Rapport de recherche des contacts

PROTÉGÉ A
RAPPORT DE RECHERCHE DES CONTACTS - MALADIE À VIRUS
EBOLA (MVE)
PARTIE A : DONNÉES SUR LE CAS DE MVE
Numéro de cas épidémiologique :
Nom :
Prénom :
Ville :
Province/Territoire :
Numéro(s) de téléphone :
PARTIE B : DONNÉES SUR LES CONTACTS
NUMÉRO 1
Nom :
Prénom :
Sexe (homme/femme) :
Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) :
Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) :
Risques épidémiologique* (élevé/faible) :
Ville :
Province/Territoire :
Numéro de téléphone :
Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement :
#
Numéro unique de quarantaine (si applicable) :
NUMÉRO 2
Nom :
Prénom :
Sexe (homme/femme) :
Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) :
Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) :
Risques épidémiologique* (élevé/faible) :
Ville :
Province/Territoire :
Numéro de téléphone :
Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement :
#
Numéro unique de quarantaine (si applicable) :
Code postal :
RAPPORT DE RECHERCHE DES CONTACTS - MALADIE À VIRUS EBOLA (MVE)
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NUMÉRO 3
Nom :
Prénom :
Sexe (homme/femme) :
Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) :
Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) :
Risques épidémiologique* (élevé/faible) :
Ville :
Province/Territoire :
Numéro de téléphone :
Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement :
#
Numéro unique de quarantaine (si applicable) :
NUMÉRO 4
Nom :
Prénom :
Sexe (homme/femme) :
Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) :
Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) :
Risques épidémiologique* (élevé/faible) :
Ville :
Province/Territoire :
Numéro de téléphone :
Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement :
#
Numéro unique de quarantaine (si applicable) :
NUMÉRO 5
Nom :
Prénom :
Sexe (homme/femme) :
Âge (ans ou mois si moins de 2 ans) :
Date de la dernière exposition du cas au contact (jj/mm/aaaa) :
Risques épidémiologique* (élevé/faible) :
Ville :
Province/Territoire :
Numéro de téléphone :
Travailleur de la santé (oui/non) oui : nom de l'établissement :
#
Numéro unique de quarantaine (si applicable) :
RAPPORT DE RECHERCHE DES CONTACTS - MALADIE À VIRUS EBOLA (MVE)
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*RISQUE ÉPIDÉMIOLOGIQUE
Exposition à risque élevé



Vivre dans la même maison qu’un cas
symptomatique de la MVE et avoir des
contacts directs avec ce dernier, comme laver
l'individu, nettoyer des vomissures, aider
l'individu avec ses besoins, etc.
Un contact direct avec un cas confirmé ayant
des symptômes de la MVE, avec ses liquides
corporels, son cadavre ou toute autre source
connue du virus Ebola (c.-à-d. ses spécimens
de laboratoire) sans suivre les précautions de
PCI recommandées.
Un contact sexuel avec un cas de la MVE en
phase aiguë ou en convalescence.
Exposition à risque faible


Vivre dans la même maison, mais sans avoir
eu de contact direct avec le cas; ou
Avoir seulement des interactions
occasionnelles et aucun contact direct avec le
cas de MVE ou ses liquides corporels.
Partager un espace avec des places assises
dans un moyen de transport public ou être
assis dans la même salle d'attente, mais sans
contact direct ou indirect sont des exemples
d'interactions occasionnelles.
#
NUMÉRO UNIQUE DE QUARANTAINE
Le numéro attribué par l'agent de quarantaine de l'ASPC lorsque la personne est entrée au pays.