Teloarimasy RANTOVOLOLONA - Thèses malgaches en ligne

Teloarimasy RANTOVOLOLONA
PREVALENCE DES HERNIES INGUINALES
DE L’ENFANT, AU CHD II
DE MORAMANGA
Thèse de Doctorat en Médecine
UNIVERSITÉ D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
ANNEE 2002
N°6433
PREVALENCE DES HERNIES INGUINALES
DE L’ENFANT, AU CHD II
DE MORAMANGA
Thèse
Présentée et soutenue publiquement
A Antananarivo le 17 Octobre 2002
Par
Mademoiselle Teloarimasy RANTOVOLOLONA
Née le 19 mai 1971 à Antalaha
Pour obtenir le grade de
DOCTEUR EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
Membres du jury
Président
: Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Juges
: Professeur FIDISON Augustin
Professeur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
Rapporteur : Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
UNIVERSITE D’ANTANANARIVO
FACULTE DE MEDECINE
Année Universitaire 2001-2002
I.- DIRECTION
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B-VICE-DOYEN
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Universitaire, CAMES et Titularisation
Fahafahantsoa
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III - COLLEGE DES ENSEIGNANTS
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1) PROFESSEURS TITULAIRES D’ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET DE RECHERCHE
DEPARTEMENT BIOLOGIE
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Sahondra Henriette
B - CHEFS DE SERVICES
1. ADMINISTRATIF ET FINANCIER
2. APPUI A LA RECHERCHE ET
FORMATION CONTINUE
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6. TROISIEME CYCLE LONG
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. Mme RASOARIMANALINARIVO
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. M. RAMARISON ELysée
. Mme RAKOTOARIVELO Harimalala
. Mme RAZANAJAONA Mariette
M RANDRIANJAFIARIMANANA Charles
DEDICACES
« Ary Andriamanitra mahay mampitombo ny fahasoavany rehetra aminareo »
II Kort 9:8
Je dédie cette thèse :
A mon PAPA et à ma MAMAN,
En reconnaissance de sacrifices que vous avez faits pour moi durant mes
longues années d’études. Que ce travail soit la marque de tous nos efforts !
En témoignage de notre profonde affection, beaucoup d’amour.
A ma sœur : NALA et mes quatre frères, : RICHARD, RAYMOND,
JAONA, NAINA.
Merci de m’avoir soutenue jusqu’au bout :
De tout mon cœur, je vous remercie.
A mes belles sœurs : LIVA, JOCELYNE, CHRISTINE, DINA.
Merci pour tous vos encouragements !
A tous mes cousins et cousines :
Je vous souhaite un meilleur avenir.
A toute ma famille, et a tous mes ami(e)s
Tous mes vifs remerciements !
A NOTRE MAITRE ET PRESIDENT DE THESE
Monsieur le Docteur RAMAKAVELO Maurice Philippe
-
Professeur Emérite d’Enseignement Supérieur et de Recherche en Santé
Publique, Hygiène et Médecine Préventive à la Faculté de Médecine
d’Antananarivo.
-
Vice-Doyen Responsable de la Pédagogie et des ressources Humaines à la
Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Vous nous avez fait le grand honneur d’accepter la présidence de cette thèse
malgré vos lourdes et nobles responsabilités.
Soyez rassuré de notre haute considération et notre profonde reconnaissance.
A NOS MAITRES ET JUGES DE THESE
Monsieur le Docteur FIDISON Augustin,
-
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Anesthésie-réanimation à la faculté de Médecine d’Antananarivo
Monsieur le Docteur RAKOTOVAO Joseph Dieudonné
-
Professeur Titulaire d’Enseignement Supérieur et de Recherche en
Stomatologie à la Faculté de Médecine d’Antananarivo.
Vous nous faites le plus grand plaisir de bien vouloir siéger parmi nos membres
de jury.
Veuillez, recevoir ici nos respects les plus profonds, et l’expression de nos
sincères reconnaissances.
A NOTRE RAPPORTEUR DE THESE
Monsieur le Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
-
Médecin-Chef du CHD II de Moramanga, Chirurgien des Hôpitaux, CES en
Chirurgie Générale
-
Diplômé de l’Université de Montemorelos Mexico et du CHU Nord de
Marseille
Vous avez fait le grand honneur d’accepter de rapporter cette thèse. Vous n’avez
fait épargne de votre précieux temps et de votre compétence pour faire valoir la présente
thèse
Nous en sommes infiniment reconnaissant.
A NOTRE MAITRE ET DOYEN DE LA FACULTE DE MEDECINE
D’ANTANANARIVO
Monsieur le Professeur RAJAONARIVELO Paul
Hommages respectueux !
A TOUS NOS MAITRES ET PROFESSEURS DE LA FACULTE DE
MEDECINE
A TOUS LES MEDECINS DES HOPITAUX
Pour tout ce que vous nous avez appris durant nos études médicales, veuillez
trouver ici le témoignage de notre profond respect.
A tout le personnel du Centre Hospitalier de District niveau II de
Moramanga.
A tous ceux qui ont, de loin ou de près, contribué à l’accomplissement de
mes études.
Merci à tous !
SOMMAIRE
Pages
INTRODUCTION 1
PREMIERE PARTIE : Etudes théoriques
1- GENERALITES
2
1.1-
HISTORIQUE
2
1.2-
DEFINITION
2
1.3-
EPIDEMIOLOGIE
4
2-
RAPPEL EMBRYOLOGIQUE
6
3-
RAPPELS ANATOMIQEUS
6
3.1-
L’ORIFICE
6
3.2-
LA PAROI
8
3.3-
LES CONTENUS
8
3.4-
LES RAPPORTS
9
3.5-
LE DEVELOPPEMENT
10
4-
ETIOPATHOGENIE
10
5-
ANATOMIE PATHOLOGIE
11
6-
7-
5.1-
CONSTITUTION D’UNE HERNIE
11
5.2-
FORMES ANATOMIQUES
12
DIAGNOSTIC
13
6.1-
DIAGNOSTIC POSITIF
13
6.2-
DIAGNOSTIC DIFFERENTIELS
21
TRAITEMENT
22
7.1-
BUTS
22
7.2-
METHODES
22
7.3-
INDICATIONS
31
7.4-
CONTRES INDICATIONS
32
DEUXIEME PARTIE : Etude proprement dite
1-CADRE DE L’ETUDE
2-
33
1.1-
PRESENTATION DU CHDII DE MORAMANGA
33
1.2-
LES RESSOURCES
33
MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
34
2.1-
RECRUTEMENT DES MALADES
34
2.2-
CRITERE D'INCLUSION
34
2.3-
CRITERES D’EXCLUSION
35
2.4-
LES PARAMETRES A ANALYSER
35
3-
PRESENTATION DE NOS CAS
35
4-
LES RESULTATS
39
4.1-
ETUDES EPIDEMIOLOGIQUES
39
4.2-
REPARTITION DES CAS SUIVANT L’AGE
39
4.3-
REPARTITION DES CAS SUIVANT L’AGE ET LE SEXE
40
4.4-
REPARTITION DES SITES HERNIAIRES
41
4.5-
LES MOTIFS DE CONSULTATION
42
4.6-
LA NATURE DES HERNIES
43
4.7-
LES PATHOLOGIES ASSOCIEES
43
4.8-
LE DELAI ENTRE LA DECOUVERTE DE LA MALADIE
ET LA CURE CHIRURGICALE
4.9-
44
L’ACTE OPERATOIRE
44
4.10- LA DUREE D’HOSPITALISATION
45
TROISIEME PARTIE : Commentaires, Discussions et Suggestions
COMMENTAIRES, DISCUSSIONS ET SUGGESTIONS
CONCLUSION
51
BIBLIOGRAPHIE
46
LISTE DE TABLEAUX
Pages
Tableau n°1 : Hernie de l’enfant en 1999
36
Tableau n°2 : Hernie de l’enfant 2000
37
Tableau n°3 : Hernie de l’enfant 2001
38
Tableau n°4 : Répartition des malades suivant l’âge
39
Tableau n°5 : Répartition des malades suivant l’âge et le sexe
40
Tableau n°6 : Répartition des sites herniaires
41
Tableau n°7 : Répartition des malades selon le motif de consultation
42
Tableau n°8 : Nature de la hernie
43
Tableau n°9 : Les pathologies associées
43
Tableau n°10 : Les opérations associées
44
LISTE DES FIGURES
Pages
Figure n°1 : Evolution du canal péitoné-vaginal
3
Figure n°2 : Hernie funiculaire
3
Figure n°3 : Hernie inguino-scrotal
3
Figure n°4 : Canal péritonéo-vaginal
5
Figure n°5 : Vue de face de l’aine
10
Figure n°6 : Anatomie d’une hernie
12
Figure n°7 : Incision cutanée
24
Figure n°8 : Paroir postérieure du canal inguino scrotal
reconstruite en retrofuniculaire
26
Figure n°9 : Technique de Shouldice
27
Figure n°10 : Réparation du mur postérieur du canal inguinal
28
Figure n°11 : Après plicature du fascia transversalis, découpage
d’un lambeau aponévrotique sur la gaine du muscle grand droit
30
Figure n°12 : Technique de Rives
31
Figure n°13 : Répartition des malades suivant l’âge
39
Figure n°14 : Répartition des malades suivant l’âge et le sexe
40
Figure n°15 : Les sites herniaires
41
Figure n°16 : Répartition des cas selon le motif de consultation
42
Figure n°17 : Résultats selon les pathologies associées
43
LISTE DES SIGLES ET DES ABREVIATIONS
CHD II
: Centre Hospitalier de District de Niveau II
CPV
: Canal Péritonéo-vaginal
HID
: Hernie Inguinale Droite
HIG
: Hernie Inguinale Gauche
HIB
: Hernie Inguinale Bilatérale
HISD
: Hernie Inguino-Scrotale Droite
HISG
: Hernie Inguino-Scrotale Gauche
HISB
: Hernie Inguino-Scrotale Bilatérale
INTRODUCTION
La hernie de la paroi abdominale est une affection déjà connue depuis
l’antiquité. Cette affection est considérée comme une banalité pathologique à cause de
sa fréquence et du nombre de personnes qu’elle affecte.
La hernie de l’enfant est une hernie congénitale liée à une anomalie de la
fermeture du canal péritonéo-vaginal(1). Parmi la hernie de l’enfant, notre étude se
porte sur la hernie de l’aine plus particulièrement la hernie inguinale, la plus fréquente à
Madagascar.
L’objectif de notre travail est d’étudier l’aspect épidémiologique, sa fréquence,
sa gravité, son diagnostic et son traitement.
Notre étude rétrospective a été menée sur des enfants admis et opérés dans le
Service Chirurgie de CHD II de Moramanga s’étalant sur une période de 3 ans, c’est à
dire du 01 janvier 1999 au 31 Décembre 2001.
Elle se divise en trois parties :
-
Tout d’abord la première partie qui nous donnera quelques rappels de
généralités
-
Ensuite nous présenteront nos observations sous forme de tableaux,
suivies d’analyses qui nous amènera à la troisième partie, les
commentaires, discussions , et enfin à en tirer une conclusion.
1
1- GENERALITES
1-1- HISTORIQUES
La hernie de la paroi ventrale de l’abdomen, en particulier la hernie de l’aine a
connu une longue histoire dans la pathologie externe. En 1552 avant Jésus Christ, Ebert
en parlait dans son papyrus. Cet auteur rappelait aussi que Ramses V était affligé de
cette infirmité lui-même.
Il a fallu attendre le XIXe siècle, pendant lequel l’anatomie de l’abdomen a fait
un grand progrès.
Jules Cloquet a fait ses recherches anatomiques sur les hernies de l’abdomen
(Thèse médecine Paris en 1817
J. F. Malgaine a étudié les cliniques des hernies receueillis/Gelaz (paris) en 1841
Le traitement de cette affection a parcouru de nombreuses étapes. Le premier
bandage herniaire connu, semble être celui qui figure sur une statuette phénicienne du
IXe siècle avant Jésus Christ.
Puis l’introduction de la chirurgie sous anesthésie (générale, rachidienne, locale)
devint courante depuis le XIXe siècle.
1-2- DEFINITION(2)
La Hernie inguinale de l’enfant est d’origine malformative, due à la persistance
du canal péritonéovaginal. C’est une hernie dite « OBLIQUE EXTERNE »ou
« INDIRECTE » ( Le doigt explorant le trajet prend une direction en haut, en arrière et
en dehors), sans déficience pariétale, contrairement à la hernie directe chez l’adulte.
Le contenu herniaire est le plus souvent de l’intestin grêle. Cela peut aussi être
du colon une frange de épiploique ou un ovaire.
La hernie inguinale est un défaut d’oblitération de la partie proximale du CPV.
On distingue :
 La hernie intraparietale : qui ne dépasse pas l’orifice inguinal externe.
 La hernie funiculaire : qui descend dans le cordon (Figure n°2 )
 La hernie testiculaire ou inguino-scrotale qui descend dans la bourse au
contact du testicule. Dans ce cas, il s’agit d’une persistance complète du
CPV. (Figure n°3 )
2
Figure n°1 : Evolution normale du canal péritonéovaginal (1- Intestin ; 2- anneau inguinal ;
3- ligament de Cloquet ; 4-canal déférent ; 5- testicule ; 6- vaginale testiculaire) (2)
Figure n°2 : Hernie funiculaire (2)
3
Figure n°3 : Hernie inguino-scrotale(2)
1-3- EPIDEMIOLOGIE
LA persistance du CPV est très fréquente chez les petits enfants, elle peut être
asymptomatique. On observe la persistance du CPV chez 80 à 90% des nouveau-nés,
65% des enfants de 2 mois, et 40% des enfants de 2 ans(3)(4)
Environ 2 à 5% des enfants présentent une hernie inguinale.(2)(5)(6) Elle
apparaît dans 1/3 de cas avant l’âge de 1 an(7)
La hernie est plus fréquente à droite(60%) qu’à gauche(30%). Elle est bilatérale
dans 10% des cas(3)(7).
Ceci nus amène à voir la formation de la région inguinale, l’embryologie et
l’anatomie.
2- RAPPELS EMBRYOLOGIQUES(8)(9)
L’embryologie de ce canal permet d’en comprendre la pathogénie. La cavité
péritonéale du fœtus présente deux fossettes péritonéales, les fossettes vaginales. Avec
la croissance, elles se transforment en deux diverticules qui, traversant les régions
inguinales, se terminent au niveau des bourrelets génitaux.
Ce processus péritonéo-vaginal est déjà en place au troisième mois de la vie
intra-utérine, alors que les gonades sont encore en position retro péritonéale.
Le diverticule, chez le garçon est un canal péritonéo-vaginal qui forme à son
extrémité inférieure la vaginale du testicule, lorsque la glande vient se coiffer de ce
élément séreux lors de sa descente.
Chez la fille, ce canal, aboutissant vers la grande lèvre constitue le canal de
Nück. Il suit le ligament rond entre l’annexe et la grande lèvre.
La descente testiculaire est indépendante de l’accroissement du canal péritonéovaginal, cette indépendance est prouvée par la possibilité des testicules ectopiques, alors
que le canal péritonéo-vaginal descend jusque dans les bourses, et aussi par l’existence
d’un canal identique dans le sexe féminin.(10)
Le canal péritonéo-vaginal, né au-dessous de la courbe de l’artère épigastrique,
passe au-dessus de la crosse de cette artère. Il redescend tout le long du canal inguinal,
selon la direction oblique en bas et au-dedans, à travers le plan musculaire du petit
oblique, du transverse et apparaît à l’orifice inguinal externe du grand oblique pour se
terminer dans le scrotum ou la grande lèvre. Figure n°4(11)
4
Figure n°4 : Canal péritonéo-vaginal (11)
Chez le garçon, le canal péritonéo-vaginal s’accole aux autres éléments du
cordon spermatique (canal déférent, vaisseaux spermatiques) auxquels il adhère.
L’ensemble est entouré par la gaine fibreuse du cordon issue du fascia
transversalis.(12)(13)
Le canal péritonéo-vaginal présente une saillie alternée de
rétrécissements(anneaux de Ramonède) et de dilatations.
Le testicule vient au contact de la dilatation terminale du canal qui persistera et
constituera la vaginale ou tunique séreuse du testicule. Au-dessus de ce canal, on décrit
une ampoule funiculaire, une ampoule intrapariétale, et un vestibule propéritonéal,
amorce des hernies.(14)(15)
Normalement, avant la fin de la période fœtale, le canal s’oblitère au-dessus de
la vaginale testiculaire, l’accolement débutant au niveau des rétrécissements déjà
décrits. Il persiste donc des zones no accolées transitoirement avant que ne se ferme un
cordon unique et fibreux : « le ligament de Cloquet ». Ceci permet d’expliquer que les
absences d’oblitérations totales ou partielles laissent descendre plus ou moins bas
l’intestin dans le sac herniaire congénital qui constitue le segment resté ouvert du canal
ou laisse simplement le passage au liquide péritonéal lorsque l’ouverture est de faible
calibre.(16)(17)
Les deux canaux de Müller fusionnent sur la ligne médiane et forment le canal
utéro-vaginal pour donner naissance aux trompes et à l’utérus. Le mesonéphros va se
différencier en gubernaculum, élément précurseur du ligament suspenseur de l’ovaire,
du ligament utéro-ovarien et du ligament rond. Ce dernier poursuit sa route jusqu’aux
grandes lèvres. Si la fusioin des deux canaux de Müller ne s’effectue pas. L’ovaire ne
pourra pas se fixer à l’utérus et le gubernaculum l’entraînera jusqu’aux grandes
lèvres.(18)(19
5
3- RAPPELS ANATOMIQUES(8)(20)
Pour mieux connaître cette malformation, il est bien d’étudier le canal inguinal.
Le canal inguinal est un orifice naturel compris entre les muscles de la paroi abdominale
au-dessus du pli de l’aine ; plusieurs auteurs, tels que Ph DETRIE, ont fait une
description (21) anatomique du canal inguinal, mais celle de WALLON et J. Borde nous
paraissent plus claire et plus simple(22)
En effet, pour certains auteurs, ce canal est formé anatomiquement par un défilé
qui s’insinue entre les différentes couches de la paroi abdominale. Ce défilé est oblique
en bas, en avant et au-dedans. Il suit donc la direction de l’arcade fémorale.
Selon J. Cloquet et Ruchet, il est de 4 mm à 5 mm plus long chez la femme que
chez l’homme. Sa longueur moyenne étant de 5 cm et demi, mesuré au niveau de
l’arcade crurale : il présente que nous allons essayer d’étudier maintenant : deux
orifices, quatre parois et un contenu.
3-1- L’ORIFICE : il y a deux orifices :
-
L’orifice cutané ou orifice de superficiel appelé encore l’anneau
inguinal
-
L’orifice péritonéal aussi appelé aussi orifice profond.
3-1-1- L’orifice superficiel
Cet orifice est de forme ovale. Il est situé au-dessus du pubis, en
avant du muscle droit.
Son grand diamètre, oblique en bas et au-dedans a une longueur de 2 cm et demi à 3 cm.
Cet orifice est limité :
-
Au-dedans par le pilier interne ou supérieur, dépendance du grand
oblique, qui s’insère par quelques fibres allant concourir à la
formation du ligament antérieur de la symphyse pubienne.
-
En dehors par le pilier externe ou inférieur, dépendance du grand
oblique, qui s’insère par quelques fibres à l’épine pubienne avec
celles du coté opposé.
-
En haut par des fibres aponévrotiques minces, venues du grand
oblique du coté opposé, ces fibres qui décrivent des courbes convexes
en bas et en dedans désignées sous le nom des fibres intercolonnaires
ou des fibres en sautoir. Elles préviennent l’écartement des deux
piliers interne et externe.
6
-
En bas par l’espace qui sépare l’angle de l’épine du pubis et par le
ligament de colles, ou pilier postérieur qui s’y insère.
Cet orifice est placé sous la peau, traversé par les éléments du cordon spermatique.
L’aponévrose de l’enveloppe du muscle grand oblique se jette sur le cordon, qu’elle
accompagne jusqu’au fond des bourses où elle constitue la tunique celluleuse.
3-1-2- L’orifice profond
C’est l’orifice péritonéal. Il est situé sur le milieu d’une ligne qui
va directement de l’épine iliaque supérieure à l’épine pubienne, à 2 cm au-dessus de
l’arcade fémorale.
Le nom d’orifice est impropre. Il n’y a pas d’ouverture à ce
niveau, attendu que le fascia transversalis est très adhéré aux organes qui viennent du
canal inguinal, et qui se séparent sous le péritoine, pour se porter dans diverses
directions : vaisseaux spermatiques, canal déférent.
Lorsqu’on renverse la paroi abdominale sur les cuisses du sujet,
on voit cependant une légère dépression, fossette inguinale externe, qui correspond à ce
point. Au moment de la naissance, cette ouverture existe, elle est l’orifice péritonéal
d’un petit canal « canal péritonéo-vaginal », qui fait communiquer le péritoine avec la
tunique vaginale. Mais, ce canal inguinal se resserrant sur eux.
En examinant avec soins le point où le canal déférent traverse le
fascia pour se porter dans le petit bassin, on remarque une sorte de croissant fibreux à
concavité externe formé par le tiraillement exercé par celui-ci sur le bord de l’ouverture.
3-2- LA PAROI (23)(24)(25)
Le canal inguinal traverse la paroi abdominale obliquement dirigée de
haut en bas, en avant et de dehors vers l’antérieur. Il y a un interstice ménagé entre les
divers plans aponévrotiques.
Il y a quatre parois :
3-2-1- La paroi antérieure
La paroi antérieure avec un orifice inguinal superficiel en dedans.
Elle est rigide, épaisse et résistante.
Cette paroi est formée par l’aponévrose de terminaison du muscle
grand oblique.
3-2-2- La paroi postérieure
La paroi postérieure avec un orifice inguinal profond en dehors.
Elle est plus ou moins résistante selon les sujets. Cette paroi est formée par le fascia
transversalis fibreux, et au niveau de l’orifice cutané, par la face antérieure du muscle
droit.
3-2-3- La paroi supérieure
7
Elle est constituée par le bord inférieur du tendon conjoint qui
croise le cordon ou le ligament rond en passant au-dessus d’eux et forme la partie
externe de la paroi supérieure du canal inguinal.
3-2-4- La paroi inférieure
Elle est constituée par la face supérieure de l’arcade fémorale.
Cette paroi est concave, très étroite. Elle est intimement confondue avec l’antérieure et
postérieure.
3-3- LES CONTENUS
Ce sont les éléments du cordon spermatique. On y trouve :
. le canal déférent
. l’artère spermatique
. l’artère déférentielle d’Astley Cooper
. les veines spermatiques
. les vaisseaux lymphatiques
. le plexus spermatique et
. le plexus déférentiel.
Tous ces organes sont enveloppés immédiatement dans l’intérieur du
canal, par une couche fibreuse, dépendant du fascia transversalis, et plus
superficiellement par les fibres musculaires inférieures des muscles petits obliques et
transverses.
La description initiale de Cooper considère ce fascia transversalis formé
de deux feuillets :
-
un feuillet antérieur membraneux
-
un feuillet postérieur celluleux, entre lesquels cheminent les
vaisseaux épigastriques(26)
L’artère funiculaire, branche de l’épigastrique et des filets nerveux du grand
abdomino-génital et du petit abdomino-génital, branches collatérales du plexus
lombaire, se distribuent aux enveloppes du cordon.
Chez la femme, le canal inguinal renferme seulement le ligament rond de
l’utérus, ainsi qu’un prolongement du péritoine qui s’enfonce dans la grande lèvre et
qu’on appelle « canal de Nück »
3-4- LES RAPPORTS(27)
Le canal inguinal est recouvert par la peau en avant, et par le fascia transversalis
celluleux et le péritoine en arrière. On trouve sur sa face postérieure l’artère
épigastrique, qui croise sa direction et qui sépare deux dépressions. L’une située en
dehors de l’artère, correspond à l’orifice péritonéal du canal inguinal, et porte le nom :
8
de « fossette inguinale externe ». L’autre située en dedans de l’artère, correspond à
l’orifice cutané, et porte le nom de fossette inguinale interne.
En bas, le canal inguinal est en rapport avec l’anneau crural, l’artère et la
veine fémorales (Figure n°5)
A l’étage de inguinal : le cordon spermatique(1) entrant dans le canal inguinal
par la fossette inguinale externe(2) en dehors de l’artère épigastrique(3) chemine entre
tendon conjoint (4) et arcade crurale(5) devant le fascia transversalis(6)
Figure n°5 : Vue de face de l’aine.(27)
3-5- LE DEVELOPPEMENT(26)
Jusqu’au septième mois de la vie intra-utérine, il n’y a qu’une ouverture,
à ce stade les deux orifices sont situés en face l’un de l’autre.
A partir du 7ème mois, le testicule traverse cette ouverture et entraîne le
péritoine, qui doit former plus tard la tunique vaginale, est connue sous le nom de
« Canal vagino-péritonéal »
Les deux orifices s’écartent par suite du développement du bassin et de la
paroi abdominale, et à la naissance le canal de communication des deux séreuses
s’oblitèrent dans la majorité des cas.
4- ETIOPATHOGENIE
Mécanisme physiopathologique de la genèse des hernies
La fonction de la hernie s’explique par :
-
L’existence d’une faille de la paroi abdominale
-
Hyper pression intra abdominale
9
 L’existence d’une faille de la paroi abdominale : elle est un
facteur primordial pour qu’il y ait une hernie.
Il y a deux types de causes :
.Pour les hernies inguinales congénitales, il y a la persistance du canal
péritonéo-vaginal.
.Pour les hernies inguinales acquises, la cause essentielle est l’atrophie
musculaire.
 La pression abdominale ou l’hyper pression abdominale
Dans la cavité abdominale la pression résulte de 3 facteurs
.Le tonus et la contraction des muscles pariétaux
.Le degré de distension des viscères abdominaux.
.La pression hydrostatique
Pendant l’effort la pression intra-abdominale augmente proportionnellement. De
nombreuses circonstances augmentent la pression intraabdominale de façon aiguë ou
chronique. Ces facteurs sont dits herniogènes.
Pour les enfants, on retiendra les affections tussigènes, la constipation, la
distension abdominale du sevrage. En bref, le mécanisme de la formation de la hernie
vient d’un déséquilibre de forces en présence, avec dépassement de résistances
musculaires (28).
5- ANATOMOPATHOLOGIE(29)
5-1- CONSTITUTION D’UNE HERNIE
La hernie est constituée par :
- Les enveloppes externes
- Le sac herniaire
- et le contenu du sac (Figure n°6).
a-Les enveloppes externes
Elles sont constituées par les différents plans anatomiques de la région.
Les couches celluleuses et aponévrotique sont souvent infiltrées de graisses réalisant le
lipome préherniaire.
b-Le sac herniaire (très EXTENSIBLE)
Il est formé par un diverticule péritonéal c’est à dire une portion du
péritoine refoulé au devant de l’intestin qui s’est engagé dans l’orifice herniaire, il
renferme les organes prolabés. Ce sac comprend trois parties :
- Le collet
- Le corps
- et le fond.
10
•
Le collet : rétrécissement au niveau de l’anneau de la
paroi abdominale par laquelle s’effectue la hernie
•
Le corps : la partie moyenne faisant site au collet
•
Le fond : la partie en contact des doigts lors de
l’exploration.
c-Les contenus du sac
Habituellement, les contenus sont des organes intra péritonéaux : l’épiploon
réalisant épiplocèle, les anses grêles, colon sigmoïde, appareil ceoco-appendiculaire,
vessie, diverticule de Meckel réalisant la classique hernie de Littré, ascite chez les
chirrotiques.
Figure n°6 : Anatomie d’une hernie(29)
5-2- FORMES ANATOMIQUES
a) La hernie inguinale congénitale
La hernie inguinale congénitale, due à la persistance du canal péritonéo-vaginal
chez le garçon et le canal de Nück chez la fille, a un trajet oblique externe : d’où le nom
de la « hernie oblique externe »
Chez le garçon, cette hernie s’engage dans la fossette inguinale, externe qui se
trouve en dehors de la crosse de l’épigastrique et du ligament de Hesselbach, elle
traverse le canal inguinal, s’engage dans le canal péritonéo-vaginal en suivant le trajet
des éléments du cordon. En fonction du degré de pénétration transcanalaire du sac
herniaire, nous avons plusieurs types de topographie de la hernie(29)
Soient :
11
-
La hernie inguino-scrotale : le sac descendant dans les bourses,
entoure le testicule qui n’apparaît qu’après réduction .
-
La hernie inguino-finuculaire qui est le plus typique, le sac s’arrête
sur le trajet du cordon, au-dessus de la vaginale testiculaire dont il
reste distinct
-
La hernie intra pariétale, faisant seulement saillie sous la peau, audessus du pubis.
-
La pointe d’hernie, à l’orifice profond, souvent assez gênant.
-
La hernie inguino-pubienne ou bubonocèle.
Pour la fille, la hernie oblique externe est due à la persistance du canal de Nück.
Cette hernie inguinale peut prendre un type particulier chez la fille, la hernie de l’ovaire
accompagnée ou non de la trompe dans le sac herniaire. Cette éventualité est moins
fréquente, mais qu’il faut bien reconnaître chez le nouveau-né pour éviter les
complications pour la glande.
b) La hernie inguinale acquise
Elle est secondaire à une déficience musculo-aponévrotique. Il s’agit d’une
hernie directe qui se produit dans l’aire de la fossette inguinale moyenne.
Le sac herniaire sort de la cavité abdominale en dedans du ligament de
Hesselbach et des vaisseaux épigastriques. Le sac est extra-finuculaire sans rapport avec
le cordon. Il faut se méfier tout spécialement de la vessie qui peut accompagner le bord
interne du sac herniaire. Le collet est large et le risque d’étranglement est minime.
6- DIAGNOSTIC
6-1- DIAGNOSTIC POSITIF DE LA HERNIE INGUINALE
Il repose sur des éléments simples :
6-1-1- A l’interrogatoire
Il précise :
- La date d’apparition et sa modalité
. Est-elle ancienne ou récente
. Apparition d’une tuméfaction inguinale de façon brutale ou
progressive à la suite d’un effort abdominal ? Un accès de toux
. Est-elle une récidive ?
- La fréquence de l’extériorisation : permanente ou à chaque effort
12
- Les troubles entraînés par cette hernie
. Simple gêne avec indolence
. Sensation de pesanteur et tiraillement
. Douleur vive à l’effort
- Les pathologies associées entraînant la cause d’hyper pression
abdominale.
. Dysurie
. Amaigrissement rapide
. Pathologie broncho-pulmonaire
. Troubles digestifs comme : Constipation chronique, pathologie
colorectale
- Les antécédents familiaux : présence de cas similaire dans la fratrie.
Cette hernie inguinale est caractérisée par
- Sa prédominance chez l’homme plus ou moins jeune dont le motif de
consultation chez un médecin est soit :
. Une tuméfaction de l’aine, apparue parfois à l’effort
. Une gêne fonctionnelle plus ou moins intense à certains
mouvements de la cuisse.
- Son origine : congénitale par défaut d’oblitération du canal pariétovaginal
- Son trajet : elle est développée dans le cordon et son collet est
représenté par l’orifice profond du canal inguinal, c’est à dire la fossette inguinale
externe en dehors de l’artère épigastrique.
6-1-2- Les examens cliniques(30)
Les examens cliniques ont pour objectif d’établir le diagnostic de la hernie, de
préciser son caractère compliqué ou non, de déterminer le type, de chercher les
pathologies associées
6-1-2-1- La forme typique
Signes généraux
Une hernie inguinale non compliquée n’altère pas l’état général du
malade.
Toutefois, le paramètre qui nous intéresse est l’amaigrissement.
13
Signes fonctionnels : les circonstances de découverte
Les signes fonctionnels qui conduisent le patient à consulter sont :
- La découverte d’une tuméfaction inguinale ou
- La survenue de douleur dans la région de l’aine
- La sensation d’une gêne
Signes physiques
L’examen physique sera pratiqué sur le sujet couché puis debout en
faisant tousser et marcher.
Inspection : La tuméfaction est située à l’angle supéro-interne du triangle de
Scarpa et oblique en bas et en dedans, descend vers les bourses.
Palpation :
- sa réductibilité
- son impulsivité
- son indolence
- le collet situé franchement au-dessus de la ligne de Malgaine
La hernie oblique externe fait partie du cordon. Elle naît de l’orifice inguinal
profond comme lui et se dirige vers les bourses.
Percussion : nous permet de nous renseigner sur la nature de son contenu.
Nous avons : . Un gargouillement quand il s’agit d’un entérocèle
. Une sensation de grenu quand il s’agit d’un épiploocèle
Les examens complémentaires ont peu d’intérêt sauf qu’ils sont nécessaires pour
dépister les lésions associées.
. Une bronchite chronique
. Des troubles mictionnels chez un prostatique ou chez un
lithiasique.
L’échographie pelvi-abdominale est parfois utile, à la recherche :
- d’un testicule ectopique
- d’un adénome prostatique
Pour certains auteurs(31) :
-l’écographie
-la tomodensitométrie peuvent confirmer les
anomalies pariétales.
6-1-2-2- Les autres formes cliniques
Selon la forme anatomique : Les hernies inguinales directes(29)
14
* Caractéristiques :
Cette hernie est caractérisée par :
- Son origine : acquise, il s’agit donc d’une hernie de faiblesse (très rare)
se voyant généralement chez un homme d’âge mûr, peu tonique, amaigri ou au contraire
obèse.
- Date d’apparition : progressive ou souvent brutalement à la suite d’un
effort abdominal entraînant une gêne fonctionnelle plus ou moins intense à certains
mouvements de la cuisse.
- Cette hernie est souvent bilatérale
- Son trajet : dans la plupart des cas elle est directe, développée en dedans
du cordon à travers la fossette inguinale moyenne, point faible de la paroi postérieure du
canal inguinal, en dedans de l’artère épigastrique. Mais exceptionnellement elle peut
être oblique interne à travers la fossette inguinale interne.
* A l’examen clinique
Il est pratiqué sur le patient couché puis débout en le faisant pousser et tousser.
A l’inspection
- Présence de la tuméfaction assez large de dimension d’un verre
de montre, siégeant à l’angle supéro-interne du triangle de Scarpa (indépendant des
bourses). Elle ne descend jamais vers les bourses.
Palpation :
Elle est
. réductible ; le doigt qui explore le canal refoule directement le
sac d’avant en arrière.
. impulsive à la toux
. indolente
La hernie directe est située en dedans au niveau de la fossette inguinale
moyenne, elle est modérée et sessile. Le cordon et la bourse sont normaux et l’orifice
profond du canal inguinal est libre.
Percussion
La nature de son contenu qui peut soit un épiploocèle soit un entérocèle
Cette hernie directe n’a pas de risque d’être étranglée.
15
6-1-2-2-1- La forme selon le terrain
Nous savons qu’il y s’agit d’une hernie congénitale, une hernie oblique externe
par défaut d’oblitération du canal de Nück et le collet est représenté par l’orifice
profond du canal inguinal.
* Chez la fille avant l’âge de 3 mois(1)
Il s’agit le plus souvent d’une « Hernie de l’ovaire ». C’est une tuméfaction
ovoïde, ferme de 10 à 15mm de grand axe siégeant à la racine de la grande lèvre, devant
le pubis ou devant l’orifice externe du canal inguinal.
Cette tuméfaction est mobile et indolore, elle ne doit pas être prise pour une
adénopathie, de localisation toujours plus externe. Il ne faut surtout pas tenter de réduire
ces hernies en raison du risque important de laisser l’ovaire.
* Chez la fille plus grande (1)
Le contenu herniaire est toujours intestinal, la tuméfaction inguinale a les
caractéristiques cliniques suivantes : elle est réductible, impulsive à la toux et peu ou
pas indolente.
* Chez les vieillards hypotoniques(29)
Chez ces personnes, nous avons une hernie acquise, une hernie par glissement,
très volumineuse, qui est à la fois directe et oblique externe.
Elle contient à droite le cæcum, à gauche le sigmoïde, ainsi que le péritoine
pariétal postérieur, qui a glissé dans le sac rendant la dissection difficile.
6-1-2-2-2-Les formes compliquées
L’évolution spontanée d’une hernie est imprévisible et peut se faire vers des
complications qui en font leur gravité. Ce sont :
-
L’engouement
-
L’étranglement herniaire
-
L’irréductibilité d’une hernie
-
Le traumatisme herniaire
-
La péritonite herniaire et
-
La hernie récidivée.
i)L’engouement
16
Il constitue un étranglement résolutif : la hernie devient transitoirement
douloureuse et irréductible, puis se réduit spontanément. Il correspond soit à :
.Une hernie de l’intestin grêle
.Une hernie de gros intestin qui par accumulation stercorale
provoque des phénomènes subocclusifs.
Il traduit un étranglement peu serré. Cet engouement herniaire s’observe
surtout dans les hernies inguino-scrotales volumineuses.
ii) Hernie étranglée ou étranglement herniaire
Il survient dans la majorité des cas dans les trois premiers mois de vie. La hernie
devient douloureuse, tendue irréductible. Il y a fréquemment des vomissements si la
situation dure quelques heures.
Le diagnostic est facile lorsque la hernie était connue.
Lorsque l’étranglement est révélateur, la négativité de la
transillumination et l’engagement de la tuméfaction dans l’orifice inguinal superficiel
permettent facilement d’éliminer une hydrocèle ou un kyste du cordon.
Le risque de la hernie étranglée se situe à deux niveaux : L’incarcération
de l’intestin entraîne une occlusion donc un risque de nécrose et par ailleurs, il y a un
risque majeur d’infarcissement du testicule.
Chez la fille (7) l’étranglement d’une hernie inguinale à contenu
intestinal est exceptionnel, mais chez le nourrisson, l’ovaire extériorisé est à haut risque
de torsion. La tuméfaction devient alors plus volumineuse ou douloureuse et fixe.
iii) L’irréductibilité d’une hernie
Elle résulte classiquement d’un processus d’adhérence, soit
-
naturelle dans les hernies par glissement
-
inflammatoire entre le sac herniaire et les viscères et entre les
viscères eux-mêmes qui s’opposent
Elle s’observe surtout dans les hernies inguino-scrotales volumineuses et
anciennes.(32)
iv) Le traumatisme herniaire
Le traumatisme herniaire, tantôt directe, tantôt indirect est favorisé par le port
d’un bandage herniaire inadapté. Les hernies volumineuses, irréductibles ou
incohérsibles (c’est à dire les hernies anciennes, volumineuses, extériorisées à travers un
17
orifice large ayant perdu « le droit de domicile » dans l’enceinte abdominale) sont
particulièrement exposées à cet incident.
Tous les organes contenus dans la hernie peuvent être intéressés, leur aspect
anatomique va de simple contusion à la rupture du grêle avec déchirure mésentérique
et/ou épiploique, voire rupture du cordon spermatique.
La physiopathologie du traumatisme herniaire est soit par l’éclatement de du sac
herniaire par hyperpression abdominale soit par écrasement du sac sur la branche
horizontale du pubis.
v) La péritonite herniaire
Elle peut être soit :
-Secondaire à une péritonite généralisée
-Primitive sur l’appendicite, diverticulite de Meckel ou sigmoïdite
intra herniaire : l’appendicite se développe volontairement au sein d’une volumineuse
hernie droite par glissement qui paradoxalement prend un aspect inflammatoire et
devient rapidement irréductible.
iv) La hernie récidivée
Elle est due à la faiblesse pariétale apparue dans la zone opérée quels que soient
le mécanisme et le délai d’apparition (33) elle est assez fréquente.
La récidive herniaire peut être à la suite de :
- Une hernie inaperçue et non opérée lors de l’intervention parce
qu’il y a plusieurs sacs herniaires et que seule la plus volumineuse des hernies a été vue
et traitée.
- Un lâchage de suture tissulaire ou d’un orifice inguinal profond
insuffisamment renforcé.
Dans ces deux cas, la récidive est alors précoce.
- Une zone faible non renforcée : c’est le cas habituel des hernies
directes après cure d’une hernie oblique externe.
- Une altération dans le temps des tissus unifiés
Dans ces deux cas, la récidive est tardive (5 à 20 ans après l’intervention)
6-2- DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
Le diagnostic différentiel repose uniquement sur la clinique. Il est parfois
difficile d’être sûr du diagnostic lorsque seuls les parents ont vu la tuméfaction
inguinale d’où l’importance de l’interrogatoire (1)
Donc devant une petite tumeur inguinale non réductible nous pourrons penser à :
* Une adénopathie inguinale : siégeant au-dessus de la ligne de Malgaine
en dehors du trajet du cordon
18
* Tumeur sous cutanée : de type lipome qui est irréductible et
inexpansive.
* Un testicule ectopique : que l’on reconnaît par la vacuité de la bourse
correspondant.
* Un kyste de cordon : réalise une tuméfaction inguinale ou de la partie
haute de la bourse qui peut faire évoquer une hernie inguinale, mais cette tuméfaction
est permanente, mobile, transilluminable et elle laisse libre l’orifice inguinal superficiel.
Il peut parfois y avoir une impression de pseudo-réductioin du kyste lorsqu’on
appuie dessus, mais en fait, il ne fait que s’engager superficiellement dans le canal
inguinal et en ressort aussi tôt. Cette tuméfaction n’englobe pas le testicule qui est
toujours facilement palpable en dessous.
* Le kyste du canal de Nück : témoigne la persistance du canal péritonéal
accompagnant le ligament rond. En plein grande lèvre, on le prend pour l’ovaire hernié
car il est relié par un pédicule à la région inguino-pubiene.
Si le kyste du canal de Nück est volumineux, il est translucide par la
transillumination.
* La varicocèle ou la tumeur des parties molles de la région non
impulsive à la toux.
Devant une grosse bourse, on doit éliminer :
* Hydrocèle de la vaginale : qui distend la bourse mais est séparé de
l’orifice inguinal par un segment normal et bien palpable du cordon. Elle est
irréductible. Le diagnostic se fait par la transillumination qui montre l’ombre du
testicule au milieu de sa clarté.
* Hydrocèle communicante avec un large pédicule qui s’enfonce dans le
canal inguinal et une irréductibilité parfaite. Elle est l’équivalente anatomique d’une
hernie par l’absence de coalescence du canal péritonéo-vaginal.
Seul le contenu change, c’est du liquide péritonéal qui descend jusqu’à la
vaginale testiculaire. Mais assez souvent, la communication se fait par un anneau de
Ramonède rétréci mais non obturé : la vidange de la vaginale se fait lentement.
* Kyste séreux de l’épididyme qui se reconnaît par une tumeur arrondie,
surmontant le pôle supérieur.
* Une torsion testiculaire nécessitant une intervention chirurgicale
d’urgence. La bourse est grosse, inflammatoire et douloureuse.
7- TRAITEMENT
7-1- BUTS
Le traitement de la hernie vise (32)
-
à réintégrer dans la cavité péritonéale les viscères herniés
19
-
à reconstituer anatomiquement et fonctionnellement la région
inguinale afin d’éviter les récidives et les complication.
7-2- METHODES
7-2-1- Les traitements médicaux proprement dits
Il consiste à :
* Donner des antalgiques et des antispasmodiques
* A traiter les causes favorisantes d’une hernie c’est à dire tous ceux qui
provoquent une hyperpression abdominale tels que :
- La toux
- Les dyspnées, les crises d’asthme
- Troubles du transit (constipation)
* Dépister et traiter les tares associées pour préparer l’acte opératoire
* Améliorer l’état nutritionnel des patients pour la prévention de la hernie
7-2-2- Le traitement orthopédique bandage ou ceinture herniaire
Le but de ce bandage est de fermer complètement l’orifice herniaire chez
l’enfant de 0 à 5 ans. Ce bandage est indiqué dans les hernies réductibles, dans l’attente
d’un traitement chirurgical et dans la période post-opératoire pour prévenir les
récidives.
Il est contre-indiqué dans les hernies étranglées et hernies irréductibles.
7-2-3- Le taxis(1) :
Le taxis constitue à réduire manuellement une hernie engouée ou étranglée.
Cette manœuvre se fait sur un enfant calme, après administration intra-rectale de 0,5
mg/kg de Valium*. Il ne faut pas appuyer sur la hernie, mais la presser latéralement
pour réduire d’abord l’œdème et le contenu intestinal, l’anse incarcérée réintégrant
ensuite la cavité péritonéale lorsqu’elle est vide.
7-2-4- Le traitement chirurgical (32)
C’est le traitement idéal pour traiter la hernie. Il vise à réintégrer les
organes herniés et à empêcher leur sortie.
1- Le choix de l’anesthésie
Le traitement chirurgical peut être effectué :
20
-
sous anesthésie générale,
-
sous rachie anesthésie,
-
sous anesthésie locale.
2- Les différents étapes de la technique chirurgicale
La cure de l’hernie inguinale comporte deux temps :
-
La dissection et ouverture du sac péritonéal
-
La réfection pariétale
1er temps : il s’agit de :
*L’incision cutanée : faite oblique en haut et en dehors allant de l’épine du pubis
jusqu’à deux travers de doigt en dedans de l’épine iliaque antero-supérieure ou incision
transversalisée, parallèle au pli inguinal et traversant l’orifice inguinal superficiel donc
placée à un travers de doigt en dessous de l’épine de pubis ( Figure n°7)(34).
Figure n°7 : Incision cutanée (34)
*Incision de l’aponévrose du grand oblique : ce qui montre l’issue du cordon
spermatique
*Dissection du cordon :
A ce stade de dissection, le cordon est constitué d’un ensemble incluant les cremasters,
la fibreuse commune, les éléments du cordon proprement dit et parfois le sac herniaire
(hernie intra funiculaire).
La dissection du cordon se fait de la façon suivante :
-
La résection des cremasters
21
-
La libération du cordon de dedans en dehors et l’exposition de
l’ensemble de la paroi postérieure du canal inguinal.
-
La ligature du pédicule funiculaire permet de libérer la face profonde
du cordon et d’individualiser la paroi postérieure jusqu’au bord
interne de l’orifice profond. Grâce à cette ligature, l’émergence du
cordon mobilisée sera portée très en dehors et on peut rétrécir
l’orifice inguinal profond
*Dissection et résection du sac herniaire :
Une fois, le cordon spermatique est abordé, le sac herniaire doit être
identifié.
S’il y a une hernie oblique externe, le sac péritonéal est oblique externe,
émergeant en dehors des vaisseaux épigastriques et parcourant alors un trajet intra ou
extra funiculaires. Le sac est identifié par la couleur blanchâtre ou bleutée du péritoine
qui le constitue. La dissection du sac péritonéal doit être poussée au-delà de l’orifice
inguinal profond. Une fois le sac disséqué, il est lié et réséqué. Certains fixent cette
fermeture péritonéale à la face profonde de la paroi grâce en un point en U (manœuvre
de BARKER)(34)
Cependant, dans les hernies par glissement, la paroi du sac peut être constituée
par le côlon en particulier le colon iliaque gauche ou la vessie. Elle est alors épaisse. Il
faut dans ce cas ne réséquer que le péritoine apparaissant sous forme d’une lame mince
et transparente, refermer le péritoine sans aucun décollement péritonéo-viscéral et
refouler en masse le sac et son contenu dans la cavité abdominale(32)
S’il y a une hernie directe : le sac herniaire fait saillie à l’intérieur du
pédicule épigastrique dans la zone distendue du fascia transversalis. Il est peu profond
et a un large collet. Dans ce cas : il faut inciser la fascia transversalis depuis l’orifice
inguinal profond jusqu’au bord externe du grand droit, à quelques millimètres de l’épine
du pubis, le sac et le lipome pré herniaire seront refoulés en masse vers la
profondeur(34).
Le 2e temps : La réfection pariétale(25)(32)(34)
La réfection de la paroi se fait sur la paroi postérieure du canal inguinal.
Cependant, elle diffère selon les méthodes et les techniques. Dans la pratique, il existe
trois grandes variétés de techniques :
-
-
Les herniraphies : qui sont constituées par :
•
La technique de Bassini
•
La technique de Shouldice
•
La technique deMac Vay
Les autoplasties pariétales
22
-
Les plasties hétérogènes en s’aidant d’un matériel prothétique.

Les herniorraphies consistent à renforcer la paroi abdominale en
rapprochant les éléments musculo-aponévrotiques de la région
par suture directe. Les techniques diffèrent en fonction des
éléments suturés et de la place du cordon au sein de cette
réparation.
Quelle que soit la technique choisie, elle comporte toujours une fixation du plan
musculo-fascial à un élément solide inférieur : arcade crurale ou ligament du
Cooper(34)
*La technique de Bassini (32)(34)
Cette technique constitue à resserrer l’orifice inguinal profond en abaissant en
rétrofuniculaire le tendon conjoint à l’arcade crurale. Elle associe une structure en deux
plans rétrofunicualires de la paroi postérieure permettant ainsi son renforcement à une
suture préfuniculaire du grand oblique (Figure n°8).
Figure n°8 : Paroi postérieure du canal inguinal reconstruite en
rétrofuniculaire(32)
23
*La technique de Shouldice (32)
Cette technique abaisse en retrofunicualire le tendon conjoint à l’arcade crurale
en suturant tous les plans en paletot par des surjets aller et retour. Elle donne moins de
récidive. Après la résection du sac, la suture du péritoine par un surjet de fil résorbable
décimal 2 et l’incision large du fascia transversalis de l’orifice profond jusqu’à l’épine
du pubis, la réparation pariétale comporte six plans superposés constitués par trois
surjets ou paletots aller et retour. Figure n°9
Figure n°9 : Technique de Schouldice. Débute du 2 paletots (point oblique-lèvre
inférieure de l’aponévrose du grand oblique)(32)
24
*La technique de Mac Vay (32)(34)
C’est un abaissement du muscle c njoint au ligament pectiné (ou ligament de
Cooper) avec une suture de fascia transversalis à la gaine vasculaire fémorale(zone de
transition) et une incision de décharge ou relâchement pariétal sur l’aponévrose du
muscle grand droit (Figure n°10).
1- Suture transverse, ligament pectiné
2- Zone de transition
3- Suture transverse
Figure n°10 : Réparation du mur postérieur du canal inguinal
25

Les autoplasties pariétales(32)(34)
Pour pallier le déficit pariétal, quelques techniques font apport d’un tissu
auto logue. Les seules. Les seules encore utilisées sont les plasties aponévrotiques en
particulier les plasties aponévrotiques antérieures du grand droit : c’est la technique de
Vayeres et Petit PAZOT dont l’objectif principal est de réaliser une réparation inguinale
sans tension.
En effet, l’incision de la gaine du droit relâche l’arche musculaire du
conjoint et diminue la tension lors de son abaissement. Ce relâchement s’associe à un
renforcement de la paroi postérieure par la basale d’un lambeau de l’aponévrose du
grand droit.
Les étapes opératoires, après dissection du codon sont :
•
La préparation de la plastie par une dissection large de
l’aponévrose de l’oblique externe vers la ligne
médiane de manière à découvrir la terminaison
aponévrotique du grand muscle droit. On met ainsi en
évidence la face antérieure de la gaine du droit.
•
La plicature de du fascia transversalis par surjet ou par
points séparés.
•
L’incision de l’aponévrose du grand droit curviligne à
concavité inférieure, s’étend de l’épine du pubis (qui
est à l’extrémité supérieure) en bas jusqu’à un point
situé à l’aplomb de l’orifice profond du canal inguinal
(qui est à l’extrémité inférieure)
Les deux extrémités restent 5 à 10mm du bord externe du
grand droit. La base du lambeau mesure 5 à 7 cm pour une hauteur maximale de 2 à
3cm. Ce lambeau ne doit en aucun cas être décollé du plan musculaire (Figure n°11).
26
Figure n°11 : Après plicature du fascia transversalis, découpage d’un lambeau
aponévrotique sur la gaine du muscle grand droit
•
Le bord libre du lambeau aponévrotique est suturé au
ligament pectiné, retro funiculaire par des points
séparés de fil non résorbable.
•
La suture par point en dessus et en dehors du cordon
afin de calibrer l’orifice inguinal et d’éviter les
récidives externes. L’aponévrose de l’oblique externe
peut être suturée en avant ou en arrière du cordon.
27

Les plasties prothétiques (32)(34)
Elles utilisent des matériaux prothétiques inextensibles. La technique
la plus utilisée est celle de RIVES et ses Collaborateurs qui consiste à renforcer la paroi
postérieure du canal inguinal par un voile de Dacron (Figure n°12).
1 Fixation au ligament pectiné
2 Fixation aux muscles larges
3 Bandelette prothétique rabattue vers la région obturatrice
Figure n°12 : Technique de Rives. Siège de la prothèse sur une coupe sagittale de la
région inguinale
*La technique par voie cœlioscopique
Il s’agit d’un traitement chirurgical des hernies par laparoscopie. Il existe
deux méthodes :
-
La méthode laparoscopique totalement intra péritonéale
-
La méthode laparoscopique transabdominale pré péritonéale.
Ces deux méthodes se caractérisent par la mise en place d’un renfort
prothétique sous péritonéal.
7-3- LES INDICATIONS THERAPEUTIQUES(1)
1) Toute hernie inguinale diagnostiquée doit être opérée
2) Il n’y a pas d’âge minimum pour opérer une hernie inguinale
3) En cas d’étranglement, si la hernie a pu être réduite par taxis, l’enfant
est gardé en observation jusqu’au lendemain, et l’intervention est prévue 3 à 6 jours plus
tard au maximum, le temps que disparaisse l’œdème local.
28
7-4- CONTRE INDICATIONS(1)
Le taxis est contre-indiqué :
-
En cas de hernie de l’ovaire avec suspicion de souffrance ovarienne.
-
En cas d’étranglement évoluant depuis plusieurs heures avec signes
nets d’occlusion.
Dans ces deux cas, la correction chirurgicale doit alors être réalisé en urgence, ave un
risque, très important pour la gonade dans les deux cas, et pour l’intestin dans le
deuxième.
29
1- CADRE DE L’ETUDE
Notre étude a été effectuée au Service de Chirurgie du CHD II de Moramanga.
1.1. PRESENTATION DU CHD II DE MORAMANGA
Le CHD II de Moramanga se trouve à l’est de la ville, haut situé et
tranquille. Il est clôturé, composé de 10 bâtiments dont :
-
un pour l’administration et la radiologie
-
un pour la Maternité
-
deux pour la Chirurgie
-
deux pour la Médecine et la Pédiatrie
-
un pour le Centre de traitement de Choléra
-
un pour l’unité de pharmacie
-
un pour la cuisine
-
un pour les maladies contagieuses
1.2. LES RESSOURCES( Service de Chirurgie )
1.2.1. Ressources matérielles
Le service de Chirurgie reçoit des malades qui ont besoin d’un acte
chirurgical urgent ou d’opérations programmées.
Les bâtiments du service se divisent en :
-
une salle pour le bloc opératoire
-
une salle de réanimation
-
une salle de soins et pour les petites chirurgies
-
une salle de stérilisation
-
une salle pour l’hospitalisation des hommes
-
une salle pour l’hospitalisation des femmes et des enfants
-
une salle pour les lépreux opérés
-
trois salles payantes
1.2.2. Ressources humaines
Le personnel du service de Chirurgie est composé de :
-
1 Chirurgien
-
1 Médecin généraliste
30
-
1 infirmier Anesthésiste
-
3 sages-femmes
-
2 Infirmières et
-
3 employés de service.
2-MATERIELS ET METHODES D’ETUDE
2-1- RECRUTEMENT DES MALADES
Nous avons réalisé une étude rétrospective sur dossiers des malades
opérés de hernie inguinale au service de la Chirurgie du Centre Hospitalier de District
niveau II Moramanga s’étalant sur une période de 36 mois c’est à dire du 1er janvier
1999 au 31 décembre 2001.
Notre travail s’appuyait sur :
- Le registre des entrées de service dans lequel sont mentionnés :
. la date d’entrée
. la date de sortie
. le diagnostic d’entrée et de sortie
- le dossier des malades avec :
. les observations médicales
. les suites opératoires
- les protocoles opératoires
- Les fiches de traitement
2-2- CRITERE D’INCLUSION
Les critères de sélection de dossiers des malades sont :
- enfants hospitalisés
- Atteints d’une hernie inguinale avec ou sans pathologie associée
- enfants opérés
- Les enfants sont inférieurs ou égales à 14 ans.
2-3- CRITERES D’EXCLUSION
On a exclu de notre étude les patients supérieurs à 14 ans atteints :
-
D’une kyste de cordon spermatique,
-
d’une hydrocèle,
31
-
des hernies ombilicales,
-
d’ectopie testiculaire.
2-4- LES PARAMETRES A ANALYSER
Nous avons évalué plusieurs paramètres pour notre étude :
-
Le sexe
-
L’âge
-
Le type
-
Le motif de consultation
-
Les pathologies associées
-
L’acte opératoire
-
La date d’intervention
-
La durée d’hospitalisation post-opératoire
-
Les suites opératoires.
3- PRESENTATION DE NOS CAS
Entre 01 janvier 1999 et 31 décembre 2001, il y a eu 112 enfants de 0 à 14 ans
présentant une hernie inguinale qui ont été recrutés dans le service de Chirurgie CHD II
de Moramanga (6,79% des malades opérés durant cette période).
Nos cas sont présentés dans les tableaux suivants :
32
Tableau n°1 : Hernies de l’enfant en 1999
N° Sexe
Age
Type
Motif de
Date de
Durée
consultation l’intervention d’hospt.
1
M
2 ans
HIG
H simple
07/01/99
4 jours
2
M
3 ans
HIG
-
08/01/99
-
3
M
18 mois
HISD
-
26/01/99
-
4
M
20 mois
HISG
Grosse
HISG
26/01/99
-
5
M
28 mois
HISD
H Simple
11/03/99
-
6
M
18 mois
HISG
-
17/03/99
-
7
M
2 ans
HISD
-
31/03/99
-
8
M
7 mois
HISD
-
19/04/99
-
9
M
18 mois
HISG
-
21/04/99
-
10
M
8 mois
HISB
-
04/05/99
-
11
M
14 mois
HIG
-
05/05/99
-
12
M
7 mois
HID
-
06/05/99
-
13
M
4 ans
HISG
-
22/06/99
-
14
M
2 ans
HISG
-
22/06/99
-
15
M
3 ans
HIG
-
23/06/99
-
16
M
11 ans
HISD
-
28/06/99
-
17
M
3 ans
HISG
-
05/07/99
-
18
M
2 ans
HISD
-
07/07/99
-
19
M
4 ans
HIB
-
07/07/99
-
20
M
8 ans
HISD
-
14/07/99
-
21
M
4 ans
HID
Récidivante
-
09/08/99
-
22
M
18 mois
HISG
-
10/08/99
-
23
M
10 ans
HISG
-
13/08/99
-
24
M
13 ans
HISG
-
13/08/99
-
25
M
6 ans
HISG
-
16/08/99
-
26
M
6 ans
HID
-
24/08/99
-
27
M
4 ans
HISG
-
27/08/99
-
28
M
4 ans
HISD
-
27/08/99
-
33
Pathologies
associées
Ectopie testiculaire
Ectopie testiculaire
bilat.
29
M
3 ans
HISG
-
06/09/99
-
30
M
30 mois
HISG
-
29/09/99
--
31
M
1 ans
HID
-
20/10/99
-
32
M
18 mois
HISD
-
25/10/99
-
33
M
18 mois
HIG
-
27/10/99
-
34
M
12 ans
HID
-
29/10/99
-
35
M
10 ans
HID
-
12/11/99
-
36
M
3 ans
HID
-
30/11/99
-
37
M
18 mois
HID
-
21/12/99
-
34
Tableau n°2: Hernie de l’enfant 2000
N° Sexe
Age
Type
Motif de
Date
Durée
consultation d’intervention d’hospt.
38
M
10 ans
HIB
Hernie simple
04/01/00
4 jours
39
F
1 an
HIB
-
18/01/00
-
40
M
18 mois
HISG
-
10/02/00
-
41
M
2 ans
HISG
-
21/02/00
-
42
M
10 mois
HISG
-
22/02/00
-
43
M
12 ans
HISD
-
25/02/00
-
44
F
3 ans
HID
-
23/03/00
-
45
M
7 ans
HISD
-
24/03/00
-
46
M
18 mois
HISG
-
17/04/00
-
47
M
4 ans
HISG
-
17/04/00
-
48
M
5 ans
HISG
-
05/05/00
-
49
M
3 ans
HID
-
08/05/00
-
50
M
10 mois
HISG +
HID
-
19/06/00
-
51
M
1 an
HISG
-
20/06/00
-
52
M
3 ans
HISD
-
23/06/00
-
53
M
13 mois
HISG
-
04/07/00
-
54
M
1 an
HISG
-
19/07/00
-
55
M
18 mois
HISD
-
19/07/00
-
56
M
2 ans
HISG
-
26/07/00
-
57
M
3 ans
HID
-
09/08/00
-
58
M
6 ans
HID
-
09/08/00
-
59
M
7 ans
HISG
-
11/08/00
-
60
M
17 mois
HISG
-
16/08/00
-
61
M
1 an
HISG
-
22/08/00
-
62
M
2 ans
Grosse
HISB
Hernie
étranglée
23/08/00
-
63
M
1 an
HIG
Hernie simple
24/08/00
-
64
M
30 mois
HISG
-
11/09/00
-
65
M
2 ans
HISG
-
19/09/00
-
66
M
7 mois
HISG
-
10/10/00
-
35
Pathologies
associées
67
M
18 mois
HISG
-
20/10/00
-
68
M
9 mois
HISG
-
06/11/00
-
69
M
17 mois
HIG
-
10/11/00
-
70
M
16 mois
Grosse
HISG
Hernie
étranglée
17/11/00
-
71
M
8 mois
HISD
Hernie simple
15/12/00
-
72
M
9 mois
HISD
-
15/12/00
-
36
Tableau n°3: Hernie de l’enfant 2001
Motif de
Date
Durée Pathologies
consultation d’intervention d’hospt. associées
N° Sexe
Age
Type
73
F
5 ans
HID
Hernie simple
04/01/01
4 jours
74
M
16 mois
HISG
-
12/01/01
-
75
M
30 mois
HISG
-
16/01/01
-
76
F
11 ans
HID
-
26/02/01
-
77
M
1 an
HISB
-
26/02/01
-
78
M
3 ans
HID
-
28/02/01
-
79
M
8 mois
HID
-
05/04/01
-
80
M
30 mois
HISD
-
09/04/01
-
81
F
3 ans
HID
-
11/04/01
-
82
M
2 ans
HISG
-
04/05/01
-
83
M
17 mois
HISD
-
07/05/01
-
84
M
9 mois
HISG
-
06/06/01
-
85
M
4 ans
HISG
-
11/06/01
-
86
M
14 mois
HISG
-
21/06/01
-
87
M
9 mois
HISD
-
13/07/01
-
88
M
8 ans
HISG
-
13/07/01
-
89
M
4 ans
HISG
-
16/07/01
-
90
M
14 ans
HISD
-
16/07/01
-
91
M
8 mois
HISG
-
18/07/01
-
92
M
4 ans
HID
-
18/07/01
-
93
M
15 mois
HID
-
19/07/01
-
94
M
7 ans
HISG
-
03/08/01
-
95
F
14 ans
HID
-
10/08/01
-
96
M
14 ans
HIG
-
10/08/01
-
97
M
7 ans
HIG
-
13/08/01
-
98
M
2 ans
HISG
-
20/08/01
-
99
M
16 mois
HISB
-
03/09/01
-
100
F
14 ans
HIG
-
07/09/01
101 M
18 mois
HIG
-
10/09/01
-
102 M
30 mois
HISG
-
27/09/01
-
37
103 M
14 mois
HISG
-
09/10/01
-
104 M
18 mois
HID
étranglée
Hernie
étranglée
12/10/01
-
105 M
7 ans
HISD
Hernie simple
24/10/01
-
106 M
8 mois
HIG
-
29/10/01
-
107 M
14 mois
HISD
-
19/11/01
-
108 M
7 mois
HIG
étranglée
Hernie
étranglée
19/11/01
-
109 M
8 mois
HISD
Hernie simple
29/11/01
-
110 M
3 ans
HISG
-
29/11/01
-
111 M
30 mois
HISG
-
10/12/01
-
112 M
10 mois
HISG
-
21/12/01
-
38
4- LES RESULTATS
4-1- ETUDE EPIDEMIOLOGIQUE :
Notre étude s’est portée sur 112 malades, hospitalisés et opérés de hernie
inguinale(compliquée ou non) dans le service de Chirurgie du Centre Hospitalier de
District niveau II de Moramanga.
Les 112 malades, ayant rempli les critères d’inclusion, sont recrutés entre le 10
janvier 1999 et 31 décembre 2001.
4-2- L’AGE : de ]0-14 ans]
Tableau n°4 : Répartition des malades suivant l’âge
Tranches d’âge
Nombre
Pourcentage
]0,2]
60
67,2%
]2,4]
28
31,36%
]4,6]
5
5,6%
]6,8]
7
7,84%
]8,10]
3
3,36%
]10,12]
4
4,48%
]12,14]
5
5,6%
TOTAL
112
100%
L’âge des enfants varie de 7 mois à 14 ans.
L’âge médian est de 7ans ]6,8]. La tranche d’âge de moins de 2 ans a un fort
pourcentage suivi de celle comprise entre]2,4 ans]
Le plus faible pourcentage se situe entre le 8 à 10 ans
39
Pourcentage
70,00% 67,20%
60,00%
50,00%
40,00%
31,36%
30,00%
20,00%
5,60% 7,84% 3,36% 4,48% 5,60%
10,00%
0,00%
]0-2]
]2-4]
]4-6]
]6-8]
Figure n°13 : Répartition des malades suivant l’âge.
40
]8-10] ]10-12] ]12-14]
Age (ans)
4-3- LE SEXE
Tableau n°5 : répartition des malades suivant l’âge et le sexe
Tranches d’âge
Masculin
Féminin
]0,2]
59
1
]2,4]
26
2
]4,6]
5
1
]6,8]
6
0
]8,10]
3
0
]10,12]
3
1
]12,14]
3
2
TOTAL
105
7
Les 112 enfants malades se répartissent en 105 petits garçons (93,75%) et 7
petites filles(6,25%)
Nous avons une prédominance du sexe masculin par rapport au sexe féminin.
Nombre des malades
60
50
Sexe Féminin
Sexe Masculin
40
30
20
10
0
]0-2]
]2-4]
]4-6]
]6-8]
]8-10] ]10-12] ]12-14]
Age(ans)
Figure n°14 : Répartition des malades suivant l’âge et le sexe
41
4-4- REPARTITION SELON LES SITES HERNIAIRES
Tableau n°6 : La répartition des sites herniaires selon l’âge des malades
Tranches d’âge
HID
HIG
HIB
HISG
HISD
HISB
TOTAL
]0,2]
6
6
1
31
12
4
60
]2,4]
7
2
2
13
4
0
28
]4,6]
3
0
0
2
0
0
5
]6,8]
0
1
0
4
2
0
7
]8,10]
1
0
1
1
0
0
3
]10,12]
1
1
0
0
2
0
4
]12,14]
1
2
0
1
1
0
5
TOTAL
19
12
4
52
21
4
112
HID = 19
HIG = 12
HIB = 4
HISD = 21
HISG = 52
HISB = 4
A droite = 40(35,71%)
à gauche= 64(57,14%)
bilatérale = 8(7,15%)
Il y a une prédominance des hernies inguinales du côté gauche.
Et les hernies inguinales unilatérales sont de 92,85% et les hernies inguinales bilatérales
sont de 7,15%.
10,71%
3,57% 3,58%
16,06%
HIB
HISB
HID
HISD
19,65%
46,43%
HISG
HIG
Figure n°15 : Les sites herniaires
42
4-5- LES MOTIFS DE CONSULTATION
Le motif de consultation qui fait décider une cure chirurgicale des hernies
inguinales :
Tableau n°7 : Répartition des malades selon le motif de consultation
Motif de consultation
Nombre
Pourcentage
Tuméfaction de l’aine
72
64,28%
Douleur au niveau de l’aine
33
29,47%
Hernie étranglée
6
5,36%
Récidive
1
0,9%
Dans la plupart des cas, les patients viennent en consultation pour une hernie
simple constituée de 72 cas de tuméfaction (64,28%), 33 cas de douleur au niveau de
l’aine, 6 enfants sur 112, venus pour une hernie étranglée et 1 cas pour une hernie
récidivée.
5,36% 0,90%
29,47%
64,28%
Tumeafction de l'aine
Douleur au niveau de l'aine
Hernie étranglée
Figure n°16 : Répartition des cas selon le motif de consultation
43
Récidive
4-6- NATURE DE LA HERNIE
Tableau n°8 : Nature de la hernie
Hernie congénitale simple
Hernie compliquée
congénitale
Récidive post-opératoire
105
6
1
4-7- LES PATHOLOGIES ASSOCIEES
Tableau n°9 : Les pathologies associées à la hernie
Pathologies
Nombre des cas
Pourcentage
Hernie inguinale
110
98,21%
HI et Ectopie testiculaire
02
1,79%
2 cas sur 112 sont associés à une ectopie testiculaire.
1,79%
98,21%
Hernie inguinale et ectopie testculaire
Figure n°17 : Résultat selon la pathologie associée
44
Hernie inguinale
4-8- LE DELAI MIS ENTRE LA DECOUVERTE DE LA MALADIE ET LA
CURE CHIRURGICALE
Nous n’avons pas pu obtenir des renseignements précis pour chaque patient sur
le délai mis entre la découverte de la maladie et la cure chirurgicale.
D’après les informations que nous avons recueillies, ce délai est assez long. Ceci
s’explique par plusieurs raisons, soit :
-
par la négligence des parents devant une hernie simple à cause de la
méconnaissance de la complication herniaire.
-
Par les impératifs familiaux et socio-économiques
-
Par le coût de l’hospitalisation (droit d’intervention, droit
d’hébergement)
-
Par les coûts des médicaments
-
La honte.
4-9- L’ACTE OPERATOIRE
1- Opération effectuée :
En urgence, lors de la hernie étranglée, chez 6 enfants soit 5,36% des cas
Après l’âge de 6 mois pour 106 cas soit 94,64%
2- Procédé anesthésique
On utilise l’anesthésie générale (100%)
3- La technique chirurgicale
100% de nos cas ont été opérés selon la technique de réfection pariétale
de BASSINI (en prefuniculaire)
4-Les opérations associées
Tableau n°10 : Les opérations associées à la cure des hernies
Les opérations associées
Effectifs
Ectopie testiculaire
2
Circoncision
40
4-10- LA DUREE D’HOSPITALISATION ET LES SUITES POSTOPERATOIRES
45
En général : la durée d’hospitalisation est de 4 jours sur les 112 cas. Les suites
opératoires sont simples. Cependant il y a eu 10 cas de complications post-opératoires
par suppuration pariétale.
46
DISCUSSIONS, COMMENTAIRES ET SUGGESTIONS
S‘il y a une pathologie abdominale qui a attiré l’attention des chirurgiens dans
cette dernière moitié du vingtième siècle « Les HERNIES DE L’AINE » peuvent être
considérées comme la plus importante.
A Madagascar, le traitement chirurgical de l’aine occupe une place importante
après l’appendicectomie.
1- SELON L’EPIDEMIOLOGIE
Au cours de cette étude : soit sur 36 mois, 112 cas ont été recensés comme ayant
rempli les critères d’inclusion. Nous avons, à partir de ces chiffres, en moyenne 38
enfants par an.
Notre résultat se rapproche de celui de Harouna Y. et Coll lors d’une étude
menée à l’hôpital national de Niamey (Niger) sur une période de 24 mois car ils ont
recruté 43 enfants de 0 à 15 ans par an qui ont bénéficié une cure de hernie
inguinale. (35)
2- SELON LA MOYENNE D’AGE DES PATIENTS
Notre étude démographique a démontré une moyenne d’âge de 7 ans. La
majorité de nos patients est incluse dans la tranche d’âge de 0 à 4 ans (88 cas soit
78,57%), ce qui montre une fréquence très élevée chez les petits enfants.
En effet, la hernie inguinale chez l’enfant est congénitale. Donc, chez les
enfants nous avons un histogramme en décroissance prouvant que le nombre des hernies
inguinales diminue au fur et à mesure que l’âge augmente.(35)
M. Juskiewenki (3) et Rowe Mi (7) disent que la hernie inguinale
apparaît dans 1/3 des cas avant 6 mois et dans la moitié des cas avant l’âge de 1 an.
Maroson Aimé(28)
: ]0 à 2 ans] est 68,4%
]2 à 4 ans] est 9,9%
3- REPARTITION SELON LE SEXE
Dans notre série, la prédominance masculine est nette (93,75%) alors que
chez le sexe féminin le pourcentage n’est que de 6,25%. Celle-ci est retrouvée dans tous
les articles de publication :
. M Given J. P. et Sebastiani M. (36)(37) disent que la hernie inguinale est plus
fréquente chez les garçons (85% des cas) que chez les filles (15% des cas)
47
. Maroson (28) a trouvé sur 62 cas de hernie inguinale observé au centre
d’appareillage de Madagascar : 52 cas de garçons soit 87,87% et 10 cas des filles soit
12,13%.
-
Cette prédominance est due à la différence embryologique et
anatomique au niveau de certains organes et régions chez les deux
sexes (35).
Ainsi, le canal inguinal masculin donnant passage au cordon spermatique
entouré des ses gaines fibro-musculaires, réalise une faille dans l’étanchéité du mur
pariétal inguinal et prédispose aux hernies.
-
L’activité physique, plus intense chez le sexe masculin peut
provoquer une déficience pariétale.(25)
Les circonstances affaiblissent la paroi inguinale représentées par les variation
du triangle inguinal de Hesserbach, en effet, il existe une disposition anatomique
défavorable où le muscle du petit oblique s’insère sur le bord externe de la gaine des
droits au dessus et en dehors de l’orifice inguinal profond.(32)
Le tendon conjoint est alors inexistant à sa partie inféro-interne, et l’orifice
profond du canal inguinal est alors dépourvu de protection musculaire contre la poussée
abdominale et la paroi postérieure n’est plus constituée que par le fascia transversalis.
Ceci explique la formation de la hernie (32)
Ces variations expliquent la moindre fréquence des hernies inguinales chez le
sexe féminin à bassin large.
4- SELON LA REPARTITION DES SITES HERNIAIRES
D’après notre étude : il y a une prédominance des hernies inguinales du
côté gauche : 35,71% à droite contre à gauche 57,14% et 7,15% de bilatérale. Nous
n’avons pas trouvé d’explications. Et l'unilatéralité a été retrouvé à travers les études
des pourcentages allant de 92,85% et la hernie bilétarale chez 7,15%.
Tandis que certains auteurs ayant fait ces mêmes études ont trouvé les résultats
ci-après :
*Juskiewenskie et Rowe MI (2)(3)(7) : 60% à droite contre 30% à gauche, c'est à
dire 90% d'unilatérale et 10% de bilatérale.
Duhamel (38) 62% à droite contre 19% à gauche, c'est à dire 81% d'unilatérale
et 19% bilatérale.
Moss (39) : 67% à droite contre 18% à gauche, c'est à dire 85% d'unilatérale et
15% de bilatérale.
La survenue d’une hernie controlatérale est plus fréquente lorsque la 1ère hernie
est apparue à gauche (36). La bilatéralité est plus fréquente chez les enfants prématurés
et de petit poids de naissance : environ dans 50% des cas. (2)
48
Nous suggérons un examen controlatéral devant toute hernie, plus
particulièrement devant une hernie inguinale gauche où existe une possibilité de hernie
bilatérale.
5- LE MOTIF DE CONSULTATION
Nous constatons comme ailleurs que les hernies compliquées (6 hernies
étranglées dans notre étude) 5,36% touchent essentiellement les enfants de très bas âge
(7 mois à 24 mois).
Or l’étude de Puri et Al (40) a noté que l’incidence de la hernie étranglée est la
plus élevée pour les enfants de moins de 1 an et elle est de l’ordre de 31%. La
conséquence de celle-ci peut être une atrophie testiculaire et une nécrose testiculaire.
D’après la littérature, la hernie indirecte est 10 fois prédisposées à
l’étranglement que la hernie directe. Or chez les enfants, la hernie est toujours indirecte.
Nous proposons alors une intervention précoce chez l’enfant porteur des hernies
inguinales, vu le faible taux de complication lors d’opération élective par rapport au
risque que comporte un étranglement herniaire.
6- LA NATURE DE LA HERNIE
100% de nos cas sont des hernies indirectes. Et à l’étude de A. Walser (41) : où
ils sont trouvés chez les enfants de 1 mois à 13 ans, 100% des hernies indirectes.
Les hernies congénitales (ou indirectes) qui touchent essentiellement le
nourrisson, l’enfant et l’adolescent.(41)
7- SELON LE DELAI ENTRE LA DECOUVERTE DE LA MALADIE ET LA
CURE CHIRURGICALE
Nous avons dit que, chez les enfants, le délai de la découverte de la hernie par
rapport à l’opération est de quelques mois. Le retard de l’opération résulte surtout :
- De la méconnaissance de la maladie,
- De la peur d’être opéré,
- De l’éloignement de l’habitation des parents par rapport au centre
hospitalier
- La crainte de l’insuffisance de moyen financier pour payer le coût de
traitement et le loyer de la salle d’hospitalisation (recouvrement de coût).
8- SELON L’ACTE OPERATOIRE
. Le procédé anesthésique le plus utilisé est l’anesthésie générale(100%). Chez
les enfants, l’anesthésie générale est recommandée car elle peut réduire ou éliminer
l’apnée post-opératoire.(39)
49
. La technique chirurgicale que nous avons utilisée dans 100% des cas est le
procédé de Bassini en prefuniculaire. L’opération de Bassini est considérée comme la
plus logique des interventions classiques proposées dans la cure opératoire d’une hernie
inguinale. Elle est très largement pratiquée dans les formations chirurgicales à
Madagascar malgré son caractère classique
9- SELON LA DUREE D’HOSPITALISATION ET LES SUITES
OPERATOIRES
La durée moyenne de séjour pour une cure de hernie inguinale est de 4 jours
pour 100% de nos cas. Le type de réparation effectué joue un rôle non négligeable dans
cette durée de séjour.
Le séjour post-opératoire est en moyenne de 2 jours pour les hernies simples et
de 5 jours pour les hernies étranglées en Niger(35)
Aucune récidive pour notre série, alors qu’à l’hôpital de Niamey (35) il y a eu
9,32% de récidive. Le taux élevé de la récidive s’expliquerait par l’état nutritionnel de
des enfants (35)
Pour la technique de Mac Vay, le taux de récidive varie entre 1,9 à 15,5% pour
un délai de 1 à 11 ans (42)
Pour la technique de Shouldice Hopital, ce taux varie entre 0,18% à 2,7% avec
une moyenne de 1,6% pour un délai de 1 à 16 ans.(43)
Ce qui prouve que la technique de Bassini reste encore valable et efficace dans
la cure chirurgicale des hernies inguinales.
Les récidives sont dans la majorité des cas, liées à une faute technique.
L’erreur la plus fréquente consiste à réaliser une suture sous tension des plaies
musculo-aponévrotiques. L’ischémie locale qu’elle entraîne perturbe les mécanismes de
la cicatrisation et altère la solidité de la cicatrice. La tension peut provoquer la déchirure
de la faux inguinale et entraîne l’apparition d’une hernie directe(44)
50
CONCLUSION
La hernie inguinale de l’enfant est une pathologie chirurgicale fréquente. Durant
3 ans, nous avons retrouvé 112 cas. On a constaté un pic de fréquence avant l’âge de 2
ans (68%)et 78,57% des cas sont dans la tranche d’âge de 0 à 4 ans, avec prédominance
masculine nette, 93,75%.
L’unilatéralité a été retrouvé à travers les études des pourcentages allant de
92,85%
La hernie bilatérale n’a qu’un taux de 7,15%
Dans notre série, il y a une prédominance des hernies inguinales du côté gauche
57,14%.
La découverte d’une tuméfaction de l’aine constitue surtout le motif de
consultation (64,28%)
Nous n’avons pas trouvé des hernies directes au cours de cette étude.
100% de nos cas ont été opérés avec la technique de Bassini en préfuniculaire.
Toutes nos interventions ont été conduites sous anesthésie générale.
La circoncision est l’intervention associée la plus fréquente, suivie de la cure
d’ectopie testiculaire.
La durée d’hospitalisation est de 4 jours en général et les suites opératoires sont
simples.
Aucune récidive post-opératoire.
Nous pensons que la technique de Bassini reste encore valable et efficace dans la
cure chirurgicale des hernies des enfants.
51
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VELIRANO
« Eo anatrehan’ny Zanahary, eto anoloan’ireo Mpampianatra ahy, sy ireo
mpiara-mianatra tamiko eto amin’ity toeram-pampianarana ity, ary eto anatrehan’ny
sarin’i Hippocrate.
Dia manome toky sy mianiana aho, fa hanaja lalandava
ny fitsipika
hitandrovana ny voninahitra sy ny fahamarinana eo ampanatontosana ny raharahampitsaboana.
Hotsaboiko maimaimpoana ireo ory, ary tsy hitaky saran’asa mihoatra noho ny
rariny aho, tsy hiray tetika maizina na oviana na oviana ary na amin’iza na amin’iza
aho mba ahazoana mizara aminy ny karama mety ho azo.
Raha tafiditra an-tranon’olona aho dia tsy ahita izay zava-miseho ao ny
masoko, ka tanako ho ahy samy irery ireo tsiambaratelo aboraka amiko ary ny asako
tsy avelako hatao fitaovana hanatontosana zavatra mamoafady na hanamoràna
famitan-keloka.
Tsy ekeko ho efitra hanelanelana ny adidiko amin’ny olona tsaboiko ny antonjavatra ara-pinoana, ara-pirenena, ara-pirazanana, ara-pirehana ary ara-tsaranga.
Hajaiko tanteraka ny ain’olombelona na dia vao notorontoronina aza, ary tsy
hahazo mampiasa ny fahalalàko ho enti-manohitra ny lalàn’ny maha-olona aho na dia
vozonana aza.
Manaja sy mankasitraka ireo Mpampianatra ahy aho, ka hampita amin’ny
taranany ny fahaizana noraisiko tamin’izy ireo.
Ho toavin’ny Mpiara-belona amiko anie aho raha mahatanteraka ny velirano
nataoko.
Ho rakotry ny henatra sy ho rabirabian’ireo Mpitsabo namako kosa anie aho
raha mivadika amin’izany ».
PERMIS D’IMPRIMER
LU ET APPROUVE
Le Président de thèse
Signé : Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
VU ET PERMIS D’IMPRIMER
Le Doyen de la Faculté de Médecine d’Antananarivo
Signé : Professeur RAJAONARIVELO Paul
Name and first names: Teloarimasy RANTOVOLOLONA
Title of the thesis: " PREVALENCE OF HERNIA INGUINALES OF THE
CHILD, TO THE CHD II OF MORAMANGA "
Category: SURGERY
Number of pages
: 51
Number of pictures : 10
:
Number of faces
: 17
Bibliographic references
: 44
SUMMARY
The child's inguinal hernia is a very frequent congenital pathology concerning
especially the masculine sex.
We made a retrospective survey of 112 children treaties in the service of Surgery
of CHD II of Moramanga for a surgical cure of a inguinal hernia, of January 1st, 1999
to 31 December 2001.
The age group of 0 at 14 years is the more concerned. There is a clean masculine
predominance 93,75%.
The left side is the more reached in our set, all have been treated by the
technique of BASSINI. The length of hospitalization is of 4 days.
The operative continuations are simple. No post - operative recidivism has been
signalled.
Key words: Hernia - Child - surgical Cure - Technique of Bassini - Recidivism.
President of Thesis
: Professor RAMAKAVELO Maurice Philippe
Reporter of Thesis
: Doctor ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Address of the author : C share 62 Ambohimadera Moramanga 514.
Nom et prénoms : Teloarimasy RANTOVOLOLONA
Titre de la thèse : « PREVALENCE DES HERNIES INGUINALES DE L’ENFANT,
AU CHD II DE MORAMANGA »
Rubrique : CHIRURGIE
Nombre de pages
: 51
Nombre des tableaux : 10
Nombre des figures
: 17
Références bibliographiques : 44
RESUME
La hernie inguinale de l’enfant est une pathologie congénitale très fréquente
touchant surtout le sexe masculin.
Nous avons fait une étude rétrospective de 112 enfants traités dans le service de
Chirurgie de CHD II de Moramanga pour une cure chirurgicale d’une hernie inguinale,
du 1er janvier 1999 au 31 décembre 2001.
La tranche d’âge de 0 à 14 ans est la plus concernée. Il y a une prédominance
masculine nette 93,75%.
Le côté gauche est le plus atteint dans notre série, tous ont été traités par la
technique de BASSINI. La durée d’hospitalisation est de 4 jours.
Les suites opératoires sont simples. Aucune récidive post-opératoire n’a été
signalée.
Mots clés : Hernie – Enfant – Cure chirurgicale – Technique de Bassini – Récidive.
Président de Thèse
: Professeur RAMAKAVELO Maurice Philippe
Rapporteur de Thèse : Docteur ANDRIAMANARIVO Mamy Lalatiana
Adresse de l’auteur
: Lot C 62 Ambohimadera Moramanga 514.