questionnaire seance arret tabac

QUESTIONNAIRE SEANCE ARRET TABAC
PREMIÈRE SÉANCE
QUESTIONNAIRE - TABAGISME
1. À quel âge avez-vous commencé à fumer? ………………………………………………..
2. Dans quelles circonstances et pour quelles raisons, avez-vous commencé à fumer? (seul, amis,
travail, événements malheureux, heureux…)
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3. Que fumez-vous : cigarettes, cigares, petits cigares, marijuana?
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4. Ressentez-vous l’envie de fumer dans des situations bien déterminées ?Si
oui,lesquelles?………………………………………………………………………………………
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5. Qu’est-ce que cela vous apporte ?................................................................................
6. Quel autre comportement/chose pourrait vous apporter la même envie ou même
satisfaction ?.................................................................................................................
7. Combien de cigarettes ou autres fumez-vous par jour ?....................................
8. Combien de temps pouvez-vous rester sans fumer ?..............................................
9. Fumez-vous lorsque vous êtes grippé, que vous avez mal à la gorge ?
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10. Quelles sont les situations et les actions liées au geste de vous allumer une cigarette (ex. : au
téléphone,
après
un
repas,
devant
la
télévision,
etc ?...........................................................................................................................................
11. Est-ce que fumer calme votre anxiété?................................................................
12. Qui fume dans votre entourage immédiat :
a) à la maison ?.......................................................................................................................
b) au travail ?..........................................................................................................................
13. Est-ce que vos amis les plus proches sont fumeurs ou non-fumeurs?
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14. Vivez-vous présentement une situation qui influence la quantité de cigarettes que vous fumez
par jour ?............................................................................
15a. Qu’avez-vous déjà fait/entrepris pour vous libérer de la cigarette ?
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15b. Si oui, quand? Expliquez sommairement de quelle façon cela s’est
déroulé.
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16.
Combien
de
temps
a
duré
votre
plus
longue
période
sans
fumée ?.........................................................................................................................................
17. Si vous savez déjà arrêter, alors de quoi avez-vous besoin pour que cela soit
durable ?...............................................................................................................................
18. Quels moyens avez-vous utilisé pour vous aider à cesser de fumer dans le passé ?
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19. Votre décision actuelle d’arrêter de fumer est-elle reliée à un événement ou un déclencheur
particulier ?............................................................................................
20. Avez-vous en ce moment des problèmes de santé directement reliés au fait que vous fumer?
Si oui, lesquels ?..............................................................................
21. Quel délai pensez-vous avoir besoin pour réussir à arrêter de fumer?
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22. Nommez 3 à 5 raisons pour lesquelles vous désirez arrêter de fumer.
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23. Pourquoi est-ce si important pour vous de vous libérer de la cigarette ? Prenez le temps de
chercher des éléments de réponse. (Important)
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24. Qu’est-ce que cela va changer dans votre vie ?
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25a. Y aurait-il un inconvénient à ce que vous atteignez votre objectif que vous vous êtes
fixé ?.....................................................
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25b. Si oui, quel moyen envisagez-vous pour dépasser les obstacles
éventuels ?.....................................................................................................................................
28. Par quels plaisirs ou gratifications comptez-vous remplacer l’usage de la cigarette? (Prenez le
temps de chercher des réponses et donnez m’en le plus possible svp…)
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