PRISE EN CHARGE DES PLAIES CHRONIQUES

PRISE EN CHARGE DES
PLAIES CHRONIQUES
DR JEAN-PAUL LEMBELEMBE
GERIATRE
CLINIQUE DES AUGUSTINES
MALESTROIT
POINTS COMMUNS
-La prise en charge est globale et
interdisciplinaire.
- La connaissance et la maîtrise technique, bien qu’indispensables, ne
protègent ni le soigné, ni le soignant, de situations parfois difficiles, voir
pénibles.
• Modestie
• Réflexion éthique
• Travail d’équipe
• Respect de la personne malade
qualité des soins = amélioration de la qualité de vie du patient +/- son
entourage
Particularités des plaies chroniques: plus fréquentes
Étiologies multiples:
- Vasculaires( veineuses, artérielles ,mixtes,)
- diabétiques
-Angiodermites
-Médicaments
-Vascularites, pathologies auto-immunes ,endocriniennes
,etc.…
-CANCEREUSES !!!
D'emblée, cela implique une approche multidisciplinaire
(médicale et infirmière )
La grande particularité des plaies cancéreuses est
de ne pas suivre un processus de cicatrisation
normal (phase vasculaire et inflammatoire, phase de
prolifération et phase de remodelage), mais d'évoluer
au gré des traitements et de leur efficacité.
L'obtention d'une cicatrisation n'est donc qu'un
objectif parmi d'autres et les soins locaux ne suffisent
pas à traiter la plaie.
Les grands principes de cicatrisation
•
TROIS PHASES ESSENTIELLES POUR CICATRISER
Réunion d'Information
Médicale
La cicatrisation dirigée
Détersion – Granulation - Epidermisation
Maintien d’un milieu humide optimal
–
–
Contrôler l’exsudat
Adapter la capacité d’absorption et fréquence de
renouvellement.
Fondement du principe de la cicatrisation en milieu humide-WINTER1962
- La surface de la plaie baigne dans l’exsudat, évitant l’assèchement
de la plaie avec la formation d’une croûte,
- Migration cellulaire,
- Vitesse de cicatrisation x2
Les grands principes de
cicatrisation
Principes de la cicatrisation dirigée
I. Cicatrisation en milieu humide
II. Respecter l’écosystème bactérien de la plaie
pas d’antiseptiques ou antibiotiques
locaux en systématique
•
Notion de BIOFILM: communauté multicellulaires plus ou moins
complexe et symbiotique de bactéries adhérant entre eux et à une
surface, et marquée par la sécrétion d'une matrice adhésive et
protectrice.
Évolution de l’écosystème au décours de
la cicatrisation
• Détersion :
– disparition des coccis gram + au profit des bacilles
gram • Du stade de bourgeonnement à l’épithélialisation
– réapparition des coccis gram +
• Fin de cicatrisation
– Coccis gram + à nouveau majoritaires
le
lerespect
respect de
decet
cet écosystème
écosystèmeest
est primordial
primordial
Evaluation de la plaie
Que faut-il observer sur une plaie ?
2 Aspect du lit de la
plaie
(Stade cicatrisation)
1 Quantité
d’exsudats
Que faut-il observer sur une plaie ?
Site de la plaie
Taille (dimension/profondeur)
Signes locaux
d’infection
Peau Périlésionnelle
Rougeur, chaleur,
douleur, oedème …
Intacte, macérée, irritée.
CONCLUSION
L’ensemble des éléments définit la stratégie de prise en charge de la plaie
Prise en charge des plaies chroniques
une approche pragmatique autour des principaux critères de
la plaie: l’ exsudat ,aspect du lit de la plaie ( nécrose , fibrine...)
la présence ou non d’une infection, la taille et la localisation de
la plaie
À chaque critère correspond :
- un problème à identifier: exsudat trop abondant, infection
- un objectif à atteindre :ex contrôle de l’exsudat ou de l’infection
- des actions à réaliser: déterger la nécrose ,resorber l’exsudat
- des moyens pour mener à bien cette action : type de
pansement
Revenir au patient (état général, état nutritionnel ,maladie
causale …) chaque fois que nécessaire
L’évaluation des plaies….
C’est
aussi la mise en place d’outils
• La photographie
• La mesure directe à
la règle graduée
• Evaluation colorielle
–Noire
–Jaune
–Rouge
charnu
–Rose
–Vert
nécrose
fibrine
bourgeon
épithélialisation
infection
Cadre réglementaire
Selon le décret n°2002-194 du 11 février 2002 relat if aux actes professionnels
et à l’exercice de la profession d’infirmier, les soins de plaies chroniques
relèvent des actes effectués sur rôle propre.
La nécessité de débridement étant communément admise, tout soignant doit
connaître les gestes élémentaires de détersion mécanique en restant dans la
limite du tissu sain. Cette connaissance doit passer par la formation de chacun.
Le pansement idéal – TURNER – 1979
-Crée un microclimat qui favorise la cicatrisation : humide et perméable aux
échanges gazeux.
-Enlève l’exsudat en excès et les composants toxiques.
-Augmente la température au niveau de la plaie.
-Imperméable aux liquides, barrière aux bactéries.
-Non adhérent à la plaie et sans perte de particules.
-Peut être utilisé sans endommager la plaie.
- Confortable et stérile.
TURNER T.D. Hospital usage of absorbent dressings. Pharma J, 1979, Vol. 222, p. 421
Les pansements modernes
-HYDROCELLULAIRES
-HYDROCOLLOIDES
-INTERFACES
-ALGINATES
-HYDROFIBRES
-Pansements argentiques
-Charbons
-etc.
Quels types de traitements
proposer?
• Quelques innovations :
– La matrice TLC-NOSF
– Les pansements à l’Ag
– La thérapie par pression négative (VAC)
– L’électrostimulation
Une des caractéristiques principales des plaies chroniques est l’existence
d’une quantité très importante de protéases associée à un déficit en
facteurs de croissance.
Parmi les protéases, la famille des métalloprotéases matricielles (MMP)
joue un rôle majeur tout au long du processus cicatriciel.
. Quel est le rôle des protéases dans la cicatrisation ?
Lors de la réponse inflammatoire, l’organisme doit éliminer
physiologiquement les fragments tissulaires de la matrice endommagée
avant de reconstituer une nouvelle matrice au cours de la phase de
granulation. Pour assurer cette mission, il a recours aux MétalloProtéases Matricielles (MMPs)
Plaies chroniques : déséquilibre biochimique
Ulcères du pied diabétique :
Des concentrations de MMP 65
fois plus élevées que dans les
plaies traumatiques de sujets non
diabétiques
La matrice TLC-NOSF de CELLOSTART a démontré son efficacité
sur la relance de la cicatrisation de plaies jusqu’alors stagnantes.
Sur un suivi de 12 semaines dans l’ulcère de jambe à prédominance
la régression planimétrique atteint 54,4
TLC-NOSF, significativement supérieure au comparateur.
veineuse,
%
sous
La matrice TLC-NOSF commercialisée sous la forme CELLOSTART ouvre la
voie d’une nouvelle génération de dispositifs médicaux, celle des inhibiteurs
des MétalloProtéases Matricielles
J.L. Schmutz, S. Meaume, S. Fays, et al. .Evaluation of the NOSF (Nano-OligoSaccharide Factor) lipido-colloid matrix, in the
local management of venous leg ulcers: results of a randomized controlled trial.. International Wound Journal, 2008. Vol 5,
n°2 : 172-182
Pansements contenant
l’argent
CORRÉLATION ENTRE FORTE COLONISATION BACTÉRIENNE ET
RETARD DE CICATRISATION
FORTE COLONISATION BACTÉRIENNE ⇒ RÉACTION INFLAMMATOIRE ⇒
PASSAGE À LA CHRONICITÉ
ION Ag+ : UN ANTIBACTÉ
ANTIBACTÉRIEN mais aussi
Action anti-inflammatoire directe via:
Augmentation de l'apoptose des cellules inflammatoires
Réduction des cytokines pro-inflammatoires
Réduction de l'activité des MMPs
Quelles conséquences cliniques de ces propriétés ?
Utilisation des pansements contenant l’Ag
sous forme ionisé ou métallique dans les
plaies infectées en particulier
ION Ag ET ÉTUDES CLINIQUES (ULCÈ
(ULCÈRES VEINEUX)
Pas d’extrapolation à tous les pansements ou
dispositifs libérant de l'argent:
Quantité et vitesse de libération de l’ion Ag varient fortement
selon les pansements considérés
Pas de normes permettant des comparaisons valides entre
dispositifs.
Seul critère de jugement : Résultats des études cliniques
recevables sur le plan méthodologique
VAC-THERAPIE-ELECTROTHERAPIE
La cicaLa cicatrisation par électrostimulation
Réunion d'Information
Médicale
La thérapie par pression négative
son mécanisme d'action exact n'est pas encore connu. Plusieurs
phénomènes pourraient être impliqués
La TPN augmenterait le flux sanguin local (FSL) et
diminuerait l'œdème tissulaire et la colonisation bactérienne.
Elle favoriserait également la fermeture des plaies à la fois par l'induction
d'une formation rapide de tissu de granulation et par des effets mécaniques
En outre, la TPN assure un environnement humide et draine l'excès
d'exsudats
VAC-THERAPIE
Réunion d'Information
Médicale
Electrostimulation
Le système de thérapie
woundEL® se compose :
- d’une console délivrant les
impulsions électriques
- d’une électrode pansement
-d’une électrode de dispersion
Les objectifs de la thérapie
woundEL
Accélérer la cicatrisation en relançant:
- La phase de détersion
- Le Bourgeonnement de la plaie
En rétablissant la polarité naturel du derme et de
l’épiderme
Preliminary results of cochrane review 077( Koel,Houghton)
Recommandations de classe A de la NUAP et de l’EUAP
conclusion
Prise en charge globale et
pluridisciplinaire
Nécessité d’une formation adaptée
Audit et remise en cause permanente