Fiche d`adhésion Association Le Dé Masqué.
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Fiche d`adhésion Association Le Dé Masqué.
Volet Association à remplir par l'adhérent Fiche d'adhésion Association Le Dé Masqué. Adhésion le ……/……/………… Valable jusqu'au 30 Septembre 2014 Cotisation : ………………… Adhésion : Annuelle Soirée Individuelle Famille Nom : ………………………………… Prénom : ……………………………….…… Date de naissance : …………………………… (Téléphone fixe) : ………………………(Téléphone mobile) : ………………………. Courriel : ……………………………………………………………………………… Adresse : ……………………………………………………………………………..… Code postal : ……………… Ville : ……………………….………………………… Fait à ………………………. le ……………………. Remise à ……………………… L'adhérent s'engage par le présent document à respecter les statuts et le règlement intérieur de l'association "le dé masqué" Signature Les informations entre parenthèses (…) sont facultatives * Information sur la cotisation : Volet Adhérent à remplir par l'association Récépissé d'adhésion L'association "Le Dé Masqué" reconnaît avoir reçu la somme de ……… euros * de la part de ……………………………………………. Au titre de son Adhésion à l'association "Le Dé Masqué" Fait à ………………………. le ……………… Choisissiez le montant de votre adhésion ! Quelque soit son montant, avec le minimum indiqué ci-dessous, vous aurez accès au café à jouer "le dé masqué" et à ses services jusqu'au 30 septembre 2014. Merci pour votre soutien. Individuel Adhésion annuelle : 9 € Adhésion à la soirée : 3 € Famille (parent(s) + enfant(s) mineur(s)) Adhésion annuelle : 20 € Adhésion à la soirée : 7 € Gratuité pour les enfants de moins de 6 ans. (Remarque : Les mineurs doivent être accompagnés) Signature Association Le Dé Masqué, 2 bis rue Berthelot 21000 Dijon déclarée en préfecture sous le numéro W212006695 mail : [email protected] site : http://www.de-masque.net/ facebook : http://www.facebook.com/ledemasque Les informations recueillies sont nécessaires pour votre adhésion. Elles font l'objet d'un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l'association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d'un droit d'accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser à l'association par mail: [email protected]