Les fractures de phalanges
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Les fractures de phalanges
Les fractures de phalanges Cliquez pour modifier le style des sous-titres du masque 05/11/2009 anatomie 05/11/2009 diagnostique • • • • Par un examen clinique qui recherche un œdème localisé, un hématome en regard des parties molles, et surtout une douleur élective dans la zone fracturaire Une déformation ou trouble de la rotation Il faut rechercher également une ouverture cutanée, apprécier son importance et si elle est souillée… Ne pas rater les diagnostiques associés (même si leur recherche peut être difficile) 05/11/2009 Généralité • • • Le but du traitement est d'obtenir un rétablissement fonctionnel Il faut donc obtenir la consolidation de la fracture en position anatomique, mais aussi l'absence de raideur articulaire et d'adhérences tendinopériostées. Celles-ci sont favorisées par une immobilisation prolongée ou inadaptée, des abords chirurgicaux extensifs, du matériel d'ostéosynthèse trop volumineux 05/11/2009 • • Le principe du traitement de la fracture repose donc sur une méthode adaptée qui doit autoriser une mobilisation précoce voire immédiate, sans pour autant compromettre la stabilité et la consolidation du foyer. Le choix entre les différentes techniques orthopédiques ou chirurgicales va dépendre de nombreux facteurs : 05/11/2009 Le type de fracture . a. Fracture transversale ; b. fracture oblique ; c. fracture oblique à biseau long ; d. fracture spiroïde ; e. fracture métaphysaire proximale ; f. frature métaphysaire distale ; g. fracture articulaire ; h. fracture comminutive 05/11/2009 Les déplacements fracturaires • Lié à l’accident initial et aux tractions musculaires • Ont un risque de répercussion fonctionnel majeur: – – – • • altération des plans de glissement tendineux ou articulaire et par les lésions tissulaires responsable d'une raideur par la rupture d'un équilibre précaire entre extenseur, fléchisseurs et interosseux peut devenir responsable de modifications des amplitudes articulaires une désorientation de la chaîne digitale peut induire un raccourcissement, un chevauchement… Tout déplacement doit être réduit, surtout s’il est articulaire le degré de tolérance d'un déplacement sagittal est minime et ne peut excéder 20°. 05/11/2009 • Pas de tolérance en rotation Dans certains cas les raccourcissements sans angulation ni trouble de rotation peuvent être mal tolérés par un effet de butée en flexion sur l'extrémité d'une spire • A. Cal vicieux périarticulaire. 05/11/2009 B. Limitation de la flexion articulaire par un effet de butée. La stabilité • • C’est un élément difficile à apprécier mais essentiel pour la rééducation et le pronostique Les facteurs d’instabilités: – les foyers de fractures très mobiles avant ou après réduction du déplacement – les fractures à grand déplacement – Les fractures non engrenées – les fractures obliques courtes – les fractures transversales diaphysaires – les fractures articulaires condyliennes 05/11/2009 Lésions associées • Certaines lésions associées imposent pour leur traitement un geste chirurgical, la fracture est donc abordée et traitée dans le même temps. – – – • les fractures ouvertes les lésions tendineuses, vasculaires ou nerveuses les fractures étagées à la main et du poignet et les fractures de la main chez le polytraumatisé. Les fractures sur os pathologique (ostéopénie, chondrome) sont au contraire le plus souvent traitées orthopédiquement 05/11/2009 Terrain du patient • âge • dominance • • demande fonctionnelle en tenant compte des activités professionnelles, des loisirs et des activités sportives, des exigences socio-économiques, et du degré de motivation et de coopération. Les facteurs généraux systémiques (diabète, maladie 05/11/2009 générale, etc) interviennent aussi et doivent être pris en Terrain du chirurgien • • Entrainement du chirurgien ( il vaut mieux un traitement orthopédique bien fait qu’une chirurgie ratée) Matériel a sa disposition 05/11/2009 Traitement • Orthopédiques : réduction, contention et réeducation • Chirurgicaux : adapté et maitrisé 05/11/2009 Traitement orthopedique 05/11/2009 Réduction • Fait sous anesthésie régionale • Doit permettre aussi de tester la stabilité • Doit être parfaite si touche les surfaces articulaires 05/11/2009 • Pour les déplacements dans le plan frontal – – – traction dans l’axe du doigt Le contrôle clinique de la réduction se fait par l'évaluation de l'orientation et de la convergence des doigts vers le tubercule du scaphoïde dans les mouvements de flexion des doigts Contrôle radiographique sur les clichés de face. 05/11/2009 • Dans le plan sagittal : – – – fractures de P1 : la flexion à 90° de l'articulation MCP relâchant les muscles intrinsèques associée à une extension de l'IPP relâchant l'appareil extenseur, le segment distal peut alors être manipulé par l'opérateur qui exerce une traction axiale et peut aligner le fragment proximal les fractures de P2 peuvent être réduites par flexion de l'interphalangienne (IP). La réduction est appréciée sur les clichés de profil 05/11/2009 • La rotation axiale: – – Souvent méconnue et masquée avant la réduction des autres déformations Contrôlée par l’examen clinique • parallélisme des doigts et absence de chevauchement lors de la flexion • orientation des doigts en direction du tubercule scaphoïde orientation correcte des ongles en inspectant les extrémités 05/11/2009digitales en extension (nécessité de laisser découvertes les • contention • • • Immobiliser que ce qui est nécessaire La contention stricte doit être réduite au minimum et interrompue dès que le foyer de fracture est cliniquement stable, souvent vers la 3e semaine (flexion des MCP de 70°,extension ou légère flexion (inférieure à 20°) pour les IP) Dans certain cas permet une mobilité contrôlée, évitant les raideurs sans compromettre la stabilité du foyer 05/11/2009 • • • • Elle doit s'opposer à chacun des déplacements élémentaires susceptibles d'être rencontrés et qu'une mobilisation précoce pourrait reproduire. dans le plan sagittal : la flexion des MCP permet de lutter contre ce déplacement par la détente des muscles intrinsèques et de l 'appareil fléchisseur. Cette position protège également contre l'enraidissement des articulations MCP. dans le plan frontal : syndactylie dans le plan axial :la syndactylie induit lors de la flexion des 05/11/2009 IPP une correction automatique La syndactylie • • Elle consiste à utiliser comme attelle un doigt sain contigu au doigt blessé Elle permet une mobilisation active ou est associé a une autre contention Syndactylisation simple 05/11/2009 Syndactylisation avec un appareillage • • Difficile a réalisé pour le 4 et 5° doigt : fléchir les MCP et mettre les IPP au même niveau Compresse entre les doigts pour éviter la macération Alignement des têtes métacarpiennes et des interphalangiennes proximales (IPP). 05/11/2009 Attelles digitales courtes rigides • • • Leur utilisation a pour but l'immobilisation stricte du foyer fracturaire attelles tubulaires immobilisant les deux premières phalanges (P1-P2) : indiquées dans les arrachements dorsaux non ou peu déplacés de la base de P2 attelles immobilisant les deux phalanges distales : attelles que l'on préfère dorsales (n'occultant pas la pulpe), soit attelles palmaires type Stack. Elles sont utiles pour certains arrachements dorsaux de P3 Appareilla 05/11/2009 Attelle de Stack ge statique dorsal en extension sur P2 et P3 • attelle de Beagle : faite de deux anneaux de plastique thermoformé limitant l'extension de l'IPP à environ 20 à 30° et laissant libre la flexion, elle est parfois utilisée dans les arrachements de la plaque palmaire de l'IPP avec un fragment osseux à la base de P1. Il existe toutefois un risque de flessum résiduel de l'IPP 05/11/2009 Attelle à appui métacarpien • ne contrôle pas la tension des extrinsèques. Il peut servir de point d'appui à une attelle digitale complémentaire ou a une syndactylie extension IPP Ressort de rappel avec effet sur P2, contre appui dorsal sur la tête de P1. 05/11/2009 Attelles à appui antibrachial • Le plâtre simple: le plus souvent en provisoire, le poignet en extension pour faciliter la flexion des MCP L'attelle dite de Boehler modifiée : poignet en extension de 30°, prolongé par une attelle digitale. La MCP est fléchie à 70° (il faut pour cela courber l'attelle d'aluminium, non pas à la base du doigt, mais face au pli palmaire situé en regard des MCP). Les deux premières phalanges sont solidarisées à l'attelle. • 05/11/2009 hueston Attelle de Thomine • poignet a 60° d'extension • MCP à 90° • • • • la partie palmaire prend le poignet et la main et s’arrete au pli palmaire moyen. L'arche métacarpienne est modelée. La pièce dorsale s'étend jusqu'à la face dorsale des cols de P1, les IPP se trouvent au même niveau. La syndactylisation est assurée en prenant P2 05/11/2009 voire jusqu'à P3 • • • • • Sur les fractures de P2, la MP en flexion à 70°. L'IPP initialement immobilisée en position de réduction (flexion ou extension). La position en flexion peut être corrigée au bout de 2 semaines quand la stabilité du foyer est suffisante. Puis mobilisation protégée de l'IPP dans un secteur limité. Consolidation lente pouvant necessiter 05/11/2009 Attelle extension block • • décrite pour les fractures-luxations dorsales de l'IPP. le poignet en flexion dorsale de 30°, la MCP est fléchie à 90°, l'IPP est suffisamment fléchie (30 à 40°) pour réduire la subluxation dorsale 05/11/2009 La mobilisation • • • • Le plus tôt possible sans compromettre la stabilité de la fracture Pour les fractures stables, elle commence immédiatement ou au plus tard à 15 jours Pour les autres entre la 3° et la 4° semaine douce, progressive, contrôlée et faisant appel à la coopération du patient • Ne doit pas être douloureuse • Quelques dizaines de degré évitent les raideurs • Elle doit être poursuivi tant que les mobilités progresses 05/11/2009 Méthode d’ostéosynthèse 05/11/2009 Brochage percutanée • Sur foyer de fracture réductible par manœuvre externe • Ne pas embrocher les paquets vasculo-nerveux ni les tendons • Partir du bord dorso-latéral • Au minimum deux broches pour ne pas faire axe de rotation • Attention au moment de passer la deuxième cortical , 05/11/2009 tendance a pérenniser un écart inter fragmentaire important Synthèse à foyer ouvert • • • Si impossibilité de réduction par manœuvre externe ou si lésion associé Doit être assez stable pour permettre une mobilisation précoce , sauf si état précaire de la peau Différentes techniques possible 05/11/2009 Les broches • Quand la réduction n’est pas possible pas manœuvre externe • Dans les foyers ouverts • méthode de va et vient 05/11/2009 Les plaques ou vis • Miniaturisées pour être adaptées au doigt • Installées en latéral pour ne pas gêner les plans de glissement • Attention à ne pas aggraver les lésions par la voie d’abord • Couverture cutanée parfaite pour commencer la mobilisation sinon risque infectieux maximum 05/11/2009 Le bilboquet • • Clou centromédullaire consolidé par du ciment ou une broche antirotation Indication rare dans les gros traumatisme ou amputation 05/11/2009 Le fixateur externe • • Initialement des broches de kirschner réunies par un bloc de ciment C’est une technique difficile et délicate, à ne réserver qu’au gros délabrement pour aligner les différents morceaux, et quand la viabilité de la peau est douteuse 05/11/2009 05/11/2009 indication 05/11/2009 Fractures articulaires base de P1 • • • Chirurgie si superieure a 20% de la surface articulaire ou deplacé de plus de 2 mm chirurgie La restauration de l'interligne articulaire est indispensable les fractures latérales des bases et les décollements épiphysaires Salter III, déplacés de moins de 2 mm et n'entraînant pas d'instabilité : attelle digitale pendant 2 semaines suivie de mobilisation protégée 05/11/2009 • • • • Les fractures à gros fragments déplacés correspondent à un arrachement du ligament latéral. Elles peuvent être visées ou brochées Les fractures comminutives sont en général brochées Des broches transversales au ras des fragments ostéochondraux peuvent êtres mises en étai, afin d'éviter un enfoncement articulaire Une perte de substance épiphysaire peut justifier un comblement associé d'os spongieux prélevé sur le radius 05/11/2009 Fracture extra-articulaires de la base de P1 • • • Ces fractures stables consolident rapidement. Il faut essentiellement contrôler le déplacement en recurvatum. Une angulation au-delà de 25° n'est pas acceptable. Le traitement est identique s'il s'agit de décollements épiphysaires. Réduction contention 3 semaines puis mobilisation 05/11/2009 Fracture de la diaphyse de P1 • • • Elles sont source fréquente de raideur articulaire, le traitement fonctionnel de Thomine y trouve sa place de choix. Les fractures stables après réduction peuvent bénéficier de l'attelle de Thomine avec mobilisation immédiate. Une rigueur dans sa mise en place et une surveillance stricte sont indispensables. 05/11/2009 Fractures transversales de P1 • Brochage en croix en va-et-vient : – – – – C’est un brochage intrafocal rétrograde par deux broches mises en place par le foyer de fracture L'abord cutané est curviligne dorsal, et l'appareil extenseur est récliné d'un côté ou de l'autre pour aborder le foyer de fracture Deux broches de 10/10e sont introduites dans le fragment distal selon un plan frontal puis après réduction, repoussées dans le fragment proximal Un appareillage de protection est laissé pendant 3 semaines, autorisant la mobilisation immédiate. 05/11/2009 • Brochage intramédullaire : – – – Quand le brochage en croix est dur ( fracture très proximale ou distale) Ascendant pour les fractures distales et descendant pour les fractures proximales La réduction est maintenue en fléchissant les articulations sus- et sous-jacentes à 90° – Jusqu’au ras de l’articulation opposée – Syndactylie en post op pour éviter les troubles rotatoires 05/11/2009 • Plaque vissée : – Même si moins performant mécaniquement, doit être mise en latérale pour éviter les conflits avec les tendons – Au moins 2 vis de part et d’autre – Dépériostage à minima – La réduction peut être maintenu par une broche provisoire – La plaque doit être prémoulée pour s’adapter à la corticale sinon risque d’arrachage des vis lors de la consolidation – Doit être parallèle à l’axe longitudinale de la phalange – Si fracture metaphysaire utiliser une plaque en T ou en L – Syndactylie et mobilisation dés le post op si l’état cutanée le permet 05/11/2009 • Bilboquet et son équivalent – – • plutôt réservées aux fractures ouvertes ou aux amputations . Pour une fracture fermée, la mise en place d'un clou centromédullaire selon cette technique impose une voie d'abord trop extensive. Brochage en croix en percutanée 05/11/2009 Fractures obliques et spiroïdes longues de P1 • Brochage : – Un brochage multiple de la spire ou du trait oblique peut être réalisé, mais mécaniquement ce n’est pas la solution la plus fiable – Utile si fragment refendu et risque de casser au vissage – Possible en percutanée pour fracture oblique simple – – Les broches sont mises en place perpendiculairement à la spire ou au trait, sans gêner les appareils tendineux Un appareillage de protection avec syndactylie pendant 3 semaines permet ensuite une mobilisation immédiate 05/11/2009 • Vissage – – – – – – C’est la technique de choix Après réduction anatomique (pour éviter les trouble de rotation) et dépériostage à minima Le nombre de vis est au minimum de 2 Si possible dans des plans différents choisis selon la fracture « L'orientation de la vis doit idéalement se situer le long de la bissectrice de l'angle que forment la perpendiculaire au trait de fracture et la perpendiculaire à l'axe de la phalange, afin d'obtenir le meilleur compromis pour une résistance aux contraintes axiales et en rotation » Permet mobilisation immédiate avec syndactylie simple, sans autres appareillage 05/11/2009 Fractures obliques courtes de P1 • Brochage : – – • sinon, un abord latéral du côté du fragment déplacé permet d'effectuer sa réduction et un brochage transversal à ciel ouvert si le fragment ne permet pas de façon fiable la mise en place de deux vis. Vissage – – • Si réduction correcte brochage transversal par deux ou trois broches à foyer fermé par voie percutanée mécaniquement plus solide. si deux vis s'avère difficile ou risquée sur un trait très court, on peut se contenter d'un montage mixte, avec une vis et une broche assurant un effet antirotation. Plaque 05/11/2009 Fracture comminutive de P1 • • • Le but est ici d'assurer plutôt un alignement correct et stable de la phalange, sans dévascularisation des fragments ni encombrement par du matériel d'ostéosynthèse. Soit brochage en croix d’une extrémité à l’autre associé a un brochage des plus gros fragments Soit fixateur externe – – latéral sur la deuxième phalange et les premières phalanges du deuxième et du cinquième doigt dorsolatéral du fait de son encombrement sur la première phalange du troisième et du quatrième doigt 05/11/2009 Fractures condyliennes de P1 • Fractures unicondyliennes : – – – Osteosynthèse devant le moindre déplacement Brochage percutanée si parfaite reduction, controlée par scopie et maintenu par une pince à champs La fixation est maintenue par 2 ou 3 broches transversales Classification des fractures unicondyliennes d'après Weiss et Hastings. 1. Palmaire oblique ; 2. sagittale longue ; 3. 05/11/2009 frontale dorsale ; 4. frontale – – – – Sinon voie dorsolatérale du coté du fragment déplacé Laisser le fragment attaché à ses parties molles pour ne pas léser sa vascularisation Un contrôle articulaire est réalisé en passant entre les bandelettes médianes et latérales de l’appareil extenseur Fixation maintenue par deux vis, deux broches ou montage mixte 05/11/2009 • Fractures bicondyliennes : – – – • Abord dorsal pour contrôler les deux fragments On commence par reconstruire l’épiphyse, à l’aide de broches ou de vis, en contrôlant la surface articulaire Puis le massif épiphysaire est fixé sur la diaphyse par des vis ou des broches ou par la plaque La mobilisation active en syndactylie doit être précoce pour toutes ces fractures, après une courte période d'immobilisation segmentaire en extension, car le risque d'une raideur avec défaut d'extension est majeur 05/11/2009 Fractures et fracture-luxations de la base de la phalange moyenne • • • Difficile à traiter et risque de nombreuses séquelles Si possible réduction anatomique mais surtout articulation axée et congruente dont on espère un remodelage à la mobilisation Mobilisation si possible précoce 05/11/2009 Fractures marginales antérieures de la base de P2 • • Si non déplacées ou réductibles traitement orthopédique par attelle IPP stop Si fragment homogène et volumineux – – L’ostosynthèse est possible mais difficile et source de raideur Brochage ou vissage par voie palmaire mobilisation sous couvert d’une IPP stop – Vissage en rappel par voie dorsale si réduction en extension – Cerclage en dernier recours 05/11/2009 Indication d’un traitement orthopédique avec moins de 20 degrés d’extension • Si le fragment est comminutif – le brochage d'arthrorise dorsale ou brochage en butée IPP stop. A trois semaine la broche est remplacée par une attelle IPP stop – Système de traction et fixateur externe – l'arthroplastie à la plaque palmaire 05/11/2009 Fractures dorsales de la base de P2 • • • L'insertion de la bandelette médiane de l'appareil extenseur est concernée par ces fractures L'ostéosynthèse est indiquée devant tout déplacement ou subluxation palmaire Broche, vis, haubanage, ancre mobilisation avec kleinert inversé 05/11/2009 • Fractures comminutives par compression axiale de la base de P2 Elles associent un enfoncement central et des fragments palmaires et dorsaux • Brochage des fragments principaux • +/- relèvement comblement de la zone centrale • • +/- fixateur externe ou système dynamique Mobilisation rapide pour favoriser le remodelage 05/11/2009 Fractures d'un plateau latéral de la base de P2 • Souvent méconnue • Conduisent à un clinodactylisme puis à de l’arthrose • réduction à foyer ouvert par voie latérale avec un comblement osseux en étai dans la zone de relèvement, complété d'un brochage transversal. 05/11/2009 Autres fractures de P2 • • Elles consolident souvent lentement, elles doivent donc être surveillées radiologiquement car les déplacements secondaires ne sont pas rares Sinon comme pour P1 05/11/2009 Fractures articulaires dorsales de la base de P3 • • • • Elles entraînent un doigt en maillet, par rupture de la continuité de l'appareil extenseur Le plus souvent immobilisation en extension sur une attelle courte, dorsale, fixant P2 et P3 uniquement, sans aveugler la pulpe, pendant un délai minimum de 6 semaines Peut être poursuivie 15 jours pendant la nuit Le déplacement important du fragment ne se corrigeant pas par le traitement orthopédique et la subluxation du fragment distal conduit à une indication d’ostéosynthèse 05/11/2009 • Abord dorsal • Nettoyage de l’articulation et du foyer de fracture • Puis : – brochage en va et vient – Ou cerclage – Ou réinsertion par ancre – – Si subluxation importante on peut protéger la synthèse par un brochage axial transitoire en extension de l'IPD immobilisation complémentaire par une attelle palmaire en extension de l'IPD pour 6 semaines 05/11/2009 Fractures articulaires palmaires de la base de P3 • • • • • • Arrachement de l’insertion du fléchisseur profond peuvent s'accompagner d'une subluxation dorsale du fragment distal de P3 du fait de la tension de l'appareil extenseur Ostéosynthèse devant tout déplacement par abord palmaire Si petit fragment pull-out ou réinsertion par miniancre comme lésion des fléchisseurs en zone 1 Sinon vis, ou broche, ou ancre , ou haubanage Un brochage axial transitoire de l'IPD peut se justifier après réduction d'une subluxation dorsale en présence d'une ostéosynthèse fragile. 05/11/2009 Autres fractures articulaires de P3 • • • Les fractures longitudinales déplacées sont brochées transversalement éventuellement par voie percutanée Les fractures articulaires en pilon combinent des fragments palmaires et dorsaux déplacés. Il est préférable d'avoir un parfait contrôle du fragment palmaire et d'aborder donc ces fractures par voie palmaire ou par une voie latérale. Un brochage axial passant par l'IPD maintient le fragment diaphysaire. Les fragments articulaires peuvent ensuite être brochés ou cerclés l'un à l'autre. Si comminution trop importante soir brochage longitudinal en espérant un remodelage, soit arthrodèse en légère flexion 05/11/2009 Fractures extra-articulaires de la phalange distale • • • Souvent stables Appareillage par une attelle courte, de soutien, pour 2 semaines. la consolidation radiologique demande plusieurs mois. 05/11/2009 Écrasements de P3 • • • Associés le plus souvent à des lésions ouvertes de l'appareil unguéal (hématome sous-unguéal, avulsion de la tablette, plaie du lit ou de la matrice unguéale) qui doivent faire l'objet d'un traitement spécifique Se sont des fractures ouvertes En absence d'ouverture, l'évacuation de l'hématome sousunguéal soulage le patient de douleurs violentes 05/11/2009 • • • Les fractures pluri fragmentaires sont stabilisées par la réparation de l'appareil unguéal et la reposition de la tablette Si fracture transversale assez proximale, avec avulsion de la tablette unguéale ostéosynthèse par brochage axiale pour 6 semaines, sans traverser l’ipd Si avulsion de la tablette unguéale sans ostéosynthèse possible une attelle de protection segmentaire de l'IPD peut être portée durant 3 semaines. 05/11/2009 Principe si lésion associée • • • • • Commencer par stabiliser avant de réparer les autres tissus Si fracture ouverte parage et nettoyage en urgence donc pas de traitement orthopédique, mais synthèse à minima la couverture cutanée du foyer de fracture stabilisé doit être assurée par du tissu sain: si besoin lambeaux locaux, régionaux ou libres, dont le prélèvement et la mise en place ne doivent pas être compromis par le matériel d'ostéosynthèse ou par des abords cutanés inadaptés. Notion de doigt banque Si traitement conservateur impossible arthrodèse des IPD et IPP du 2 et 3, arthroplastie des IPP du 4 et 5 et des MCP 05/11/2009 complications • Les cals vicieux – Se manifestent le plus souvent par des malrotations – Gene fonctionnelle importante nécessitant correction – Reprise dans le cal si possible avant la 8° semaine – Sinon ostéotomie correctrice à distance 05/11/2009 • Les pseudarthroses – – Rares surtout après fracture fermée traitée orthopédiquement Risque augmenté par fracture ouverte avec diastasis interfragmentaire persistant – Elles sont mal supportée et nécessite une reprise – Si pseudarthrose infectée penser au Masquelet 05/11/2009