (codage couleur).
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Les aiguilles de Mammotome 8G pour la stéréotaxie sont annoncées pour Mars prochain. Un
concurrent arrive sur le marché ; on lui souhaite un brillant avenir ! Il s'agit de la société ATEC
advanced breast biopsy qui propose un système de biopsie par aspiration MR compatible avec des
aiguilles de 9 et 12 G et adaptée au volume du sen (modèle petits et « gros » seins). De même
chez BIP, un pistolet avec une aiguille à usage unique permettant d'effectuer des biopsies par
aspiration (système à aspiration intégré dans le pistolet avec motorisation).
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Les négatoscopes deviennent mixtes permettant la comparaison d'un bilan conventionnel avec un
bilan numérique : négatoscope roulant supérieur et consoles de traitement du numérique
encastrées en bas.
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L'échographie de dépistage n'est pas loin avec cette machine Full-Field Breast Ultrasound de la
société USI se présentant comme un appareil de mammographie mais qui permet de faire un
balayage du sein comprimé (selon les mêmes incidences qu'en mammographie) par une sonde
d'échographie. Les data sont transférés sur un ordinateur avec des reconstructions en tranche
épaisse. Il suffit de promener le curseur sur l'image pour obtenir le déroulement d'une échographie
standard et de corréler avec la mammographie….
■
Enfin, une société Confirma développant du traitement d'images IRM du sein (CAD stream)
permettant de gagner un temps précieux par extraction automatique des images soustraites, des
données quantitatives (prise de contraste, courbe Intensité du signal = f(temps),cartographie
d'angiogénèse (réhaussement max, wash-out), MIP, reformatage multiplanaire, mesures de
volumes… et cerise sur le gâteau programme de recalage d'images. Ce type de traitement sera
appliqué à d'autres localisations anatomiques et d'autres modalités d'imagerie (CT, PET).
■
Enfin, parlons de l'AAWR ou l'American Assocation for Women Radiologists qui a décerné son prix
Marie Curie (et oui !) au Pr Hedvig Hricak cette année et qui fêtait ces 20 ans d'existence. A quand
une telle association en France ? Bon d'accord, elle est domiciliée à Houston, Texas chez Bush
mais bon….
Pour conclure : non je n'ai pas assistée à toutes les sessions ; le temps a été hivernal et on a même eu
droit à de la neige. Oui les courses de Noël furent bonnes ainsi que la viande et le Lobster !
Références
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screen-film mammography for detection of breast cancer. Am J Roentgenol 2002; 179: 671-7
2) Cole EB, Pisano ED, Kistner EO, et al. Diagnostic accuracy of digital mammography in patients with
dense breasts who Dunderwent problem-solving mammography: effects of image processing and lesion
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7) Yeung DKW, Cheung HS, Tse GMK. Human breast lesions: characterization with contrast-enhanced in
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8) Yeung DKW, Cheung HS, Tse GMK. Breast cancer: enhanced in vivo proton MR spectroscopy in the
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9) McKnight AL, Kugel JL, Rossman PJ, Manduca A, Hartmann LC, Ehman RL. MR elastography of breast
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10) Warner JK, Kumar D, Berg WA. Apocrine metaplasia: mammographic and sonographic appearances.
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