inschrijvingsformulier / bulletin d`inscription lotto géants

INSCHRIJVINGSFORMULIER / BULLETIN D’INSCRIPTION
LOTTO GÉANTS DES ARDENNES
INSCHRIJVINGSFORMULIER / BULLETIN D’INSCRIPTION
EMAIL
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NAAM/NOM
NAAM/NOM
VOORNAAM/PRÉNOM
LOTTO GÉANTS DES ARDENNES
VOORNAAM/PRÉNOM
GEB. DAT./DATE DE NAISSANCE
-
-
GEB. DAT./DATE DE NAISSANCE
STRAAT/RUE
-
-
STRAAT/RUE
NUMMER/NUMÉRO
BUS/BOÎTE
POSTCODE/CODE POSTAL
GESLACHT/SEXE
TAAL/LANGUE
N
M
F
NUMMER/NUMÉRO
F
E
POSTCODE/CODE POSTAL
PLAATS/LOCALITÉ BUS/BOÎTE
GESLACHT/SEXE
TAAL/LANGUE
N
M
F
F
E
PLAATS/LOCALITÉ LAND/PAYS TEL
LAND/PAYS CLUB
TEL
CLUB
LICENTIE/LICENCE
JA/QUI
N°
NEEN/NON
LICENTIE/LICENCE
JA/QUI
N°
NEEN/NON
IK VERKLAAR IN GOEDE GEZONDHEID TE ZIJN / JE DÉCLARE ÊTRE EN BONNE CONDITION
IK VERKLAAR IN GOEDE GEZONDHEID TE ZIJN / JE DÉCLARE ÊTRE EN BONNE CONDITION
HANDTEKENING/SIGNATURE:
.........................................................................................................................................
HANDTEKENING/SIGNATURE:
.........................................................................................................................................
bedrag invullen
complétez le montant
bedrag invullen
complétez le montant
CYCLO
163 KM
E 15
. ....................... CYCLO
163 KM
E 15
. ....................... 102 KM
E 13
. ....................... 102 KM
E 13
. ....................... WAARBORG KADERPLAATJE/ GARANTIE PLAQUETTE
KORTING VERGUNNINGHOUDERS KBWB (WBV, FCWB), VWB, BBR
RÉDUCTION LICENCIÉS RLVB (WBV, FCWB), VWB, FBC
T-SHIRT
MEDAILLE/MÉDAILLE
WIELERTRUI/MAILLOT CYCLISTE LOTTO CYCLING TOUR
M
M
L
L
XL
XL
XXL
+ E 5
- E 1,5
. .......................
E 10
KORTING VERGUNNINGHOUDERS KBWB (WBV, FCWB), VWB, BBR
RÉDUCTION LICENCIÉS RLVB (WBV, FCWB), VWB, FBC
. .......................
T-SHIRT
E 5
. .......................
MEDAILLE/MÉDAILLE
E 20
. .......................
WIELERTRUI/MAILLOT CYCLISTE LOTTO CYCLING TOUR
E 5
. .......................
IK WENS HET FONDS VOOR SPIERZIEKE KINDEREN TE STEUNEN./JE DESIRE SOUTENIR
LA FONDATION POUR LES ENFANTS ATTEINTS DE MALADIE MUSCULAIRES
. ....................... M
IK WENS HET FONDS VOOR SPIERZIEKE KINDEREN TE STEUNEN./JE DESIRE SOUTENIR
LA FONDATION POUR LES ENFANTS ATTEINTS DE MALADIE MUSCULAIRES
WAARBORG KADERPLAATJE/ GARANTIE PLAQUETTE
XXL
TOTAAL/TOTAL
M
L
L
XL
XL
XXL
+ E 5
- E 1,5
. .......................
E 10
. .......................
E 5
. .......................
E 20
. .......................
E 5
. .......................
XXL
TOTAAL/TOTAL
. ....................... “Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Golazo sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement
verklaart u zich akkoord met een eventueel gebruik van uw foto in druk, film, video e.a. voor promotionele doeleinden van Golazo sports, zonder hiervoor een vergoeding te claimen”.
Indien u niet wenst dat uw gegevens voor direct marketing doeleinden gebruikt worden, kruis dan dit vakje aan.
“Alle informatie is bestemd voor Golazo sports. Zij mag evenwel doorgegeven worden aan de partijen die contractueel verbonden zijn met Golazo sports. De wet van 8 december 1992 i.v.m. de
bescherming van de persoonlijke levenssfeer t.o.v. gegegevensverwerking, voorziet het toegangsrecht tot de gegevens en het verbeteren of schrappen ervan. Door uw deelname aan het evenement
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“Toute informaton est destinée à l’usage interne d’Golazo sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement avec Golazo sports.Conformément à la Loi du 8 décembre
1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer vos données personnelles. Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur
film ou sur vidéo etc. sera utilisée éventuellement à usages promotionnels deGolazo sports, sans réclamer une rénumération.”
Si vous ne souhaitez pas que vos données soient utilisées à des fins commerciales, cochez la case ci-contre.
“Toute informaton est destinée à l’usage interne d’Golazo sports. Elle peut toutefois être communiquée aux partis liés contractuellement avec Golazo sports.Conformément à la Loi du 8 décembre
1992 vous avez le droit d’accéder et de faire corriger ou supprimer vos données personnelles. Par la participation à l’événement vous vous déclarez d’être d’accord que votre photo, imprimée, sur
film ou sur vidéo etc. sera utilisée éventuellement à usages promotionnels deGolazo sports, sans réclamer une rénumération.”
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