federation francophone du yachting belge demande de

FEDERATION FRANCOPHONE DU YACHTING BELGE
ASBL 0418 586 969
Avenue du Parc d’Amée 90
5100 JAMBES
Tél. 081/30.49.79
Fax 081/30.73.25
www.ffyb.be - [email protected]
DEMANDE DE LICENCE SPORTIVE DE COMPETITION
Procédure
Pour rappel, la licence sportive de Compétition est obligatoire pour tout sportif qui pratique de la compétition.
Elle implique que ce sportif se soumette à au moins un examen annuel effectué par le médecin de son choix qui atteste
de son aptitude à pratiquer la compétition.
L’athlète peut obtenir cette licence en suivant cette procédure :
1.
être affilié pour l’année en cours à un club membre de la FFYB
2.
faire compléter le verso par le médecin de son choix.
3.
compléter les renseignements personnels ci-dessous
4.
renvoyer le document dûment complété directement au secrétariat de la F.F.Y.B.
Si toutes ces formalités sont bien remplies, la licence compétition lui sera envoyée à son adresse e-mail dès le 1 avril 2013
La demande de licence compétition est à renouveler chaque année : le certificat au verso doit être daté de l’année en
cours.
Réservé au candidat
N° Affiliation :
NOM :
PRENOM:
SUPPORT DE COMPETITION :
CLUB :
Rue :
Numéro :
Code postal :
Commune :
DATE DE NAISSANCE :
TELEPHONE :
FAX :
GSM :
ADRESSE ELECTRONIQUE (indispensable pour recevoir sa licence sportive) :
Le .....................................................................................
Signature du candidat
Secrétariat ouvert de 9h30 à 16h30
N°compte 250-0284883-79
code IBAN BE58 2500 2848 8379
code BIC GEBABEBB
CERTIFICAT D'APTITUDE PHYSIQUE DES CANDIDATS
POUR PRATIQUER EN COMPETITION*
*Veuillez entourer la discipline qui convient
Voile
Planche-à-voile
Jet-ski
Kite surf
Réservé au médecin consultant
Je soussigné(e), docteur en médecine,
..............................................................................................
..............................................................................................
Certifie avoir examiné ce jour
Mr.
Mme
Mlle
Nom : ...................................................................................
Prénom : ...............................................................................
Né(e) le .............................................................................
Adresse : ...........................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
.........................................................................................
et déclare que l'intéressé(e)
est apte à pratiquer de la voile sportive en compétition
n’est pas apte à pratiquer de la voile sportive en compétition
Fait à ...................................................................................
Le ........................................................................................
Signature et cachet du médecin consultant
FEDERATION FRANCOPHONE DU YACHTING BELGE
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