SUMMER BASKET CAMP 2013 AUTORISATION PARENTALE

AUTORISATION PARENTALE
Je soussigné M. / Mme : …………………………………….…………………………………………………….
Demeurant : ………………….………………………………………………………...……………………..
Autorise mon fils / ma fille ……….…………….…………………. Né (e ) le ……………………,
A participer au camp de basket organisé par le BBC
Du Lundi 08/07/2013 (8h30) au Samedi 13/07/2013 (18h00).
En cas d’accident :
SUMMER BASKET CAMP 2013
Le BBC te propose un camp de basket pendant les vacances d’été.
Date, horaires et lieu :
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Du Lundi 8 au Samedi 13 Juillet 2013
de 8h30 à 18h00
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PALAIS DES SPORTS
Ce stage est accessible à tous les jeunes :
o j’autorise
Filles ou Garçons, nés en :
o je n’autorise pas
Un entraîneur, à faire pratiquer, après avis d’un médecin, les soins ou toute autre
intervention qui paraîtrait utile à mon enfant, si je n’étais dans l’impossibilité
d’être joint rapidement.
Personne (s) à prévenir en cas d’urgence :
Numéros de téléphones :
Mère :
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Père :
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Autre :
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Le dossier d’inscription doit impérativement comporter les 3 pièces suivantes :
1°) L’assurance de votre enfant pour les non-licenciés
2°) Le chèque d’inscription (80 €) à l’ordre du BBC
3°) L’autorisation parentale ci-dessus dûment complétée.
En cas de défection au camp, seuls pourront être remboursés les jeunes qui
pourront justifier de leur absence avec un certificat médical.
Attention ! Le nombre de participants est limité.
Ce stage sera encadré par des entraineurs du BBC :
- Joffrey MARION : BE1 Basketball / Préparateur physique FFBB
- Leîla ALI-MESSAOUDI : E.R. Basket Ball / Master Sport et société
- Malik BAALI, Pierre-Alexandre MOUTARDE, Matthieu BRIOT
Et des entraineurs bénévoles...
Fait à ..................………........................... , le …………………...……....
Signature des parents ou du représentant légal
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1996 / 1997 - 1998 / 1999
2000 / 2001 - 2002 / 2003
La commission sportive se réserve la possibilité d’annuler ce stage au cas où
il n’y aurait malheureusement pas un minimum de 12 participants.
Si tel devait être le cas, les inscrits seraient prévenus de l ’annulation du
stage au plus tard le Lundi 1er Juillet 2013 et seraient totalement
remboursés de leurs frais.
Les frais d’inscription à ce stage s’élèvent à 80 euros.
Si tu souhaites y participer, dépêches-toi de rapporter ton dossier
d’inscription directement au secrétariat du BBC ou à ton entraineur
avant le Vendredi 28 Juin 2013.