demande de permis d`exploitation

SERVICE DE L’URBANISME
1333, boul. Chomedey, bureau 701, C.P. 422. Succursale. Saint-Martin, Laval, (Québec), H7V 3Z4
Téléphone : (450) 978-6888 poste 4357, Télécopieur : (450) 680-2979
DEMANDE DE PERMIS D’EXPLOITATION
ÉTABLISSEMENT SOCIAL POUR ENFANTS ET D’HÉBERGEMENT
Pour une nouvelle demande, veuillez y joindre les documents demandés énumérés dans la démarche incluse dans
la trousse de démarrage disponible au comptoir Multiservices situé au 1333, boul. Chomedey.
Numéro de dossier :
Nouvelle demande
Renouvellement
Déménagement
(à l’usage de Ville de Laval)
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NOM DE L’ÉTABLISSEMENT :__________________________________________________________
Adresse : ____________________________________________________________________________
Quartier : ______________________________________________ Code postal : __________________
Propriétaire : ________ Locataire : ________ Courriel : ______________________________________
Adresse pour recevoir le courrier : ________________________________________________________
Téléphone :____________________ Cellulaire : _________________ Télécopieur : ________________
Date désirée pour le début des activités : ___________________________________________________
A : CLASSIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT SOCIAL POUR ENFANTS
o
Halte-garderie :
Nombre d’enfants
________
o
Jardin d’enfants : (lors du renouvellement seulement)
Nombre d’enfants
________
o
Nombre d’enfants
Service de garde en milieu familial non-régi (max. de six
enfants incluant les enfants de moins de 9 ans du propriétaire,
et un maximum de 2 poupons de 18 mois et moins.)
________
B : CLASSIFICATION DE L’ÉTABLISSEMENT SOCIAL D’HÉBERGEMENT
o
Établissement social d’hébergement : Tout établissement social qui héberge trois (3) adultes
ou personnes âgées ou plus, à temps plein, de façon temporaire ou permanente, comprenant les
résidences privées pour adultes et personnes âgées.
Capacité : __________________
o
Clientèle : _______________________________________
Résidence privée pour adultes et personnes âgées : Tout immeuble d’habitation collective où
sont offertes, contre le paiement d’un loyer, des chambres destinées à un minimum de trois (3)
adultes ou personnes âgées et une gamme plus ou moins étendue de services principalement
reliés aux repas, à la sécurité et à l’aide à la vie domestique ou à la vie sociale, à l’exception d’une
installation maintenue par un établissement au sens de la Loi sur les services de santé et les
services sociaux (L.R.Q.,c. S-4.2)
Capacité : __________________
Clientèle : ________________________________________
______________________________________________________
SIGNATURE de la personne sollicitant le permis
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DATE
Note : inclure une résolution autorisant le signataire à solliciter le permis au nom de la
corporation, le cas échéant.
AUTORISATION :
Signature
Par la présente, je consens à ce que la municipalité inscrive dans son « Répertoire des
établissements sociaux » destiné aux institutions, aux organismes et à la population,
les renseignements cités précédemment.
Nom en lettres moulées