Résumés des communications

Transcription

Revue de chirurgie orthopédique et traumatologique (2011) 97S, S248—S358
86E RÉUNION ANNUELLE DE LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE DE CHIRURGIE ORTHOPÉDIQUE ET
TRAUMATOLOGIQUE
Séance du 7 novembre après-midi
Hanche
8
Quelle imagerie intra-articulaire préopératoire
dans le conflit fémoroacétabulaire ? Comparaison
de l’efficacité de l’arthroscanner et arthroIRM aux
données arthroscopiques
Xavier Flecher ∗ , Thomas Le Correler , Jean-Marc Buord , Boris
Maurel , Souad Acid , Pierre Champsaur , Jean-Noel Argenson
270, boulevard Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La confirmation du diagnostic de conflit fémoroacétabulaire (CFA) repose sur l’arthroIRM avec des reconstructions
dans l’axe du col (coupes radiaires). Cet examen permet d’analyser
les facteurs anatomiques ainsi que les lésions induites. Néanmoins,
l’efficacité de l’arthroscanner dans cette pathologie ainsi que la
validité des ces examens restent mal connues. Les buts de ce travail
était de comparer (1) l’arthroscanner à l’arthroIRM et (2) ces deux
examens aux données peropératoires dans une série de patients
atteints de CFA.
Méthodes.— Une série continue prospective de 40 patients a été
inclus dans cette étude. Les critères d’inclusion étaient une douleur
de l’aine avec un test de conflit positif. Les critères d’exclusion était
un pincement articulaire classé selon Tönnis > 2, une ostéonécrose,
une dysplasie et des antécédents chirurgicaux.
Tous les patients ont bénéficié d’un même protocole associant
arthroscanner et arthroIRM (T1 coronal, T1 fatsat axial et sagittal,
3D pondérée T2) avec injection dans le même temps de produit
de contraste iodé et gadolinium intra-articulaire et reconstructions radiaires. Ces examens permettaient de mesurer les facteurs
anatomiques associés au diagnostic (angle alpha, profondeur acétabulaire) et les lésions induites (labrum, cartilage). Une analyse
intraobservateur et interobservateur (2 radiologues : 1 sénior et
1 junior ; 2 orthopédistes : 1 sénior et 1 junior) a été conduite. Ces
données ont ensuite été comparées aux données arthroscopiques.
1877-0517/$ – see front matter
Résultats.— L’angle alpha était en moyenne de 62◦ (51◦ —83◦ ) en
arthroscanner et de 61◦ (53◦ —83◦ ) en arthroIRM (p > 0,05). Concernant les lésions labrales, 32 ont été diagnostiquées en arthroscanner
et 34 en arthroIRM avec 34 lésions en arthroscopies (p > 0,05) ;
14 lésions cartilagineuses ont été diagnostiquées en arthroscanner
et 11 en arthroIRM (p < 0,05) avec 17 en arthroscopies (3 clapets cartilagineux non diagnostiqués).
Discussion.— L’arthroscanner était comparable à l’arthroIRM pour
l’analyse des facteurs anatomiques. En revanche, concernant les
lésions induites, en comparant aux données intraopératoires, les
lésions labrales étaient analysées de manière équivalente avec les
deux examens alors que l’analyse du cartilage semblait meilleure
sur l’arthroscanner. L’œdème osseux était seulement visible en IRM.
Les clapets cartilagineux échappent en partie à l’imagerie.
Conclusion.— Cette étude préliminaire tend à montrer que
l’arthroscanner pourrait être suffisant pour le diagnostic positif du
CFA ainsi que pour la recherche de lésions labrales et chondrales.
Il semble plus efficace pour diagnostiquer les lésions labrales et
la présence d’un œdème osseux visible en IRM, reste peu utile.
Ces éléments nous semblent importants à la fois pour planifier
l’intervention comme sur un plan pronostique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.023
9
Étude expérimentale d’une incidence
radiographique originale pour le diagnostic et
l’évaluation du conflit antérieur
fémoroacétabulaire par effet came
Étienne Cavaignac ∗ , Philippe Chiron , Aloïs Espié , Nicolas Reina ,
Bernard Lepage , Jean-Michel Laffosse , François Molinier
Service d’orthopedie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059
Toulouse France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Depuis le symposium AAOS 2008 sur les douleurs de
hanche, le bilan paraclinique de première intention de recherche
d’un conflit antérieur fémoroacéabulaire (CAFA) doit comporter
un profil spécifique de hanche : crosstable, frogleg ou incidence
de Dunn (à 90◦ et 45◦ de flexion). Dans le service, nous utilisons
une incidence radiographique décrite par Chiron. Elle se réalise en
décubitus dorsal, hanche en flexion et en abduction à 45◦ , rotation externe maximum. Le faisceau de rayon X est antéropostérieur
centré sur la tête du fémur.
Objectif.— L’objectif de notre étude est d’évaluer cette incidence
en la comparant aux autres incidences. Notre critère principal
d’évaluation est l’angle alpha de Notzli. Le critère secondaire est
le rapport d’offset antérieur cervico céphalique.
Matériel et méthode.— Étude expérimentale : Nous avons créer des
conflits artificiels radioopaques positionnés sur des col fémoraux
normaux. Les fémurs ont été disposés par rapport à un bassin fixe,
grâce à des repères orthogonaux, dans les positions des différentes
incidences radiographiques. Les radiographies numérisées ont été
analysés par deux observateurs. Le nombre de sujets nécessaires
pour répondre à l’objectif principal a été calculé pour observer
une différence minimale de 5◦ entre l’angle de Notzli mesuré sur
l’incidence de Dunn et notre incidence (test de Student apparié).
La validité (coefficient de corrélation de spearman avec Dunn) et la
reproductibilité (coefficient intraclass) ont été analysées sur STATA
SE v11.0.
Résultats.— Les valeurs moyennes d’angle alpha de Notzli les plus
importantes sont obtenues à toutes les mesures avec l’incidence de
Chiron (87,4◦ ; 86,2◦ ; 84,5◦ ). Les plus faibles sont mesurées avec
le crosstable. Nous avons mesuré une différence moyenne de 8,95◦
avec Dunn (p = 0,00007), 3,44◦ avec Dunn 45◦ (p = 0,004) et 13,47◦
avec crosstable (p = 0,002). La reproductibilité intra et inter observateur était excellente (0,93 et 0,87). Le coefficient de corrélation
de Spearmam avec Dunn était de 0,7. Les résultats concernant le
rapport d’offset n’était statistiquement significatif.
Discussion.— Cette étude expérimentale dont la seule variable est
l’incidence radiographique permet de valider l’incidence décrite
par Chiron pour le diagnostic du CAFA par effet came. Elle permet
dès le stade de la première consultation de déterminer si le patient
à un CAFA dû à un effet came ; bien entendu la mise en évidence
radiographique d’une anomalie du col du fémur doit être mise en
corrélation avec la clinique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.024
10
Résultats du traitement arthroscopique pur des
conflits fémoroacétabulaires : 38 cas au recul
minimum de 18 mois
Olivier May ∗ , Jérôme Essig
45, rue de Gironis, 31300 Toulouse, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les conflits fémoroacétabulaires sont une cause
reconnue de douleurs de hanche et d’arthrose précoce. Le traitement de ces lésions permet de soulager les patients et a pour but
non démontré de retarder l’évolution arthrosique. Le traitement
arthroscopique permet comme souvent de réduire la morbidité de
la chirurgie et de diminuer les complications. Cette étude a pour
but de valider cette technique et confirmer les résultats de cette
chirurgie.
Matériel et méthode.— Étude prospective mono-opérateur. Critères
d’inclusion : douleur mécanique de hanche avant 50 ans associée
à une anomalie morphologique de conflit fémoroacétabulaire de
type came (angle Alpha > 50,5 sur arthroTDM), pince (rétroversion
du 1/3 supérieur de l’acétabulum sur bassin face) ou mixte. Stade
de Tönnis 0 ou 1. Pas d’antécédent chirurgical sur cette hanche.
Traitement arthroscopique pur. Révision clinique à 1 an de recul.
Technique chirurgicale : arthroscopie centrale et périphérique sur
table orthopédique en décubitus dorsal, 2 voies d’abord amplificateur de brillance. Ostéochondroplastie du col en cas de conflit mixte
ou came pur ; traitement des lésions labrales et chondrales ; acétabuloplastie en cas de conflit pince ou mixte ou si clapet chondral
associé.
S249
Tous les patients ont été hospitalisés entre 24 et 72 heures, l’appui
était complet dans tous les cas, la flexion était limitée à 90◦ pendant
3 semaines.
Résultats.— Entre mai 2008 et février 2010, 41 patients ont été traités pour conflit fémoroacétabulaire sous arthroscopie. Trois cas
ont été exclus : 1 pour antécédent chirurgical sur cette hanche,
2 stades radiologiques Tönnis 2. Il s’agit donc d’une série continue
de 38 hanches chez 36 patients, d’âge moyen 35 ans, prédominance
masculine (25/36). Il y avait 11 effet came pur, 9 pinces dont
4 fonctionnelles et 18 mixtes. Pas de perdus de vue. Il y a eu 7 cas
de réinsertion labrale, 5 cas de microfractures. Le score de Womac
est passé de 58 en préopératoire à 80 au recul de 18 mois. Il y avait
83 % (30/36) de patients satisfaits ou très satisfaits.
Complications.— On déplore une conversion à ciel ouvert (Hueter)
par échec de matériel arthroscopique. Une rupture de matériel
(guide nitinol) nécessitant une reprise pour ablation de matériel.
Une reprise par resurfaçage au dernier recul.
Discussion.—L’arthroscopie permet une diminution de la morbidité
du geste opératoire. Les résultats sont comparables aux autres
séries de la littérature avec de bons résultats sur la douleur et la
fonction. La traction par contre appui de grand diamètre n’a pas eue
de complication. Des études à beaucoup plus long terme seraient
nécessaires pour évaluer l’évolution arthrosique ou non.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.025
11
Névralgies du nerf pudendal postarthroscopie de
hanche : à propos de 150 cas de 1995 à 2010
Régis Paihlé ∗ , Philippe Chiron , Jean-Michel Laffosse , Nicolas
Reina , Étienne Cavaignac
Service d’orthopédie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059
Toulouse, France
∗ Auteur correspondant.
Introduction.— Les neuropathies du nerf pudendal sont une complication classique en chirurgie orthopédique, après traction sur table
orthopédique. Le mécanisme physiopathologique s’apparente à
une compression nerveuse, d’intensité variable. Le diagnostic doit
être évoqué devant l’apparition de symptomes périneaux stereotypés (troubles sensitifs et/ou sexuels) au décours d’une chirurgie
orthopédique nécessitant une traction sur table orthopédique.
L’évolution de cette symptomatologie est habituellement favorable
dans les 6 mois qui suivent l’intervention, mais des séquelles définitives sont possibles.
Matériel.— Entre 1995 et 2010, 150 patients (79 femmes,
71 hommes), d’âge moyen 48 ans (17—75), ont bénéficié d’une
arthroscopie de hanche dans le service. Les motifs de la procédure
étaient dans 22 cas la nécessité de retirer des corps étrangers
articulaires post-traumatiques, dans 22 cas de traiter une osteochondromatose, dans 35 cas de réaliser une résection de lésion
labrale. Dans 54 cas, l’arthroscopie était réalisée à visée diagnostique, devant une hanche douloureuse, avec dans 40 % des cas
une lésion labrale retrouvée, dans 50 % une arthropathie avancée
et dans 10 % aucune étiologie n’était retrouvée formellement.
Le critère principal étudié était la survenue d’une névralgie
pudendale selon les critères de Nantes. Les principaux critères
secondaires étaient les antécédents du patient, les complications
associées, la durée de la procédure, le type d’anesthésie, le délai
d’apparition, le délai diagnostique, le mode évolutif.
Résultats.— Au recul moyen de 93 mois, nous avons noté 3 névralgies
pudendales (2 femmes, 1 homme) (incidence 2 %) de type sensitives
pures latéralisées au coté opéré. Le motif était dans 2 cas une résection de lésion labrale et une osteochondromatose dans 1 cas. Les
procédures duraient de 60 à 120 min, toutes réalisées sous anesthésie générale avec curarisation. Le délai diagnostique était de
3 semaines, aucun examen complémentaire n’avait été réalisé et
la guérison survenait spontanément entre 3 semaines et 6 mois. Les
S250
86e réunion annuelle de la Société française de chirurgie orthopédique et traumatologique
complications de type enthésopathie du gluteus médius et insuffisance du quadriceps étaient présentes dans les 3 cas.
Discussion/conclusion.— La prévention d’une atteinte pudendale
passerait selon Brumback et al. par : des tractions et des durées
opératoires les plus limitées possibles, le choix d’un contre appui
pelvien d’un diamètre suffisant (8 à 10 cm), et l’obtention d’une
bonne relaxation par l’anesthésie (curarisation). La connaisance des
névralgies pudendale doit permettre de développer la prévention,
l’information, et le dépistage de cette complication en orthopédie
et traumatologie.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.026
12
Apport des céramiques biphasiques
phosphocalciques cellularisées dans le traitement
des ostéonécroses de la tête fémorale
Elhadi Sariali ∗ , Francoise Norol , Hugues-Pascal Mousselard ,
Frédéric Khiami , Yves Catonné
Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-83, boulevard de l’Hôpital, 75013
paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’injection percutanée de moelle osseuse concentrée semble améliorer les résultats des traitements chirurgicaux
conservateurs des ostéonécroses de hanche. Cependant, un taux
d’échec élevé persiste. Cela peut être dû à 2 facteurs : l’injection
de cellules dans une zone nécrotique sans apport nutritif d’où mort
cellulaire, d’autre part un effondrement de la zone nécrotique par
défaut de support mécanique. Nous avons donc développé une technique consistant à réaliser une nécrosectomie percutanée associée
à une injection de moelle concentrée avec renforcement mécanique
par une céramique biphasique.
Matériels et méthodes.— Huit patients âgés de 48 ± 9 ans ont été
opérés pour ONTF stade II (2) et III (6). Un forage (9 mm) était réalisé sous contrôle scopique en gardant 2 mm d’os sous-chondral.
La zone de forage était visualisée avec un arthroscope, puis avivée
sous contrôle visuel. 120 cc de moelle osseuse était ponctionnées et
concentrées pendant 15 min (3200 tr/min). Le produit était ensuite
injecté, puis une céramique phosphocalcique cylindrique (9 mm)
était implantée en press-fit jusqu’en zone sous-chondrale. L’appui
soulagé était autorisé dés j1. Les patients ont été évalués cliniquement (Harris Hip Score) et avec une TDM, en préopératoire
et à 1 an postopératoire. Une analyse de marche a été faite à
1 an.
Résultats.— La technique a été faisable pour tous les patients.
Aucune complication n’est survenue. Tous les patients ont été
améliorés avec un score significativement plus élevé à 1 an
(94,2 ±8,4 versus 33 ± 12, p < 0,0001). Six patients avaient un
score > 95 %, pouvaient courir et s’accroupir. La douleur EVA a
significativement diminuée (1,2 ± 0,3 versus 7,3 ± 1, p < 0,0001). La
marche était normale sauf pour 2 patients qui gardaient une légère
boiterie indolore. Le scanner à 1 an montrait une reconstruction
osseuse partant de la céramique. Les 2 moins bons résultats présentaient un enfoncement localisé de 2 mm ; la nécrose était très
antérieure avec un axe de céramique ne permettant pas un soutien mécanique optimal. Ces 2 patients gardaient un arc douloureux
vers 40◦ de flexion. Un des 2 patients a été repris pour arthroplastie
totale.
Discussion conclusion.— La faisabilité et la tolérance de la technique ont été montrées. Elle permet de combiner les bénéfices de
la thérapie cellulaire à un effet mécanique de soutènement type
« endoprothèse intra-osseuse ». Les résultats à 1 an sont très prometteurs. Les limites semblent être la taille et la localisation trop
antérieure de la nécrose. Le TDM devrait permettre d’optimiser le
positionnement de la céramique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.027
13
Tige fémorale sans ciment : avec ou sans
collerrette ?
Laurent Jacquot ∗ , Jean-Charles Rollier , Alain Machenaud ,
Jean-Pierre Vidalain
Le Pericles, montée B, allée de la mandallaz, 74370 Metz-Tessy,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Nous rapportons les résultats de 2 cohortes extraites
d’une série continue prospective de 2712 tiges implantées sur une
période supérieure à 20 ans.
Matériel et méthode.— Deux milles sept cents douze prothèses totales de hanches ont été implantées entre 1986 et
2007 sur un site par deux opérateurs (même techniquemême voie
d’abord).
L’âge moyen des patients à l’intervention était de 66 ans (18—94).
Le score de Harris moyen avant l’intervention était de 40,9 (2—93).
L’étiologie principale était l’arthrose (71 %).
La tige implantée a été une tige totalement revêtue d’hydroxy
apatite (Corail® ), implantée jusqu’en 1997 en majorité sans collerette (choix des opérateurs). À partir de 1997, la plupart des tiges
implantées l’ont été avec collerette, par préférence technique des
opérateurs.
Les patients ont été évalués cliniquement (Harris) et radiographiquement.
La sélection de patients opérés entre 1994 et 2001 (4 années avant
1997, 4 années après 1997) a permis d’obtenir une cohorte de
1148 patients, 720 tiges sans collerette (KS), 428 tiges avec collerette (KA). Les patients opérés après 2002 n’ont pas été inclus car
la partie extramédullaire de la tige a été modifiée en 2002. Trois
cent cinquante-neuf patients revus à plus de 5 ans ont permis de
comparer 2 cohortes de 171 KA (recul moyen 6,99 ans), et 158 KS
(recul moyen 8,93 ans).
Résultats.— Pour les 1037 patients (99,1 %) revus à plus de 6 mois, la
tige a été suspendue 39 fois (9 %) dans le groupe sans collerette1 fois
(0,13 %) dans le groupe collerette (p < 0,001). Les scores de Harris au 6e mois après l’intervention ont été comparables pour les
2 groupes (88,25/87,34). Il n’y a eu aucun enfoncement secondaire
après 3 semaines, ni liseré visible.
Les complications chirurgicales (luxations, sepsis) ont été non spécfiques.
Pour les 367 patients revus à plus de 5 ans, aucune différence clinique significative n’a été mis en évidence entre les 2 groupes.
Dix-neuf cas de remodelage du calcar (11 %) ont été notés dans
le groupe avec collerette, contre 109 (71 %) dans le groupe sans
collerette (p < 0,001). Le taux de survie selon Kaplan-Meier est
de 100 % (100—100) à 9,57 ans de recul (groupe collerette) pour
98,34 % (93,2—99,6) à 12,3 ans de recul (groupe sans collerette)
(1 descellement de cupule, 1 fracture).
Conclusion.— Cette tige à revêtement HA total confirme la qualité
de ses résultats à long terme. La collerette présente des avantages
de technique opératoire, sans aucun effet délétère radiographique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.028
14
Influence de la collerette sur la stabilité primaire
d’une tige fémorale sans ciment dans la prothèse
totale de hanche : étude comparative bilatérale sur
cadavre
Guillaume Demey ∗ , Sébastien Lustig , Elvire Servien , Franck
Trouillet , Fary Camdon , Philippe Neyret , Tarik-Aït-si Selmi
Centre Albert-Trillat, hôpital de la Croix-Rousse, 103, grande rue
de la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La stabilité primaire d’un implant sans ciment est
essentielle pour obtenir une néo-ostéogénèse et une stabilité secondaire durable. Le but de cette étude était de comparer la stabilité
primaire d’une même tige fémorale sans ciment à revêtement
hydroxyapatite avec ou sans collerette dans la prothèse totale de
hanche.
Matériel et méthodes.— L’étude était in vitro, comparative et bilatérale. Vingt cadavres frais étaient utilisés. Les tiges fémorales
étaient implantées selon une technique standardisée de voie postérieure (20 hanches avec tige avec collerette et 20 controlatérales
avec tige sans collerette). La coupe fémorale était réalisée à
10 mm au-dessus du petit trochanter. Une fraise à calcar permettait d’obtenir une coupe fémorale précise. Les fémurs proximaux
étaient ensuite réséqués et fixés sur une presse mécanique reliée
au logiciel de mesure. Les forces verticales (test 1 en compression) et horizontales (test 2 en rotation interne) ont été mesurées
en Newton (N) lors de l’enfoncement ou de la rotation de la
tige et lors de la survenue d’une fracture fémorale. L’analyse
statistique était réalisée avec Test T pour échantillons appariés. Une valeur de p inférieure à 0,05 était considérée comme
significative.
Résultats.— Pour le test 1 vertical, l’enfoncement de la tige survenait pour une force moyenne de 3129 ± 494 N pour la tige
sans collerette et 6283 ± 3584 N pour la tige avec collerette
(p = 0,02). La fracture fémorale survenait pour une force moyenne
de 6254 ± 1712 N pour la tige sans collerette et 11 917 ± 2848 N pour
la tige avec collerette (p = <0,001). Pour le test 2 horizontal, la rotation de la tige survenait pour une force moyenne de 540 ± 170 N pour
la tige sans collerette et 678 ± 206 N pour la tige avec collerette
(p = 0,01). La fracture fémorale survenait pour une force moyenne
de 890 ± 226 N pour la tige sans collerette et 1184 ± 453 N pour la
tige avec collerette (p = 0,005).
Discussion.— À notre connaissance, il n’existe pas d’autre étude
ayant comparé la stabilité primaire d’une tige sans ciment avec ou
sans collerette. La tige avec collerette avait une stabilité primaire
plus importante que la tige sans collerette. Les forces verticales et
horizontales nécessaires à l’enfoncement ou à la rotation de la tige
ainsi qu’à la fracture fémorale étaient significativement plus importantes pour la tige avec collerette. Ces données sont à compléter
par une étude comparative in vivo.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.029
15
Résultats à plus de 5 ans d’un implant fémoral non
cimenté préservant le capital osseux. À propos
d’une étude prospective monocentrique de 237 cas
Julien Mayer ∗ , Didier Guignand , Jean-Manuel Poircuitte , Jeremie
Chevrollier , François Daubresse , Laurent Galois , Didier Mainard
Service de chirurgie orthopédique, traumatique et
arthroscopique, avenue de Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le respect de la biologie osseuse est l’un des
avantages des tiges fémorales non cimentées. Un nouvel implant
fémoral (Excia) préservant d’avantage l’environnement osseux
et ne nécessitant pas un appui cortical systématique est proposé à l’évaluation à 5 ans, recul minimal pour de premiers
résultats.
Le but de cette étude est d’apprécier le taux de survie et le résultat
radioclinique de cet implant à plus de 5 ans.
Matériel-méthodes.— Il s’agit d’une série prospective, monocentrique, mono-opérateur, continue, qui comporte 237 prothèses pour
221 patients : 124 femmes, 97 hommes, âge moyen 62 ans (23—89).
L’implant comporte 2 flanges latérales qui augmentent la surface
osseuse et la résistance à l’enfoncement. Elles évitent de passer
la râpe jusqu’à la corticale. Un petit aileron latéral stabilise la
S251
rotation. La partie proximale est revêtue de plasma de titane couvert de brushite plus bioréactive que l’hydroxyapatite. Le choix
des cotyles et couples de frottement a différé au cours de la
série.
L’évolution clinique est évaluée selon le score de Merle D’Aubigné
(PMA) et de Harris, l’évolution radiologique selon le score ARA et de
Engh-Massin. Les patients ont été revus annuellement. Le taux de
survie de l’implant fémoral est apprécié selon la courbe de KaplanMeier.
Résultat.— Sur 237 implants, 152 ont été revus à plus de 5 ans. Seize
patients sont décédés (18 implants). Vingt patients ont été perdus
de vue (21 implants). Quarante-cinq patients (46 implants) n’ont pas
voulu revenir mais tous les implants sont en place. Le taux de suivi
clinique est de 64 %.
Le score PMA passe de 12,49 (4—16) en préopératoire à 17,65
(13—18). Le score de Harris passe de 46 en préopératoire à 96,93
(48—100). Le taux de survie selon Kaplan-Meier est de 98,72 %. Trois
tiges ont été retirées : 2 pour fracture péri-prothétique, une pour
douleurs de cuisse. 3,9 % de patients présentent des douleurs de
cuisses modérées à 1 an qui ont toutes disparu à 3 ans. On retrouve
2 enfoncements de plus de 5 mm (un sur fracture). Tous les implants
sauf 1 sont ostéointégrés avec un score ARA moyen de 5,7 et de
Engh-Massin de 25,25.
Conclusion.— Ces résultats montrent un excellent taux de survie au
recul considéré. La forme spécifique de l’implant qui augmente le
contact osseux sans appui cortical systématique et son revêtement
par brushite peuvent expliquer l’excellente ostéointégration sans
complication spécifique. Les résultats devront être confirmés par
un recul à plus long terme.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.030
16
Tige fémorale droite en alliage de titane grenaillé à
5 ans de recul minimum en arthroplastie totale
primaire de hanche. À propos d’une série
prospective de 332 implantations consécutives du
système AlloclassicTM SL-CSF
Christian Delaunay
Clinique de l’Yvette, 67-71, route de Corbeil, 91160 Longjumeau,
France
Introduction.— Dans l’optique de préserver le capital osseux fémoral en arthroplastie totale de hanche et suite aux difficultés du
resurfaçage, sont apparues récemment des tiges courtes. Le but de
ce travail était de présenter les résultats d’une tige droite conventionnelle en alliage de titane grenaillé.
Matériel et méthodes.— De juin 1988 à fin décembre 2000, 332 PTH
Alloclassic (tige SL et cupule filetée CSF) ont été consécutivement réalisées chez 289 patients. Il s’agissait de 157 hommes et
132 femmes âgés en moyenne de 63,3 ans (24—85 ans), opérés de
coxarthrose primitive dans 215 cas (65 %).
Résultats.— Soixante-quatorze hanches (23 %) n’ont pu être suivis
au-delà de 5 ans, dont 17 du fait du décès du patient. Trois cent
dix-sept tiges Alloclassic (soit 95,5 % de l’effectif initial) ont été
analysées à un recul moyen de 9 ans (1—21 ans). Trois fractures
du grand trochanter (0,8 %) et 2 fractures diaphysaires sont survenues en peropératoire, dont 1 conduira à un échec. Dix hanches
ont présenté une luxation avant le 3e mois (3,1 %). Le score moyen
selon la cotation de Postel-Merle d’Aubigné-Charnley (PMA) passait de 10,7 en préopératoire à 17 au dernier recul. Le résultat
était excellent ou bon pour 307 hanches (97 %). Deux cent cinquante et un hanches (79,2 %) ne présentaient aucune douleur.
Les signes d’une ostéointégration stable étaient notés dans plus
de 3 cas sur 4. Une usure du polyéthylène supérieure au seuil
de 0,1 mm par an a été constatée dans 6 hanches (2 %, aucune
Metasul) et 1 ostéolyse fémorale dans 4 cas (1,2 %). La proba-
S252
bilité de survie à 15 ans pour l’événement « révision fémorale
quelle que soit la cause » était de 97,4 % (IC à 95 %, 87,7—99,5 %)
et « révision fémorale pour échec d’ancrage » de 98,3 % (IC,
88,9—99,8 %)
Discussion.— Sur 28 réinterventions, 6 ont nécessité l’ablation de la
tige : la charge révisionnelle fémorale était de 1,8 % sur une période
de 22 ans, soit 0,08 % par année d’observation. La principale cause
de réintervention a été la luxation récidivante dans 14 cas (50 %
des réinterventions) alors qu’un déscellement aseptique fémoral
n’a été observé qu’un seule fois. La présence d’une encapsulation
fibreuse proximale dans 10 % des cas et l’usure du PE conventionnel
en frottement malgré une épaisseur minimale de 6,5 mm et l’usage
de billes en céramique d’alumine résument à ce jour les ultimes
faiblesses du système.
Conclusion.— Cette étude indique la fiabilité de l’ancrage secondaire obtenu par ostéointégration de la surface micro-grenaillée
d’un implant droit non-anatomique en alliage de titane.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.031
17
Résultats à 10 ans de recul d’une série de
prothèses totales de hanche avec la tige
anatomique sans ciment SPS
Alexandre Mouttet ∗ , Philippe Mordasini , Elhadi Sariali
Cabinet d’orthopédie, 19, espace méditerranée, avenue du
Général-Leclerc, 66000 Perpignan, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— En arthroplastie totale de hanche, la stabilité primaire d’une tige sans ciment est obtenue, soit par remplissage
diaphysaire, soit par un contact intime entre la tige et le fémur
proximal. Une tige anatomique sans ciment (SPS) a été conçue
sur la base de l’analyse des données tomodensitométriques de
300 fémurs, pour s’adapter à la plupart des fémurs standards. La
survie à long terme de l’implant a été étudiée, ainsi que sa stabilité
et le remodelage osseux autour de la tige.
Matériel et méthodes.— 176 PTH de première intention ont été
implantées chez 171 patients, âgés en moyenne de 73,2 ans (± 9,4).
Dans tous les cas, la tige anatomique SPS sans ciment, recouverte
de titane poreux et d’hydroxyapatite dans sa partie proximale,
et un cotyle press-fit sans ciment avec une tête zircone et un
insert polyéthylène (UHMWPE), ont été utilisés. Les étiologies les
plus fréquentes étaient l’arthrose primaire et la nécrose aseptique. Au dernier recul, 11 patients (11 hanches) (6 %) étaient perdus
de vue et 34 patients (34 hanches) étaient décédés sans avoir subi
de révision. Cent vingt et un patients (126 hanches) étaient revus
en moyenne à 10 ans ± 4,8 (8,4—11) et évalués cliniquement avec
le score de Harris. L’ostéointégration des implants a été évaluée
avec le score de Engh, qui inclut un score de fixation et un score
de stabilité. Le taux de survie était calculé selon la méthode
Kaplan-Meier.
Résultats.— Au dernier recul, on comptait 5 reprises : 4 révisions
acétabulaires, pour instabilité tardive due à l’usure du polyéthylène, et 1 révision fémorale pour fracture traumatique. En
considérant uniquement le descellement aseptique comme critère
d’échec de l’implant, le taux de survie était de 100 % (95,4—99,9) à
10 ans de recul. Toutes les tiges étaient considérées comme stables
dont une notée comme non intégrée mais stable.
Conclusion.— La tige SPS, dont la fixation n’est pas diaphysaire
mais métaphysaire, montre un excellent taux de survie à 10 ans. Le
design anatomique de cet implant, avec son concept d’hélitorsion,
sa courbure sagittale et son large évasement médiolatéral, semble
procurer une excellente stabilité proximale et un bon remodelage osseux, laissant penser que la tige SPS est un implant
« conservateur ».
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.032
18
Arthroplasties totales du membre inférieur et
hypertension artérielle pulmonaire : doit-on
utiliser des implants cimentés ou sans ciment
Thierry Bégué ∗ , Nasser Mebtouche , Philippe Cottin , Guillaume
Saintyves , Stéphane Levante , Xavier Jais , Marc Humbert , Gérald
Simonneau , Frédéric Mercier
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, hôpital
Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte-de-Trivaux, 92140 Clamart,
France
∗ Auteur
correspondant.
L’hypertension artérielle pulmonaire créée un obstacle à la circulation sanguine et expose à une mortalité majorée en cas
d’intervention chirurgicale. La réalisation d’une arthroplastie
totale qu’il s’agisse d’une prothèse de hanche ou d’une prothèse de
genou entraîne des embols réguliers à différentes phases de la préparation des structures osseuses, bien identifiées par échographie
transœsophagienne. Parmi les facteurs responsables, le cimentage
des pièces a été accusé de favoriser les accidents de défaillance
pulmonaire peret postopératoires. L’objectif du travail a été de
déterminer si les complications étaient différentes entre les arthroplasties cimentées et non cimentées.
Les auteurs ont étudié, de façon rétrospective, les observations
de toutes les arthroplasties de hanche et de genou réalisées chez
des patients atteints d’hypertension artérielle pulmonaire diagnostiquée, primitive ou secondaire, quelle que soit l’importance
de l’atteinte pulmonaire, sur une période de 16 ans, à partir du
registre national du centre de référence de l’hypertension artérielle pulmonaire. Seize dossiers ont ainsi été identifiés. Il s’agissait
de 10 prothèses de hanche et de 6 prothèses de genou. Les arthroplasties ont été distinguées en cimentées et non cimentées. Sur
les 10 prothèses de hanche, 4 étaient cimentées, 6 sans ciment. Les
6 prothèses de genou ont été cimentées. Aucune prothèse hybride
n’a été recensée dans cette série.
Les complications immédiates, peropératoires et postopératoires,
ont été particulièrement étudiées, avec, notamment l’étude des
fonctions cardiorespiratoires liées à l’intervention. Nous avons eu
à déplorer 4 décès peropératoires ou postopératoires précoces par
défaillance cardiorespiratoire. Dans 3 cas, les décès sont survenus
après pose d’un implant sans ciment. À distance, le score PMA des
implants de hanche cimentés était de 15 en moyenne, et de 12 pour
les implants sans ciment. Le score IKS des prothèses de genou était
de 65 %.
À l’issue de la revue, aucune différence significative n’a été trouvée
en termes de taux de décès ou de complications pulmonaires. Il n’y a
pas lieu de retenir la notion d’une obligation de choix d’implant sans
ciment dans les hypertensions artérielles pulmonaires primitives ou
secondaires.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.033
19
Évaluation et traitement chirurgical des ruptures
du moyen et du petit fessier : à propos d’une série
de 67 patients
Konstantin Makridis ∗ , Michel Lequesne , Hervé Bard , Patrick Djian
Cabinet Goethe, 23, avenue Niel, 75017 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les ruptures du moyen et du petit fessier sont
rares et sont peu connues. Nous rapportons ici une étude
prospective continue de 67 patients au recul moyen de 4,6 ans
(1—8 ans).
Matériel et méthodes.— Soixante-treize patients ont été opérés
entre 2003 et 2010. Six patients ont été perdus de vue au dernier recul. Il y avait 62 femmes et 5 hommes d’âge moyen 67,5 ans
(25—87). Trois patients avaient une atteinte bilatérale. Les cinq
conditions suivantes sont requises pour l’indication opératoire :
— signes fonctionnels et probants de tendinobursite trochantérienne
présents à chaque poussée ;
— récidives et chronicité malgré un bon traitement conservateur ;
— imagerie (échographie en IRM) confirmant au moins la bursite et
si possible la rupture ;
— infiltration écho- ou radioguidée de corticoïde efficace (test thérapeutique ciblé préopératoire) ;
— trophicité musculaire (IRM) encore assez bonne ou récupérable.
L’examen clinique relevait un test de dérotation externe contrarié
présent dans 97,1 % et faible dans 99 % des cas. L’abduction contrariée était douloureuse dans 88,57 % des cas. Le test en adduction
et rotation interne était positif dans 80 % des cas. Une évaluation
fonctionnelle a été faite par l’indice de Lequesne, le score de Harris
et l’échelle d’évaluation de la douleur.
Résultats.— La moyenne de douleur était de 8,71 en préopératoire
et 1,68 au dernier recul. L’indexe de Lequesne était de 12,26 en
préopératoire et 4,06 au dernier recul. Le score de Harris était
de 50,54 en préopératoire et 87,96 en postopératoire. La mobilité
moyenne était de 192,4 en préopératoire et 244,4 au dernier recul.
82,86 % des patients décrivaient des douleurs lors de la montée des
marches et 11,43 % au dernier recul.
Discussion et conclusion.— La majorité des ruptures complètes ou
partielles au cours des tendinopathies trochantériennes intéresse
soit la lame latérale, soit la partie antérieure du moyen fessier, soit
le petit fessier et, dans bon nombre de cas, ces deux derniers tendons associés. Une bursite conjointe jouxte souvent la rupture et
semble majoritairement algogène. Le traitement chirurgical dans
des conditions précises préopératoires apporte un résultat satisfaisant au recul moyen de 4,6 ans.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.034
Genou
21
Analyse in vitro de la cinématique patellaire :
validation d’un protocole optoélectronique
Rémi Philippot ∗ , Rodolphe Testa , Olivier Carnesecchi , Frédéric
Farizon
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Nord, bâtiment B,
42270 Saint-Priest-en-Jarez, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’étude de la course patellaire est une donnée
indispensable dans l’évaluation des désordres fémoro-patellaires.
De nombreux systèmes in vitro et in vivo ont déjà été décrits
mais ils possèdent tous certaines limites entraînant des approximations dans l’analyse de la course patellaire tant au niveau
de la précision des mesures qu’au niveau de l’exhaustivité de
celles-ci. Les auteurs ont ainsi développé un système optoélectronique expérimental permettant l’analyse cinématique in vitro de
la course patellaire. L’objectif principal de ce travail était ainsi
de valider ce système d’analyse cinématique mais aussi de montrer son intérêt dans l’étude des principaux facteurs de l’instabilité
patellaire.
Matériel et méthode.— Neuf pièces anatomiques ont été étudiées.
Une charge de 10 Newtons était exercée sur le tendon quadricipital.
Les trois segments osseux étaient respectivement équipés de marqueurs afin de pouvoir évaluer les mouvements relatifs des trois
solides les uns par rapport aux autres et dans les six degrés de
liberté.
S253
L’acquisition était réalisée à 200 Hertz grâce au système Motion
analysis® . Chaque acquisition comprenait cinq cycles complets de
flexion et extension de l’articulation. L’analyse portait sur les six
degrés de liberté de la patella et sur la répétitivité des mesures.
Résultats.— Les tests post-hoc montraient qu’il existait au maximum un cycle inhomogène sur les cinq réalisés pour chaque genou
respectif. La précision retrouvée était de ± 0,23 mm et ± 0,4◦ .
La patella présentait une bascule presque nulle pendant les
45 premiers degrés de flexion puis présentait une bascule externe
qui s’accentuait jusqu’à 90◦ de flexion.
De manière progressive tout au long du cycle de flexion, la patella
se translatait en externe.
La patella présentait pendant les 30 premiers degrés de flexion du
genou une rotation médiale puis basculait en rotation latérale.
Discussion.— Nous rapportons une excellente précision du système
et une bonne reproductibilité ce qui est rare dans la littérature.
Les protocoles de types acquisitions fluoroscopiques ou radiologiques rapportent plus une l’analyse statique séquentielle,
l’évaluation dynamique in vitro, réalisée grâce à notre système
d’acquisition optoélectronique est donc plus proche de la réalité.
Nous discutons l’unique charge quadricipitale de 10 Newtons qui
nous semble source de moins d’erreurs.
Conclusion.— Notre protocole apparaît comme reproductible et la
précision des mesures excellente, la concordance de nos mesures
avec celles de la littérature nous encourage à utiliser ce protocole
tant pour l’étude in vitro de la cinématique patellaire normale que
pour l’étude de situations expérimentales (reconstruction MPFL,
instabilités expérimentales).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.035
22
Nouvelle technique de mesure radiologique de la
position patellaire
Fadi Hoyek ∗ , Céline Chaanine , Monique Tabet , Amal Chelala ,
Elissar Dagher , Pascal Lahoud , Jean-Claude Lahoud ∗
Jounieh, BP 2078, 99205 Jounieh, Liban
Introduction.— Plusieurs méthodes sont décrites pour mesurer la
position verticale de la patella. Les caractéristiques statiques et
dynamiques de cette dernière ainsi que sa position verticale (alta
ou baja) ont une influence clinique non négligeable sur le jeu articulaire du genou.
Nous décrivons une nouvelle méthode de mesure de la position
patellaire qui a l’avantage d’être indépendante du degré de flexion
du genou lors de la réalisation des clichés radiologiques.
Matériel et méthode.— La série comporte cent genoux chez cinquante individus volontaires, de type eurasien et sans antécédents
médicochirurgicaux au niveau du genou. Le ratio du sexe est de 1,
l’âge moyen est de 28 ans avec des extrêmes de 18 et 35 ans.
Des radiographies de profil sont réalisées à trois angles de flexion :
0, 30 et 90 degrés, avec le même appareil et un même manipulateur.
La position verticale de la patella est mesurée sur chacune des
radiographies par trois.
Méthodes.— L’indice d’Insall—Salvati. L’indice de CatonDeschamps.
La nouvelle méthode est un rapport P/F. « P » est la distance entre
une tangente passant par les plateaux tibiaux et la parallèle passant par le sommet de la patella. « F » est la distance entre la
corticale antérieure du fémur et la parallèle tangente aux condyles
postérieurs. Ce rapport « P/F » est calculé pour les trois angles de
flexion.
Résultats.— La valeur normale moyenne du nouvel indice « P/F »
est de 0,999 avec des extrêmes entre 0,981 et 1,018. L’intervalle
de confiance est à 95 % pour un p inférieur à 0,01.
Aucune différence statiquement significative n’a été retrouvée
quant au sexe et l’âge du volontaire ou le côté examiné.
S254
On retrouve une corrélation linéaire entre notre méthode et celles
d’Insall et de Caton.
Enfin il faut insister sur la stabilité des valeurs retrouvées pour un
même genou, quel que soit l’angle de flexion lors de la réalisation
du cliché radiologique de profil.
Discussion et conclusion.— La clarté des repères radiologiques utilisés rend cette méthode plus commode que les autres. Ainsi, elle
est facilement reproductible et fiable quels que soit l’âge et les
antécédents du patient.
L’indépendance de la mesure de la position patellaire eu
égard l’angle de flexion lors de la réalisation du cliché
représente un avantage indéniable et particulier pour cette
méthode.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.036
23
Analyse de la cinématique patellaire après
reconstructions du ligament patello-fémoral médial
Rémi Philippot ∗ , Olivier Carnesecci , Bertrand Boyer , Frédéric
Farizon
Service de chirurgie orthopédique, bâtiment B, hôpital Nord,
42270 Saint-Priest-en-Jarez, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La reconstruction du ligament patello-fémoral
médial (MPFL) est une technique de choix dans le traitement de
l’instabilité patellaire chronique. La raideur est la complication
la plus souvent décrite après cette chirurgie et celle-ci est classiquement liée à une hypertension de la greffe. Le but de notre
étude cadavérique était de définir grâce à un protocole d’analyse
optoélectronique la tension idéale de la greffe lors de la ligamentoplastie du MPFL permettant de se rapprocher des conditions
physiologiques originelles.
Matériel et méthode.— Six pièces anatomiques fraîchement
congelées ont été étudiées. Pour chaque genou 6 acquisitions
optoélectroniques successives ont été réalisées : analyse de la cinématique du genou sain puis après section du MPFL puis après
reconstruction du MPFL à différentes tensions (10 N, 20 N, 30 N et
40 N). La reconstruction du MPFL était réalisée au moyen d’une
greffe au droit interne fixée à 30 degrés de flexion par une vis
d’interférence dans le fémur (à équidistance du tubercule du grand
adducteur et de l’épicondyle médial) et par 2 ancres trans-osseuses
dans la patella.
Résultats.— Les trois paramètres spatiaux principaux (bascule
patellaire, translation patellaire, rotation patellaire) que nous
avons analysé variaient dans le même sens et avec des valeurs
numériques très proches ; cela confirme la bonne reproductibilité du protocole d’analyse. Une tension de 10 Newton était
suffisante pour contrôler de manière satisfaisante la bascule patellaire mais cette tension entraînait une hypercorrection de la
translation patellaire et de la rotation patellaire. Au-delà de
10 N il existait toujours une hypercorrection des 3 facteurs spatiaux étudiés. Nous remarquions un épuisement de l’effet de
l’augmentation de la tension de la greffe sur la cinématique
patellaire.
Discussion.— Notre étude confirme de plus le rôle du MPFL dans le
contrôle de la cinématique patellaire et cela sur les 30 premiers
degrés de flexion. Dans la littérature, il est classiquement admis
que la tension maximale du MPFL est de 30 N, nos travaux vont
à l’encontre de cette valeur en avançant une valeur maximale
de 10 N à restituer. Nous confirmons le caractère protecteur de
l’aileron latéral sur une éventuelle hypercorrection, celui-ci ne doit
pas être sectionné en systématique comme il est préconisé par
certain.
Conclusion.— Nous avons déterminé une tension limite au-delà
de laquelle il existait une hypercorrection des paramètres spatiaux de la patella. De plus, l’aileron externe apparaîtrait comme
une structure anatomique protectrice par rapport à ces situations
d’hypercorrection.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.037
24
Évaluation préopératoire et positionnement
peropératoire de la patella au cours d’une
prothèse totale du genou pour genu varum, à
propos d’une série continue de 256 cas
François Bonnel ∗ , Chahine Assi , Pierre Auteroche , Philippe
Teissier
Clinique Beau Soleil, service orthopédie, 119, de Lodève, 34070
Montpellier, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les séquelles douloureuses d’origine patellaire avec
ou sans instabilité après prothèse totale de genou étaient une des
complications les plus fréquentes. Notre objectif était d’évaluer
les résultats d’une méthode de mesure radiographique conventionnelle.
Collectif.— Notre collectif portait sur 256 genu varum opérés
par prothèse totale postérostabilisée avec implant patellaire
(204 droits, 152 gauches), 162 femmes, 94 hommes (52 à 87 ans),
dans 62 cas il existait un flexum de 5◦ à 10◦ . Les coupes osseuses
étaient indépendantes avec ancillaire à visée intramédullaire.
Méthode.— Le bilan préopératoire comportait un pangonogramme,
et un défilé fémoro-patellaire à 30◦ . Les mesures angulaires
manuelles dans le plan coronal déterminaient l’HKA et l’angle de
rotation de la coupe fémorale selon l’angulation du fémur distal.
En peropératoire, on simulait avec les implants provisoires la coupe
fémorale selon le planning préopératoire avec analyse de course de
la patella. Les données étaient recueillies sur une fiche orthocom
et traitées avec un programme dédié file maker pro.
Résultats.— Les mesures angulaires manuelles montraient un HKA
compris entre 155◦ et 175◦ , dans le plan coronal le plan de coupe
sur le fémur était programmé à 7◦ dans 227 cas et 6◦ dans 29 cas.
L’angle de rotation de la coupe fémorale prévisionnelle selon
l’angulation du fémur distal était à 0◦ dans 175 cas et 3◦ dans
81 cas. Il existait un valgus fémoral à 3◦ dans 51 cas. La patella était
latéralisée dans 78 cas de genu varum et centrée dans 178 cas. En
peropératoire, la hauteur du plateau tibial utilisé était de 10 mm
dans 233 cas et de 12 mm dans 23 cas. L’implant patellaire avec
un angle de coupe à 0◦ restait centré dans 143 cas. La persistance de la latéralisation patellaire dans 35 cas nécessitait une
recoupe avec un angle de rotation de 3◦ , médialisation de l’implant
et release latéral. Dans 1 cas, il était réalisé une translation de
la TTA.
Discussion.— La mesure de la torsion fémorale depuis les travaux de
Eckhoff (1994) était toujours d’actualité. Les méthodes tomodensitométriques menées par Akagi, Asano, Abadie, permettaient de
visualiser des éléments déterminants sans certitude pour une application clinique infaillible. La navigation pour Saragaglia prouvait ses
limites en matière d’évaluation de la torsion fémorale. Les mesures
informatisées menées personnellement sur tomodensitométrie en
collaboration avec des ingénieurs mettaient en exergue des limites
de la reconnaissance précise des épicondyles.
Conclusion.— La méthode qui était utilisée par sa simplicité et les
résultats obtenus méritaient d’être rapportées.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.038
25
Résultats entre 1 et 9 ans de recul de 42 doubles
ostéotomies assistées par ordinateur dans les
gonarthroses sur genu varum majeur
Dominique Saragaglia ∗ , Marc Blaysat , Numa Mercier
Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et de
traumatologie du sport, hôpital Sud, CHU de Grenoble, 38130
Échirolles, France
∗ Auteur
correspondant.
L’objectif de ce travail était de présenter les résultats à moyen
terme de 42 doubles ostéotomies, fémorale distale et tibiale proximale, assistées par ordinateur, réalisées entre août 2001 et mars
2010 par l’un d’entre nous, pour gonarthroses sur genu varum
majeur.
Matériel et méthodes.— La série était composée de 38 patients
(4 cas bilatéraux), 29 hommes et 9 femmes, âgés de 39 à 64 ans (âge
moyen : 50,9 ± 7,1 ans). L’état fonctionnel préopératoire a été évalué en fonction du score de Lyshölm-Tegner. Le score moyen était
de 41,2 ± 8,9 points (22—69). Le stade de l’arthrose a été évalué en
fonction des critères d’Ahlbäck modifiés. Nous avons opéré 9 stades
2, 25 stades 3, 7 stades 4 and 1 stade 5. L’angle HKA a été mesuré
selon le protocole de Ramadier en pré- et en postopératoire. Nous
avons également mesuré sur ces clichés l’angle mécanique fémoral (AMF) ainsi que l’angle mécanique tibial (AMT). L’angle HKA
moyen préopératoire était de 167,7◦ ± 3,5◦ (159◦ —172◦ ), l’AMF de
87,28◦ ± 1,41◦ (83◦ —90◦ ) et l’AMT de 83,51◦ ± 2,7◦ (78◦ —88◦ ).
Le but des ostéotomies était d’obtenir un angle HKA à 182◦ ± 2◦ et
un AMT à 90◦ +/2◦ pour éviter tout interligne oblique.
Les résultats fonctionnels ont été évalués en fonction du score de
Lyshölm-Tegner et du score KOOS, obtenus au cours d’une consultation de révision ou par téléphone.
Résultats.— Nous n’avons pas eu de complications dans cette série,
sauf une perte angulaire par impaction médiale d’une ostéotomie
fémorale chez un patient lourd. Tous les patients ont été revus à un
recul moyen de 46 ± 27 mois (12—108). Le score moyen de LyshölmTegner était de 83,3 ± 7,5 points (62—91) et le score KOOS de
95,1 ± 3,2 points (89—100). Quarante patients étaient satisfaits (22)
ou très satisfaits (18) du résultat. En ce qui concerne les résultats
radiologiques, si on élimine le patient qui a eu une perte angulaire indépendante de la navigation, l’objectif concernant l’angle
HKA a été atteint dans 92,7 % des cas et celui de l’AMT dans
88,1 % avec seulement un cas à 93◦ . L’angle HKA moyen était de
181,83◦ ± 1,80◦ (177◦ —185◦ ), l’AMT de 89,71◦ ± 1,72◦ (85◦ —93◦ ) et
l’AMF de 92,76◦ ± 2,02◦ (89◦ —97◦ ). À ce recul, aucun patient n’a
été repris par prothèse.
Conclusion.— La double ostéotomie assistée par ordinateur donne
d’excellents résultats à moyen terme. La navigation est d’un apport
indiscutable pour cette intervention difficile.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.039
26
Intérêt et limites de la navigation dans le
positionnement sagittal des prothèses de genou
Sébastien Martres ∗ , Philippe Bovier-Lapierre
Place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
L’apport de l’assistance informatique dans la pose des PTG est maintenant un fait établi en ce qui concerne l’alignement fémoro-tibial.
Cependant, son utilité dans le positionnement de profil n’est pas
souvent discutée. La pente de l’implant tibial et l’encombrement
antéropostérieur de l’implant fémoral sont des paramètres évaluables par la navigation qui modifient l’espace en flexion. Or, ils
sont importants à prendre en considération pour la stabilité en
flexion de la prothèse. Nous avons analysé une série continue prospective de 54 prothèses posées avec assistance informatique en
essayant de montrer dans quelle mesure elle peut constituer une
aide pour le chirurgien.
Cinquante-quatre patients ont été inclus. L’âge moyen était de
70 ans. L’étiologie principale était une arthrose fémoro-tibiale
(n = 51), une nécrose condylienne (n = 1), une arthrite inflam-
S255
matoire (n = 2). Concernant la pente tibiale, les données de la
navigation ont été comparées aux mesures radiographiques postopératoires. Pour le débord postérieur, le chirurgien s’efforçait de
le conserver en s’aidant de la navigation (utilisation du flexum
combiné au positionnement antéropostérieur du carter). Nous
avons comparé ce débord sur les radiographies de profil pré- et
postopératoire.
Pente tibiale : la pente tibiale est en moyenne de 90◦ [83—94]sur les
radiographies et de 89◦ [84—94]d’après la navigation. La différence
entre la pente tibiale donnée par le navigateur et celle mesurée est
de 2◦ [0◦ —5◦ ].
Débord postérieur : il existe une très forte corrélation entre le
débord postérieur pré- et postopératoire (R = 0,85). Il a été augmenté dans 61 % des cas.
Aucune complication mécanique à type de luxation de PTG n’a été
constatée. Nous n’avons relevé aucune fracture du fémur malgré le
positionnement postérieur du carter.
La différence constatée entre les valeurs de la pente tibiale peut
être attribuée à la courbure sagittale du tibia et notamment de
sa corticale postérieure qui a servi de référence à la mesure
dans l’étude. Il faudrait peut-être envisager de réaliser des clichés de jambe en entier de profil. Par contre, la navigation a
été fiable concernant le positionnement du carter pour restaurer
le débord fémoral postérieur. Elle représente une aide pour ne
pas surdimensionner le carter tout en restaurant l’encombrement
postérieur.
La préservation de l’encombrement prothétique associée à une
rotation optimale en flexion présente également un intérêt dans la
stabilité. Pour le moment, nous n’avons pas assez de recul pour évaluer cet apport sur la flexion maximale. Cet artifice vient compléter
l’ajustement des gammes de prothèses.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.040
27
Évaluation de la rotation fémorale d’une PTG
naviguée
Sébastien Martres ∗ , Philippe Bovier-Lapierre
Place d’Arsonval, 69003 Lyon, France
L’implantation d’une PTG naviguée en réglant la rotation fémorale selon l’équilibrage ligamentaire est une option actuelle. À
aucun moment, une référence anatomique n’est utilisée. Nous
avons souhaité par ce travail analyser la rotation du carter fémoral
déterminée selon cette technique en prenant comme repère l’axe
transépicondylien chirurgical (ATEc).
Il s’agit d’une étude prospective continue de 45 cas. L’équilibrage
a été évalué par un test dynamique à 90◦ de flexion (rotule en
place) et permis de choisir la rotation ; la valeur des laxités médiale
et latérale a été relevée grâce au navigateur. Un scanner a été
effectué pour mesurer la rotation. Nous avons recherché une corrélation entre la qualité de l’équilibrage et l’alignement anatomique
sur l’ATEc. Nous avons comparé les valeurs en tant que variable
quantitative puis nous les avons transformés en variable qualitative
(équilibrage parfait si asymétrie < 2 mm, bon équilibrage si asymétrie de 2 à 3 mm et mauvais équilibrage si asymétrie > 3 mm).
Vingt-deux implants sur 45 ont été jugés comme parfaitement équilibrés, 17 bien équilibrés et 6 mal équilibrés. Vingt-cinq implants
fémoraux sont alignés sur l’ATEc à 1◦ près, 12 à 2◦ près et 8 à au
moins 4◦ . Nous n’avons pas mis en évidence de corrélation entre la
qualité de l’équilibrage et le positionnement de l’implant fémoral par rapport à l’ATEc. Il n’y pas d’influence de l’alignement
fémoro-tibial mécanique préopératoire ou de la facilité du repérage
de l’axe transépicondylien (classification d’Agaki). La probabilité
d’avoir une prothèse bien équilibrée en flexion (asymétrie maximale
3 mm) si le carter est aligné (+ ou — 1◦ ) sur l’angle transépicondylien
(ATEc) est de 84 %.
S256
Le principal biais de cette étude est l’évaluation des laxités en
flexion. Nous avons utilisé l’outil navigation mais pour gagner en
précision, il aurait fallu utiliser un tenseur ligamentaire.
Toutefois, on peut constater que l’implantation du carter fémoral selon l’axe transépicondylien conduit dans 83 % des cas à
un bon équilibrage. Dans les autres situations, le chirurgien
doit pouvoir s’adapter et diverger de l’ATEc à condition que
l’articulation fémoro-patellaire ne soit pas perturbée. Autrement dit, les systèmes de guide personnalisé à base IRM,
en vogue actuellement, peuvent utiliser l’ATEc comme référence mais doivent laisser la possibilité au chirurgien d’adapter
en peropératoire la rotation pour parfaire son équilibrage
ligamentaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.041
28
Utilisation d’une ostéotomie épicondylienne
interne pour corriger les varus lors de la chirurgie
prothétique du genou
Bruno Tillie ∗ , François Quandalle , Régis Thomas , Flore Tillie
Hôpital privé des Bonettes, 2, rue du Docteur-Forgeois, 62000
Arras, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Pour éviter l’instabilité liée à la libération ligamentaire interne classique, Engh a publié en 1999 une technique
d’ostéotomie épicondylienne interne offrant des résultats satisfaisants mais avec un grand nombre de pseudarthroses et
d’ossifications. Notre travail analyse les résultats de cette technique modifiée avec ostéosynthèse.
Matériel et méthodes.— Une étude prospective de 10 cas a été réalisée chez 10 patients présentant une gonarthrose avec un varus de
plus de 10◦ (11 à 21◦ ), la prothèse mise en place est une prothèse
nex gen zimmer postérostabilisée. Tous les patients ont été revus
cliniquement et radiologiquement entre 1 et 4 ans.
L’ostéotomie verticale de l’épicondyle emporte l’insertion haute du
ligament latéral interne et le grand adducteur, une ostéosynthèse
par 2 vis assure la stabilisation en plus du calage automatique dans
le composant fémoral.
Résultats.— Au recul moyen de 22 mois, le score genou est passé
de 27 à 94, le score fonction de 41 à 86, la mobilité passe de 109◦ à
117◦ . Deux patients gardent un flessum de 10◦ contre 7 en préopératoire. Aucune laxité ne persiste après chirurgie. L’axe fémoro-tibial
préopératoire moyen était de 165◦ (159◦ à 169◦ ) Tous les membres
sont réaxés à plus ou moins 1◦ sauf dans deux cas (175 et 184◦ ). La
consolidation sans ossification est obtenue chez tous les patients.
Nous déplorons un hématome non chirurgical et un clunk syndrome
repris à 10 mois.
Discussion.— Nos résultats nous confortent dans la fiabilité de cette
ostéotomie tant sur le plan de la stabilité que sur la qualité de
consolidation. Cette ostéotomie au vu de sa fiabilité a également
été utilisée pour retendre l’appareil ligamentaire interne avec satisfaction.
Conclusion.— L’ostéotomie du massif épicondylien interne associée à une ostéosynthèse est une technique précise et fiable pour
équilibrer le genou dans les grosses déformations en varus lors de
l’arthroplastie totale du genou.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.042
29
Prothèses de genou cimentées à charnière en
alliage de titane dans les allergies au nickel, à
propos de 16 cas
Guillaume Autissier ∗ , Charles Parsy , Donatien Bocquet , Julien
Girard , Nicolas Fouilleron , Henri Migaud
Clinique du Cambrésis, 102, boulevard Faidherbe, 59400 Cambrai,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les implants prothétiques de genoux actuels sont
dans la majorité composés d’un alliage de Chrome, de Cobalt et de
Nickel. Que faire dans les cas de patientes devant bénéficier d’une
arthroplastie totale de genou et présentant une allergie au nickel ?
Les prothèses de genou en alliage de titane sont une alternative.
Le but de cette étude rétrospective était d’évaluer les résultats
cliniques et radiologiques des prothèses totales de genou en Titane
cimenté mis en place dans le cadre des allergies au nickel.
Matériel et méthode.— Entre février 2001 et mars 2008, 14 patients
(16 cas) ont été opérés pour arthroplastie totale du genou dans le
cadre d’allergie connue au nickel. Tous les patients avaient eu au
préalable un patch test cutané positif afin d’affirmer le diagnostic
d’allergie au nickel.
Les 16 cas ont tous été revus par un seul et même observateur
indépendant au recul moyen de 55 mois (20—110). Une étude
comparative a été réalisée avec une population appariée ayant
bénéficié d’une arthroplastie avec le même implant cimenté mais
de composition standard (alliage Cr-Co-Ni).
L’évaluation a été réalisée au moyen d’un score HSS et d’un bilan
radiographique de face et de profil de l’implant en place.
Résultats.— Parmi les 16 cas, l’implant était descellé dans 3 cas et a
nécessité une reprise dans un délai moyen de 34 mois (28—43 mois).
Dans 1 cas, le descellement était d’origine septique, dans un délai
de 45 mois après l’implantation. Dans les 12 cas où l’implant est
actuellement en place, le score moyen HSS était de 67,6/100
(47—90) avec une flexion moyenne de 113◦ (100—125◦ ). L’analyse
radiographique de face et de profil a mis en évidence la présence
d’un liseré radiographique tibial à la jonction os-ciment dans 25 %
des cas. La présence de 3 liserés associés à 3 descellements porte
les problèmes de fixation à 6 cas sur 16, soit 37,5 %.
Discussion.— Les résultats cliniques des prothèses totales de genou
à charnière rotatoire en titane cimenté sont mauvais, principalement à cause des douleurs engendrées par les micro-mobilités à
la jonction os-ciment qui peuvent s’expliquer par la tribologie et
notamment la rugosité du traitement de surface des alliages de
titane.
Conclusion.— Dans le cadre des allergies au nickel et si l’implant
choisi est un alliage de titane, les résultats de notre série et les
analyses tribologiques montrent qu’il est préférable d’utiliser des
implants sans ciment.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.043
30
Le surdimensionnement prothétique peut-il
compromettre le résultat dans les PTG ?
Michel Bonnin ∗ , Axel Schmidt , Luca Basiglini , Tarik-Ait-Si Selmi
Centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy, 69008 Lyon,
France
∗ Auteur
correspondant.
Hypothèse.— Le surdimensionnement prothétique dans les PTG est
source de douleurs résiduelles.
But de l’étude.— (1) comparer les dimensions préopératoires du
fémur et du tibia avec celles des composants implantés. (2) rechercher une corrélation entre les variations dimensionnelles et le score
fonctionnel.
Méthode.— 100 PTG consécutives (Noetos, Tornier, France) implantée pour arthrose étaient analysées : 63 femmes, 37 hommes, âge
71 ± 7,2 ans, poids 78,3 ± 16 kg, taille 166 ± 10 cm, angle fémorotibial 176,4◦ ± 6. Les dimensions préopératoires étaient mesurées
sur un scanner à l’aide du logiciel OsiriX® . Les dimensions AP et ML
étaient mesurées en six zones sur le fémur (AP médial et latéral ; ML
distal, chanfrein antérieur et postérieur, coupe condylienne posté-
rieure) et trois zones sur le tibia (AP médial et latéral, ML). Chaque
mesure était comparée à la dimension équivalente sur l’implant
utilisé (donnée du fabricant). Les différences pré/postopératoires
(préfixe ) étaient calculées (positive = surdimensionnement). Le
score KOOS était rempli avant et un an après l’intervention. Le score
douleur (100 points) et la différence pré/postopératoire étaient
analysés (P).
Résultats.— En moyenne, un surdimensionnement était observé sur
le tibia en antéropostérieur latéral ( = 3,08 ± 3,1) et en médiolatéral ( = 1,18 ± 2,9). Le fémur était en moyenne sous dimensionné en médio-latéral ( = —1,24 ± 4 en distal, —2,93 ± 4,2 au
niveau du chanfrein postérieur et —1,68 ± 4 au niveau de la coupe
postérieur) et en antéropostérieur latéral ( = —0,81 ± 3,2). Il était
surdimensionné en médio-latéral au niveau du chanfrein antérieur
(MLANT = 2,5 ± 4,7).
Une forte corrélation était trouvée entre surdimensionnement et
P pour toutes les dimensions analysées. Des seuils étaient retrouvés à partir desquels le score douleur chutait significativement :
(seuil ; P en cas de variation de taille inférieure au seuil/P en cas
de variation supérieure au seuil ; signification statistique) : fémur
AP : 1 mm ; 35,1 ± 20/23,9 ± 16 ; p = 0,0083. ML chanfrein antérieur : 0 mm ; 39,2 ± 20/29,7 ± 18 ; p = 0,029. ML distal : —4,5 mm ;
42,9 ± 21/29,4 ± 18 ; p = 0,006. ML coupe postérieure : —4 mm ;
38,2 ± 19,4/29,9 ± 19,2 ; p = 0,045.
Tibia AP : 4 mm ; 35,2 ± 19,5/27,4 ± 18,9 ; p = 0,036. ML : 2.5 mm ;
34,8 ± 19/26,7 ± 19 ; p = 0,034.
Conclusion.— En moyenne, les implants étaient sous dimensionnés
par rapport aux contours osseux natifs ce qui semble favorable.
Il est toutefois souvent difficile d’obtenir une adéquation parfaite
os/implant avec les implants utilisés.
Un surdimensionnement même minime peut compromettre le résultat dans les PTG.
Sur le fémur distal, un débord osseux d’au moins 2 mm de chaque
côté de l’implant est recommandé.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.044
31
La luxation du plateau mobile dans les PTG à
plateau mobile et conservation du ligament croisé
postérieur : incidence sur une série consécutive de
977 PTG
Jean-Baptiste Bérard ∗ , Julien Chouteau , Bernard Moyen ,
Michel-Henry Fessy
Service de chirurgie orthopédique, centre hospitalier Lyon-Sud,
165, chemin du Grand Revoyet, 69495 Pierre-Bénite, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La luxation de l’insert polyéthylène mobile dans la
prothèse totale du genou (PTG) à plateau mobile et à conservation
du ligament croisé postérieur (LCP) est une complication rare mais
sérieuse, qui nous a conduit à en rechercher les facteurs favorisants
et le traitement.
Matériel et méthode.— Nous avons réalisé une étude rétrospective
sur une série continue de 977 PTG de première intention conservant
le LCP et à plateau mobile en rotation et en translation antéropostérieure implantées entre janvier 2000 et décembre 2008. Les
patients ont été opérés selon la même procédure par 2 chirurgiens
séniors. Le suivi postopératoire a été réalisé selon le même protocole radioclinique à 3, 6, 12 mois et tous les ans.
Résultats.— Nous avons dénombré 9 cas de luxation du plateau
mobile, soit 0,9 %. Les patients qui présentaient une luxation ont
tous été réopérés avec un bon résultat postopératoire et l’absence
de luxation itérative. Le changement de plateau mobile pour un
plateau rotatoire ultracongruent a été nécessaire et a parfois dû
être associé à un geste de libération ou de retension ligamentaire
en cas de laxité résiduelle asymétrique.
S257
Discussion.— La fréquence de la luxation dans la littérature est en
moyenne de 4,65 %. En accord avec les séries déjà publiées, nous
avons noté qu’un défaut d’équilibre ligamentaire dans le plan frontal représentait la principale situation à risque. On retient aussi les
grandes déformations axiales préopératoires plus particulièrement
en valgus, le choix d’un polyéthylène trop mince, un plateau tibial
implanté en rotation externe excessive, l’insuffisance du système
extenseur et les causes traumatiques.
Conclusion.— La luxation de plateau mobile dans la prothèse totale
de genou est donc une complication rare, mais nécessitant une nouvelle intervention. L’identification des situations à risque lors de
la planification préopératoire ainsi qu’une méthode rigoureuse de
pose des implants et de tension ligamentaire permettrait de réduire
la fréquence de cette complication.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.045
32
Résultats fonctionnels après reprise de prothèse
totale du genou septique et non septique : étude
comparative de 138 cas à 5 ans de recul
Franck Trouillet ∗ , Sébastien Lustig , Guillaume Demey , Elvire
Servien , Philippe Neyret
Centre Albert-Trillat, service de chirurgie orthopédique du
Professeur Neyret, hôpital de la Croix-Rousse, 103, Grand rue de
la Croix-Rousse, 69004 Lyon, France
Introduction.— Le but de cette étude était de comparer les résultats fonctionnels après reprise de prothèse totale du genou (PTG)
septique ou non septique.
Matériel et méthode.— Il s’agissait d’une série de 138 reprises de
PTG dont 57 pour infection chronique et 81 pour cause non septique.
Il s’agissait d’infection chronique, tous les cas ont été repris en
deux temps. L’étiologie de la reprise dans le groupe non septique
était un descellement dans 32 cas, une usure du polyéthylène dans
11 cas, une raideur dans 10 cas, une douleur inexpliquée dans 10 cas,
une instabilité fémoro-tibiale dans 6 cas, une instabilité fémoropatellaire dans 4 cas, une rupture d’implant dans 3 cas, un mauvais
positionnement dans 3 cas et une fracture péri-prothétique dans
2 cas.
L’évaluation a porté sur la satisfaction des patients, la survenue de complications, la mobilité, le score IKS genou et
fonction, le niveau de douleur, le niveau d’activité et une analyse
radiographique.
Résultats.— Le recul moyen était de 59 mois. Dans le groupe
septique, la flexion moyenne était plus faible que dans le
groupe non septique (93,7◦ contre 108,5◦ , p < 0,05). Le score
IKS global moyen n’était pas différent (septique = 154,9 ; aseptique = 152,3 ; p = 0,6628). Le score douleur était meilleur dans
le groupe septique (septique = 43,7 ; aseptique = 38,2 ; p < 0,05). Il
n’y avait pas de différence significative quant à la satisfaction
globale entre les deux groupes. Le taux d’infection postopératoire dans le groupe septique était plus élevé que dans le groupe
repris pour cause non septique (septique = 21 % ; aseptique = 7 % ;
p < 0,05 %). Il n’y avait pas de différence significative sur le
plan radiologique en dehors de l’index de Blackburne était plus
faible dans le groupe septique (septique = 0,45 ; aseptique = 0,62 ;
p < 0,05).
Discussion et conclusion.— Bien que le risque de réinfection soit
non négligeable, le changement en deux temps d’une infection sur
prothèse du genou donne des résultats fonctionnels comparables à
ceux obtenus après reprise non septique. Ces données modèrent les
données de la littérature, qui présente le plus souvent les résultats
fonctionnels après changement en deux temps comme moins bons
qu’après reprise non septique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.046
S258
Épaule
34
Analyse critique et comparative des exercices de
rééducation et d’auto rééducation de l’épaule dans
la prise en charge des raideurs de l’épaule — étude
prospective multicentrique de 148 épaules
Thierry Georges ∗ , Pascal Gleyze , Philippe Clavert , Tewik
Benkalfate , Christophe Charrousset , Henry Coudane ,
Pierre-Henry Flurin , Philippe Hardy , Laurent Hubert , Thierry
Joudet , Denis Katz , Laurent Lafosse , Eric Laprelle , Christophe
Levigne , Gregory Moineaux , Nicolas Solignac , Bruno Tousaint , la
Société française d’arthroscopie
Service ATOL, hôpital central de Nancy, 29, avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La rééducation conventionnelle avec respect du
seuil douloureux est le traitement de référence des épaules raides.
La place et l’efficacité de l’auto rééducation sont encore mal définies. Le but de ce travail est d’évaluer l’impact de chacun des
exercices de rééducation et d’auto rééducation de l’épaule sur le
résultat clinique.
Matériel et méthode.— Une étude prospective multicentrique (SFA)
a été réalisée en individualisant 3 populations thérapeutiques (P1 :
rééducation conventionnelle infra douloureuse — 58 cas, P2 : auto
rééducation exclusive avec incitation supra douloureuse — 59 cas,
P3 : auto rééducation supra douloureuse avec encadrement par
kinésithérapeute — 31 cas).
L’impact de chaque exercice et des conditions de sa réalisation (faisabilité, douleur, durée) sur la douleur diurne, nocturne, la gène,
le moral, les amplitudes goniométriques et l’indice de Constant
ont été étudiés chaque jour pendant les 6 premières semaines puis
chaque semaine jusqu’au 3 mois (tests de régression, corrélations
bivariées).
Résultats.— Dans le cadre d’une rééducation conventionnelle
dite infra douloureuse, la physiothérapie et la balnéothérapie sont constamment bénéfiques, les mobilisations actives et
scapulothoraciques sont inutiles les 3 premières semaines puis
bénéfiques. Les mobilisation passives, Sohier, et massages cervico dorsal sont délétères pendant les premières semaines puis
bénéfiques après 1 mois. L’impact négatif des exercices délétères est significatif sur tous les critères subjectifs et objectifs
(p < 0,05). La douleur diurne est un critère significatif péjoratif
(p < 0,05). Au-delà de 6 semaines tous les exercices sont bénéfiques
(p < 0,05).
Les exercices d’auto rééducation avec incitation supra douloureuse sont immédiatement bénéfiques sur la douleur
nocturne, la gêne, le moral avec une intensité douloureuse diurne proportionnée au temps de travail volontaire
(p < 0,05). La douleur diurne est un critère significatif positif
(p < 0,05). Au-delà de 6 semaines, l’amélioration clinique marque
le pas.
L’auto rééducation encadrée donne des résultats subjectifs immédiats meilleurs sans différence significative à S6 et M3.
Les taux d’échecs (EAA < 140◦ ) sont équivalents 14 à
17 %.
Conclusion.— La douleur infligée au patient dans une prise en charge
de rééducation conventionnelle et le caractère délétère de certains
exercices entravent le recouvrement clinique. La douleur gérée par
le patient et la réalisation sans crainte d’un travail intensif d’auto
rééducation encadré par un kinésithérapeute averti permettent une
amélioration rapide mais limitée.
L’abandon du dogme du respect du seuil douloureux et la combinaison maitrisée d’exercices de rééducation conventionnelle et
d’auto rééducation permettent d’obtenir un résultat rapide,
constant et pérenne dans la prise en charge des raideurs de
l’épaule.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.047
35
Fréquence des pseudo-paralysies de l’épaule dans
les ruptures massives de coiffe
Philippe Collin ∗ , Gilles Walch
GRAL CHP Saint-Grégoire, 6, boulevard de la Boutière, 35760
Saint-Grégoire, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’objectif de l’étude était d’analyser la fréquence des pseudo-paralysie de l’épaule dans les ruptures
de coiffe des rotateurs (RCR) intéressant deux tendons ou
plus.
La question posée était de connaître l’incidence des pseudoparalysie dans les RCR.
Matériels et méthodes.— Nous avons inclus 88 patients
(46 hommes/42 femmes) d’un âge moyen de 68 ans (± 7,8)
présentant une dégénérescence graisseuse stade 3 ou 4 (Goutallier)
d’au moins deux tendons sur une coupe sagittale d’arthroscanner.
La pseudo-paralysie a été définie comme une élévation antérieure active inférieure à 80◦ . Nous avons également apprécié
la qualité du deltoïde (rupture d’un faisceau ou séquelles de
chirurgie).
Les critères d’exclusions étaient les suivants :
— arthrose glénohumérale ou acromiohumérale ;
— déficit de mobilités passives.
La coiffe des rotateurs a été divisée en cinq compartiments : moitié inférieure du subscapulaire (SSC minor), moitié supérieure du
subscapulaire (SSC sup), supra épineux (SSN), infra épineux (ISN)
petit rond (TM). Cinq types de rupture (2 ou 3 tendons) ont été
différenciés :
— type A antéro-superior minor : SSC sup/SSN ;
— type B antero-superior complete : SSC minor/SSC sup/SSN ;
— type C antero-posterior : SSC sup/SSN/ISN ;
— type D supero-posterior : SSN/ISN ;
— type E supero-posterior complète : SSN/ISN/TM.
Il a été analysé, l’élévation antérieure active, la rotation externe
en position un et deux. Tous les patients ont été filmés. Les imageries en coupe et les films ont été visionnés à deux reprises par les
auteurs.
Résultats.— Type A (5 cas) type B (16) type C (21) type D (32) type
E (14). Il n’a pas été retrouvé de différence en termes d’âge ou de
sexe entre les groupes.
Nous avons retrouvé 24 EPP sur 88 patients inclus. Avec la répartition
suivante :
— type A : 0/5 ;
— type B : 11/16 ;
— type C : 9/21 ;
— type D : 6/32 ;
— type E : 1/14.
Tous les patients du groupe D (6) pseudo-paralytique présentaient
des lésions du deltoïde. La présence d’un pseudo-paralysie était
significativement associée au groupe B et C soit à une lésion du SSC
(p < 0,05).
Discussion/conclusion.— La présence d’un pseudo-paralysie de
l’épaule en cas de rupture large de coiffe des rotateurs est rare.
En dehors des patients souffrant d’une lésion deltoïdienne, elle se
retrouve singulièrement chez les patients souffrant d’une atteinte
partielle ou totale du SSC.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.048
36
Étude comparative clinique, arthroscanographique
et arthroscopique du tendon du long biceps. Étude
prospective portant sur 57 patients
Loïc Milin ∗ , Frédéric Eloy , Rémi Charvet , Pedro Texeira , Alain
Blum , Henry Coudane
Service ATOL, 29, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny,
hôpital Central, 54000 Nancy, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La responsabilité du tendon du long biceps (TLB)
dans les douleurs de l’épaule est difficile à mettre en évidence
cliniquement du fait des pathologies généralement associées.
L’arthroscanner peut préciser son atteinte. C’est souvent uniquement son aspect arthroscopique qui guide notre attitude
thérapeutique.
Hypothèse.— Il existerait une discordance entre l’aspect macroscopique du TLB et son analyse clinique et scannographique.
Matériel et méthode.— Nous avons réalisé une étude prospective de
2 ans incluant 57 patients. Tous les patients ont bénéficié d’une analyse clinique et arthroscannographique préopératoire du TLB, qui
ont été comparées à son aspect arthroscopique. Nous avons pu évaluer la performance de notre examen clinique et de l’arthroscanner
dans l’étude du TLB.
Résultats.— Notre examen clinique du TLB paraît fiable avec une
sensibilité de 72 % et une spécificité de 85,7 % pour la recherche
de pathologies du TLB. Les résultats de l’arthroscanner sont
comparables (sensibilité de 74 % et spécificité de 85 %). Il en
précise toutefois les caractéristiques.
Nous avons noté une discordance pour 6 patients présentant une
symptomatologie du TLB franche mais l’absence de tendinopathie
inflammatoire à l’arthroscopie.
Discussion.— Nous avons mis en évidence un taux important de tendinopathie du long biceps associé aux ruptures de la coiffe des
rotateurs avec seulement 7 % de TLB sains dans cette série ce qui
rejoint les résultats de la littérature. Nous avons retrouvé 38 %
de luxations et instabilités ce qui semble supérieur aux données
de la littérature, pouvant être expliqué par le caractère dynamique de notre exploration arthroscopique. De plus, la position du
bras lors de l’arthroscanner peut influencer son interprétation et
expliquer les résultats moyens de cet examen dans l’exploration
des instabilités dans notre série. Enfin, il semble que l’aspect
arthroscopique du TLB ne pourrait pas toujours faire foi pour
juger de son état histologique et donc de sa participation à la
symptomatologie.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.049
37
Étude des facteurs influençant les résultats
cliniques et anatomiques après réparation
arthroscopique du supra-épineux, et comparaison
du résultat fonctionnel en fonction de la
cicatrisation du tendon
Joseph Arndt ∗ , Philippe Clavert , Paul Mielcarek , Jean-François
Kempf
Centre de chirurgie orthopédique et de la main, 10, avenue
Achille-Baumann, 67400 Illkirch-Graffenstaden, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les réparations arthroscopiques de la coiffe des
rotateurs constituent une technique répandue, donnant de bons
résultats sur la douleur et la restitution de la fonction de l’épaule.
L’échec de cicatrisation en constitue une complication fréquente
et bien connue. Un intérêt a été porté sur les stratégies permettant d’en améliorer les résultats. Le but de cette étude continue
monocentrique était d’analyser les facteurs influençant les résultats
S259
anatomiques et fonctionnels après réparation du tendon supraépineux, et l’impact de la cicatrisation sur le résultat fonctionnel.
Matériel et méthode.— Quatre-vingt-douze patients (34 hommes,
58 femmes), d’âge moyen 55 ans, opérés d’une réparation arthroscopique d’une rupture non rétractée du supra-épineux, ont
été revus avec un recul moyen de 15 mois. Les critères épidémiologiques et les constatations peropératoires ont été notés.
Le score de Constant a été mesuré en préopératoire et au
recul. Le bilan radiographique préopératoire a consisté en
73 arthroscanners, 5 arthroIRM et 14 IRM. La cicatrisation du tendon a été contrôlée par arthroscanner pour 82 patients au
recul.
Résultats.— Le score de Constant moyen est passé de
46,1 ± 12 points en préopératoire à 73,9 ± 15,7 au recul (p < 0,001).
Le taux de coiffes étanches a été de 58,5 %.
Les facteurs corrélés négativement au résultat fonctionnel étaient
le sexe féminin (p = 0,005), le délai de prise en charge (p = 0,001),
un contexte d’accident de travail ou de maladie professionnelle
(p = 0,001), et un clivage intratendineux préopératoire de l’infraépineux (p = 0,054).
Les facteurs corrélés négativement au résultat anatomique étaient
l’extension sagittale de la rupture (p < 0,001), la présence
d’un clivage intratendineux du supra-épineux (p = 0,049) ou de
l’infra-épineux (p = 0,006), et la dégénérescence graisseuse de
l’infra-épineux (p = 0,022). La technique de réparation en double
rang n’a pas permis d’améliorer le résultat anatomique.
L’obtention d’une coiffe étanche et la qualité de cicatrisation du
tendon réparé ne sont pas apparus influencer le résultat fonctionnel.
Discussion et conclusion.— La détection des facteurs influençant
les résultats fonctionnels et anatomiques tire son intérêt dans sa
valeur pronostique et la sélection des indications opératoires. Malgré l’absence de corrélation retrouvée dans cette étude entre
cicatrisation et résultat fonctionnel, l’amélioration du score de
Constant a été significative. L’origine de cette amélioration lors
des échecs anatomiques de réparation peut être attribuée à
l’acromioplastie, la bursectomie, au traitement d’une pathologie de la longue portion du biceps, ou à un effet de réparation
partielle.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.050
38
Analyse IRM de la cicatrisation tendineuse du
supraspinatus après réparation arthroscopique en
double rangée : à propos de 107 cas
Marie-Béatrice Hardy ∗ , Arnaud Godenèche , Lionel Neyton ,
Yannick Carillon , Julien Cléchet , Allan Young
Allée 3, 20, Bis rue Marcelin-Champagnat, le Belvédère, 42100
Saint-Étienne, France
Introduction.— Les techniques de réparations arthroscopique des
ruptures de la coiffe des rotateurs évoluent afin d’améliorer la
cicatrisation tendineuse. Le but de cette étude prospective était
d’analyser la cicatrisation tendineuse et les résultats fonctionnels
obtenus avec une technique de réparation arthroscopique en double
rangée : la Cross Over Suture.
Matériel et méthode.— Cent sept réparations arthroscopiques
consécutives ont été réalisées selon la technique de Cross Over
Suture. Il s’agissait de ruptures du tendon supraspinatus peu rétractées (stade 1 ou 2 de Thomazeau) ± étendues à la partie antérieure
de l’infraspinatus et/ou à la partie proximale du subscapularis.
L’âge moyen était de 54,8 ans. Vingt-huit patients (26 %) étaient
en accident du travail ou maladie professionnelle. Dix-huit patients
étaient fumeurs. Une analyse de la cicatrisation tendineuse par IRM
utilisant la classification de Sugaya et une évaluation fonctionnelle
étaient réalisées à un recul minimum de 1 an.
S260
Résultats.— Le tendon réparé était cicatrisé normal dans 55 cas,
cicatrisé mais hétérogène dans 29 cas et cicatrisé mais aminci
dans 12 cas. Le taux de cicatrisation tendineuse était de 90 %. Le
tabac avait une influence négative sur la cicatrisation (p = 0,04).
L’âge, l’extension sagittale et le statut d’accident du travail
ou de maladie professionnelle n’influençaient pas la cicatrisation. Le score de Constant moyen passait de 54,5 points ± 12,5 en
préopératoire à 80 points ± 12,1 en postopératoire (p < 0,0001). Le
score de Constant moyen était de 81 points lorsque le tendon
réparé était cicatrisé et de 72,6 points lorsqu’il était rompu
(p = 0,02). Quatre-vingt-treize pour cent des patients étaient
très satisfaits ou satisfaits du résultat de l’intervention et la
Shoulder Subjective Value moyenne passait de 40,6 % en préopératoire à 85,2 % en postopératoire (p < 0,0001). Au recul 76 % des
patients avaient repris le travail. Le statut d’accident du travail ou de maladie professionnelle avait une influence négative
significative sur les résultats fonctionnels et sur la reprise du
travail.
Conclusion.— La réparation arthroscopique en Cross Over Suture
d’une rupture du supraspinatus donne un taux de cicatrisation de
90 % au contrôle IRM et des résultats fonctionnels et subjectifs satisfaisants à un recul minimum de 1 an.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.051
39
Réinterventions pour rupture itérative de coiffe
des rotateurs : à propos d’une série de 50 cas à un
recul moyen de 7,1 ans
Jubin Sedaghatian ∗ , Charles Dezaly , Frank Wein , Richard
Philippe , François Sirveaux , Daniel Molé
Centre chirurgical Emile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les ruptures itératives de la coiffe des rotateurs sont
fréquentes. L’incidence de ces ruptures itératives peut atteindre
90 % et varie habituellement entre 25 % et 35 % selon les séries. Les
objectifs principaux de notre travail étaient d’évaluer la cicatrisation tendineuse à long terme et d’étudier les corrélations entre
résultats cliniques et anatomiques dans une cohorte de patients
opérés pour rupture itérative de la coiffe.
Matériel et méthode.— Cette série rétrospective comporte
50 patients (24 hommes et 26 femmes) de 60,5 ans d’âge moyen
(45—93) opérés d’une rupture itérative et symptomatique de coiffe.
L’évaluation clinique porte sur le score de Constant et le contrôle de
la cicatrisation tendineuse par une échographie de coiffe. Trentecinq patients (70 %) ont bénéficié d’une réparation à ciel ouvert et
15 patients (30 %) sous arthroscopie lors de la première intervention ; il s’agissait de 30 ruptures distales (62,5 %), 12 intermédiaires
(25 %) et 6 rétractées (12,5 %). Vingt patients (40 %) ont bénéficié
d’une réparation à ciel ouvert et 30 patients (60 %) sous arthroscopie lors de la deuxième intervention ; il s’agissait de 27 ruptures
distales (54 %), 15 intermédiaires (30 %) et 8 rétractées (16 %). Le
délai moyen entre les 2 interventions était de 3,6 ans (0,5—11,1).
Résultats.— Le recul moyen de la réintervention est de 7,1 ans
(0,8—15,8). Le score de Constant moyen est de 69,8/100 (36—84).
Ce score progresse de 48,3/100 à 70,6/100 dans les ruptures
distales, de 46,7/100 à 68,4/100 dans les intermédiaires et de
43,6/100 à 67,1/100 dans les rétractées. Il est significativement plus
élevé chez les patients cicatrisés (72,4/100) que non cicatrisés
(59,7/100) (p = 0,05). Ce score est de 61,7/100 chez les patients
opérés à ciel ouvert et de 61,5/100 sous arthroscopie ; il n’y a pas de
différence significative (p = 0,02). Le taux de rerupture est de 69 % ;
il est de 64,4 % dans les ruptures distales, 68,6 % dans les intermédiaires et 71,3 % dans les rétractées (p = 0,02). Ce taux est de 66,6 %
lors de la technique à ciel ouvert et de 70,8 % sous arthroscopie
(p = 0,3).
Discussion/conclusion.— Les résultats fonctionnels de la chirurgie
de révision de la coiffe des rotateurs sont influencés par la cicatrisation tendineuse. Le taux de cicatrisation reste décevant. La
technique chirurgicale n’influence pas les résultats. La reprise chirurgicale doit être décidée devant une rupture documentée et
symptomatique car les effets sont essentiellement une sédation de
la douleur et une amélioration de la fonction.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.052
40
Étude comparative de l’utilisation d’un pèse
personne, d’un dynamomètre électronique et d’un
peson pour mesurer la force d’une épaule
Philippe Collin ∗ , B.-H. Banarji , Gilles Candelier , Michel Le Bourg ,
Philippe Mouilleron
GRAL CHP Saint-Grégoire, 6 boulevard de la Boutière, 35760
Saint-Grégoire, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La mesure précise de la force est importante pour
l’évaluation d’une épaule et la réalisation du score de Constant
(CS). Il n’y a pas actuellement de consensus sur le type d’appareil à
utiliser et aucun instrument ne permet une mesure fiable et reproductible à faible coût.
L’objectif de l’étude était de comparer l’utilisation d’un pèse personne (PP) d’un dynamomètre électronique (DE) et d’un peson
standard (PS) pour mesurer la force d’épaules saines et pathologiques.
Matériel.— Quatre-vingt patients (40 hommes et 40 femmes) âgés de
20 à 73 ans ont été testés (sur le côté dominant ou pathologique).
Et divisé en deux groupes :
— groupe 1 (épaule normale) n = 60 ;
— groupe 2 (épaule pathologique) n = 20.
Méthode.— La force a été évaluée sur un patient assis, en positionnant le bras à 90◦ d’élévation dans le plan de la scapula (coude
tendu, avant-bras en pronation). Avec application de la résistance
au niveau du poignet.
Nous avons utilisé alternativement les trois instruments (application d’une période de repos de 10 minutes entre chaque test). Pour
l’utilisation du PP, l’examinateur monte sur le PP soustrait de son
poids initial le chiffre retrouvé après application de la résistance.
Pour les autres instruments, le chiffre était directement noté. Les
données ont été notées et faites l’objet d’une étude statistique.
Résultats.— Dans les deux groupes, nous avons retrouvé une différence significative entre le PS et le DE.
p value 0,0218 (groupe 1) et 0,0172 (groupe 2) mais aucune entre
PP et DE (p value 0,5713 groupe 1 et 0,5582 groupe 2).
Nous avons également mesuré la différence de valeurs moyennes
entre DE et PP, et entre PS et DE. La confidence d’intervalle et les
T test était statistiquement significatifs.
Discussion.— L’utilisation du CS s’est imposée en Europe comme
la référence pour l’évaluation de l’épaule. La mesure de la force
représente 25 % du score total. Seule l’utilisation d’un appareil onéreux et fragile et peu accessible à tous comme le DE s’avère comme
fiable. Notre étude confirme que le PS ne peut pas se substituer
au DE. Par contre, l’utilisation de PP est fiable, reproductible et
comparable au DE.
Conclusion.— L’utilisation du PP est une technique innovante qui
permet une mesure reproductible et à faible coût de la force.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.053
41
Les ruptures secondaires de la coiffe après
prothèse totale d’épaule dans l’omarthrose
primitive
Gilles Walch ∗ , Allan Young , Luc Favard , Daniel Molé , François
Sirveaux , Pascal Boileau
Unité épaule, centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy,
69008 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Résumé.— Les ruptures de la coiffe des rotateurs sont rares dans
les arthroses primitives de l’épaule, cependant, les ruptures secondaires sont connues pour être une complication après prothèse.
Notre hypothèse était que le pourcentage de rupture secondaire
augmentait avec le temps et conduisait à une dégradation du résultat clinique et radiologique.
L’objectif de cette étude était d’évaluer le taux de ruptures secondaires après prothèse totale d’épaule (PTE) pour arthrose primitive
et identifier les facteurs de pronostic.
Méthodes.— 704 PTE ont été implantées pour arthrose primitive
dans 10 centres européens entre 1991 et 2003. Cinq cents dix-huit
épaules ont été revues avec un suivi clinique et radiologique avec
plus de 5 ans de recul. Les ruptures secondaires de la coiffe ont été
diagnostiquées sur la radiographie simple de face en cas de subluxation supérieure de la tête humérale supérieure à 50 % du diamètre
de la tête. Des courbes de suivie ont été effectuées avec une subluxation supérieure de la tête humérale comme point de sortie. Le
résultat clinique a été évalué avec le score de Constant, le recueil
des amplitudes articulaires et le résultat subjectif.
Résultats.— Avec un recul moyen de 103,6 mois (60—219 mois), le
taux de rupture secondaire de coiffe a été retrouvé à 16.8 % et
était significativement corrélé avec l’infiltration graisseuse préopératoire du supra-épineux (p < 0,01), de l’infra-épineux (p = 0,011),
du subscapularis (p < 0,05) avec l’implantation glénoïdienne oblique
vers le haut (p < 0,01) et le recul postopératoire (p < 0,0001). La
courbe de survie de Kaplan-Meier montrait 100 % de suivie à 5 ans
indemnes d’ascension de la tête humérale, 84 % à 10 ans et 43 %
à 15 ans. Les ruptures préopératoires partielles ou transfixiantes
du tendon supra-épineux n’avaient pas d’influence significative
(p = 0,16). Les patients avec une rupture secondaire avaient un
résultat clinique significativement moins bon (score de Constant,
résultat subjectif, et amplitudes articulaires) (p < 0,0001) et un
résultat radiologique (score liseré, bascule supérieure de la glène)
également moins bon (p < 0,0001).
Conclusions.— Avec un nombre important de cas et un recul lointain, le taux de rupture secondaire de la coiffe après prothèse
totale d’épaule anatomique implantée pour omarthrose primitive augmente avec le recul et influence significativement les
résultats cliniques et radiologiques. L’infiltration graisseuse préopératoire des muscles de la coiffe et l’implantation de la glène
avec une bascule supérieure ont une influence statistiquement
péjorative.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.054
42
Intérêt d’une prothèse d’épaule sans tige dans le
traitement des séquelles de fracture de
l’extrémité proximale de l’humérus
Richard Ballas ∗ , Philippe Teissier , Jacques Teissier
25, rue Bourgchanin, 42330 Saint-Galmier, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’arthroplastie d’épaule pour séquelles de fracture
de l’extrémité supérieure de l’humérus est techniquement difficile
et les résultats parfois décevants. Une ostéotomie tubérositaire ou
une pseudarthrose des tubérosités péjorent toujours les résultats.
Une prothèse d’épaule sans tige permet au chirurgien de s’adapter
à la morphologie remaniée sans effectuer d’ostéotomie des tubérosités. Nous rapportons l’expérience d’arthroplastie d’épaule sans
tige (TESS, Biomet® ) dans le traitement des séquelles de fracture
de la tête humérale.
S261
Matériel et méthodes.— Nous avons recensé au cours d’une
étude rétrospective, 25 patients ayant bénéficié d’une arthroplastie d’épaule sans tige (19 prothèses anatomiques et 6 inversées)
pour le traitement des séquelles de fracture de la tête humérale. Les données épidémiologiques et cliniques étaient relevées.
Une évaluation des amplitudes articulaires et du score de Constant a été effectués en préopératoire puis à 6 mois, à 1 an, et à
3 ans en postopératoire. Le bilan radiographique initial a permis
de classer les fractures selon la classification de Neer, tandis que
l’état séquellaire était classé en 4 catégories comme proposé par
Boileau et al.
Résultats.— L’âge moyen était de 58 ans (37—77 ans). Nous avions
vingt et 1 séquelles type 1, 2 de type 2 et 2 de type 4. Le recul
moyen était de 24 mois (6—61 mois). Le score de Constant moyen
a progressé de 24 en préopératoire à 58 en postopératoire, le score
douleur de 5,2/15 à 12,4/15 et le score force de 1,5/25 à 6,2/25.
L’élévation antérieure active était améliorée de 51◦ (70◦ à 121◦ )
et la rotation externe active (RE1) de 35◦ (—2◦ à 33◦ ). Sur le plan
radiographique, l’index céphalo-tubérositaire était bien corrigé et
nous ne relevions aucun descellement. Par contre, nous déplorions
un cas de lyse partielle du tubercule majeur et un enfoncement
stable de cupule inversée. Une prothèse anatomique a été révisée
en prothèse inversée.
Discussion.— Parmi 78 cas de traitement de séquelles de fractures
de la tête humérale sur une période de 4 ans, nous avons utilisé 25 fois une prothèse sans tige. Le premier avantage est de
pouvoir s’affranchir des déports céphalo-diaphysaires liés aux cals
vicieux, et le deuxième avantage est la suppression des fréquentes
complications liées à l’utilisation d’une tige dans ces indications
(7 % selon Boileau). Enfin, en cas de révision, la procédure serait
plus aisée.
Conclusion.— Au travers de cette série, nous confirmons l’intérêt
d’une prothèse sans tige dans le traitement des cals vicieux de la
tête humérale.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.055
43
La prothèse de resurfaçage de l’épaule peut-elle
remplacer la prothèse anatomique ? Analyse
prospective monocentrique de 64 cas avec un recul
minimum de 2 ans
Pierre Mansat ∗ , Anne-Sophie Coutié , Nicolas Bonnevialle , Nicolas
Reina , Michel Rongières , Paul Bonnevialle
Service d’orthopédie-traumatologie, CHU Purpan, place du
Dr.-Baylac, 31059 Toulouse, France
Introduction.— La prothèse de resurfaçage permet de préserver le
capital osseux de la tête humérale tout en reproduisant l’anatomie
individuelle de chaque patient.
Hypothèse.— La prothèse de resurfaçage de l’épaule est adaptée
au traitement de la pathologie dégénérative de l’épaule.
Matériel et méthode.— Entre janvier 2005, et janvier 2009,
61 patients (64 épaules) ont bénéficié d’une prothèse de resurfaçage
dans notre service et ont pu être revus avec un recul
minimum de 2 ans : 28 femmes et 33 hommes de 57 ans de
moyenne d’âge (30—80). Les étiologies comprenaient : omarthrose primitive (26), arthrose post-instabilité (14), arthrose
post-traumatique (7), polyarthrite rhumatoïde (4), ostéonécrose
(4), épaule dysplasique dégénérative (4), et autres (5). L’usure
de la glène était centrée dans la majorité des cas (42/64)
et n’a pas été remplacée. L’IDG de la coiffe était de 0,64
(0—3,25).
Résultats.— Au recul moyen de 32 mois (24—50), le score de Constant était de 68 points (29—100) avec un score DASH de 28 points
(0—88). Les meilleurs résultats étaient obtenus dans l’omarthrose
S262
primitive (72 et 21 points), et les arthroses post-instabilité (73 et
27 points). Dans l’arthrose post-traumatique, les résultats étaient
plus modestes (66 et 33 points), les plus mauvais étant observés
dans la polyarthrite rhumatoïde (49 et 65 points) et les dysplasies
(60 et 28 points). Dix patients restaient douloureux. La prothèse de
resurfaçe a permis de compenser la médialisation liée à l’usure,
le bras de levier trochitérien passant de 7 mm en préopératoire
à 10 mm en postopératoire. L’angle cervico-diaphysaire était de
119◦ en postopératoire, alors qu’il était de 133◦ en préopératoire
traduisant une tendance à la varisation de l’implant. Un cas de
liseré au niveau du plot d’ancrage sans migration de l’implant a
été noté. Il existait des signes de glénoïdite dans 10 cas et 1 patient
a nécessité une totalisation de la prothèse 2 ans après sa mise en
place.
Discussion-conclusion.— La cupule de resurfaçage est une option
thérapeutique efficace dans les lésions dégénératives de l’épaule
d’autant plus que la tête humérale est centrée et la trophicité de
la coiffe des rotateurs conservée. Cependant, en cas de lésion de
la glène la mise en place d’un tissu d’interposition ou d’un implant
glénoïdien semble nécessaire pour diminuer les douleurs liées à la
glénoïdite. Le positionnement de l’implant reste perfectible. Un
recul plus important est toutefois nécessaire pour évaluer la survenue de complications.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.056
44
Étude scanographique 3D des rayons de courbure
des glènes arthrosiques. Incidences pratiques
Gilles Walch ∗ , Grégory Moineau , Christophe Lévigne , Pascal
Boileau
Unité épaule, centre orthopédique Santy, 24, avenue Paul-Santy,
69008 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le fraisage glénoïdien excessif a été reconnu comme
une cause de descellement radiologique. Le rayon de courbure des
fraises glénoïdiennes et des prothèses glénoïdiennes est identique
quelle que soit la taille des prothèses implantées : il a été choisi à
partir de la valeur moyenne chez le sujet sain indemne d’arthrose.
Le but de ce travail était de mesurer le rayon de courbure des glènes
arthrosiques pour voir si les fraises utilisées et le rayon de courbure
des prothèses étaient adaptés.
Matériel et méthode.— Cent quarante-six arthroscanners préopératoires réalisés pour une omarthrose primitive ont été analysés avec
une reconstruction 3D. La méthode de mesure a été validée par
une étude intraet interobservateur. Cinq mesures ont été retenues
pour caractériser les glènes arthrosiques : hauteur, largeur, rayons
de courbure antéropostérieur et supéro-inférieur, rayon de courbure
de « la sphère la mieux adaptée ».
Résultats.— Le rayon de courbure supéro-inférieur était en moyenne
de 46,8 mm (± 10,89) chez l’homme et 41,1 mm (± 111,6) chez la
femme. (p < 0,004).
Le rayon de courbure antéropostérieur était en moyenne de
44,52 mm (± 18,41) chez l’homme et 41,18 mm (± 16,72) chez
la femme (p = 0,3). Le rayon de courbure de « la sphère la
mieux adaptée » était en moyenne de 40,8 (± 8,57) chez les
hommes et 32,6 (± 5,5) chez les femmes (p < 0,0001). Toutes les
mesures étaient plus élevées que celles connues et publiées chez
l’adulte sain. Les mesures se répartissaient selon des courbes
gaussiennes mais les variations observées étaient importantes
rendant l’utilisation de la moyenne parfois très éloignée de la
réalité.
Discussion.— Avec un rayon de courbure unique pour les fraises glénoïdiennes et des prothèses glénoïdiennes, le chirurgien est obligé
de fraiser de manière importante pour « adapter l’os à la prothèse »,
sacrifiant ainsi l’os sous chondral solide et résistant. Le fraisage
excessif et le sacrifice osseux pourraient être évités en adaptant la
prothèse glénoïdienne à l’os, c’est-à-dire en ayant des fraises et des
glènes aux rayons de courbure variables et adaptées aux mesures
de la glène arthrosique.
Conclusion.— L’étude scannographique en 3D des glènes arthrosiques a montré de grosses variations d’un sujet à l’autre
ainsi que de grosses variations par rapport aux glènes normales et par rapport au sexe. Certains descellements glénoïdiens pourraient être liés au sacrifice osseux rendu nécessaire
par des fraises glénoïdiennes au rayon de courbure fixe et
constant.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.057
45
Influence des implants glénoïdiens et de la
rétroversion de l’implant huméral sur la survenue
de l’encoche inférieure du pilier de l’omoplate
après prothèse d’épaule inversée : étude
cadavérique
Julien Berhouet ∗ , Luc Favard
CHU Trousseau, 37170 Chambray-Lès-Tours, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La limitation des mobilités en rotation est un
inconvénient fréquemment observé lors du suivi clinique des prothèses d’épaule inversées. Plusieurs modifications morphologiques
et techniques ont été proposées afin de prévenir sa survenue. L’objectif de cette étude était d’évaluer l’influence de la
modularité des implants glénoïdiens et du positionnement en rétroversion de l’implant huméral sur l’amplitude des mobilités en
rotation.
Matériels et méthodes.— Une prothèse inversée Aequalis Reversed
(Tornier) a été implantée sur 40 épaules cadavériques. Sur le versant
glénoïdien, 8 combinaisons différentes ont été testées : des glénosphères de 36 mm de diamètre, centrées, excentrées, inclinées, ou
centrées avec plaquette d’épaisseur 5 mm et 7 mm simulant une
BIO-RSA ; des glénosphères de 42 mm de diamètre, centrées sans
ou avec plaquettes de latéralisation de 7 et 10 mm. Sur le versant
huméral, le positionnement de l’implant huméral avec des rétroversions, de 0◦ , 10◦ , 20◦ 30◦ et 40◦ , a été évalué. Les mobilités
en rotations externe et interne, à 20◦ d’abduction, ont été mesurées jusqu’à l’apparition des conflits postérieur et antérieur avec
le pilier de l’omoplate.
Résultats.— Les implants glénoïdiens de grand diamètre
(42 mm), donnaient significativement (p < 0,05) les meilleurs
gains d’amplitude surtout s’ils étaient associés à une latéralisation : 46◦ en rotation interne et 66◦ en rotation externe.
La glénosphère centrée de 36 mm de diamètre donnait les
plus mauvais résultats. Concernant le positionnement de
l’implant huméral, la rotation interne diminuait et la rotation externe augmentait significativement (p < 0,05) avec le
degré de rétroversion humérale. C’était pour un positionnement huméral à rétroversion anatomique, évalué à 17,5◦ en
moyenne dans cette étude, que les rotations étaient les plus
équilibrées.
Discussion.— Notre étude est anatomique, à fort effectif, avec
un protocole expérimental précis et reproductible. La variabilité
morphologique des omoplates n’a cependant pas été analysée.
L’influence de ces différents paramètres techniques a déjà été étudiée dans la littérature, à l’exception du degré de rétroversion de
l’implant huméral. De plus, aucune analyse des mobilités en rotation n’a été rapportée.
Conclusion.— Les mobilités en rotation devraient être améliorées
par l’utilisation d’implants de grand diamètre avec effet de latéralisation du centre de rotation de l’épaule et par le respect de
l’anatomie humérale du patient.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.058
Traumatologie
47
La prolactinémie : indice prédictif de gravité chez
les polytraumatisés
Fadi Hoyek ∗ , Marc Abi Hatem , Christian Haddad , Georges Abi
Fares , Elissar Dagher , Charbel Moussallem , Monique Tabet , Amal
Chelala , Pascal Lahoud , Georges Nohra , Jean-Claude Lahoud ∗
Jounieh BP 2078, 99205 Jounieh, Liban
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Différents paramètres biologiques peuvent être perturbés chez les polytraumatisés mais aucun à lui seul ne peut être
prédictif de la gravité et du pronostic. Cette étude cherche à trouver un lien entre le taux sérique de la prolactine et le degré de
gravité des traumatismes.
Matériel et méthode.— La série comporte quarante-cinq patients
hospitalisés entre 2009 et 2010. La moyenne d’âge est de 48 ans
avec des extrêmes de 18 à 87 ans. Trente-sept hommes pour huit
femmes.
Ils sont divisés en deux groupes, le premier avec des traumatismes
définis comme peu graves ayant nécessité une hospitalisation dans
un service de traumatologie. Le second groupe avec des traumatismes graves ayant nécessité une admission dans une unité de
réanimation polyvalente. Les critères de gravité ont été définis
selon le score ISS (Injury Severity Score). Le groupe I comporte
22 patients, le groupe II 23 patients.
Un dosage quantitatif du taux sérique de la prolactine a été
effectué à j0 et j + 1 selon une technique immuno enzymatique
micro-particulaire.
Résultats.— Les résultats ont été traités dans un logiciel SPSS.
À j0, dans le groupe I, la prolactinémie a une valeur moyenne de
26,15 ng/mL avec des écarts à (± 10,75). Dans le groupe II, sa valeur
moyenne est de 54,52 ng/mL, avec des écarts à (± 14,6).
Les tests montrent une sensibilité de ces valeurs à 75 % avec une spécificité à 82 %. L’intervalle de confiance, selon le test de Student,
est à 95 % et montre une différence significative pour les taux
sériques de la prolactine entre les groupes I et II avec une valeur de
p < 0,01.
Les dosages de la prolactinémie à j + 1 ne montrent aucune spécificité statistiquement significative entre les deux groupes.
Discussion.— Au vu de ces résultats, le taux sérique de la prolactine à j0 paraît être un paramètre prédictif de la gravité des
lésions chez un polytraumatisé, pouvant nécessiter une hospitalisation dans une unité de réanimation. Selon cette étude on peut parler
d’un taux sérique de la prolactine alarmant qui est de 55 ng/mL
(± 15).
Des études plus poussées, sur des séries plus importantes pourront
confirmer cette valeur prédictive.
Conclusion.— Associée au contexte clinique du polytraumatisé et
à d’autres valeurs biologiques, la prolactinémie peut être un
des indices prédictifs pour la prise en charge ainsi que pour le
pronostic.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.059
48
Quelles sont les fractures de l’anneau pelvien
potentiellement létales ?
Jérôme Tonetti ∗ , Julien Brun , Stéphanie Guillot , Frédéric Thony ,
Philippe Merloz , Jean-François Payen
Service orthopédie traumatologie, hôpital Michallon, BP 217,
38043 Grenoble, France
S263
Introduction.— Les traumatismes graves du bassin associés à un
syndrome hémorragique ont une mortalité supérieure à 20 %.
Le traitement précoce de référence associe la contention et
l’artériographie avec embolisation. Nous avons recherché les
facteurs radiocliniques pronostiques d’une décompensation hémorragique avec recours à l’embolisation artérielle.
Matériel et méthodes.— Il s’agit une étude rétrospective continue
de 198 dossiers médicaux admis entre 2004 et 2008 pour traumatisme grave du bassin (Injury Severity Score bassin > = 3). Le bilan
clinique, biologique, morphologique (radiographie du bassin de
face et examen tomodensitométrique avec fuites de produit de
contraste), ainsi que le suivi transfusionnel à l’admission a été colligé. Les fractures ont été classées selon Letournel, Young-Burgess
et Tile modifié AO. Les traitements par contention, embolisation,
ballon d’occlusion aortique étaient notés. Nous avons comparé les
caractéristiques radiocliniques du groupe sans embolisation (groupe
1) avec le groupe avec embolisation (groupe 2) en utilisant les tests
Chi2 , de Student avec un seuil de significativité de 0,05.
Résultats.— Nous avons retenu 106 patients. Il y avait 74 hommes.
L’âge médian était de 32 ans (5—90). Dans le groupe 1, (82 patients)
les marqueurs de gravité du trauma et du syndrome hémorragique étaient significativement plus faibles que dans le groupe 2
(24 patients). Aucun type dans la classification de Young et Burgess ou dans la classification de Tile modifié AO n’était plus
fréquent dans le groupe 1 ou 2. Les lésions de l’aile iliaque,
sacrées transforaminales et transverse du cotyle étaient significativement plus fréquentes dans le groupe 2 (respectivement
p < 0,0088, p < 0,0369 et 0,0520). La lésion iliaque ne permettait
pas la contention externe par clamp pelvien. Le recours au ballonnet d’occlusion intra-aortique a été effectué 5 fois pour une lésion
transforaminale et 3 fois pour une lésion de l’aile iliaque.
Conclusion.— La description morphologique précise selon Letournel, identifie des fractures iliaques et transforaminales du sacrum
qui conduisent à activer rapidement les moyens de radiologie interventionnelle. Dans le cas de la fracture iliaque, en l’absence de
contention possible, l’embolisation artérielle est le seul traitement.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.060
49
Ostéosynthèse percutanée des fractures du sacrum
et disjonctions sacro-iliaques
Christine Tempelaere ∗ , César Vincent , Ibrahim Kalouche ,
Véronique Molina , Olivier Gagey , Charles Court.
78, rue du Général Leclerc, 94270 Le Kremlin-Bicêtre, France
Introduction.— Dans les fractures instables du bassin, les lésions
du sacrum ou de la sacro-iliaque nécessitent souvent une fixation
postérieure de l’anneau pelvien. Différentes techniques ont été
décrites dans la littérature. Le but de ce travail est de décrire
une technique percutanée d’ostéosynthèse postérieure du bassin
en réalisant une fixation bi-iliaque à l’aide de vis polyaxiales.
Matériel et méthodes.— De septembre 2008 à janvier 2011, six polytraumatisés (2 hommes, 4 femmes ; âge moyen 38 ans (17—62 ans)
ont été opérés dans notre service pour fractures instables du bassin avec trait postérieur trans-sacré ou disjonction sacro-iliaque
(C1,3 = 1 ; C2,2 = 1 ; C2,3 = 2 ; C3,3 = 2 selon la classification de l’AO).
Deux patients ont eu une fixation antérieure initiale par fixateur
externe. Un autre patient a eu une fixation par plaque antérieure
dans le même temps opératoire.
L’opération est réalisée en décubitus ventral. L’ostéosynthèse est
réalisée par deux vis polyaxiales percutanées enfouies dans chaque
aile iliaque reliées entre elles par deux tiges mises en place en
percutanées (Longitude® ).
Tous les patients ont été évalués au dernier recul avec le questionnaire de Majeed spécifique au traumatisme du bassin, un examen
S264
clinique et des radiographies du bassin de face et de 3/4. La qualité
de la réduction a été évaluée selon le score radiologique de Matta.
Résultats.— Le recul moyen est de 14 mois (3—20 mois). Aucune
complication opératoire n’a été relevée. La durée opératoire a
été en moyenne de 60 minutes (45 à 110 minutes). Les pertes sanguines peropératoires sont négligeables. Aucun patient n’a présenté
de complications neurologique ou vasculaire postopératoire. Une
patiente a été reprise pour infection du matériel qui a guéri
après un parage et lavage associé à une antibiothérapie. Tous
les patients ont repris la marche avec appui complet au troisième mois sans douleur. Radiologiquement, toutes les fractures ont
consolidé dans un délai de trois mois avec un résultat excellent
dans cinq cas selon le score de Matta (inférieur à 4 mm de
déplacement) et bon dans un cas (compris entre 4 et 10 mm de
déplacement).
Discussion.— Cette technique de fixation postérieure des fractures
trans-sacrées ou disjonctions sacro-iliaques du bassin nous paraît
fiable et reproductible. Elle permet une fixation stable sans avoir
besoin d’aborder le foyer de fracture. Une étude avec une série plus
large et un plus grand recul est nécessaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.061
souvent compatibles avec la conservation du membre. La mise en
place précoce d’orthèse permet d’améliorer le pronostic.
Conclusion.— Les SCM sont très spécifiques des séismes. Les délais
de prise en charge chirurgicale de ces lésions sont le plus souvent
trop tardifs pour envisager des dermofasciotomies. Il n’y a pas plus
d’indication dans ce contexte à la réalisation de dermofascotomie pour sauver le pronostic fonctionnel, qu’il y a d’indication à
l’amputation pour sauver le pronostic vital.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.062
51
Prise en charge de la traumatologie agressive dans
un hôpital au cœur des tensions urbaines.
Évaluation rétrospective de 101 patients sur une
période de 30 mois
Emmanuel Soucanye de Landevoisin ∗ , Philippe Candoni , Bastien
Orsini , Christophe Drouin , Éric Demortiere
d’instruction des armées Laveran, boulevard Laveran, 13013
Marseille, France
∗ Auteur
50
Prise en charge des syndromes compartimentaux
dépassés des membres (SCM dépassé) : expérience
lors du tremblement de terre à Haïti
Thomas Demoures ∗ , Raphael Barthelemy , Bertrand Bauer ,
Bernard de Loynes , Sylvain Rigal
HIA Percy, service d’orthopédie-traumatologie, 101, avenue
Henri-Barbusse, 92141 Clamart, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Lors des séismes, l’observation des SCM est fréquente et leur prise en charge le plus souvent tardive. Cette
expérience pose le problème de la conduite à tenir au-delà des
délais habituels de prise en charge des SCM aigus. Si le traitement
des SCM dans les premières heures est bien codifié, il n’en est pas
de même pour les SCM dépassés.
Matériel.— Vingt-sept SCM ont été opérés au sein d’un détachement
chirurgical situé à Port-au-Prince (parmi les 52 plaies des membres
et 57 fractures traitées chirurgicalement). Le traitement a toujours
été retardé d’au moins 72 heures après la catastrophe.
Méthode.— Il s’agit d’une étude de population dans un contexte
d’afflux massif des blessés avec quasi disparition des structures sanitaires locales. Il n’y a pas eu de mesure de pression dans les loges.
Le diagnostic et le suivi évolutif des SCM ont été cliniques, réalisé
par le même chirurgien au cours de la mission.
Résultats.—
— dermofasciotomies dont les suites ont été simples : 3 ;
— dermofasciotomies
réalisées
tardivement
compliquées
d’infection : 14 ;
— SCM traités par orthèse : 4 ;
— SCM ayant nécessité une amputation : 6.
Discussion.— Malgré les nombreux biais, cette expérience soulève
un problème de définition entre le crush syndrome et le SCM (ou
syndrome des loges).
Lors de SCM dépassé, la réalisation d’une dermofasciotomie est
inutile et néfaste.
Inutile car les lésions ischémiques musculaire sont constituées et
leurs conséquences biologiques (crush syndrome) sont déjà systémique et relève de traitement médical.
Néfaste, car la transformation d’une lésion fermée en plaie ouverte
conduit inéluctablement à l’infection des tissus nécrotique, aboutissant à des amputations secondaires.
L’évolution naturelle d’un SCM dépassé, en l’absence de plaies, se
fait vers une fibrose des tissus ischémiés et la fistulisation secondaire avec infection est rare. Les séquelles fonctionnelles sont
correspondant.
Introduction.— L’augmentation des violences urbaines en France
métropolitaine voit augmenter le nombre d’agression par arme
blanche et par projectile. La formation des praticiens s’avère indispensable dans les centres localisés au cœur des tensions urbaines
et confrontés à l’accueil de ce type de traumatisme.
Matériel et méthode.— Une étude rétrosprospective monocentrique
a été menée du 01 juillet 2008 au 31 décembre 2010. Toutes les
plaies agressives par balle et par arme blanche prise en charge
de manière chirurgicale ont été répertoriées. Outre les données
épidémiologiques habituelles, nous avons évalué la rapidité et les
modalités de prise en charge immédiate et secondaire pour chaque
type de blessure, les suites à court et moyen terme.
Résultats.— Sur une période de 30 mois, 101 patients ont été pris
en charge de manière chirurgicale. Parmi eux il y avait 70 plaies par
armes blanches, 31 plaies par arme à feu. On dénombrait 41 % de
plaies des membres, 2 % de plaies du crane, 3 % de plaie du rachis,
8 % de plaie du cou ou de la face, 12 % des plaies abdominales,
38 %des plaies thoraciques ou thoraco-abdominales. Deux patients
présentaient une plaie vasculaire de membre. Trois patients sont
décédés, dont 2 par plaies du cœur et 1 par plaie du crâne.
Discussion.— Peu de séries évoquent les plaies agressives en milieu
civil hors contexte de guerre et à notre connaissance aucune en
France métropolitaine. Notre série permet de mettre en évidence
l’augmentation ces dernières années d’une traumatologie jusque
là épisodique sur le territoire français. Prés de la moitié des blessures agressives répertoriées sont des plaies de membres. Leur prise
en charge immédiate doit être rapide et systématisée. La prise en
charge secondaire peut se révéler être un véritable défi thérapeutique avec une morbidité parfois importante et le risque infectieux
permanent et à long terme des lésions ostéo-articulaires.
Conclusion.— Nous mettons ainsi en évidence la nécessité d’une formation spécifique des chirurgiens orthopédistes des établissements
susceptibles d’accueillir des traumatismes agressifs. Des conduites
à tenir protocolisées doivent être mise en place à fin de permettre une prise en charge adéquate devant des plaies qui peuvent
associées des lésions complexes des tissus mous, des lésions ostéoarticulaires ou vasculaires.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.063
52
Ostéosynthèse interne et risque infectieux dans
les fractures ouvertes de guerre
Raphaël Barthélemy ∗ , Thomas Demoures , Vincent Reslinger ,
Bernard de Loynes , Bertrand Bauer , Michel Martin , Sylvain Rigal
HIA Percy chirurgie orthopédique, 101, avenue Henri-Barbusse,
92140 Clamart, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Traditionnellement contre-indiquée dans le
traitement des fractures ouvertes de guerre des membres,
l’ostéosynthèse interne a été utilisée plusieurs fois en relai
précoce du fixateur externe. L’objectif était de réduire les raideurs
articulaires, les délais de consolidation, le taux de pseudarthrose
et de faciliter la gestion des pansements et des lambeaux de
couverture.
Matériel et méthode.— Étude rétrospective portant sur les fractures ouvertes de guerre des blessés rapatriés d’Afghanistan entre
2005 et 2010 traitées par ostéosynthèse interne en relai d’un fixateur externe. Sélection des indications et suivi des cas en réunion de
concertation pluridisciplinaire (orthopédistes, infectiologue, bactériologue). Évaluation des résultats fonctionnels, radiologiques et
infectieux au plus long recul.
Résultats.— Dix fractures ouvertes par trauma balistique ou
explosif, 10 exofixations, 7 relais par ostéosynthèse interne dont
4 membres supérieurs et 3 membres inférieurs au recul moyen
de 18 mois. Six infections, 6 antibiothérapies au long cours. Délai
moyen de consolidation au membre inférieur 6 mois, au membre
supérieur 3 mois.
Discussion.— L’ostéosynthèse interne est une alternative à
l’exofixation au long cours en relai précoce dans les blessures de
guerre, même en cas de germe identifié. La conservation du matériel a toujours été possible permettant d’obtenir la consolidation
dans des délais moyens proches de ceux de la pratique civile. Le
risque infectieux est certes plus élevé dans ce contexte et difficile
à évaluer faute de critères objectifs décisionnels. Il nous semble
cependant que les bénéfices fonctionnels sont réels notamment en
termes de raideur articulaire et de délai de consolidation.
Conclusion.— Le traitement des lésions projectilaires de guerre
évolue. L’ostéosynthèse interne en relai du fixateur externe obéit
à certaines règles restant à définir. Cependant, au travers de
l’expérience clinique, certains principes semblent s’imposer.
La faisabilité de l’ostéosynthèse est permise par la qualité de la
prise en charge initiale (débridement, parage et fixation externe
temporaire dans l’esprit du damage control orthopédique).
La sélection des blessés se fait actuellement empiriquement sur
des critères d’exclusion : souillure importante, grande comminution fracturaire, impossibilité de couverture du foyer de fracture,
polytraumatisme avec atteinte de l’état général.
La mise en évidence d’une contamination certaine de la plaie, voire
d’une infection ne constitue pas une contre-indication absolue à
l’ostéosynthèse (sous réserve d’une éradication préalable).
La stratégie du relai en un ou deux temps, le délai de réalisation de
l’ostéosynthèse et la gestion des parties molles sont déterminants.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.064
53
Échographie peropératoire dans la réparation
percutanée des ruptures aiguës du tendon
d’Achille
Sophie Lacoste ∗ , Bertrand Cherrier
184, rue du faubourg Saint-Antoine, 75012 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
La prise en charge des ruptures aiguës du tendon d’Achille reste
un sujet de controverses. Les recommandations actuelles penchent
en faveur du traitement chirurgical avec rééducation précoce. Le
traitement percutané semble un bon compromis entre le traitement
orthopédique contraignant et le traitement à ciel ouvert, source
de complications majeures. La suture percutanée permet un bon
affrontement des berges tendineuses avec un moindre risque de
complications cutanées et infectieuses. Toutefois, certaines études
S265
ont rapportées un taux non négligeable de ruptures itératives et de
lésions du nerf sural avec cette technique.
Nous avons cherché un moyen d’améliorer la fiabilité du traitement
percutané. La localisation sous-cutanée du tendon calcanéen rend
son exploration par ultrasons particulièrement aisée. L’échographie
nous a semblé représenter un outil non invasif pour guider la ténorraphie par Tenolig® . Le but de notre étude est l’évaluation de
l’apport de l’échographie peropératoire dans les réparations percutanées du tendon d’Achille.
Nous avons comparé deux groupes de population homogènes
et comparables, pris en charge en chirurgie ambulatoire pour
réparation percutanée et rééducation précoce. Le premier groupe
composé de 27 patients (groupe A) a bénéficié du Tenolig® échoguidée, et le second (12 patients, groupe B) de la technique sans
imagerie peropératoire.
Le recul moyen était de 19 mois pour le groupe A et de 34 mois
pour le groupe B. Les patients ayant bénéficié de la chirurgie avec
assistance échographique n’ont présenté aucune complication postopératoire générale (contre 8 % dans le groupe contrôle), ni aucune
rupture itérative (contre 8 %), ni aucune lésion du nerf sural (contre
25 %). La reprise du travail a été observée plus précocement dans
le groupe A (45 jours contre 90). Il n’y avait pas de différence significative concernant la nécrose cutanée, la reprise du sport, la force
musculaire et l’amyotrophie. Le retentissement socioéconomique a
été jugé plus faible dans le groupe avec échographie.
L’échographie peropératoire n’a pas entraînée de complications
cutanées et infectieuses. La visualisation du positionnement intratendineux des sutures, surtout sur le versant latéral, diminue
significativement les lésions iatrogènes du nerf sural, complication fréquente en chirurgie « aveugle ». La ténorraphie percutanée
écho-assistée permet de faciliter et de guider le geste chirurgical,
augmentant sa précision et son innocuité.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.065
54
Ostéosynthèse des fractures du calcanéum par
broches à foyer ouvert à propos de 43 cas
Alexandre Roux ∗ , Michael Djian , Fernand De Peretti
Hôpital Saint-Roch, 15, rue Pierre-Devoluy, 06000 Nice, France
Introduction.— Les fractures du calcanéum sont pourvoyeuses de
complications même si initialement elles sont parfaitement opérées. Ces complications peuvent être précoces ou tardives. Le but
de cette étude est d’évaluer une technique opératoire simple et ses
complications.
Matériel.— Étude rétrospective sur 43 fractures du calcanéum
(35 patients). Toutes les fractures ont été classées selon la classification Uthéza. Tous les patients ayant présenté une fracture
articulaire du calcanéum entre mars 2004 et novembre 2010 ont été
inclus.
Méthodes.— La technique opératoire consiste par une voie d’abord
directe sous malléolaire externe, de réduire sous contrôle de la
vue la fracture et de maintenir la réduction par 4 à 5 broches. Les
broches seront retirées à 3 mois en consultation. L’immobilisation
par botte est maintenue 3 mois.
Tous les patients ont été revus au dernier recul. L’examen clinique
a permis de réaliser le score fonctionnel de Kitaoka pour l’arrière
pied, un score de qualité de vie (SF 12) et de rechercher une éventuelle complication opératoire (nécrose cutanée, lésion du nerf
saphène externe, infections. . .).
Résultats.— Le score kitaoka moyen est de 70, le score de qualité
de vie moyen est de 86, deux lésions du nerf saphène externe ont
été retrouvées, par contre aucun trouble de cicatrisation ne fut
constaté. La durée opératoire moyenne est de 55 min.
Discussion.— Cette technique opératoire est un compromis entre les
deux grands types d’ostéosynthèse des fractures du calcanéum que
S266
sont les techniques percutanées par broches et les techniques à ciel
ouvert avec un large lambeau externe le plus souvent par plaque.
Les techniques d’ostéosynthèses classiques connaissent des taux
non négligeables de souffrances cutanées pouvant être à l’origine de
sepsis que nous ne retrouvons pas dans cette étude. L’ostéosynthèse
à ciel ouvert permet une meilleure réduction mais la voie d’abord
par large lambeau externe nécessite un temps opératoire plus long
qu’une voie d’abord direct sur la sous astragalienne sans gain sur
la réduction de la surface thalamique. L’ablation systématique en
consultation des broches garantie l’absence de gène sur le matériel.
Conclusion.— Cette technique opératoire simple permet d’obtenir
des résultats fonctionnels similaires aux autres techniques avec des
taux de complications plus faibles, une durée opératoire courte,
l’absence de gène sur le matériel et une éventuelle reprise par
arthrodèse sous astragalienne simplifiée par la voie d’abord.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.066
55
Étude rétrospective d’une série de 304 fractures
thalamiques du calcanéus
Gilbert Carvalhana ∗ , Xavier Roussignol , Fabrice Duparc , Vincent
Brzakala , Franck Dujardin
1, rue de Germont, 76031 Rouen, France
∗ Auteur
correspondant.
Le symposium de la SOFCOT de 1988 préconisait une ostéosynthèse pour toutes les fractures articulaires déplacées. Depuis,
l’avènement de la TDM et l’apparition de nouvelles classifications
(Uthéza, Sanders et Crosby-Fitzgibbons) apportent des éléments
susceptibles d’établir au mieux les indications thérapeutiques.
La littérature, souvent fondée sur des effectifs limités, demeure
controversée. L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats d’une stratégie combinant, selon ces critères, trois options
thérapeutiques, fonctionnelle, ostéosynthèse et reconstructionarthrodèse sous-talienne primitive.
Une étude rétrospective continue a été effectuée sur les
445 patients hospitalisés entre 1990 et 2005 pour fracture du calcanéus. Trois cents quatre fractures (78 % d’hommes, d’un âge moyen
de 43 ans) permettant la réalisation de scores algo-fonctionnels au
recul moyen de 39,5 mois (6 à 121 mois) ont été inclues. Les données
préthérapeutiques (épidémiologie, morphologie et classification),
les données du traitement (délai opératoire, expérience du chirurgien et durée opératoire) et les données au plus grand recul
(dégradation arthrosique, morphologie du pied et score de Kitaoka)
ont été relevées.
Il a été effectué 172 traitements fonctionnels, 89 arthrodèses
et 43 ostéosynthèses. Le délai moyen de reprise d’appui était
de 85 jours. Il existait 3,5 % de complications pour le traitement fonctionnel, 28 % pour les ostéosynthèses et 39 % pour les
arthrodèses, cependant majoritairement mineures. Une arthrodèse
sous-talienne secondaire a été nécessaire au délai moyen de 25 mois
dans 14 % des traitements fonctionnels et 23 % des ostéosynthèses.
La réduction des ostéosynthèses était anatomique (moins de 2 mm
de cal vicieux) dans 70 % des cas. Dans la série globale, le score de
Kitaoka était de 77 points, soit 57 % de bons et très bons résultats.
Aucune différence significative entre les trois types de traitement
n’a été mise en évidence, confortant nos options thérapeutiques.
Cependant, l’analyse statistique des sous groupes, a montré que les
fractures verticales selon Uthéza présentaient un meilleur score de
Kitaoka lorsqu’elles étaient traitées par arthrodèse relativement au
traitement fonctionnel (79/71 points p = 0,02).
Nos résultats montrent que les indications thérapeutiques doivent
s’appuyer sur la classification de Crosby et Fitzgibbons pour le
degré de déplacement, d’Uthéza pour le sens de déplacement et
de Sanders pour le nombre de fragments. Le traitement fonctionnel doit être préféré dans la majorité des cas, excepté lorsque des
lésions graves articulaires ou un grand déplacement imposent un
traitement chirurgical et alors plutôt une reconstruction-arthrodèse
d’emblée, hormis quelques cas précis pour lesquels l’ostéosynthèse
demeure une alternative.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.067
56
Contrôle de la réparation arthroscopique des
ruptures récentes du ligament scapholunaire : à
propos de onze cas
Jean-michel Cognet ∗ , Xavier Martinache , François Schernberg
Clinique Saint-André, 5, boulevard de la Paix, 51100 Reims,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les ruptures récentes du ligament scapholunaire
restent difficiles à diagnostiquer et à traiter. Il n’existe pas de
consensus thérapeutique dans la littérature. Certains auteurs ont
proposé de réaliser un brochage scapholunaire associé à un avivement ligamentaire sous arthroscopie si la lésion datait de moins
de trois mois. Nous avons voulu contrôler l’efficacité de ce traitement en réalisant une arthroscopie de contrôle lors de l’ablation
des broches.
Matériel et méthode.— Il s’agit d’une série prospective, continue,
non randomisée de onze patients. La technique chirurgicale était
identique pour chaque patient avec avivement du moignon ligamentaire et de la capsule dorsale au shaver et brochage scapholunaire
et scaphocapital. Les broches ont été enlevées six à huit semaines
après le geste initial avec contrôle artroscopique du ligament scapholunaire. Les classifications de Geissler et Dautel ont été utilisées
pour l’évaluation lésionnelle.
Résultats.— Le recul moyen était de 25 mois (18—29). La moyenne
d’âge des patients était de 34 ans (19—56). Le délai diagnostique
moyen était de 32 jours (3—73). Le score moyen de la classification de Geissler est passé de 2,9 lors de la première arthroscopie
à 1,7 lors de l’ablation des broches. Toutefois, il n’a pas été
retrouvé de cicatrisation du ligament scapholunaire lors du contrôle
arthroscopique. Neuf patients ont pu reprendre leurs activités professionnelles et de loisir au niveau antérieur. Un patient a dû
modifier sa pratique sportive et un patient a été réopéré à ciel
ouvert (capsulodèse dorsale).
Discussion.— Si le résultat clinique obtenu à court terme paraît
satisfaisant, l’absence de cicatrisation du ligament scapholunaire
reste, pour nous, un élément péjoratif. L’efficacité de la réparation du ligament scapholunaire a toujours été jugée en fonction de
l’évolution clinique ou de l’aspect radiographique. Il n’existe pas
de série similaire dans la littérature ayant vérifié la cicatrisation
du ligament scapholunaire. Les travaux histologiques étudiant la
structure du ligament scapholunaire ont montré l’existence d’une
zone avasculaire centrale correspondant à un fibrocartilage. Ces
travaux ont posé la question de la capacité de cicatrisation du
ligament scapholunaire mais sans pouvoir y répondre. Il semble
que la cicatrisation ligamentaire ne puisse être obtenue malgré
une durée d’immobilisation employée habituellement pour d’autres
ligaments. De fait, si le traitement arthroscopique des lésions
fraîches du ligament scapholunaire amène à un bon résultat clinique
dans plus de 90 % des cas, il est difficile d’en déterminer les raisons
et donc de valider ce traitement dans chacune de ses étapes.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.068
57
Utilisation d’une chambre de régénération
nerveuse Revolnerv® dans le cadre de la
réparation primaire des nerfs digitaux palmaires :
résultats préliminaires
Ahlam Arnaout ∗ , Christophe Chantelot , Christian Fontaine ,
Alexandre Sauvage , Alain Clairemidi , Charlotte Brulard
Service de traumatologie, hôpital Roger-Salengro, CHRU de Lille,
59000 Lille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La réparation chirurgicale des lésions nerveuses
digitales demeure un problème malgré les avancées de la microchirurgie, avec l’absence de procédé reproductible donnant des
résultats fonctionnels satisfaisants. L’objectif de ce travail était
d’évaluer prospectivement le bénéfice sur la régénération axonale
d’un conduit biologique en collagène de types 1 et 3 d’origine porcine protégeant les sutures nerveuses.
Matériels et méthodes.— De novembre 2009 à avril 2010, 35 patients
ont eu une suture d’une lésion nerveuse digitale protégée par un
tube nerveux Revolnerv® . L’évaluation des résultats fonctionnels
sensitifs reposait sur le test de Weber statique (WS), le test aux
monofilaments de Semmes et Weinstein (SW), et sur l’évolution
du signe de Tinel réalisés aux 1er , 3e , 6e et 12e mois postopératoires. Un recul minimal de 6 mois était requis pour l’évaluation
finale. L’analyse statistique était réalisée principalement avec
des tests non paramétriques (Wilcoxon et Mann et Withney).
Une valeur de p < 0,05 était considérée comme statistiquement
significative.
Résultats.— Un patient a été exclu, 6 autres ont été perdus de vue
et 4 n’ont pas pu être revus à 6 mois. Au total, 24 patients ont
été inclus et 27 sutures nerveuses ont été évaluées. L’âge moyen
était de 38 ans (13,5 à 71) et le sex-ratio femme : homme de 1:5.
Aucune complication imputable au Revolnerv® n’a été observée.
À 6 mois, le WS moyen était de 10,3 (± 3,76). Le résultat du WS
était significativement meilleur chez les non fumeurs par rapport
aux fumeurs (8,79 vs 11,85 ; p = 0,03) tandis que seule une tendance à un WS plus favorable pour les sections nettes était observée
comparativement aux lésions contuses (9,19 vs 11,82 ; p = 0,06). Le
test de SW était satisfaisant chez 15 % des patients et acceptable
chez 30 % des patients. Quatre-vingt-cinq pour cent des patients
avaient récupéré une discrimination utile (S3+) ou normale (S4) à
6 mois.
Conclusion.— Les résultats préliminaires à 6 mois de l’utilisation du
conduit Revolnerv® dans le cadre des sutures directes des lésions
de nerfs digitaux palmaires sont encourageants. Un nombre plus
important de patients avec un recul supérieur est nécessaire avant
de conclure sur l’intérêt réel de généraliser cette technique à toutes
les lésions nerveuses digitales.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.069
58
Résultats de 12 transferts de droits internes pour
réanimation de la flexion du coude dans les plexus
brachiaux traumatiques
Christophe Bosch ∗ , Bertrand Coulet , Cyril Lazerges , Olivier
Mares , Pierre Croutzet , Michel Chammas
Service d’orthopédie, hôpital Lapeyronie, 371, avenue
Doyen-Gaston-Giraud, 34000 Montpellier, France
∗ Auteur
correspondant.
La restauration de flexion du coude est un temps essentiel de la prise
en charge des lésions du plexus brachial. Au-delà d’un an l’atrophie
de l’effecteur est telle qu’un transfert musculaire libre devient une
option thérapeutique. Le but de cette étude est d’évaluer les résultats des transferts musculaires libres de droits internes (DI) innervés
par 3 nerfs intercostaux.
Nous rapportons une étude rétrospective de transferts de DI
chez 12 hommes de 30 ans d’âge moyen avec un recul de 78 mois
(28—260). Il s’agit de patients opérés à 42 mois (14—153) d’un
accident de la voie publique, porteurs de 5 paralysies partielles
C5C6C7 et 7 totales. Le DI était systématiquement réinnervé par
3 nerfs intercostaux (3-4-5) sans interposition de greffe et revascularisé par une anastomose termino-latérale sur l’artère humérale
S267
et 2 veines satellites. Une palette cutanée de surveillance était
constamment conservée. Le protocole de rééducation était identique pour tous les cas.
On déplore 2 thromboses partielles (17 %) avec nécrose de la palette
cutanée conduisant à une force de flexion cotée à M1. Après
exclusion des échecs vasculaires, à la révision 80 % des patients
obtiennent une flexion du coude cotée au moins à M4 pour 2,5 kg de
force de flexion. Pour les lésions partielles, ce taux est de 100 % avec
une force de flexion de 3,8 kg, pour les lésions complètes il est de
60 % à M4 et 100 % supérieur ou égal à M3 pour une force de flexion de
1,55 kg. La différence de force et de cotation MRC est significative
entre les deux groupes. La flexion active du coude est de 128◦ pour
une extension de —38◦ dans les plexus partiels contre une flexion de
103◦ et une extension de —23◦ dans les plexus totaux. Quatre-vingtonze pour cent des patients sont satisfaits et recommanderaient
cette chirurgie.
La technique micro-chirugicale de transfert musculaire libre
est exigeante avec un taux d’échec vasculaire non négligeable.
Cependant, une fois cette phase passée les résultats apparaissent
fiables et fonctionnellement intéressants. L’apport d’un muscle
sain dénervé sur une courte période explique en grande partie ces bons résultats. La différence de force entre les plexus
partiels et totaux peut être expliquée par une compensation
de la flexion par les épitrochléens grâce à un effet Steindler.
L’analyse des résultats obtenus nous amène à proposer le transfert
de DI pour les échecs ou retard de prise en charge à partir du
12e mois.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.070
Poignet/Main
60
Les tumeurs à cellules géantes des gaines
synoviales de la main : à propos de 28 cas
Mohamed Madhar ∗ , Hanane Elhaoury , Rachid Chafik , Halim Saidi ,
Tarik Fikry
Hôpital ibnou tofail, CHU Mohammed VI, 40000 Marrakech, Maroc
Les tumeurs à cellules géantes des gaines synoviales (TCGGS) des
tendons représentent la forme localisée de la synovite villonodulaire hémopigmentée. Elles s’observent le plus souvent au niveau
des mains (80 % des cas) où elle représente la deuxième tumeur
des parties molles après le kyste arthrosynovial. Son traitement,
exclusivement chirurgical, est parfois difficile du fait de l’extension
locale et de l’envahissement des structures nobles digitales. Nous
rapportons une étude rétrospective sur dix ans de 28 cas de TCGGS,
avec un âge moyen de 30 ans et un sex-ratio égal à 1. Le motif
de consultation constant était la présence d’une masse digitale,
suivi par une gêne à la flexion dans 34,5 %. La localisation palmaire était retrouvée dans 45,3 %, surtout au niveau du cinquième
rayon (55,5 %) et en regard de la troisième phalange (63,7 %). Des
modifications radiologiques ont été observées dans deux cas. Tous
les malades ont été opérés, l’aspect macroscopique montrait une
tumeur encapsulée, polylobée et jaune brunâtre qui envahissait
la peau (un cas) et se prolongeait dans la gaine des tendons fléchisseurs (trois cas) et sous le tendon extenseur (quatre cas). Dans
les suites postopératoires, nous avons noté un cas d’hypoesthésie
de la pulpe, trois cas de raideur de l’interphalangienne proximale.
Aucune nécrose cutanée n’a été retrouvée. Avec un recul moyen de
cinq ans (un an à dix ans), nous avons eu cinq récidives, soit 11,3 %
qui ont toutes été reprises chirurgicalement. Après analyse de la
S268
littérature, les auteurs vont décrire les aspects cliniques, évolutifs
et les difficultés thérapeutiques de cette lésion.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.071
61
Les lipomes digitaux : à propos de 4 cas et revue de
la littérature
Abdellah El abidi ∗ , Youssef Bouhlal , Amine Jalal , Amine
Benhima , Imad Abkary , Fouad Ait essi , Youssef Najeb ,
Mohammed Latifi
Hopital Ibn-Tofail, 40014 Marrakech, Maroc
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les lipomes sont des tumeurs bénignes qui se développent dans les zones de tissu adipeux abondant. Ils ne sont pas
fréquents au niveau de la main (5 %), et ceux qui impliquent les
doigts sont très rares avec une incidence de 1 %.
Matériels et méthodes.— Nous rapportons 4 cas de lipomes digitaux chez des patients âgés de 46 ans à 59 ans. La masse était
asymptomatique, sauf un patient qui s’est plaint de la limitation de
l’amplitude des mouvements, en particulier à la flexion et la douleur lors des manœuvres manuelles. À l’examen clinique, ils avaient
une masse tumorale mobile, élastique sans déficit sensitivomoteur.
L’échographie a objectivé une masse tissulaire d’allure bénigne, de
forme ovalaire, bien limitée dans tous les cas. Aucun patient n’a
bénéficié de l’IRM.
Une biopsie préalable de la tumeur a été réalisée une seule fois
et l’examen anatomopathologique était en faveur d’un lipome.
L’exérèse complète de la tumeur a été faite d’emblée pour les
autres cas. L’étude histologique de la pièce d’exérèse, a conclu
à un lipome sans signes de malignité. Avec un recul moyen de huit
mois, aucune récidive n’a été marquée.
Discussion.— Les lipomes sont peu fréquents au niveau de la main
et sont extrêmement rares dans les doigts. Ils apparaissent surtout
vers la cinquième et sixième décennie.
Cliniquement, les lipomes sont souvent asymptomatiques, à croissance lente, de consistance molle fluctuante, lobulée et mobile.
En raison de leur taille, ils peuvent conduire à une limitation de la
mobilité et des difficultés à la préhension.
L’IRM est l’examen de référence des tumeurs des parties molles du
fait de sa haute sensibilité.
Le diagnostic différentiel se pose avec d’autres tumeurs des tissus mous notamment le liposarcome. Ce dernier est le diagnostic
différentiel comportant le plus de risque pour le patient.
Au niveau de la main et des doigts, l’exérèse marginale est le traitement de choix des lipomes bénins.
Conclusion.— Les lipomes sont rarement localisés au niveau de la
main et sont encore plus rares au niveau des doigts. Le diagnostic
de lipome des doigts peut être difficile en raison de leur rareté à
ce niveau, et aussi, parfois, à cause de la profondeur de la masse
lipomateuse.
L’IRM représente l’exploration radiologique la plus intéressante, à
visée diagnostique et d’influence thérapeutique certaine.
L’examen histologie de la pièce d’exérèse reste obligatoire pour
confirmer le diagnostic et éliminer le principal diagnostic différentiel à savoir le liposarcome.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.072
62
Les tumeurs glomiques sous unguéales : à propos
de 34 cas
Mohamed Madhar ∗ , Hanane Elhaoury , Rachid Chafik , Halim Saidi ,
Tarik Fikry
Hôpital Ibnou-Tofail, CHU Mohammed VI, 40000 Marrakech, Maroc
∗ Auteur
correspondant.
La tumeur glomique sous unguéale est une tumeur bénigne hyperalgique relativement rare. Cette lésion est encore trop souvent
méconnue et son traitement est chirurgical. Le but de ce travail
est de préciser la voie d’abord à utiliser en fonction du siège de
tumeur.
Les auteurs rapportent 34 cas de tumeurs glomiques sous unguéales.
Il s’agissait de 20 femmes et 14 hommes d’un âge moyen de 31 ans
(22—60 ans). La tumeur était périphérique 13 fois, centrale 21 fois.
L’exérèse chirurgicale était réalisée par abord péri-unguéal en
cas de lésions périphériques. L’abord trans-unguéal avec dissection et réparation microchirurgicales était utilisé en cas de lésions
centrales. L’étude histologique de la tumeur était systématique.
L’indolence était obtenue dès le lendemain. La cicatrisation était
obtenue en moyenne en 3 semaines en cas d’abord péri-unguéal
et 5 semaines en cas d’abord trans-unguéal. Un patient continuait à sentir une douleur saisonnière peu gênante. Il n’a pas
été observé de récidive tumorale. Hormis 4 striations longitudinales sans véritable gêne esthétique, les dystrophies unguéales
étaient absentes. La voie trans-unguéale est le plus souvent délaissée au profit de la voie péri-unguéale. Cette dernière, si elle
donne un jour suffisant en cas de lésions périphériques, elle
semble cependant, exposer à la récidive tumorale en laissant
du matériel tumoral en cas de lésions centrales. Néanmoins,
la voie trans-unguéale est plus difficile et nécessite le recours
aux procédés microchirurgicaux afin de restaurer intégralement
l’appareil unguéal. Cela permet de prévenir les dystrophies
unguéales.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.073
63
Chirurgie de la main spastique à visée non
fonctionnelle : résultats et limites
Suheyla Barthes ∗ , Suheyla Barthes , Bertrand Coulet , Flavia
Coroian , Isabelle Laffont , Michel Chammas
Orthopédie 2, service de chirurgie de la main et membre
supérieur, CHRU Lapeyronnie, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34080 Montpellier, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Chez l’adulte cérébrolésé, les gestes non fonctionnels constituent une part importante de la chirurgie du membre
supérieur.
Notre étude a pour objectifs d’évaluer : le respect du contrat de
soin hygiénique et esthétique, le dépassement de ce contrat par
l’émergence d’une fonction.
Matériel.— Vingt-huit patients (19 hommes et 7 femmes, d’âge
moyen de 47,7 ans), opérés à visée palliative ont été revus, avec
un recul moyen de 49 mois.
Méthodes.— La procédure chirurgicale consistait en un geste sur
la musculature extrinsèque de la main et du poignet chez tous les
patients (28 transferts des fléchisseurs superficiels des doigts sur les
profonds, 11 arthrodèses raccourcissantes du poignet, 9 ténodèses
dorsales du poignet) et, chez 12 patients, un geste sur les intrinsèques a été associé : 6 ténotomies et 6 neurectomies sélectives de
la branche motrice du nerf ulnaire.
Résultats.— Sur le plan analytique, on obtenait la correction du
capotage du poignet, avec une déformation préopératoire en flexion
à 91◦ contre 2◦ en postopératoire. L’ouverture de la main a été
obtenue, avec un angle palmodigital passant de 3◦ à 130◦ en postopératoire.
Les phénomènes de macération, la difficulté à l’hygiène et
à l’habillage, ont diminués, avec un score de DAS (Disability
Assessment Scale de 12 = gène importante) passant de 10,1 à
0,8.
Il existait une récupération de fonction chez 1 patient sur 3, avec
un score de HOUSE (de 0 à 8) passant de 1 à 3,5, mais uniquement
en l’absence de geste intrinsèque.
Parmi les patients ayant subi une chirurgie isolée sur les extrinsèques, 9 ont développé une déformation du pouce dans la paume
et des cols de cygnes.
Discussion.— Cette chirurgie permet d’obtenir de façon constante
une amélioration hygiénique et transforme, dans 32 % des cas, la
main non fonctionnelle en main d’appoint.
Le taux élevé de déformations intrinsèques, démasquées par la
détente isolée des extrinsèques, nous pousse vers le dépistage préopératoire par blocs anesthésiques.
Conclusion.— Ces gestes à visée hygiénique sont stables dans le
temps et dépassent les attentes du contrat de soin, par la récupération d’une fonction de préhension. Le dilemme reste entier entre
le risque de démasquer une spasticité intrinsèque par un geste isolé
sur les extrinsèques et la possibilité de récupérer une ébauche de
préhension.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.074
64
Indications dans les stades précoces de la maladie
de Preiser : méta-analyse et revue systématique
Hubert Lenoir ∗ , Bertrand Coulet , Cyril Lazerges , Michel
Chammas
Service de chirurgie de la main, du membre supérieur et des nerfs
périphériques, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295
Montpellier cedex 5, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’ostéonécrose primitive du scaphoïde évolue vers
la fragmentation, le collapsus carpien puis l’arthrose du poignet.
L’objectif de cette méta-analyse est de préciser les indications
aux stades précoces pour lesquels aucune recommandation n’est
actuellement établie.
Matériel.— L’échantillon de patients est issu d’une recherche bibliographique complétée par une série personnelle de 10 patients. Les
articles, inclus à partir de « Medline » et « Science direct », ont été
publiés en français et en anglais entre 1980 et 2011. Les revues de
la littérature et les publications présentant des fractures ou des
pseudarthroses associées ont été exclus.
Méthodes.— Sur 29 articles, soit 136 patients, ont été relevées les
données épidémiologiques et les données cliniques concernant la
douleur, la mobilité et la force du poignet. La classification de Herbert et Lanzetta a permis d’évaluer les traitements en fonction du
stade évolutif.
Résultats.— Le stade de la nécrose était rapporté 85 fois.
Sur 12 stades I, 10 ont été traités fonctionnellement. Huit d’entre
eux ont été suivi radiologiquement montrant une aggravation dans
75 % des cas avec apparition de 3 stades 3 et 3 stades 4. Une guérison
et une évolution stationnaire concernaient des enfants de 12 et 9 ans
respectivement.
Sur 36 stade II, le suivi radiologique de 10 des 15 traitements
fonctionnels a montré une aggravation dans 90 % des cas avec
7 évolutions vers un stade 3 et 2 vers un stade 4. Six patients ont
été secondairement opérés. Pour ce même stade, le suivi de 10 des
15 greffes vascularisées réalisées a montré une aggravation des
lésions dans 40 % des cas avec 3 stades 3 et 1 vers le stade 4. Les
6 autres n’évoluaient pas ou présentaient une régression de la
nécrose avec revascularisation. Aucune reprise chirurgicale n’était
rapportée. À 48 mois de suivi moyen, l’arc de flexion-extension, la
force et le Mayo Wrist Score étaient respectivement à 102◦ , 82 % du
côté controlatéral et 75 points.
Seulement 7 des 19 résections de la première rangée des os du carpe
étaient classées.
Discussion.— Le traitement fonctionnel des ostéonécroses primitives du scaphoïde ne stoppe pas l’évolution de la maladie à
la différence de la chirurgie par greffon vascularisé. La place
des résections de première rangée des os du carpe reste à
définir.
S269
Conclusion.— Aucune greffe vascularisée n’a jamais été rapportée
pour les stades 1. Cette option pourrait pourtant éviter l’apparition
de stades évolués au traitement difficile.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.075
65
Nouvelles perspectives devant une arthrose
globale post-traumatique du poignet : interposition
d’un implant en pyrocarbone (Amandys) : revue
d’une série de 8 cas
Jérôme Pierrart ∗ , Thibault Rousselon , Emmanuel Masmejean
Unité de chirurgie de la main et des nerfs périphériques, hôpital
européen Georges-Pompidou, 20, rue Leblanc, 75908 Paris cedex
15, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— En cas de destruction radiocarpienne, d’échec de
résection de la première rangée ou d’arthrodèse partielle, il
existe, à ce jour, deux options : la prothèse totale de poignet
et la panarthrodèse. Ces deux solutions donnent des résultats
contraignants. L’objectif de notre travail est d’évaluer une alternative thérapeutique : l’arthroplastie d’interposition avec implant
en pyrocarbone, l’Amandys (Tornier Bioprofile). C’est un implant
biconvexe, en forme d’amande, sans fixation ni ancrage. Le
pyrocarbone possède un coefficient d’élasticité et une densité
proche du tissu osseux. Il est validé en chirurgie de la main
dans d’autres indications. Le but de notre étude est d’analyser
les résultats radiocliniques préliminaires au recul minimal de six
mois.
Matériel.— La série comporte 8 patients, 5 hommes et 3 femmes,
d’âge moyen de 60,25 ans. Il s’agissait de trois échecs de résection de la première rangée, d’un échec d’arthrodèse partielle,
d’une panarthrose postinfectieuse, de trois SNAC wrist évolués avec
atteinte de l’interligne radiolunaire (dont un après siliconite sur
implant scaphoïdien).
Méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique
avec évaluation clinique : douleur, mobilités, force, quick
dash et Patient Rated Wrist Evaluation (PRWE) ; et radiographique : hauteur carpienne, déviation radiale, glissement
ulnaire, positionnement de l’implant et réaction osseuse à son
contact.
Résultats.— Une seule complication est survenue correspondant
à une luxation dorsale du carpe, sous un implant en place sous
la glène radiale, du fait probablement d’un mauvais creusement
de la deuxième rangée. Les mobilités moyennes en préopératoire étaient pour la flexion de 36,9◦ (0—60) et de 30,6◦ (0—50)
d’extension et au dernier recul de 42◦ (20—70) pour la flexion et
de 40◦ (20—70) d’extension. La hauteur moyenne du carpe passait de 0,41 à 0,39 et le glissement ulnaire de 0,32 à 0,27. Un
seul implant a entraîné une résorption osseuse sans traduction
clinique.
Discussion.— L’arthroplastie avec interposition en pyrocarbone
semble donner des résultats encourageants et pourrait avoir
sa place en tant qu’alternative à la prothèse du poignet ou
la panarthrodèse. Elle autorise un certain degré de mobilité, une amélioration des douleurs et semble être bien
tolérée radiologiquement. L’Amandys a l’avantage de ne pas
couper les ponts, en cas d’insuccès, à la prothèse ou à
l’arthrodèse. Nous n’avons pas retrouvé dans la littérature de série
similaire.
Conclusion.— L’implant en pyrocarbone apporte les avantages d’une
technique simple, conserve une mobilité utile et n’interdit pas les
travaux de force. Une validation à long terme est bien sûr nécessaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.076
S270
66
Un registre en ligne d’une prothèse totale du
poignet
Guillaume Herzberg ∗ , Michel Boeckstyns , Allan Ibsen Srrensen ,
Peter Axelsson , Pierrot Borelli
5, place Arsonval, 69437 Lyon cedex 03, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les indications des prothèses totales du poignet sont
controversées et peu fréquentes. Il est difficile pour un service isolé
de se faire une idée des résultats sur une période raisonnable. Le
but de ce travail est de présenter un nouveau registre en ligne d’une
prothèse totale du poignet, réalisé à l’échelle européenne.
Matériel.— À ce jour, 127 prothèses totales du poignet provenant de
5 centres ont été enregistrées dans une base de données.
Méthodes.— La saisie se fait exclusivement en ligne ; elle est prospective ; les données cliniques et radiographiques préopératoires,
peropératoires et postopératoires sont incluses automatiquement
et instantanément dans l’analyse au fur et à mesure des saisies.
L’analyse inclut des courbes de survie et des résultats à 2, 3, 4 et
5 ans.
Résultats.— À ce jour, 53 cas ont un recul supérieur à 2 ans, 43 cas
à 3 ans, 21 à 4 ans et 13 à 5 ans. Les données à 2 ans montrent une
diminution des douleurs de 59/100 à 11/100. Le quick dash a été
significativement amélioré dans tous les cas. La force de poigne a
gagné 70 %, l’extension du poignet 20 %, l’inclinaison ulnaire 25 %
tandis que flexion et inclinaison radiales sont restées identiques. La
survie à 7 ans de la série était de 95 %.
Discussion.— Les mauvaises expériences des prothèses totales de
première génération rendent les chirurgiens circonspects vis-à-vis
des prothèses de seconde génération, qui sacrifient pourtant moins
de capital osseux et proposent une cinématique plus rationnelle.
L’arthrodèse totale du poignet est une alternative établie qui rend
service à beaucoup de patients. Toutefois, plusieurs travaux recents
montrent que l’arthrodèse n’est pas une panacée et termes de
fonction et douleurs postopératoires. Il est donc logique de poursuivre les travaux sur les méthodes visant à garder la mobilité.
Les indications étant peu fréquentes, un registre bien documenté
devrait permettre de tirer des enseignements à une échelle suffisante concernant les prothèses totales.
Conclusions.— Grâce au regroupement des données de 5 centres
selon des critères précis facilement utilisables en ligne, nous obtenons la plus grosse série jamais présentée d’une prothèse totale du
poignet de dernière génération. Les résultats préliminaires de ces
127 cas démontrent un taux de survie à 7 ans de 95 % et des résultats
tout à fait intéressants sur douleur, mobilité et force. Bien sur ces
résultats demandent une confirmation dans le temps mais le nouvel
outil présenté nous paraît avoir un intérêt fondamental.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.077
67
Prothèse trapézométacarpienne Isis® et
trapézectomie partielle avec greffe de cartilage :
étude fonctionnelle comparative
François Loisel ∗ , David Gallinet , Severin Rochet , Daniel Lepage ,
Nicolas Gasse , Sonia Huard , Yves Tropet , Laurent Obert
EA 4268 innovation, imagerie, ingénierie et intervention en santé
« I4S », service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie
plastique, reconstructrice et assistance main, université de
Franche-Comté, CHU Jean-Minjoz de Besançon, 3, boulevard Alex,
25000 Besançon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La rhizarthrose est une pathologie fréquente où
différents traitements chirurgicaux existent. Cette étude rétrospective contrôlée monocentrique a pour but de comparer les résultats
fonctionnels entre la prothèse trapézométacarpienne Isis® et la
trapézectomie partielle associée à l’autogreffe de cartilage.
Matériel et méthodes.— Dix-sept prothèses ont été mises en
place chez 15 patientes d’âge 62 ans (43—77) entre 2006 et
2009 avec un recul de 13 mois (3—26). Cette série est comparée à 68 trapézectomies partielles avec autogreffe chondrocostale
chez 57 patientes 63 ans (47—80) évaluées entre 2005 et 2006 avec
un recul de 47 mois (4—156). Chaque prothèse a été appariée à
4 trapézectomies sur l’âge et le stade de rhizarthrose selon Dell.
Les critères évalués par 2 opérateurs indépendants étaient le score
de Dash, l’index de kapandji, la force de la poigne et de la pince
latéropulpaire ainsi que les angles d’abduction et d’antéposition de
la première colonne.
Résultats.— Aucune complication n’est rapportée dans les
2 groupes. Il n’y avait pas de différence entre les 2 groupes pour
les scores du dash (prothèse : 18,58/trapézectomie : 19,58), pour
l’index de kapandji (prothèse : 9,46/trapézectomie + greffe : 9,29),
pour la pince pulpolatérale (prothèse : 4,66 Kg/F/trapézectomie :
4,92 kg/F). Par contre, la force de la poigne était supérieure dans
le groupe trapézectomie (21,91 kg/F pour 14,8Kg/F) tout comme
l’abduction et l’antéposition respectivement à 66,42◦ et 66,78◦
(prothèse) contre 71,35◦ et 97,64◦ (trapézectomie) avec une différence significative pour l’antéposition.
Discussion.— Le groupe prothèse a des résultats similaires au
groupe trapézectomie en termes de qualité de vie et de mobilité globale. Le plus grand recul du groupe trapézectomie peut
expliquer une meilleure récupération de la force. La contre indication de la prothèse trapézométacarpienne demeure le trapèze
trop petit (< 8 mm), situation rare. La principale complication
demeure la luxation de l’implant. Le deuxième problème qu’est
le descellement diminue avec le temps et l’amélioration des
concepts. La trapézectomie évolue elle aussi d’abord en montrant
ses complications au grand recul sur le carpe mais aussi en pouvant être réalisée sous arthroscopie. Il semble nécessaire de pouvoir
proposer des solutions différentes à des problèmes et des patients
différents. Comme le montrent certaines études, la prothèse a probablement un intérêt dans la rapidité de la reprise de fonction et
de l’indolence par rapport aux autres techniques chirurgicales.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.078
68
Évaluation prospective d’une prothèse de
resurfaçage dans la rhizarthrose à 5 ans de recul
moyen
François Loisel ∗ , Xavier Ghislandi , Pauline Sergent , Daniel
Lepage , Severin Rochet , Patrick Garbuio , Laurent Obert
EA 4268 innovation, imagerie, ingénierie et intervention en santé
« I4S », service d’orthopédie, de traumatologie, de chirurgie
plastique, reconstructrice et assistance main, université de
Franche-Comté, CHU Jean-Minjoz de Besançon, 2, boulevard
A.-Fleming, 25000 Besançon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— De nombreuses solutions thérapeutiques chirurgicales existent dans le traitement de la rhizarthrose, la gamme de
prothèses est importante mais rares sont celles qui appartiennent
à la famille des implants de resurfaçage. Notre étude prospective
monocentrique descriptive a pour but d’évaluer le type de prothèse
CMC Avanta cimentée à court et long terme.
Matériel et méthodes.— Les critères d’inclusion de cette étude
étaient une rhizarthrose résistante depuis au moins 6 mois au traitement fonctionnel, une absence de subluxation, une absence
d’anomalie au niveau de la métacarpo-phalangienne, et un âge
supérieur à 55 ans. En retirant les 4 patients perdus de vue
(3 éloignements géographiques et une ablation de la prothèse dans
un autre centre), 9 patientes d’âge moyen 63 ans dont 3 opérées
de manière bilatérale (12 implants) ont été évalués. Les critères
d’évaluation mesurés en préopératoire à 6 mois et à plus grand recul
sont le score fonctionnel Dash, l’index de kanpandji ainsi que la
force de la poigne et latéropulpaire.
Résultats.— Le recul moyen était de 5 ans [3—6]. Les scores préopératoires, à 6 mois, puis à long terme étaient respectivement
pour le Dash de 54,34, 24,18 puis 17,73 ; pour l’index de Kapandji :
7,70, 8,78, 9,82 ; pour la force de la poigne : 11,78 kg/F, 14 kg/F
et 11,73 au plus grand recul ; pour la force de la pince : 0,89 kg/F,
2,89 kg/F, 4,19 kg/F. Deux complications sont à déplorer : une algodystrophie sévère et une tendinite de de Quervain. Aucune luxation
ni descellement prothétique n’ont été observé à long terme.
Discussion.— Cette étude montre la bonne évolution de ces prothèses dans le temps au niveau du score de qualité de vie et de
la mobilité. La cassure observée dans l’évolution de la force de la
poigne peut être physiologique. Ces résultats, comparés à d’autres
études confirment que l’indication de ces prothèses est réservée aux
formes centrées de rhizarthrose, sans autres atteintes du carpe.
L’implant CMC Avanta a une bonne évolution dans le temps en
termes de qualité de vie pour les patients si on la réserve à des
formes non subluxées. La bonne indication de ces implants associés
à une bonne technique de leurs mises en place (cimentage) sont des
points essentiels.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.079
69
Les prothèses interphalangiennes proximales en
pyrocarbone : à propos de 32 cas
Jean-Luc Roux ∗ , Gero Meyer zu Reckendorf , Yves Allieu
Clinique Clémentville, institut montpellierain de la Main-IMM,
35, rue de Clémentville, 34070 Montpellier, France
∗ Auteur
correspondant.
Depuis 2002 nous avons fait le choix du pyrocarbone pour les
prothèses interphalangiennes proximales (IPP) lorsque l’os est
suffisamment dense. Pour les patients atteints de polyarthrite rhumatoïde nous sommes restés fidèles dans la quasi-totalité des cas
aux implants en silastic. Nous rapportons les résultats des prothèses
IPP en pyrocarbone.
De novembre 2002 à avril 2010 nous avons placé 32 prothèses IPP
chez 29 patients, d’âge moyen 59 ans. Les doigts concernés étaient :
l’index 4 fois, le médius 15 fois, l’annulaire 11 fois et l’auriculaire
2 fois. L’indication chirurgicale a été retenue : pour une arthrose
idiopathique dans 19 cas, une arthrose post-traumatique dans 9 cas,
une arthrite rhumatoïde dans 3 cas où l’os paraissait suffisamment
dense et une arthrite non étiquetée dans 1 cas. L’arc de mobilité
moyen préopératoire était de 28◦ , 4 IPP étaient totalement ankylosées.
Tous les implants sauf 3 ont été posés par une voie d’abord dorsale
avec ténotomie selon Chamay.
Trois prothèses ont été reprises : pour migration des implants dans
1 cas, pour ressaut avec instabilité dans 1 cas, pour un syndrome
douloureux isolé dans 1 cas. La reprise a consisté au remplacement
de la prothèse par une prothèse cimentée dans 1 cas, par un implant
en Silastic dans un autre cas et en une arthrodèse dans le dernier
cas.
Vingt-trois patients (26 implants) ont été revu cliniquement et
radiographiquement et 3 patients (3 implants) uniquement sur dossier avec un recul moyen de 27 mois (minimum 3, maximum
67). La douleur évaluée par l’EVA est à 1,3 en moyenne (de
0 à 5,5). L’arc de mobilité est de 48◦ en moyenne (—16◦ /64◦ ).
Trois doigts sont ankylosés dont un en col de cygne. Sur le
plan radiographique, 5 implants ont migré avec une chambre
de mobilité dans 2 cas. On note 2 enfoncements < à 2 mm. Deux
implants présentent un pont osseux palmaire responsable d’une
ankylose. On retrouve un liseré d’ostéocondensation stable dans
12 cas.
S271
Les prothèses IPP en pyrocarbone donnent dans la majorité des cas
une articulation indolore et fonctionnelle. La révision est facile car
il n’y a pas d’ostéointégration. Le problème majeur est la migration
de certains implants.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.080
70
La prothèse totale de coude est-elle indiquée dans
le traitement des séquelles post-traumatique ? À
propos d’une série de 19 cas avec un recul moyen
de 5,2 ans
Pierre-yves Barthel ∗ , Pierre Mansat , François Dap , Gilles Dautel ,
Daniel Molé , François Sirveaux
Centre chirurgical Emile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy,
France
Introduction.— Les séquelles traumatiques au niveau du coude
posent un problème de prise en charge. La prothèse totale est
une option thérapeutique lorsque l’interligne articulaire est détruit.
L’utilisation d’une prothèse à charnière est souvent recommandée
dans cette indication.
Matériel et méthode.— Dix-neuf patients présentant une séquelle
traumatique au niveau du coude ont été opérés pour la mise
en place d’une prothèse de coude à charnière. Dans 12 cas, il
s’agissait d’une arthrose post-traumatique (groupe 1) et dans
7 cas d’une pseudarthrose de l’humérus distal (groupe 2). L’âge
moyen des patients au moment de l’intervention était de 55 ans
(56,2 ans pour le groupe 1 et 67,3 ans pour le groupe 2). Le
délai moyen entre le traumatisme initial et la chirurgie prothétique était de 16,2 ans dans le groupe 1 et de 21,7 mois dans le
groupe 2.
Résultats.— Au recul moyen de 5,5 ans (24—156 mois) pour le groupe
1, le score Dash était de 34 points, le résultat était jugé bon et
excellent d’après le score de la Mayo Clinic dans 75 %, et l’arc moyen
de mobilité était de 41◦ à 129◦ en extension/flexion. Un liseré radiographique évolutif était noté dans 33 %, et une usure modérée des
paliers dans 17 %. Il existait 7 complications (58 %) nécessitant une
reprise dans 3 cas (25 %).
Dans le groupe 2, au recul moyen de 4,6 ans (24—108 mois), le score
Dash était de 39,7 points, le résultat était jugé bon et excellent
d’après le score de la Mayo Clinic dans 86 %, et l’arc moyen de
mobilité était de 29◦ à 133◦ en extension/flexion. Un liseré radiographique évolutif était noté dans 28 %, et une usure modérée des
paliers dans 14 %. Dans un cas il existait une usure totale qui a nécessité un remplacement 8 ans après la mise en place de la prothèse.
Il existait 2 complications (28 %) nécessitant une reprise dans 1 cas
(14 %).
Discussion et conclusion.— Dans les séquelles traumatiques, les prothèses totales de coude à charnière permettent de récupérer un arc
de mobilité fonctionnel avec un coude stable et indolore. Cependant, le taux de complication est plus important dans le groupe
des arthroses post-traumatiques en raison de l’âge plus jeune des
patients, de leur niveau d’activité plus important, des contraintes
articulaires élevées compte tenu de la déformation initiale souvent importante. L’indication prothétique chez ces patients doit
être murement réfléchie et mise en balance avec les alternatives
thérapeutiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.081
71
Complications et révisions après prothèse totale de
coude
Pierre Mansat ∗ , Nicolas Bonnevialle , Michel Rongières , Paul
Bonnevialle
S272
Service d’orthopédie-traumatologie, CHU Purpan, place du
Dr.-Baylac, 31059 Toulouse, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les prothèses totales de coude présentent un taux
de complication élevé par rapport aux autres arthroplasties.
Matériel et méthode.— Entre 1997 et 2008, 100 prothèses totales
de coude semi-contraintes à charnière ont été mises en place
et suivi avec un recul minimum de 24 mois. Les indications
comprenaient : les coudes rhumatoïdes dans 45 cas, les traumatismes dans 33 cas — dont 18 fractures récentes de l’humérus distal,
10 pseudarthroses et 5 arthroses post-traumatiques — 16 reprises de
prothèses et 6 autres.
Résultats.— Au recul de 5 ans (2—11) le taux de complications
était de 37 %. Il était de 33 % dans les indications de coude rhumatoïde, de 36 % dans les cas traumatiques, et de 62 % dans les
reprises de prothèse. La complication la plus fréquente concernait le nerf ulnaire (9 %) et les insuffisances du triceps (7 %). Cinq
implants présentaient un descellement aseptique, un sur le versant
huméral, deux sur le versant ulnaire, et deux bipolaires. Le taux
d’infection était de 4 % avec un descellement de l’implant dans
2 cas. Il existait 2 cas de fracture de la diaphyse ulnaire distale par
rapport à l’implant et un cas au niveau de la diaphyse humérale
proximal à l’implant. Le nerf radial était atteint dans 2 cas. Une
rupture d’un axe prothétique est survenue 8 ans après la mise en
place d’une prothèse pour le traitement d’une pseudarthrose de
l’humérus distal avec une déformation importante en valgus. Enfin,
une fracture d’un implant ulnaire est survenue chez une patiente
présentant une polyarthrite juvénile. Dans 13 cas (13 %) une révision chirurgicale a été nécessaire. Dans 3 cas, la prothèse a dû
être enlevée pour traiter une infection profonde, et dans 3 autres
cas la prothèse a été changée de manière bipolaire une fois, et
au niveau de l’ulna dans 2 cas. Une ostéosynthèse a été effectuée
pour traiter la fracture diaphysaire de l’humérus et la fracture de
l’ulna. Enfin, l’axe prothétique ainsi que les paliers en polyéthylène ont été changés dans 1 cas. Au recul, 94 prothèses étaient
toujours en place, avec un taux de survie de 98 % à 5 ans et 86 % à
10 ans.
Discussion-conclusion.— La prothèse totale de coude est une chirurgie difficile qui peut présenter un taux de complication élevé
nécessitant des reprises chirurgicales. La sélection des patients, une
technique rigoureuse et un suivi régulier sont les éléments pouvant
limiter ces complications.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.082
Rachis
73
Influence du degré de dégénérescence discale
préopératoire sur les résultats cliniques et
radiologiques à 3 ans de l’arthroplastie cervicale
Jacques Beaurain ∗ , Jean Huppert , Thierry Dufour , Phong
Dam-Hieu , Jean Stecken , Jean-Paul Steib , Istvan Hovorka ,
Jean-Marc Vital , Pierre Bernard , Lucie Aubourg , Thierry Vila
Le bocage central, CHRU de Dijon, rue Gaffarel, 21000 Dijon,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les discopathies sévères sont considérées habituellement comme une contre-indication aux prothèses discales, sans
véritable fondement scientifique. Les auteurs proposent d’évaluer
l’influence du degré préopératoire de dégénérescence discale sur
les résultats cliniques et radiologiques du remplacement discal avec
une prothèse non contrainte.
Population.— Au sein d’une étude prospective et multicentrique,
113 patients satisfaisant aux critères suivants ont été analysés :
pathologie discale cervicale monosegmentaire, aucun antécédent
de chirurgie cervicale, aucune autre chirurgie cervicale associée à
l’arthroplastie, dernier contrôle réalisé à un recul minimum de 2 ans
(3 ans maximum). Le degré de dégénérescence discale a été évalué
radiologiquement selon la méthode de Walraevens. Deux groupes
ont été définis : groupe A : dégénérescence absente à faible (n = 64) ;
groupe B : dégénérescence moyenne à sévère (n = 49).
Méthodes.— La comparaison entre les deux groupes a été effectuée
sur des critères usuels : EVA des douleurs cervicales et brachiales,
NDI, mobilité en flexion/extension (ROM) et ossifications hétérotopiques au niveau opéré.
Résultats.— Les données démographiques et basales étaient similaires dans les 2 groupes. Dans chaque groupe, les scores EVA et
NDI diminuaient significativement par rapport au préopératoire. Au
dernier recul, les scores moyens EVA, NDI et le taux de complication étaient similaires entre les 2 groupes. Seule l’amélioration
moyenne du NDI au dernier recul par rapport au préopératoire était
plus importante pour le groupe A (26,9 %) que pour le groupe B
(19 %). Le ROM moyen était similaire dans les deux groupes (9,2◦
et 9,3◦ ), mais le groupe B avait un gain moyen plus important
(4◦ ) que le groupe A (1,3◦ ). L’incidence des ossifications hétérotopiques était semblable dans les deux groupes. 92,1 % des patients
du groupe A et 95,8 % du groupe B accepteraient de refaire la
chirurgie.
La comparaison des 20 patients présentant le score le plus élevé
de dégénérescence discale initiale aux 20 ayant le score le plus
bas a montré des résultats plus favorables chez ces derniers, sans
toutefois de différence significative.
Conclusion.— À un recul minimum de 2 ans, aucune association n’a
pu être établie entre le degré de dégénérescence du disque cervical, évalué radiologiquement en préopératoire selon la méthode
de Walraevens, et les résultats de l’arthroplastie cervicale. Cela
suggère néanmoins que les disques peu dégénérés, dont la hauteur
est préservée, ne sont pas les seuls candidats au remplacement par
prothèse discale. Des marqueurs sensibles et précis d’un mauvais
pronostique doivent être identifiés dans les cas de dégénérescence
discale importante.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.083
74
Essai clinique prospectif, contrôlé, randomisé et
multicentrique (IDE) comparant la prothèse de
disque cervical Mobi-C® à la discectomie
antérieure avec fusion dans le traitement de la
pathologie discale à 2 niveaux
Reginald Davis ∗ , Hyun W. Bae , Steven E. Gaede , Michael S.
Hisey , Greg Hoffman , Kee D. Kim , Pierce D. Nunley , Daniel
Peterson , Ralph Rashbaum , John Stokes , Jean-Paul Steib ,
Greater Baltimore Neurosurgical Associates
6536 North Charles St. Suite 600, 21204 Baltimore, États-Unis
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La prothèse de disque cervical est conçue pour
préserver la mobilité et la hauteur du disque opéré. L’arthrodèse
intersomatique avec plaque cervicale antérieure rigide (ACDF) est
le traitement de référence de la pathologie discale dégénérative.
L’objectif de cette étude est d’évaluer l’efficacité de la prothèse Mobi-C par rapport à l’arthrodèse dans le traitement de la
pathologie discale dégénérative à 2 niveaux, conduisant à une radiculopathie ou myélo-radiculopathie.
Matériel.— Cet essai (IDE) contrôlé, randomisé, prospectif, a été
réalisé sur 24 sites américains. Trois cents trente patients rando-
misés selon un ratio 2/1 (Mobi-C/ACDF) et opérés sur 2 niveaux
contigus (C3-C7) ont été analysés. Un modèle de non-infériorité a
été utilisé.
Méthodes.— Les patients ont été évalués avant l’opération et
en postopératoire à 6 semaines, 3, 6, 12, 18 et 24 mois. Le critère principal d’évaluation était le succès individuel, défini par
les 3 composants suivants : une amélioration du score fonctionnel NDI (Neck Disability Index) ; l’absence de toute réopération
sur l’un des niveaux implantés ; et l’absence de complication
majeure. Les critères secondaires comprenaient : résultats radiographiques (mobilité segmentaire, dégénérescence des segments
adjacents), douleurs cervicales et radiculaires, satisfaction, survenue de complications.
Résultats.— 3,04 % des patients ont été perdus de vue. Le taux de
réussite était de 70,6 % dans le bras prothèse à 24 mois. Ce résultat
est supérieur de 33,2 % à celui observé dans le bras ACDF (37,4 %).
Cela démontre une supériorité statistique en faveur de la prothèse
(p < 0,0001). Dès le 6e mois postoperatoire, la prothèse a donné
un taux de succès plus élevé que celui du bras ACDF à n’importe
quel recul. Les patients opérés par prothèse ont obtenu un meilleur
taux de réussite pour chaque composant du critère principal. Sur
ces 3 composants, l’absence d’amélioration du score NDI était le
principal paramètre contribuant dans les 2 groupes à un échec individuel. Une amélioration du score NDI a été observée chez 78,2 %
des patients du bras prothèse (ACDF : 61,8 %). Dans le bras prothèse,
3,1 % des patients ont subi une réopération, contre 11,4 % dans le
bras ACDF.
Conclusion.— Il existe une supériorité statistique sur le critère
principal en faveur du traitement par Mobi-C. Cet essai clinique
randomisé démontre que dans le traitement de la pathologie discale dégénérative à 2 niveaux, le remplacement discal par prothèse
n’est pas seulement une alternative à la fusion, mais peut être un
traitement véritablement supérieur.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.084
75
Résultats cliniques des prothèses discales
lombaires : comparaison entre les simples et les
doubles niveaux
Pierre-Marie Longis ∗ , Guillaume Odri , Jérôme Allain , Jean-Paul
Steib , Jacques Beaurain , Lucie Aubourg , Joël Delécrin
Service d’orthopédie-traumatologie, CHU Hôtel-dieu, 1, place
Alexis-Ricordeau, 44000 Nantes, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le but des prothèses totales discales (PTD) lombaire
est de maintenir la mobilité intervertébrale.
L’implantation à un niveau est une alternative à l’arthrodèse reconnue.
L’implantation à deux niveaux est controversée alors que le traitement par arthrodèse d’une double discopathie est couramment
réalisé.
Cette étude avait pour but de comparer les résultats cliniques
des PTD implantés à un niveau versus deux niveaux, en préopératoire et à 2 ans de recul minimum. Nous avons différencié pour
l’implantation à un niveau, les patients opérés en L4-L5 de ceux
opérés en L5-S1.
Patients et méthode.— Cette étude prospective incluait
208 patients, 169 implantés à un niveau (groupe A) et 39 implantés
à 2 niveaux (groupe B).
Dans le groupe A, 40 patients ont été opérés en L4-L5, 129 en L5-S1.
L’évaluation clinique incluait l’échelle visuelle analogique (EVA)
lombaire, l’Oswestry Dysability Index (ODI) et le questionnaire SF36.
Le recueil a été fait en pré opératoire et à 24 mois de recul minimum.
S273
Résultat.— En préopératoire, le groupe B était plus douloureux (EVA
6,32) et plus handicapé (ODI 62,5 %) que le groupe A (EVA 6,21 ; ODI
48,4 %). Il n’a pas été retrouvé de différence significative.
En postopératoire, le gain sur la douleur et le handicap était
supérieur pour le groupe A (EVA —4,1 pts ; ODI —30,4 % versus
—3,1 points et —25,9 %). Néanmoins, le gain fonctionnel relatif était
supérieur pour les doubles niveaux par rapport aux seuls niveaux
L4-L5 (—22,4 %) mais il n’a pas été retrouvé de différence statistiquement significative.
En préopératoire, la qualité de vie (SF-36) était comparable pour
tous les groupes.
En postopératoire, la qualité de vie était supérieure pour le groupe
A (45,72 vs 42,3) mais le gain relatif était plus faible pour L4L5 (+8,08) par rapport à L5-S1 (+13,7) et par rapport au groupe B
(+10,16).
Discussion et conclusion.— Les résultats cliniques postopératoires
des doubles niveaux sont apparus certes inférieurs à ceux des
simples niveaux (L4-L5 et L5-S1) mais sans différences significatives.
De plus, le gain relatif (préopératoire versus postopératoire) pour
les doubles niveaux était conséquent et même supérieur en ne prenant en compte que les simples niveaux L4-L5.
Aussi, en cas de double discopathie lombaire, les prothèses
totales discales sembleraient apportées un bénéfice à court terme.
Celui ci devra être comparé, néanmoins, à l’arthrodèse à deux
niveaux.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.085
76
Influence de la qualité du positionnement des
prothèses discales sur leurs résultats fonctionnels
et sur la mobilité des étages opérés
Michel Samaan ∗ , Jérôme Allain , Charles-Henri
Flouzat-Lachaniette , Alexandre Poignard , Julien Amzallag , Lucie
Aubourg
51, avenue du Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil
cedex, France
Introduction.— Un centrage parfait et un bon alignement sur le
mur vertébral postérieur des prothèses discales n’est pas toujours
obtenu. La disposition des vaisseaux prévertébraux et l’importance
de la fermeture de l’espace intersomatique postérieur sont parfois des facteurs limitant du fait des risques de complications
peropératoires (plaie vasculaire, fracture corporéale lors de la
distraction). Nous avons analysé l’influence de ces deux paramètres sur les résultats fonctionnels et radiographiques de nos
opérés.
Patients et méthode.— 52 patients (23 hommes et 29 femmes) d’un
âge moyen de 41 ans (25—56) avec implantation d’une prothèse
discale Mobidisc en L5S1 (40), L4L5 (10) ou 3L4 (2) ont été revus à
un recul moyen de 24 mois (12—48). Nous avons analysé la qualité
du positionnement de la prothèse de face et de profil puis étudié son influence sur les EVA lombaires et radiculaires, le score
d’Oswestry et la mobilité sur des clichés dynamiques en flexion/
extension.
Résultats.— Les EVA lombaires et radiculaires étaient respectivement améliorées de 4,3 et 3,3 pts au recul dans la population
globale. Le score d’Oswestry était amélioré de 31 % (préopératoire : 50 %, postopératoire : 19 %). La mobilité moyenne en
flexion-extension au recul était de 10◦ . Un pourcentage de 26 des
implants étaient décalés de 3 mm ou plus de la ligne médiane.
On note que 25 % étaient au moins 3 mm en avant du mur vertébral postérieur sur le profil. Les mobilités en flexion-extension
étaient meilleures lorsque la prothèse était à moins de 3 mm du
mur vertébral postérieur (11,4◦ pour 8,1◦ ) et lorsque les implants
étaient centrés à moins de 3 mm de la ligne médiane (10,3◦ pour
S274
8,5◦ ). Il n’y avait toutefois pas d’influence du positionnement
de face et de profil sur les EVA et l’Oswestry. Les prothèses
L5S1 étaient statistiquement mieux positionnées que celles en
L3L4L5 (p = 0,03) aboutissant à un score d’Oswestry significativement meilleur (p = 0,01).
Discussion et conclusion.— En l’absence de débord endocanalaire
franc ou de conflit extraforaminal avec les racines nerveuses,
l’influence à moyen terme de la qualité du positionnement des
prothèses discales sur les résultats fonctionnels semble faible,
voire inexistant. A contrario, le bon alignement de face et de
profil des implants est corrélé avec une meilleure mobilité en
flexion/extension. Ce résultat favorable sur la mobilité, associé à
un fonctionnement logiquement plus physiologique de l’étage opéré
lorsque la prothèse est correctement positionnée devrait favoriser à
long recul la préservation des disques adjacents et celle du cartilage
des facettes articulaires de l’étage opéré.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.086
77
Y-a-t-il une stratégie unique permettant d’obtenir
un équilibre sagittal postopératoire satisfaisant
dans une population d’adultes porteurs de
déformations rachidiennes ?
Virginie Lafage ∗ , Frank Schwab , Benjamin Blondel , Christopher
Ames , Bertrand Moal , Robert Hart , Vedat Deviren , Behrooz
Akbarnia , Jason Demakakos , Justin Smith , Christopher Shaffrey ,
Khaled Kebaish , Douglas Burton , Shay Bess , Richard Hostin ,
Jean-Pierre Farcy
Spine Division, 306 E 15th Street, 10003 New York, États-Unis
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les déformations rachidiennes de l’adulte peuvent
se présenter sous des formes très variées. Lorsqu’une intervention
chirurgicale est indiquée pour des patients présentant un déséquilibre sagittal, une ostéotomie est souvent proposée afin de restaurer
l’équilibre sagittal du patient.
De récentes études ont mis en évidence les relations entre restauration sagittale et amélioration de la qualité de vie, ce qui a
permis l’élaboration de critères de correction (SVA < 50 mm, Version
Pelvienne < 25◦ et Incidence Pelvienne—Lordose > 10◦ ). L’objectif de
cette étude est d’analyser s’il existe une stratégie unique permettant d’aboutir à un alignement postopératoire satisfaisant.
Patients et méthode.— Cette étude est une analyse radiographique
rétrospective de patients inclus consécutivement dans une base de
données sur 3 sites chirurgicaux. L’ensemble des patients a bénéficié d’une procédure de réalignement comprenant une ostéotomie
de soustraction pédiculaire (OSP) et une fusion postérieure. Seul
les patients présentant un équilibre postopératoire global satisfaisant (SVA < 50 mm) ont été inclus dans cette étude (77 patients). Les
données des trois sites ont ensuite été comparées via une analyse
de type Anova afin d’identifier d’éventuelles différences en termes
de profil préopératoire radiographique, de geste chirurgical et de
d’alignement postopératoire.
Résultats.— La comparaison des 3 sites n’a pas démontrée de différences en termes de paramètres radiographiques préopératoires
(lordose, cyphose, VP, IP, IP-LL) ou d’antécédent (chirurgie initiale vs. reprise). Les patients du site 3 étaient plus âgés (10 ans
en moyenne) que ceux des sites 1 et 2 et ont été traités via une
OSP plus importante (résection moyenne 31◦ vs. 20◦ p < 0,05) et
une fusion plus courte (vertèbre instrumentée supérieure en T9 vs.
T5, p < 0,05). Aucune différence significative n’a été démontrée en
termes de modification de lordose en dehors de l’OSP. En postopératoire, les patients du site 2 présentaient en moyenne une cyphose
moins importante que celle des autres sites (34◦ vs. 42◦ , p < 0,05).
Conclusion.— Les résultats de cette étude montrent que différentes
stratégies chirurgicales peuvent être utilisées afin d’obtenir un ali-
gnement sagittal postopératoire satisfaisant en termes de SVA. Une
première stratégie consiste à réaliser une résection osseuse moins
importante avec une conservation de la cyphose thoracique et une
longue fusion. De façon opposée, l’autre stratégie consiste à réaliser une résection plus importante avec une fusion plus courte,
associée à une augmentation significative de la cyphose thoracique.
Des études supplémentaires avec un plus long recul sont nécessaires
afin d’identifier les risques lies a chaque stratégie et notamment le
risque de cyphose jonctionnelle proximale.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.087
78
Évaluation radiologique globale de la correction
obtenue dans les ostéotomies lombaires en
utilisant le système EOS et la Technique FBI (Full
Balance Integrated)
Julien Rigal ∗ , Jean-Charles Le Huec , Stephane Aunoble , Fréderic
Sibilla , Rachid Saddiki
Pôle chirurgie, service du Pr-Le-Huec, unité Rachis-2, hôpital
Pellegrin, place Amélie-Raba-Leon, 33000 Bordeaux, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les cyphoses lombaires raides avec déséquilibre
sagittal sont traitées par ostéotomie postérieure. L’importance de
l’ostéotomie était souvent sous-estimée.
L’imagerie EOS permettait une analyse globale de l’équilibre sagittal intégrant : paramètres pelviens, rachidiens, flexion des genoux
et angle des fémurs avec la verticale. L’étude a évalué la technique
FBI (Full Balance Integrated) qui proposait un mode de calcul intégrant tous ces paramètres : angle de report de C7 à la verticale du
point postérieur de S1 + angle des fémurs avec la verticale et facteur de version pelvienne en fonction de la valeur préopératoire
(> ou < 25◦ ).
Patients et méthode.— 25 patients ont été opérés pour déséquilibre sagittal majeur avec calcul de correction par la technique FBI.
Une ostéotomie transpédiculaire par technique coquille d’œuf a été
réalisée avec fixation de S2 à T10 ou plus, s’il existait une cyphose
thoracique additionnelle. Une ostéotomie interpédiculaire additionnelle a été faite dans 12 cas. Des potentiels évoqués moteurs
et somesthésiques étaient systématiques. L’évaluation radiologique
pré- et postopératoire a été réalisée sur EOS.
Résultats.— L’angle des fémurs avec la verticale était de 18,2◦ en
préopératoire et 2◦ en postopératoire, la flexion des genoux était
toujours réductible. La rétroversion pelvienne est passée de
31,1◦ à 20,4◦ en postopératoire. La moyenne de l’angle spino-sacrée
(SSA) était de 104,5◦ (normale : 135◦ ± 7,3) en préopératoire et
de 128,5◦ en postopératoire. La lordose lombaire est passée de
—9◦ à +28,8◦ .
L’angle moyen d’ostéotomie était de 29,4 degrés (23,5◦ à 42◦ ). Le
niveau de l’ostéotomie a été : L4 : 16 cas, L3 : 3 cas, L2 : 1 cas.
La verticale abaissée de C7 était située en moyenne à 6,6 cm en
avant des têtes fémorales en préopératoire et 2,3 cm en arrière
en postopératoire. La planification FBI donnait une correction
moyenne de 49,8◦ : (angle des fémurs) 18,2◦ + (angle de report de
C7) 25,4◦ + (facteur de version) 6,2◦ . La correction obtenue a été
en moyenne de 41,4◦ . La verticale de C7 en postopératoire passait
toujours derrière les têtes fémorales.
Les complications étaient : 2 douleurs sciatiques rebelles L5 sans
déficit, un hématome spontanément résolutif, deux infections profondes résolues par lavage chirurgical et antibiotique, aucune
paraplégie, 5 brèches de dure-mère sans conséquence.
Conclusion.— La technique FBI (Eur Spine J, 2011 in press) est une
technique fiable d’évaluation de la correction pour rétablir un équilibre sagittal proche de l’économie.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.088
79
Évaluation combinée de paramètres spinopelviens
dans la prédiction du handicap chez l’adulte
atteint de déformation rachidienne : résultats
d’une analyse prospective
Benjamin Blondel ∗ , Virginie Lafage , Shay Bess , Frank Schwab ,
Richard Hostin , Christopher Shaffrey , Justin Smith , Oheneba
Boachie-Adjei , Bertrand Moal , Behrooz Akbarnia , Gregory
Mundis , Christopher Ames , Kebaish Kebaish , Robert Hart ,
Douglas Burton , Jean-Pierre Farcy
306E, 15th street, 10003 New York, États-Unis
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les déséquilibres sagittaux rachidiens sont communément décrits par une augmentation de la distance entre la
verticale issue de C7 et le coin posterosupérieur de S1 (SVA). Cependant, l’étude de ce paramètre isolé peut sous-estimer l’importance
du déséquilibre. Les paramètres spinopelviens fournissent une analyse plus complète mais peu d’études ont corrélé ces paramètres
a des scores cliniques. L’objectif de cette étude est d’analyser les
corrélations entre les paramètres spinopelviens et scores de qualité
de vie.
Patients et méthodes.— Cette étude est basée sur les donnes
démographiques, radiologiques et les scores de qualité de vie de
patients enrôlés consécutivement dans une étude prospective multicentrique comparant traitement chirurgical (OP) et conservateur
(NON) dans la prise en charge des déformations rachidiennes de
l’adulte. Étaient inclus les patients > 18 ans avec une déformation du
rachis (scoliose > 20◦ , ou SVA > 5 cm, ou version pelvienne > 25◦ , ou
une cyphose thoracique > 60◦ ). Les paramètres radiologiques mesurés comprenaient : angle de Cobb, VP, SVA et adéquation IP-lordose.
L’évaluation clinique a été réalisée par l’index d’Oswestry (ODI), et
le score SRS-22r. Les paramètres radiologiques ont ensuite été corrélés avec les scores de qualité de vie afin d’en définir les valeurs
correspondant a un seuil d’handicap (ODI ≥ 40).
Résultats.— Entre 2008 et 2010, 492 patients consécutifs ont été
inclus. La comparaison des deux groupes a démontré que les
patients du groupe OP (n = 178) étaient plus âgés (55 vs. 50,1 ans,
p < 0,05), avaient une SVA plus importante (5,5 vs. 1,7 cm, p < 0,05),
une version pelvienne plus élevée (VP ; 22◦ vs. 11◦ , p < 0,05) et
une discordance entre incidence pelvienne et lordose plus importante (IP-LL ; 12,2 vs. 4,3 ; p < 0,05) que les patients du groupe NON
(n = 314). Les patients OP présentaient un handicap plus important sur les différents scores cliniques (ODI = 41,4 vs. 23,9, p < 0,05 ;
SRS total = 2,9 vs. 3,5, p < 0,05). Le coefficient de Pearson montrait
une forte corrélation entre paramètres spinopelviens (VP, SVA, IPLL) et handicap dans les deux groupes OP et NON (p < 0,001). Par
une régression linéaire, il était possible de calculer la valeur des
paramètres spinopelviens correspondant à un seuil de handicap
défini par un ODI ≥ 40 : PT ≥ 22◦ (r = 0,38), SVA ≥ 46 mm (r = 0,47),
PI-LL ≥ 11 (r = 0,45).
Conclusions.— Les déséquilibres sagittaux sont pourvoyeurs de
handicap. Les résultats de cette analyse prospective montrent
que la combinaison des paramètres spinopelviens permet de prédire le handicap et fournissent ainsi une aide à l’évaluation
du patient. Les valeurs seuils correspondant à un handicap
sévère comprennent une VP ≥ 22◦ , SVA ≥ 46 mm, et adéquation
IP-LL ≥ 11◦ .
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.089
80
Réduction postérieure du spondylolisthésis de haut
grade avec arthrodèse translombosacrée
Régis Lengert ∗ , Yann Philippe Charles , Axel Walter , Ioan Bogorin ,
Jean-Paul Steib
S275
Service de chirurgie du rachis, hôpitaux universitaires de
Strasbourg, 1, place de l’hôpital, BP 426, 67091 Strasbourg cedex,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’instrumentation postérieure permet de réduire et
de fixer le spondylolisthésis de grade III ou IV ainsi que la spondyloptose. Chez l’adulte, il est indispensable d’associer une greffe
postérolatérale et antérieure. La greffe antérieure peut être réalisée par voie antérieure (ALIF) ou postérieure (PLIF) au niveau L5-S1.
Néanmoins, la déformation du dôme sacré peut rendre la greffe
difficile et nécessiter une ostéotomie. La fixation translombosacrée
permet de s’affranchir de cette difficulté. Le but de cette étude
est de vérifier le maintien de la réduction et le taux de perte par
ce mode de fixation.
Patients et méthodes.— Trente-quatre patients (8 hommes,
27 femmes, 14—55 ans, recul 5,4 ans) ont été opérés d’un spondylolisthésis de haut grade par ostéosynthèse-arthrodèse postérieure
L4-S1 avec plaque de réduction et fixation translombosacrée. Il
s’agissait dans 30 cas d’une vis creuse type HMA remplie d’os spongieux et d’un péroné dans 4 cas. Les lordoses L4-L5, L5-S1 ainsi que
l’index de Taillard ont été mesuré sur des radiographies de profil
debout en préopératoire, à 6 semaines, 3 mois, 6 mois, 1 an et au
dernier recul. Un scanner a été réalisé en cas de perte de réduction
à la recherche d’une pseudarthrose.
Résultats.— En moyenne, l’index de Taillard préopératoire était de
60 %, de 35 % à 6 semaine et stable au dernier recul à 37 %. La lordose L4-L5 moyenne est passée de 22,7◦ en préopératoire à 17,0◦ à
6 semaines et 18,6◦ au dernier recul. Au niveau L5-S1, les lordoses
étaient de 11,2◦ en préopératoire, 18,6◦ à 6 semaines et 18,5◦ au
dernier recul. Une perte de correction de lordose segmentaire a
été notée chez 8 patients et une augmentation de l’index de Taillard
chez 4. Une rupture de vis HMA a été notée chez 4 patients et une
fracture du péroné dans un cas.
Conclusion.—L’ostéosynthèse-arthrodèse postérieure avec greffe
postérolatérale permet de réduire les spondylolisthésis de haut
grade. Le complément de greffe translombosacré représente
une technique de greffe antérieure par le même abord que
l’instrumentation postérieure. Cette méthode augmente la stabilité de manière satisfaisante, néanmoins elle est exposée à des
contraintes antérieures. Son élasticité peut exposer à une perte
progressive de réduction et la pseudarthrose.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.090
81
Analyse scannographique de la consolidation
osseuse après adjonction de BMP-2 et d’autogreffe
dans les arthrodèses lombaires circonférentielles
Manon Bachy ∗ , Thibault Lenoir , Cyril Dauzac , Pierre Guigui
Service orthopédie, hôpital Beaujon, 100, boulevard du
Général-Leclerc, 92110 Clichy, France
Introduction.— Ce travail a pour objectif d’évaluer radiologiquement la consolidation osseuse après adjonction de BMP2 (Inductos® ) dans les arthrodèses lombaires circonférentielles pour
déformation segmentaire ou scoliose.
Patients.— Cette étude rétrospective continue a inclus tous les
patients ayant reçu de la BMP-2 lors d’une arthrodèse lombaire
antérieure ayant un recul supérieur à 1 an. Un scanner a été réalisé
au dernier recul. L’étude portait sur 45 disques d’une population
homogène de 15 femmes, d’âge moyen 62 ans opérées de déformation lombaire, cyphose (7 cas) ou scoliose (8 cas). La chirurgie
comprenait une discectomie complète et la mise en en place d’une
cage intersomatique comblée de greffe autologue mélangée à de la
BMP-2.
S276
Méthode.— Sur les scanners et pour chaque étage arthrodésé,
3 zones étaient analysées : l’espace discal et les deux gouttières
paravertébrales. La consolidation radiologique était évaluée et classée en 3 groupes : 1) consolidé : présence d’un pont osseux continu
sur les incidences sagittales et frontales ; 2) pseudarthrose : identification d’un trait de pseudarthrose, absence totale d’ossification
ou présence d’une chambre de mobilité autour du matériel ; 3)
douteux : absence de pont osseux mais absence de trait de pseudarthrose ou de chambre de mobilité.
Résultat.— Le recul radioclinique était en moyenne de 15 mois
(±6,8). Quarante-cinq fusions antérieures et 90 fusions postérolatérales ont été analysées. La consolidation radiologique a été obtenue
pour 37 des 45 zones antérieures, soit 82 % et 66 des 90 zones postérieures, soit 73 %. Une pseudarthrose était identifiée dans 5 des
45 zones antérieures, soit 11 % et 10 des 90 zones postérieures, soit
11 %. Trois des zones antérieures et 11 des zones posterolatérales,
respectivement 7 % et 12 % étaient douteuses. Trois des zones postérolatérales, soit 3 % ont été considérées comme ininterprétables par
la présence de matériel. Il n’y avait aucune ossification ectopique
ou autre complication en rapport avec l’utilisation de BMP-2.
Discussion.— Si les radiographies standard permettent une analyse
et un suivi de la déformation, elles sont insuffisantes pour juger de
la consolidation osseuse. Le taux de consolidation des arthrodèses
lombaires circonférentielles avec BMP-2 semble plus important que
celui sans adjonction de BMP-2 retrouvé dans la littérature. Aucune
complication rattachée à leur utilisation n’est à déplorer dans cette
étude.
Conclusion.— Les résultats de cette étude confirment l’intérêt du
scanner pour l’appréciation de la consolidation osseuse dans les
chirurgies rachidiennes avec instrumentations et sont en faveur de
l’utilisation de BMP-2 pour obtenir une arthrodèse circonférentielle
de qualité.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.091
82
Une intervention est-elle nécessaire dans la prise
en charge des hémopathies malignes avec atteinte
vertébrale comportant une épidurite ? Étude d’une
série de 44 patients
Alexandre Poignard ∗ , Charles-Henri Flouzat Lachaniette ,
Françoise Roudot-thoraval , Jérôme Allain
Service d’orthopédie et traumatologie, CHU Henri-Mondor, 51,
avenue du Maréchal-De-Lattre-de-Tassigny, 94010 Créteil cedex,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les hémopathies malignes (myélome et lymphome)
s’accompagnent régulièrement d’une localisation vertébrale avec
épidurite responsable de complications mécaniques et neurologiques par tassement vertébral et/ou compression médullaire par le
tissu tumoral. Il n’existe actuellement pas de consensus sur les indications chirurgicales en termes de délai et de choix de la technique
à utiliser.
Patients et méthode.— Nous avons réalisé une étude rétrospective
sur 44 patients (19 femmes et 25 hommes) atteints d’une hémopathie (33 myélomes et 11 lymphomes) avec localisation vertébrale
comportant une épidurite traitées entre 1990 et 2005. Le niveau
atteint était médullaire cervical (5), thoracique (27) ou radiculaire lombaire (11) et sacré (1). Les malades ont été cliniquement
revus à un recul moyen de 38 mois et l’atteinte rachidienne a été
régulièrement contrôlée par IRM au cours de la surveillance.
Résultats.— Seize sont décédés de leur maladie hématologique. Tous ont eu une chimiothérapie et 18 une radiothérapie.
L’aggravation moyenne du tassement sous traitement médical a été
de 25 %. Le délai de reconstruction corporéale a été de 7 mois et
s’est fait de la périphérie vers le centre.
L’épaisseur initiale de l’épidurite était de 1 à 9 mm. Dans tous
les cas, elle a totalement disparu sous traitement médical après
un délai moyen de 12 semaines. Vingt ont présenté un tassement
et 15 des signes neurologiques déficitaires (12 Frankel C, 2 B et
1 D), liés à un tassement brutal pour 4 patients. Onze ont été
opérés dont 9 pour complications neurologiques par compression
médullaire après un délai d’évolution déficitaire de 2 à 92 jours.
Aucune intervention n’a été pratiquée en urgence. Ont été réalisées 5 laminectomies isolées et 4 corporectomie-greffe-plaques par
voie antérieure. Quatorze des 15 déficitaires ont totalement récupéré dans un délai de 1 à 14 mois (dont 5 non opérés). Le quinzième
est décédé à 5 mois postopératoires sans pouvoir déterminer son
évolution. Une corporectomie-greffe-plaques par voie antérieure et
1 fixation postérieure avec vertébroplastie ont été réalisées secondairement pour complications mécaniques isolées.
Discussion-conclusion.— La prise en charge chirurgicale des hémopathies avec épidurite ne doit pas être faite en urgence, même
en présence de signes neurologiques déficitaires. C’est devant
une complication mécanique (tassement) ou la persistance du
déficit qu’une décompression peut être discutée et programmée
après un bilan déterminant la meilleure technique : décompression par laminectomie ou par corporectomie reconstruction. Les
complications mécaniques secondaires liées à l’aggravation du
tassement, peuvent être stabilisées chirurgicalement et/ou par vertébroplastie.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.092
83
Instabilité glycémique chez les patients non
diabétiques après chirurgie rachidienne
Jean Langlois ∗ , Benjamin Bouyer , Cyril Dauzac , Béatrice
Larroque , Pierre Guigui
Hôpital Beaujon, 100, boulevard du Général-Leclerc, 92110
Clichy, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La dysrégulation glycémique est bien connue dans
plusieurs affections médicales sévères (ischémie coronaire, sepsis
sévère) ainsi que dans les suites de chirurgies lourdes, notamment
cardiaques. Si l’intérêt d’une insulinothérapie stricte corrigeant ces
désordres est aujourd’hui parfois discuté en réanimation médicale,
notamment vis-à-vis du risque hypoglycémique, il semble que le
bénéfice pour certains patients chirurgicaux lourds soit réel. Peu de
données pourtant documentent l’instabilité glycémique résultant
d’une chirurgie orthopédique, en particulier aucune concernant la
chirurgie rachidienne. L’objectif principal était donc de mesurer la
variabilité glycémique qui suit une intervention du rachis chez les
patients non diabétiques.
Patients et méthodes.— Notre étude observationnelle a inclus tous
les patients non diabétiques subissant une chirurgie du rachis de
manière prospective sur 3 mois. Les paramètres suivants ont été
recueillis : données démographiques (âge, BMI, sexe, comorbidités,
tabagisme, statut immunitaire), type de geste chirurgical effectué (étage ; abord ; reprise ; instrumentation), type de pathologie
(traumatique, dégénérative, déformative ou tumorale), durée de la
chirurgie, transfusion, perte sanguines, durée de séjour hospitalier.
Les indications septiques ont été exclues. La glycémie capillaire a
été recueillie en pré- et postopératoire immédiat, puis de J1 à J3,
30 minutes avant et 2 heures après chaque repas, soit 6 glycémies
par jour. Aucune modification d’alimentation ou de soluté de perfusion n’est intervenue par rapport aux protocoles standards.
Résultats.— 70 patients, d’âge moyen (±DS) 45 ans (±4,5), ont été
inclus (34 % d’indications traumatiques, 44 % dégénératives, 17 %
déformatives et 5 % tumorales). La glycémie préopératoire moyenne
à jeun était de 5,15 mmol/L (±0,63) et postopératoire à +2H de
9,57 mmol/L (±3,27). La glycémie moyenne de J1 à J3 était de
6,7 mmol/L (±1,64), la variation glycémique quotidienne moyenne
par patient de 1,26 mmol/L ; enfin la glycémie moyenne à jeun de
J1 à J3 était de 5,96 mmol/L (±1,24) et l’augmentation moyenne de
la glycémie suite à un repas de 1,53 mmol/L.
Discussion.— Ces valeurs d’hyperglycémie, ainsi que les variations
quotidiennes et augmentations périprandiales, sont supérieures aux
valeurs retrouvées chez un sujet sain, et comparables à celles de
patients confrontés à d’importants stress, médicaux ou chirurgicaux.
Conclusion.— Ces résultats préliminaires fiables devraient permettre de conduire secondairement une étude interventionnelle,
mettant en place une insulinothérapie à moindre risque et efficace,
notamment sur la réduction des complications postopératoires, en
particulier l’infection de site opératoire.
S277
80 ans et plus opérés d’une chirurgie lombaire dégénérative. La
morbidité est plus élevée que dans une population plus jeune. Les
indications de cette chirurgie doivent être posées avec beaucoup
de précaution et nécessitent une information du patient et de sa
famille concernant le taux important de complications.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.094
Pédiatrie
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.093
86
84
Morbidité et mortalité de la chirurgie lombaire
chez les patients de plus de 80 ans
L’embrochage en palmier de Kapandji dans le
traitement des fractures de l’extrémité proximale
de l’humérus chez l’adolescent
Laurent Balabaud ∗ , Sophie Pitel , Isabelle Caux , Catherine Dova ,
Bertrand Richard , Pierre Antonietti , Christian Mazel
Institut mutualiste Montsouris, 42, boulevard Jourdan, 75014
Paris, France
Hugues Tiemdjo ∗ , André Sane , Charles Kinkpe , Mohamed Daffe ,
Abdoulaye Ndiaye , Seydina Issa Laye Seye
Clinique De-Gaulle, avenue des palmiers, Bonapriso, BP 1419,
Douala, Cameroun
∗ Auteur
Le traitement des fractures de l’extrémité supérieure de l’humérus
pose encore de nos jours des problèmes non résolus. En Europe,
un nombre croissant d’auteurs se sont ralliés à l’embrochage centro médullaire à foyer fermé, technique mise au point initialement
par Hackethal pour traiter les fractures diaphysaires et grandement
facilitée par l’avènement de l’amplificateur de brillance. Plusieurs
concepts sont proposés : embrochage en palmier à partir du V deltoïdien de Kapandji, sus olécranien d’Aprill, Champetier, épicondylien
de Vives, épitrochléen de Rogez.
Nous nous sommes intéressé à l’embrochage par la technique des
broches en palmier de Kapandji à partir du V deltoïdien et avons
entrepris cette étude qui visait les objectifs suivants :
— évaluer la simplicité de la technique ;
— évaluer les résultats obtenus.
Il s’agissait d’une étude rétrospective sur trois ans du 1er janvier
2006 au 31 décembre 2008 et a porté sur 18 patients âgés en
moyenne de 15,1 ans avec des extrêmes de 13 et de 18 ans, majoritairement de sexe masculin (15 cas). Le côté droit était le
plus souvent atteint avec 2/3 cas (12 cas) qui était également
le côté dominant. L’étiologie était dominée par les accidents
domestiques (chute) dans 10 cas. Il s’agissait d’une fracture du
col chirurgical dans 10 cas et d’un décollement épiphysaire type
II de Salter et Harris dans 8 cas. L’opérateur était un CES de
3e année d’orthopédie dans la majorité de cas (9 fois) et de 2e année
5 fois. L’intervention a été pratiquée sous anesthésie locorégionale 6 fois, locorégionale convertie en anesthésie générale dans
4 cas et 8 fois sous anesthésie générale. La synthèse utilisait le
plus souvent 3 broches de Kirshner de 20/10e . La réduction a été
anatomique dans 14 cas et médiocre une fois. Un patient a été
repris pour cause de démontage au moment de la radiographie
de contrôle postopératoire. Le délai moyen de consolidation était
de 50 jours. Le score moyen de Constant était de 93 (72—100).
Nous avons obtenu 13 résultats excellents, quatre bons résultats
et un moyen. Nous n’avons pas noté de pseudarthrose, ni de
raideur de l’épaule ou du coude ni aucune atteinte du nerf
radial.
La technique des broches en palmier à partir du V deltoïdien de
Kapandji est une technique simple, reproductible, peu invasive
et qui épargne le coude. Les résultats obtenus sont excellents
dans la majorité des séries. Elle devrait jouir d’une faveur
méritée.
correspondant.
Étude.— Il s’agit d’une revue rétrospective d’une cohorte de
patients opérés d’une chirurgie lombaire dégénérative.
Objectif.— Le but de cette étude est de déterminer la morbidité et
la mortalité de la chirurgie lombaire chez les patients de plus de
80 ans.
Introduction.— L’espérance de vie a augmenté significativement au
cours des 30 dernières années et est associée à une amélioration de
la qualité de vie. Les indications de la chirurgie rachidienne chez
les octogénaires ont augmenté, et cette étude a été menée afin
d’évaluer la morbidité et la mortalité de la chirurgie lombaire chez
les patients de plus de 80 ans pour améliorer le choix décisionnel
thérapeutique.
Patients et méthodes.— Une étude rétrospective a étudié consécutivement 117 patients (121 chirurgies) âgés de 80 ans ou plus, qui
ont été opérés d’une chirurgie postérieure décompressive associée
ou non à une instrumentation. L’âge moyen au moment de la chirurgie était de 83,2 ± 2,4 ans (extrêmes, 80—90 ans). L’étude a analysé
les comorbidités (ASA et score de Charlson), les caractéristiques de
l’intervention, la morbidité et la mortalité peret postopératoire.
Résultats.— Le score moyen de Charlson était de 2,2 ± 1,6
(extrêmes, 0 à 7). La perte sanguine moyenne était de 471 ± 394 mL
(extrêmes, 50 à 2500 mL). La perte sanguine augmentait significativement avec une instrumentation (538 mL versus 280 mL)
(p < 0,0001). La durée opératoire moyenne était de 103 ± 38 minutes
(extrêmes, 33 à 235 minutes). La durée opératoire était associée significativement avec la perte sanguine (p < 0,0001) et les
complications chirurgicales (p = 0,05). Les complications chirurgicales sont survenues chez 19 patients (15,7 %). Les complications
chirurgicales étaient augmentées significativement chez les
patients ayant des antécédents de chirurgie lombaire (33,3 % versus
12,4 %, p = 0,017). Les complications chirurgicales étaient associées significativement avec les complications majeures (30 % versus
9,9 %, p = 0,01). Les complications majeures sont survenues chez
16 patients (13 %). Les complications mineures sont survenues chez
36 patients (29,7 %). La confusion mentale était associée avec
l’instrumentation (22 % versus 7 %) (p = 0,017), et la perte sanguine (520 mL versus 348 mL) (p = 0,034) respectivement. La durée
moyenne d’hospitalisation était 11,3 ± 8,1 jours. Aucun patient
n’est décédé au cours de l’hospitalisation ou de la période postopératoire immédiate. Le suivi moyen était de 12,3 ± 10,5 mois.
Conclusions.— Les antécédents de chirurgie lombaire, la perte sanguine, la durée opératoire et l’instrumentation étaient des facteurs
qui ont augmenté significativement la morbidité des patients de
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.095
S278
87
La fracture non déplacée du condyle latéral du
coude chez l’enfant : évaluation du déplacement
articulaire
Khaled Kamoun ∗ , Oussama Barkallah , Heithem Sahli , Riadh
Hadidane , Mourad Jenzri , Mouna Bouaziz , Mohamed Samir
Daghfous , Mohamed Fethi Ladeb , Omar Zouari
Service d’orthopédie infantile, institut Kassab d’orthopédie, 2010
Tunis, Tunisie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le traitement des fractures déplacées du condyle
latéral du coude chez l’enfant est chirurgical. Pour les fractures
non ou peu déplacées, l’évaluation du déplacement articulaire est
difficile, vu le caractère radio-transparent de la maquette cartilagineuse. L’objectif du travail est d’évaluer l’apport de la radiologie
et en particulier l’IRM dans l’analyse du déplacement articulaire et
proposer ainsi un algorithme décisionnel.
Patients et méthode.— Il s’agit d’une étude prospective continue
sur une période de 2 ans dont le critère d’inclusion était une fracture non ou peu déplacé du condyle latéral du coude des enfants
vus aux urgences. Le diagnostic a été retenu sur des clichés radiographiques de face et de profil. Après immobilisation plâtrée une
seconde exploration radiologique a été réalisée afin d’essayer de
mieux analyser le déplacement articulaire ; une IRM dans 9 cas,
un scanner dans 3 cas. La réduction chirurgicale réalisée pour les
fractures articulaires avec un suivie clinique et radiographique.
Résultats.— Douze enfants ont été inclus dans l’étude avec un âge
moyen de 6,2 ans (3—14). L’IRM a montré un trait métaphysaire dans
5 cas, un trait métaphyso-épiphysaire dans 3 cas avec une effraction
du cartilage articulaire dans 1 cas. Un cas correspondait à une fracture supra condylienne. Le scanner réalisé chez 3 enfants a montré
le trait métaphysaire.
Une réduction chirurgicale a été réalisée dans 3 cas et des constatations peropératoire concordantes avec les données de l’IRM.
Discussion.— Il existe une controverse quant à la prise en charge des
fractures non déplacées du condyle latéral du coude chez l’enfant.
La difficulté réside dans une incertitude quant au déplacement articulaire possible mais non perçu à la radiographie standard. Plusieurs
méthodes d’investigation ont été déjà rapportées, l’échographie,
les incidences radiologiques de 3/4, le scanner, et l’IRM. Ce dernier
nous a permis de suivre le trait de fracture de la métaphyse jusqu’au
cartilage articulaire et donc de poser une indication chirurgicale
adaptée.
Nous avons noté en outre une autre forme anatomoradiologique
où le trait de fracture s’arrête en pleine épiphyse sans continuité
articulaire « saler IV extra-articulaire ou incomplet »
Conclusion.— L’évaluation de l’extension articulaire des fractures
non déplacée du condyle latéral du coude chez l’enfant est capitale
pour la décision opératoire. L’IRM, examen non invasif ni irradiant,
peut constituer la pierre angulaire dans l’algorithme décisionnel.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.096
88
L’absence du pouls radial dans les fractures
supracondyliennes stade IV de l’humérus chez
l’enfant : consensus thérapeutique
Djamel Louahem M’Sabah ∗ , Philippe Mazeau , Mohamed L’Kaissi ,
Hichem Bamaga , Emeline Bourgeois , Jérôme Cottalorda
Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, CHU Lapeyronie,
371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295 Montpellier cedex 5,
France
∗ Auteur
correspondant.
La conduite à tenir devant l’absence du pouls radial dans les fractures supracondyliennes de l’humérus à très grand déplacement
chez l’enfant continue à susciter des controverses. L’expérience
de 16 années basée sur l’analyse et la prise en charge en urgence
d’une série de 385 fractures supracondyliennes stade IV et des
complications vasculaires nous a permis de dégager un consensus
thérapeutique.
Patients and méthode.— 385 patients d’âge 18 mois à 14 ans présentant une fracture supracondylienne stade IV ont été tous traités
dans le même service de chirurgie orthopédique pédiatrique de
1994 à 2009. L’abolition du pouls radial était notée dans 62 cas
(16 %). Parmi eux, le premier groupe de 57 cas (15 %) présentaient
un perfusion distale correcte et le second groupe de 5 cas (1 %) une
ischémie aiguë. Des lésions nerveuses y étaient associées dans la
moitié des cas. Dans 94 % des complications vasculaires, le déplacement postérolatéral était responsable. La prise en charge en
urgence de ces lésions graves comporte une évaluation répétée peret postopératoire basée sur l’état de la perfusion distale selon un
protocole défini, l’écho-doppler et la saturation en O2 , la réduction
anatomique de la fracture et sa fixation stable percutanée par un
embrochage en croix.
Résultats.— Après réduction et fixation de la fracture dans le premier groupe, le retour du pouls radial était obtenu immédiatement
dans 39 cas et secondairement dans 15 cas dans un délai maximum de 12 jours. Les 3 derniers cas d’absence de pouls radial avec
une bonne perfusion distale s’étaient compliqués d’ischémie lors
de la manœuvre de réduction. L’exploration chirurgicale y révéla
une incarcération de l’artère brachiale et du nerf médian dans
le foyer de fracture. La réapparition du pouls fut obtenue après
la désincarcération vasculaire. Dans le second groupe d’ischémie
aiguë, l’exploration chirurgicale suivie de la réparation vasculaire
des lésions de l’artère brachiale a permis le retour du pouls radial.
Seul un cas avait bénéficié en plus d’une aponévrotomie antérieure
dans le même temps opératoire. À long terme, aucune séquelle n’a
été observée.
Conclusion.— À l’exception de l’ischémie, l’abolition du pouls radial
avec une bonne perfusion distale n’est pas une indication absolue d’investigation invasive et d’exploration chirurgicale en préet postopératoire. La priorité des priorités est la réduction anatomique orthopédique de la fracture et sa stabilisation en urgence.
Une observation armée postopératoire est, en revanche, justifiée
pendant les cinq premiers jours.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.097
89
Correction tridimensionnelle des déformations
distales de l’humérus chez l’enfant, à l’aide d’un
guide fabriqué sur mesure
Mathias Tricot ∗ , Pierre-Louis Docquier , Maryline Mousny
Cliniques universitaires Saint-Luc, 10, avenue Hippocrate, 1200
Bruxelles, Belgique
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La déformation en cubitus varus est la séquelle
la plus fréquente des fractures supracondyliennes du coude chez
l’enfant. La déformation en cubitus valgus peut survenir après
d’autres fractures du coude, comme la fracture de l’épicondyle
médial ou du condyle latéral. Ces déformations entraînent un préjudice esthétique et parfois fonctionnel. De nombreuses techniques
d’ostéotomies correctrices supracondyliennes existent, la plus courante utilisant des broches de Kirchner pour obtenir l’angulation
souhaitée. Pour prendre en compte de façon plus précise les
trois dimensions de l’espace, pour corriger un recurvatum ou une
rotation, un système original a été développé. Cette méthode
utilise une réplique de l’os déformé obtenu à partir du scanner osseux. Une planification précise en 3D est réalisée et un
guide de coupe sur mesure est créé pour obtenir la correction
planifiée.
Patients.— Trois patients présentant une déformation de l’humérus
ont pu bénéficié de cette technique. Deux avaient un cubitus varus
et le dernier un cubitus valgus.
Méthode.— Pour chaque patient, un modèle tridimensionnel de
l’humérus déformé à été réalisé par prototypage rapide, en se
basant sur le scanner. La correction optimale de la déformation
à été calculée et appliquée grâce à un logiciel de planification en
3D. Un guide d’ostéotomie en 3D a été fabriqué sur mesure pour
reproduire la simulation préopératoire lors de la chirurgie.
Au cours de la chirurgie, nous avons placé le guide sur l’os, réalisé
l’ostéotomie en suivant le guide de coupe et corrigé la déformation selon la planification préopératoire. Une ostéosynthèse par vis
et plaque (préalablement moulée sur le modèle tridimensionnel
corrigé) à été réalisée. Tous les patients ont été suivis en postopératoire cliniquement et radiologiquement.
Résultats.— Pour les trois patients, la correction planifiée a pu être
réalisée grâce à l’utilisation du guide de coupe. La voie d’abord
a été minimale dans tous les cas (minimum nécessaire pour introduire le guide et la plaque). Le temps opératoire a été diminué
dans tous les cas. Aucune irradiation n’a plus été nécessaire durant
l’intervention. La plaque déjà prémoulée a été appliquée dans tous
les cas. Les contrôles goniométriques postopératoires ont montré
que la correction était adéquate dans tous les cas.
Conclusion.— L’ostéotomie supracondylienne de l’humérus chez
l’enfant est souvent difficile à réaliser. Elle nécessite une correction de l’angulation en trois dimensions. Grâce à notre technique,
l’intervention chirurgicale peut être précisément planifiée et réalisée grâce à un guide de coupe sur mesure. Le geste chirurgical
est donc moins traumatique, plus précis, plus fiable et plus
rapide.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.098
90
Embrochage centromédullaire élastique dans les
fractures de l’enfant : importance du rapport
« diamètre des clous sur diamètre du canal
médullaire »
Pierre Lascombes ∗ , Hanspeter Huber , Dimitri Popkov , Pierre
Journeau , Thierry Haumont
Hôpital d’enfants, CHU de Nancy, 11, allée du Morvan, 54500
Vandoeuvre-lès-Nancy, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Dans le traitement chirurgical des fractures diaphysaires de l’enfant par clous élastiques, les déviations axiales
représentent une complication fréquemment rapportée dans la littérature. Le but de ce travail est de déterminer une corrélation
entre le rapport diamètre des clous sur diamètre du canal médullaire (clou/CM), d’une part, et les déviations, d’autre part, ainsi
que de préciser le seuil de ce rapport à respecter.
Matériel.— 77 fractures diaphysaires (fémur, tibia, humérus et
avant-bras) consécutives ont été opérées par ECMES. Les données
enregistrées ont concerné : l’âge, le poids, l’os fracturé, le mécanisme de fracture, la durée de l’intervention, la date d’ablation du
matériel, l’évaluation clinique et radiographique au suivi ainsi que
les complications.
Méthode.— Pour toutes les fractures, le rapport clou/CM a été
calculé après mesure du diamètre du canal médullaire sur la radiographie de face de l’os fracturé à son plus petit diamètre, par deux
observateurs indépendants. Toute déviation axiale de plus de 5◦ ,
postopératoire ou à distance, a été considérée comme étant une
déviation. Les erreurs techniques ont été identifiées.
Le modèle statistique utilisé a été la régression logistique qui permet de prédire la probabilité d’observer l’événement « déviation »
en fonction du « rapport clou/CM » et de déterminer un seuil de
sécurité du diamètre des clous.
S279
Résultats.— Les données des 77 fractures concernant la population
et les résultats sont comparables aux données connues. Au recul
minimum de un an, un cas de raideur articulaire et quatre déviations
axiales de plus de 10◦ persistaient. Deux déviations axiales ont manifestement eu pour cause une erreur technique d’orientation des
clous. Pour les autres cas, les 11 déviations de plus de 5◦ , postopératoires ou à distance, sont survenues alors que le rapport clou/CM
était inférieur à 35 %. En revanche, aucune fracture traitée avec un
rapport supérieur à 35 % n’a présenté de déviation.
Discussion.— Des publications recommandent de façon empirique
le respect du rapport clou/CM de 40 % pour les fractures des fémur,
tibia et avant-bras et de 33 % pour l’humérus. L’analyse statistique
de cette étude démontre le bien-fondé de cette recommandation.
Chez les adolescents dont le canal médullaire des fémurs et des
tibias peut dépasser 10 mm, une méthode d’ostéosynthèse alternative doit être envisagée.
Conclusion.— La qualité des résultats repose sur le strict respect de
la technique opératoire et aussi sur l’utilisation d’un diamètre suffisant des clous. Utiliser un rapport clou/CM inférieur à 35 % expose
manifestement au risque de déviation postopératoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.099
91
Fractures ostéochondrales du genou de l’enfant :
plaidoyer pour le repositionnement
Franck Chotel ∗ , Gorka Knörr , Emmanuel Simian , Phillippe
Gicquel , Thierry Craviari , Gilbert Versier , Frédéric Dubrana
Hopital universitaire Femme-Mère-Enfant de Lyon, 59 boulevard
Pinel, Bron, 69677 Lyon France
Introduction.— Les fractures ostéochondrales fémorales ou patellaires compliquant une luxation patellaire sont plus fréquemment
observées chez l’adolescent que l’adulte. Ces lésions de passage sur
un cartilage articulaire vulnérable sont souvent négligées en phase
initiale, ce qui est regrettable compte tenu de leur bonne capacité à
cicatriser après repositionnement. Le but de ce travail est d’étudier
les caractéristiques et d’analyser le résultat du repositionnement
de ces fractures sur squelette immature.
Patients et méthode.— Cette étude rétrospective multicentrique
regroupe 14 patients et genoux (7 filles). L’âge moyen au moment
de l’accident était de 12,9 ans (11,2—14,9) pour les filles et 14 ans
(12,2—15) pour les garçons. Ces fractures concernaient le condyle
latéral 9 fois et la patella 5 fois. Le mécanisme traumatique était
secondaire à une luxation objective de la patella (n = 9) ou un choc
direct (n = 4). Il s’agissait 9 fois sur 14 d’accident de sport essentiellement de loisir.
Le traitement a été réalisé dans un délai moyen de 5,2 jours (de 0 à
20 jours) par rapport à l’accident. L’ensemble des fragments détachés ont été repositionné chirurgicalement et fixé par des vis (n = 5),
des broches résorbables (n = 5) ou une suture par laçage (n = 4). Pour
6 patients, il y avait adjonction de colle biologique. Un geste stabilisateur patellaire a été associé au cours du même geste dans
2 cas.
Résultat.— Aucune complication postopératoire n’a été notée. Les
résultats au recul moyen de 30 mois (de 15 à 89 mois). Il n’y a eut
aucune reprise pour échec, l’ensemble des fractures étant consolidées à l’examen final. Le Score IKDC 2000 subjectif moyen était de
88 ± 6 (entre 79 et 98) sur 100 points. Le niveau de satisfaction subjective était très satisfait 2 fois, et satisfait 12 fois. Le score IKDC
final était A pour 8 patients, B pour 5 patients et C pour 1 patient.
Trois genoux ont bénéficié secondairement d’une chirurgie de stabilisation de rotule.
Conclusion.— Une meilleure connaissance de cette fracture et
une lecture attentive des clichés radiographiques d’un genou avec
hémarthrose devrait amener à plus souvent porter ce diagnostic et
à proposer un traitement adapté. Le repositionnement d’un frag-
S280
ment libéré en zone portante doit idéalement être réalisé dans les
10 jours mais est encore possible à 2 mois ; il donne régulièrement
une consolidation et de bons résultats.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.100
92
Reconstructions des pertes de substance osseuse
supérieures à 15 cm chez l’enfant par la technique
de la membrane induite
Franck Fitoussi ∗ , Brice Ilharreborde , Philippe Souchet , Olivier
Badelon , Keyvan Mazda , Georges François Penneçot
Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La membrane induite représente une des techniques
de reconstruction des pertes de substance osseuse (PSO). Nous présentons ici les résultats d’une série pédiatrique présentant une PSO
supérieure à 15 cm.
Patients.— Neuf enfants d’âge moyen 13,5 ans ont été traités pour
une PSO diaphysaire étendue, en moyenne de 18 cm (de 15 à 24 cm).
Les étiologies étaient représentées par des tumeurs malignes (8 fois)
et un traumatisme (1 fois). Les localisations étaient : humérus = 4,
fémur = 3, tibia = 2.
Méthodes.— Le premier temps de reconstruction a comporté la mise
en place d’une entretoise en ciment. La stabilisation de l’entretoise
a été assurée par un enclouage (3 fois), des broches de Métaizeau
(3 fois) ou une plaque (3 fois). Le deuxième temps a été réalisé en
moyenne à 9,25 mois du premier temps (de 3 à 17 mois), les délais
importants étant liés à la nécessité d’être à distance de la fin de
la chimiothérapie. Il a comporté, après ouverture soigneuse de la
membrane, la mise en place d’une fibula non vascularisée encastrée
en proximal et distal. La fibula a été entourée d’un apport massif
de greffons spongieux autologues puis la membrane refermée soigneusement. La stabilisation finale a été assurée par une plaque
(8 fois) ou par un fixateur externe (1 fois) chez un patient ayant un
antécédent de sepsis.
Résultats.— Huit patients ont été consolidés d’emblée, sans nécessaire apport osseux complémentaire. Un patient est en cours de
traitement. Le délai moyen de consolidation a été de 5,5 mois (de
4 à 8 mois). Aucune complication n’a été notée sur le site donneur,
la fibula s’étant spontanément reconstruite grâce au périoste laissé
intact.
Discussion.— La membrane induite est reconnue comme un des
traitements des grandes PSO diaphysaires. Les promoteurs de la
technique ont néanmoins signalé des retards de consolidation aux
extrémités de la reconstruction, prolongeant les délais de consolidation et nécessitant un apport osseux complémentaire. L’origine
de ces retards de consolidation a été rapportée, entre autres, à des
problèmes de stabilité mécanique. L’adjonction d’une fibula autologue non vascularisée assure, de par son encastrement bipolaire,
une stabilisation endo-membranaire qui s’ajoute à la stabilisation
exo membranaire par plaque le plus souvent.
Conclusion.— L’intégration d’une fibula encastrée au sein des
greffons spongieux lors du deuxième temps de reconstruction d’une membrane induite semble, dans notre courte série,
limiter les retards de consolidation aux extrémités de la
reconstruction.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.101
93
Fracture après allongement des membres
inférieurs chez l’enfant : étude d’une série de
96 patients
Rachid Younsi ∗ , Franck Launay ∗ , Yann Glard , Jean-Philippe
Berteau , Patrick Chabrand , Gérard Bollini
Service de chirurgie orthopédique, hôpital Timone-Enfants, 264,
rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les allongements des membres inférieurs
s’accompagnent d’un grand nombre de complications. L’une
des principales complications, après l’ablation du fixateur externe,
est la fracture. Quelques études ont été réalisées afin de déterminer le pourcentage des fractures (9,4 % SIMPSON en 2000 et 39 %
DANZIER en 1995) et d’autres pour déterminer le moment idéal
pour retirer la fixation afin d’éviter toute fracture en utilisant soit
la radiographie standard, la DEXA ou encore la tomographie.
Patients et méthodes.— Dans notre étude, nous avons repris
une série de 96 patients, opérés dans le service entre 2000 et
2009 d’un allongement de tibia et/ou de fémur pour un total
de 135 allongements (58 fémurs et 77 tibias). Les principales
pathologies ont été classées en trois catégories : « achondroplasie »
(32 allongements pour 8 patients), « congénital » regroupant
fémurs courts congénitaux et hémimélies (85 allongements pour
69 patients), et « autres » regroupant les traumatismes, infections
et tumeurs (18 allongements pour 18 dossiers). Les fractures ont
été classées selon la classification de Simpson.
Résultats.— 21 fractures sont survenues après l’ablation du matériel de fixation avec ou sans appui dont 11 fémurs (11 fractures de
fémur pour 58 fémurs opérés soit 18,96 %) et 10 tibias (10 fractures
de tibia pour 77 tibias opérés soit 12,98 %). On note que 20 % des
fractures sont retrouvées dans la catégorie congénital (17 fractures
pour 85 allongements), 12,5 % dans la catégorie achondroplasie (4 fractures pour 32 allongements et 0 % dans la catégorie
autres pour un total de 15,5 % de fractures (21 fractures pour
135 allongements). Le type de fractures retrouvé est 47,61 % de type
2, 33,33 % de type 1A, 14,28 % de type 1B, 4,76 % de type 3 et 0 % de
type 4.
Discussion.— Les fractures surviennent en général dans les
15 premiers jours après l’ablation du matériel de fixation avec ou
sans immobilisation, avec ou sans appui. Ces fractures touchent le
plus souvent le fémur que le tibia, sont en majorité des cas de type
2 et ne touche pas l’os de constitution normale.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.102
94
Intérêt d’un matériel d’ostéosynthèse résorbable
en traumatologie pédiatrique : analyse d’une série
prospective de 18 cas
Jean-Manuel Poircuitte ∗ , Pierre Journeau , Dmitri Popkov ,
Hanspeter Huber , Thierry Haumont , Pierre Lascombes
CHU de Nancy, hôpital d’enfants, 5, allé du Morvan 54511
Vandoeuvre-les-Nancy, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les matériels d’ostéosynthèse résorbables sont utilisés en chirurgie maxillo-faciale, et commencent à avoir un intérêt
en traumatologie adulte. Devenus plus performants sur le plan
mécanique et ayant fait la preuve de leur innocuité biologique, ils
présentent pour principal avantage l’absence de chirurgie itérative
pour leur ablation. Nous avons donc décidé d’évaluer cliniquement
et radiologiquement ce type de matériel en traumatologie pédiatrique.
Patients et méthode.— Nous avons réalisé une étude prospective monocentrique, au cours de l’année 2010. Les patients inclus
devaient présenter une fracture accessible à une ostéosynthèse par
vis de petit diamètre ou broches seules. Dix-huit patients ont été
inclus. Il s’agissait de huit de fractures des épines tibiales, de trois
cas d’ostéochondrite disséquante du fémur distal, de six de fracture
de l’épicondyle médial du coude, et d’un cas d’une fracture Salter
3 du tibia distal. Le matériel utilisé était systématiquement une ou
plusieurs vis composées d’un copolymère de poly-L-lacticpoly-DL-
lactique acide et trimethylènecarbonate, de 2,8 mm de diamètre,
40 mm de longueur, recoupées à la demande.
Les patients étaient tous immobilisés en postopératoire, un contrôle
radioclinique était effectué à un, deux, et quatre mois. Le recul à
la dernière révision devait être au moins de quatre mois.
Résultats.— Au dernier recul clinique, on retrouvait un seul
cas épanchement articulaire dans une ostéochondrite. La raideur articulaire présente à la levée d’immobilisation régressait
complètement sauf pour trois enfants (une fracture de l’épitrochlée
et deux fractures des épines tibiales). Aucun enfant ne s’est plaint
d’instabilité (genou ou coude), et aucune laxité n’a été mise en évidence. Radiologiquement, aucun déplacement secondaire n’était
décelé. Toutes les fractures étaient consolidées. On ne notait
aucune réaction ostéolytique autour des vis mais leur trajet restait visible. Enfin, aucun trouble de croissance n’est apparu mais
notre recul est encore insuffisant.
Discussion.— Les résultats cliniques et radiologiques de cette
série sont pour l’instant comparables aux techniques de référence dans la littérature concernant les fractures traitées. Nous
n’avons relevé aucune complication imputable directement au
matériau. Le gain majeur est l’absence de morbidité liée à
une réintervention pour ablation de Matériel.—Conclusion.—Les
matériaux résorbables semblent une solution alternative dans certaines indications chirurgicales. En effet, ils donnent des résultats
fonctionnels et des consolidations comparables aux techniques
d’ostéosynthèse classiques. Il n’y a pas de morbidité due à une
réintervention et il existe de fait une économie malgré le surcoût
initial.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.103
95
Évaluation d’un logiciel de prévision d’inégalité de
longueur des membres inférieurs et de calcul de la
date d’épiphysiodèse thérapeutique chez l’enfant
Marie Voillemier ∗ , Jean-Luc Clément , Fatima Yagoubi , Édouard
Chau , Virginie Rampal , Joana Oborocianu , Tony El Hayek
Service d’orthopédie pédiatrique, GCS CHU Lenval, 57, avenue de
la Californie, 06200 Nice, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Un programme informatique (PI) basé sur les courbes
de Green et Anderson permet de réaliser la prévision de l’inégalité
de longueur des membres inférieurs (ILMIF) en fin de croissance et
de prévoir la date de l’épiphysiodèse thérapeutique en fonction de
l’étiologie de l’inégalité de longueur et de l’âge osseux. L’objectif
de ce travail et de valider le programme ainsi que les valeurs de
référence qu’il utilise.
Patients et méthodes.— Étude rétrospective de 54 dossiers de
patients suivis pour ILMIF d’origine congénitale ou assimilée et
opérés par épiphysiodèse selon les prévisions du PI. Les longueurs
de fin de croissance des fémurs et des tibias calculées par le
PI lors de la première consultation et à chaque consultation en
cours de croissance ont été comparées aux longueurs mesurées sur
les clichés radiographiques en fin de croissance. L’inégalité résiduelle après épiphysiodèse, a été mesurée et interprétée en tenant
compte de la date idéale proposée par le PI et de la date réelle
de l’épiphysiodèse. Dix-huit dossiers complets et arrivés en fin de
croissance ont été retenus (11 filles et 7 garçons). L’âge osseux a été
déterminé à l’aide de l’atlas de Sempé et Pavia. L’analyse statistique a utilisé le test des signes de rang de Wilcoxon pour échantillon
apparié.
Résultats.— Les comparaisons des longueurs terminales prévues par
le PI à l’âge de la première consultation (10,6 ± 2,6 ans) et les longueurs réelles mesurées sur la radiographie de fin de croissance du
coté non opéré, montrent des écarts non significatifs de 2,7 mm
(±3,7) pour les fémurs et de 2,7 mm (±4,1) pour les tibias. L’âge
lors du premier bilan n’a pas d’influence sur ces résultats. La réali-
S281
sation de plusieurs bilans en cours de croissance ou l’utilisation de
mesures moyennes sur plusieurs bilans successifs proposée par le
PI, ne font pas varier ces écarts.
L’inégalité médiane prévue en fin de croissance lors du premier
bilan est de 21 mm et l’inégalité résiduelle en fin de croissance
après épiphysiodèse est de 5,5 mm. En intégrant le fait que la date
préconisée d’épiphysiodèse n’a pas toujours été respectée, l’écart
entre cette inégalité résiduelle et celle prévue par le programme
au premier bilan est de 0,5 mm (±1,9 mm).
Conclusion.— Ce programme informatique permet dés la première
consultation, de prévoir à 3 mm prés en moyenne, la longueur
des fémurs et des tibias en fin de croissance ainsi que la date
d’épiphysiodèse thérapeutique. Les courbes de croissance de Green
et Anderson décrivent encore fidèlement la croissance des membres
inférieurs chez l’enfant.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.104
96
Arthroscopie de hanche chez l’enfant et
l’adolescent : à propos d’une série de 18 patients
Lamine Abane ∗ , Lamine Abane , Philippe Gicquel , Ludovic
Schneider , Yves Chammai , Claude Karger , Jean-Michel Clavert
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU
Hautepierre, avenue Molière, 67000 Strasbourg, France
Introduction.— Les progrès techniques réalisés en arthroscopie de
hanche chez l’adulte associés à une meilleure connaissance de certaines pathologies font de cette méthode un outil de choix dans la
prise en charge thérapeutique et diagnostique. En revanche, peu
de données sont rapportées concernant l’arthroscopie de hanche
chez l’enfant et l’adolescent. Le but de ce travail rétrospectif est
de préciser les caractéristiques de cette procédure chirurgicale en
milieu pédiatrique et d’en préciser les principales indications et
complications.
Matériel et patients.— Entre 2001 et 2010, 22 arthroscopies de
hanches ont été réalisées dans notre service. La série comportait 18 patients (9 garçons et 9 filles) dont l’âge moyen était de
14 ans et demi (entre 5 et 23 ans). Les indications comprenaient :
la maladie de Legg-Perthes calvé (n = 7), une origine traumatique (n = 3), une dysplasie de hanche (n = 2), une exostose du
fond cotyloidien (n = 2), épiphysiolyse fémorale (n = 1), une lésion
labrale isolée primitive (n = 1), une arthrite septique (n = 1) et
un cas d’ostéochondrodysplasie spondyloépiphysaire touchant le
fémur. Parmi ces 18 patients, 2 ont été opérés à deux reprises
(à la même hanche) et 1 patiente a été opérée 3 fois (maladie
exostosante).
Méthode.— Toutes les procédures ont été réalisées sous anesthésie
générale, en décubitus dorsal. Une table orthopédique était utilisée
avec traction du membre 21 fois. Deux voies d’abord ont été réalisées dans la plupart des cas, l’une antérolatérale et l’autre latérale.
Les gestes réalisés sont : 10 résections labrales, 10 gestes de régularisations cartilagineuses du cotyle et/ou de la tête fémorale,
3 biopsies, 3 gestes synoviaux, 3 cures de conflit osseux, 2 libérations
capsulaires, 2 débridements-lavages et une extraction de corps
libre.
Résultats et discussion.— Peu de publications sur l’arthroscopie de
hanche chez l’enfant et l’adolescent sont rapportées dans la littérature. Notre série permet de préciser ses indications les plus
fréquentes en milieu pédiatrique. Le résultat obtenu a été satisfaisant dans la majorité des cas. Une complication est survenue, à
type d’hypoesthésie périnéale (résolutive) par compression du nerf
pudendal.
Conclusion.— L’arthroscopie de hanche en orthopédie pédiatrique
présente des indications variées et spécifiques. Les résultats sont
encourageants et permettent dans un certain nombre de cas un soulagement de la symptomatologie. Elle possède des avantages par
S282
rapport à la chirurgie conventionnelle et est amenée à se développer dans les prochaines années.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.105
97
Ostéosynthèses fémorales supérieures chez
l’enfant par vis-plaques poly-axiales verrouillées
Nativ
Marc Janoyer ∗ , Jacques Sommier , Gérard Py , Houcine Jabbari
Service de chirurgie infantile, CHU de Fort-de-France, 97200
Fort-de-France, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les ostéotomies fémorales supérieures de l’enfant
sont classiquement fixées par des lames plaques (ou des clous
plaques). Ces matériels ont plusieurs inconvénients dont principalement le manque de stabilité. Pour simplifier la technique, le nombre
d’implant et les suites opératoires, nous avons développé depuis
6 ans des vis-plaques spécifiques utilisant la technologie du vissage
poly-axial verrouillé (Newclip).
Patients.— 63 ostéotomies fémorales proximales isolées ou associées à un geste de couverture sur le cotyle (52) ont été réalisées
chez 48 enfants d’un âge moyen de 9 ans et 6 mois (3—24 ans). Les
patients souffraient d’une paralysie cérébrale 37 fois et dans 11 cas
d’autres anomalies constitutionnelles. Nous avons utilisé soit des
plaques à double vissage verrouillé supérieur (52) soit à simple vissage (11). Tous les cas de paralysie cérébrale ont eu une infiltration
multisite par la toxine botulique en fin d’intervention. Une traction
collée est installée pour 4 semaines (sauf 1). Le suivi moyen est de
6 ans (1—9 ans).
Méthode.— Les radiographies ont été faites à J2, J30, J60, J90 puis
espacées jusqu’à la révision. La mobilisation ou la mise en charge
progressive est autorisée à un mois après constatation d’un cal
osseux.
Résultats.— La consolidation est toujours obtenue (8—12 semaines).
Trois pertes de corrections en varus n’ont pas nécessité de modification de la procédure. Deux fois une vis s’est mobilisée sans
modification du résultat. Une surinfection tardive à 3 mois avec
ablation de la plaque. L’ablation du matériel a été réalisée simplement 24 fois entre 3 mois et 2 ans.
Discussion.— Un matériel d’ostéosynthèse doit être stable, peu
encombrant, modulable, simple de pose (et d’ablation) et d’un coût
raisonnable. Les vis-plaques poly-axiales verrouillées simplifient les
suites opératoires et dispensent de plâtre ce qui est particulièrement utile, notamment dans les zones tropicales ou la chaleur,
l’humidité et l’insuffisance de personnels de santé augmentent les
difficultés postopératoires.
Conclusion.— Le système de vis-plaque poly-axiale verrouillée Nativ
est un matériel fiable et adapté à l’ostéosynthèse des ostéotomies
fémorales supérieures de l’enfant. La technique et les suites opératoires sont simplifiées et le coût raisonnable.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.106
Séance du 8 novembre matin
Rua Quinta-de-Calvelhe, 308, R/C esq 4455-196 Lavra, Portugal
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La reconstruction anatomique du LCA est un sujet
d’intérêt actuel et de plus en plus mentionnée dans la littérature.
La plupart des techniques chirurgicales ont tendance à avoir des
paramètres précis concernant le positionnement des tunnels. La
reconstruction « anatomique » se base sur le respect de l’anatomie
du ligament. L’objectif de cette étude est de comprendre les variations anatomiques du LCA et de l’échancrure intercondylienne,
mesurées par RMN, ainsi que leur relation avec l’anthropométrie
chez les Caucasiens.
Patients.— 100 patients (50 femmes/50 hommes), âgés de 18 à
65 ans. Réalisation d’une RMN (3Tesla) du genou à tous les patients.
Méthodes.— Étude rétrospective. Protocole standard de mesures :
1) LCA : longueur, épaisseur, angle (sagittal, frontal, avec le plateau
tibial) ; 2) l’échancrure intercondylienne : hauteur, largeur, inclinaison. Valeurs anthropométriques (âge, poids, taille, IMC). Étude
statistique SPSS17.
Résultats.— 1) groupe de patients (moyenne ± écart-type) :
âge 41 ± 14 ans, poids 73 ± 12 kg, hauteur 167 ± 10 cm,
IMC 26,04 ± 4,13. 2) LCA : longueur 37,5 ± 3,6 mm ; largeur
11,2 ± 0,8 mm ; épaisseur 11,8 ± 0,8 mm ; angulation sagittal
50,1 ± 3,7◦ ; angulation frontal 21,1 ± 3◦ ; angulation avec le
plateau tibial 23,3 ± 2,1◦ . 3) Échancrure intercondylienne : hauteur
17,3 ± 2,1 mm, largeur 18,2 ± 2 mm ; inclinaison de 4,2 ± 2,4◦ (72 %
inclinaison médial).
Il y a une relation statistique entre le poids et la hauteur avec la
longueur et l’épaisseur du LCA. De la même façon, entre le poids
et la hauteur avec l’hauteur et la largeur de l’échancrure intercondylienne (p < 0,001).
Les hommes ont un LCA plus long, plus épais et plus large ainsi que
l’échancrure plus haute et plus large (p < 0,001). Chez les hommes,
Le LCA est plus verticale sur le plan frontal (p < 0,001).
Discussion.— L’innovation de cette étude ne permet pas de
comparaisons avec la littérature, mais certains résultats confirment
les aspects anatomiques étant présentés comme des facteurs de
risque. Ce travail présente un facteur supplémentaire (verticalisation sur le plan frontal), ce qui pourrait être important concernant
les différences entre les sexes. L’identification de ce paramètre
à partir d’une méthode non invasive (RMN) permet d’optimiser
le travail de prévention, mais aussi d’améliorer la technique de
reconstruction du LCA, puisque le mauvais positionnement des
tunnels est responsable d’environ 70 % des échecs. La reconstruction anatomique basée sur les variations anatomiques individuelles
identifiées sur la RMN peut améliorer les résultats.
Conclusion.— La RMN préopératoire est importante pour le diagnostic mais aussi pour une planification plus précise de la chirurgie,
permettant un concept de reconstruction anatomique du LCA.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.107
103
Anatomie comparative du ligament croisé
antérieur appliquée à la reconstruction à double
faisceau aux ischio-jambiers
Genou
Nicolas Pujol ∗ , Stephen Queinnec , Philippe Boisrenoult , Philippe
Beaufils
Service d’orthopédie, hôpital A.-Mignot, 177, rue de Versailles,
78150 Le Chesnay, France
102
∗ Auteur
Caractérisation géométrique du ligament croisé
antérieur (LCA) par RMN chez les Caucasiens
Filipe Duarte ∗ , Frederico Raposo , Antonio Sousa , Luis Valente ,
Antonio Gonçalves , Rui Pinto , Joana Freitas , Rita Proença ,
Eurico Monteiro , Vitor Vidinha , Pedro Rodrigues , Artur Antunes ,
Manuel Santos Carvalho
correspondant.
Introduction.— Le principe de la reconstruction anatomique à
double faisceau du ligament croisé antérieur (LCA) est de recréer
deux faisceaux indépendants en forant des tunnels dans les insertions natives du LCA, afin de restaurer l’anatomie et si possible la
biomécanique de celui-ci. De nombreuses variations anatomiques
interindividuelles existent concernant les dimensions du LCA, des
ischio-jambiers (DIDT), et des surfaces d’insertions ligamentaires.
Un surdimensionnement de la greffe est théoriquement possible
chez certains sujets.
Le but de cette étude anatomique était de préciser les dimensions
des ischio-jambiers calibrés en double ou quadruple brin et simple
ou double faisceau, en comparaison avec les aires d’insertions et la
taille du LCA en plein corps.
Patients et méthode.— 18 genoux ont été disséqués sur 9 sujets
frais. Les dimensions des ischio-jambiers ont été prises pour des
transplants utilisés en double brin double faisceau, et quadruple
brin simple faisceau. Le calibre idéal des différents tunnels a été
déterminé. Les surfaces d’insertions tibiales et fémorales du LCA
et le diamètre du ligament ont été calculées, après avoir réséqué
la synoviale péri ligamentaire. Les dimensions des ischio-jambiers
ont été comparées à celle du LCA, celles des tunnels aux aires
d’insertions.
Résultats.— Il existe une corrélation entre le diamètre du LCA et
celui des ischio-jambiers (p < 0,02). La surface moyenne d’un DIDT
à 4 brins est significativement plus grande que celui du LCA (17,5 %
en moyenne, 6,8—16,1 ; p < 0,05).
En préservant un pont osseux de 2 mm entre les tunnels des greffes
en double brin double faisceau, le débordement moyen aux insertions fémorale et tibiale est respectivement de 1,4 mm (—1—2,7) et
de 2,3 mm (2—4). Cela représente un surdimensionnement moyen
de 11,44 % au fémur et 17,21 % au tibia (p < 0,04).
Discussion/conclusion.— Le LCA est plus large aux insertions afin
d’augmenter la résistance de la zone os-ligament. Il est plus étroit
en son milieu, limitant le conflit physiologique dans l’échancrure
inter condylienne. Il existe une bonne corrélation entre les dimensions du LCA et celles des ischio-jambiers pour un sujet donné, mais
avec un surdimensionnement de 17,5 % pour un transplant à 4 brins.
Au-delà, il est plus important, et expose à des conflits entre greffe
et échancrure ou LCP, potentiellement source d’altération de la
greffe, et de ses résultats.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.108
104
Diagnostic des ruptures partielles du ligament
croisé antérieur : corrélation entre l’IRM et
l’arthroscopie
Olivier Cantin ∗ , Julien Chouteau , Julien Henry , Julien Cléchet ,
Michel-Henri Fessy , Bernard Moyen
165, chemin du grand-revoyet, 69495 Pierre-Bénite cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Pour diagnostiquer une rupture partielle du ligament
croisé antérieur du genou (LCA), l’IRM est l’examen d’imagerie le
plus performant et permet de distinguer les faisceaux antéromedial
(AM) et postérolatéral (PL). Le but de cette étude était de déterminer la capacité de l’IRM à diagnostiquer les ruptures partielles du
LCA retrouvées lors de l’arthroscopie, en analysant en particulier
sur les vues axiales les 2 faisceaux AM et PL.
Patients et méthode.— Nous avons conduit une étude rétrospective comparative sur 48 patients composant 3 groupes (19 ruptures
partielles, 16 ruptures totales et 13 LCA normaux), chez qui avait
été réalisés une arthroscopie et une IRM du genou. Le protocole IRM classique comprenait une séquence T1 sagittale et
3 séquences DP en saturation de graisse. Les IRM ont été interprétées par un radiologue spécialisé ne connaissant pas les résultats
de l’arthroscopie. Les critères pour l’analyse des IRM ont été
répartis en signes primaires et secondaires. Les signes primaires
incluaient l’horizontalisation du LCA, le signal du LCA et l’aspect
de chaque faisceau AM et PL. Les signes secondaires incluaient
l’existence d’un œdème osseux sous-chondral, d’une impaction
sous-chondrale, d’une subluxation postérieure du ME, d’une lésion
du tendon poplité, d’une lésion du LLI, d’un épanchement. Les
S283
lésions du LCA étaient classées en rupture complète, rupture partielle ou non rompue. L’atteinte du faisceau AM ou PL était précisée.
Résultats.— Notre étude a montré que, par rapport à l’arthroscopie,
la sensibilité de l’IRM à détecter une rupture partielle était de 75 %
et la spécificité de 73 %. La sensibilité pour détecter une lésion du
faisceau AM était de 88 % mais la spécificité n’était que de 50 %.
L’absence d’horizontalisation du LCA était un très bon signe avec
une sensibilité de 84 % et une spécificité de 81 % pour les ruptures
partielles (p < 0,05). Concernant les signes secondaires, il n’existait
pas de différence significative permettant de différencier une rupture partielle d’une rupture totale.
Discussion.— Umans, dans une étude similaire, a rapporté une sensibilité de l’IRM comparée à l’arthroscopie de 55 % et une spécificité
de 75 % pour le diagnostic de rupture partielle.
Conclusion.— Les séquences IRM quotidiennement réalisées ont une
sensibilité et une spécificité plus faible pour diagnostiquer une rupture partielle qu’une rupture totale et l’arthroscopie restent le
gold standard. Trois arguments importants peuvent néanmoins nous
orienter : l’absence d’horizontalisation du LCA, un signal en continuité, la visualisation d’un des 2 faisceaux sur les coupes axiales.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.109
105
Apport de l’IRM cube 3D dans le diagnostic des
ruptures partielles du LCA
Nicolas Lefevre ∗ , Yoann Bohu , Jean-Francois Naouri , Serge
Herman
36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France
Le but de cette étude était d’évaluer la sensibilité de l’IRM au diagnostic de rupture partielle du ligament croisé antérieur. Grâce à
une meilleure connaissance anatomique du LCA et notamment à
la reconstruction double faisceau, nous réalisons de plus en plus de
réparation partielle du LCA (faisceau antéromédial [AM] ou faisceau
postérolatéral [PL]). Le plus souvent, la décision chirurgicale est
prise en cours d’arthroscopie. Le diagnostic IRM de rupture partielle
en préopératoire permettrait de planifier l’intervention.
Patients et méthodes.— Dans une série de 328 reconstructions du
LCA55 patients (17 %) ont eu une ligamentoplastie unifasciculaire
anatomique du faisceau AM ou PL. Ces patients (19 femmes et
36 hommes) ont subi une reconstruction isolée du faisceau AM dans
44 cas (80 %) et du faisceau postérolatéral PL dans 11 cas (20 %).
Tous les dossiers cliniques et radiologiques ont été revus avec recueil
des informations concernant le diagnostic de rupture totale ou partielle du LCA préopératoire.
Résultats.— Tous les patients avaient eu une IRM préopératoire
confirmant le diagnostic de rupture du ligament croisé antérieur.
Les examens ont été réalisés dans différents centres de radiologie
plus ou moins expérimentés au diagnostic de rupture partielle du
LCA.
Dans 67 % des cas, un diagnostic préopératoire de rupture totale
était posé alors que l’arthroscopie révélait une rupture partielle.
Dans 11 % des cas, l’IRM mettait en évidence une lésion du LCA avec
un moignon du LCA en battant de cloche correspondant à l’un des
deux faisceaux rompus lors du contrôle arthroscopique.
Dans 22 % des cas, l’IRM donnait le diagnostic de rupture partielle
avec persistance du faisceau AM ou PL, lésion qui était confirmée
lors de l’arthroscopie.
Enfin parmi le groupe des IRM positives, nous avions réalisé une IRM
CUBE 3D dans 68 % des cas.
Discussion.— Le diagnostic préopératoire de rupture partielle du
LCA est difficile à faire mais il permettrait de mieux programmer
le geste chirurgical et donc la technique chirurgicale, KJ, DIDT
ou un seul tendon ischiojambier. Nous utilisons habituellement un
ensemble de données cliniques, radiologiques et de laximétrie pour
valider notre diagnostic préopératoire de rupture partielle du LCA.
S284
Aujourd’hui l’IRM classique n’est pas assez sensible pour évaluer
de façon fiable une rupture partielle, néanmoins l’apport de l’IRM
cube 3D pourrait être une voie de recherche. Enfin, nous avons était
surpris du nombre de pré-Cyclop syndrome ou moignon du LCA en
« battant de cloche » qui pourrait être un facteur prédictif positif
de rupture partielle du LCA.
Conclusion.— L’apport de l’IRM dans le diagnostic de rupture partielle du LCA reste encore faible. Une collaboration entre les
chirurgiens et les radiologues est probablement nécessaire pour
améliorer la sensibilité de l’examen. L’IRM cube 3D est une voie de
recherche. La lésion en battant de cloche est peut être un facteur
prédictif positif de rupture partielle du LCA.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.110
106
La rupture du ligament croisé antérieur au cours
d’un accident de pivot sans contact : particularité
féminine
Conclusion.— Il est maintenant bien connu que le risque de blessures du LCA dans la population sportive est plus grand chez les
athlètes féminines par rapport aux athlètes masculins. Des facteurs
à la fois extrinsèques et intrinsèques interviennent dans cette différence. Les femmes ont un LCA plus petit, moins rigide, et moins
résistant à la rupture. Les femmes ont également une plus grande
laxité des articulations et une diminution de raideur musculaire. La
période pré-ovulatoire est plus à risque de rupture. Une prévention
spécifique devrait permettre de diminuer ce risque.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.111
107
Traitement conservateur des ruptures complètes
du LCA : étude prospective sur la cicatrisation
dirigée du LCA chez des patients présélectionnés
par des IRM en diffusion — Suite de l’étude
Yoann Bohu ∗ , Nicolas Lefevre , Serge Herman
36, boulevard Saint-Marcel, 75005 Paris, France
Cyrille Delin ∗ , Stéphane Silvera , Patrick Djian , Philippe Thelen ,
Jean-Yves Vandensteene , Patrick Javoy , Didier Rousseau ,
Dominique Folinais , Paul Legmann
114, rue Nollet, 75017 Paris, France
∗ Auteur
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Nous savons que les femmes, pratiquant des sports
de pivot, ont un risque de lésion du LCA plus grand que les hommes.
De nombreuses études ont montré un risque 4 à 7 fois plus important de rupture du LCA dans la population féminine au même niveau
sportif. En revanche, la plupart des lésions du LCA chez les athlètes féminines se produisent au cours d’un accident de pivot sans
contact, généralement pendant d’une décélération, d’un pivotement (changement de direction) ou une réception de saut. Nous
avons voulu savoir si, dans notre série chirurgicale, cette différence
était confirmée.
Patients et méthodes.— Dans une série consécutive de
328 reconstructions du LCA, nous avons eu 84 femmes opérées (25 %) pour 244 hommes (75 %). Ces patients ont subi une
reconstruction du ligament croisé antérieur par une plastie KJ ou
DIDT. Nous avons revu tous les dossiers afin de classer les accidents
de sport dans la catégorie sport pivot contact (football, rugby,
handball, sport de combat) ou dans la catégorie de sport pivot non
contact (tennis, volley, ski, athlétisme).
Résultats.— La plupart des ruptures du LCA était secondaire à un
accident sportif, seul 31 dossiers (9 %) ont été retirés de l’étude car
ils s’agissaient d’accident de travail, d’accident domestique ou de
chute.
Chez les femmes, 55 sur 78 des cas de lésions du LCA étaient secondaires à un accident de sport pivot sans contact (70 %), (ski dans
33 cas, tennis, volley, danse, athlétisme).
À l’inverse, chez les hommes 153 sur 219 des cas de lésions du LCA
étaient secondaires à un accident de sport pivot contact (69 %),
(football dans 96 cas, rugby, handball, judo).
Discussion.— Cette série confirme la plus grande fréquence
de lésions du LCA chez la femme lors des accidents de
pivot sans contact, différents facteurs expliquent cette
différence.
Une revue de la littérature met en évidence des facteurs extrinsèques et des facteurs intrinsèques. Les facteurs extrinsèques
sont la compétition versus entraînement, la surface des terrains,
l’équipement et la préparation physique.
Les facteurs intrinsèques sont les facteurs anatomiques :
l’hyperlaxité, l’anatomie de l’échancrure, la pente tibiale
postérieure mais aussi les facteurs biomécaniques : cinématique
et cinétique du genou, les facteurs neuromusculaires et surtout
les facteurs hormonaux. En effet, les facteurs hormonaux participent à cette différence. (estrogène, relaxine, progestérone,
testostérone). Les femmes sont significativement plus à risque
de lésion du LCA au cours de la période préovulatoire du cycle
menstruel.
correspondant.
Objectifs.— Évaluer les possibilités de cicatrisation par traitement
conservateur des ruptures complètes du ligament croisé antérieur
(LCA) sans déplacement des fibres ligamentaires. Il s’agit de la suite
de l’étude préliminaire déjà présentée en 2008.
Patients.— L’imagerie par résonance magnétique (IRM) en diffusion
a sélectionné 104 cas de ruptures récentes complètes du LCA avec
des fibres ligamentaires non déplacées (64 femmes, 40 hommes ; âge
compris entre 15 et 67 ans, moyenne à 38 ans ; délai moyen entre le
traumatisme et le diagnostic : 9,2 jours). Appliquées au LCA, les
séquences IRM en Diffusion précisent la position des fibres ligamentaires rompues au sein de l’œdème post-traumatique, celui-ci
gênant leur visualisation sur les séquences IRM conventionnelles.
Méthode.— Pendant 6 semaines, ces genoux étaient immobilisés par
une attelle avec flexion limitée entre 30◦ et 60◦ (appui conservé).
Après 6 semaines, un contrôle clinique et IRM a vérifié la continuité ligamentaire. Une rééducation progressive du genou était
alors commencée. Huit mois après le traumatisme initial, un examen clinique (IKDC objective), des radiographies avec TELOS et une
IRM évaluaient l’état ligamentaire fonctionnel et anatomique. À
un an, une évaluation fonctionnelle du LCA (IKDC subjective) était
réalisée.
Résultats.— Après 1 an, 87 patients (soit 83 %) ont présenté une
cicatrisation complète du LCA avec une restitution anatomique
complète sur les IRM à distance. On note que 86 patients présentent
un examen clinique ligamentaire normal (IKDC objective ligamentaire : 67 stade A, 19 stade B) et un patient présente une laxité
clinique résiduelle avec arrêt dur (stade C). L’IKDC subjectif moyen
est évalué à 85 (de 33 à 100), le TELOS moyen à 2,4 mm (de —1 à
7 mm). Quinze des 17 échecs ont été traités par ligamentoplastie.
Discussion.— Certains traitements conservateurs des ruptures
complètes du LCA ont déjà été étudiés par d’autres équipes avec
seulement 10 à 20 % de résultats fonctionnels et cliniques satisfaisants mais sans aucun renseignement disponible sur la morphologie
de la rupture ligamentaire initiale. Cette suite de notre étude
confirme les résultats préliminaires avec un taux de cicatrisation
nettement supérieur. Ces patients seront suivis sur plusieurs années
pour évaluer l’évolution de ces ligaments cicatrisés.
Conclusion.— Cette étude confirme les résultats préliminaires
déjà présentés. La présélection par des IRM en diffusion de ruptures complètes du LCA dont les fragments ligamentaires ne sont
pas déplacés, permet, avec un traitement conservateur adapté,
d’obtenir un taux élevé de reconstitution ligamentaire anatomique
et fonctionnelle.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.112
108
LCA double faisceaux versus simple faisceau :
étude évaluant la laxité rotatoire résiduelle par
IRM dynamique
Nicolas Tardy ∗ , Philippe Marchand , Alexandre Dhénin , Pascal
Kouyoumdjian , Gérard Asencio
Place du Professeur-Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La quantification clinique de la laxité rotatoire
du genou après ligamentoplastie du LCA demeure difficile. L’IRM
conventionnelle est fiable mais reste un examen statique. Le but de
l’étude est d’évaluer, par IRM « dynamique » sur des genoux soumis
à des contraintes dans une attelle spécifique, l’apport des plasties
double faisceaux par rapport au simple faisceau dans le contrôle de
la stabilité rotatoire.
Patients et méthodes.— Il s’agissait d’une étude de suivi prospective, non randomisée, mono-opérateur, comportant 21 patients
présentant une rupture récente et isolée du LCA inclus entre
octobre 2007 et novembre 2009. Onze patients ont été opérés par
une plastie mono-faisceau type KJ et dix patients opérés par une
plastie double faisceaux (DIDT).
Parallèlement à l’évaluation clinique effectuée en préopératoire et
à sept mois postopératoire (score IKDC), une IRM à champ ouvert
était réalisée à sept mois postopératoires minimum. La laxité rotatoire était mesurée à différents degrés de flexion (0◦ , 20◦ , 40◦ et
60◦ ) sous contrainte en rotation tibiale interne et tiroir antérieur. Le
facteur de répétition des mesures était l’angle de flexion du genou.
La variable analysée était la différence observée entre la mesure
de la laxité rotatoire du genou opéré et celle du genou sain.
Résultats.— Six patients du groupe simple faisceau étaient cotés
grade A et cinq grade B à l’IKDC. Dans le groupe double faisceaux,
sept patients étaient évalués grade A et trois grade B.
À l’IRM, on notait, dans le groupe simple faisceau, une rotation
tibiale externe anormale entre 20◦ et 40◦ de flexion traduisant un
ressaut rotatoire. Dans le groupe double faisceau, les mesures IRM
retrouvaient une rotation tibiale interne physiologique au cours de
la flexion.
Discussion et conclusion.— La littérature retrouve 32 à 42 % de Pivotshit résiduel après ligamentoplastie simple faisceau. Une étude
préliminaire réalisée sur des genoux opérés par technique simple
faisceau a objectivé la persistance d’un ressaut rotatoire entre
20◦ et 40◦ de flexion, traduisant l’insuffisance des plasties mono
faisceau et la capacité de l’attelle à reproduire un Pivotshift test
à l’IRM. Ce travail comparant simple et double faisceaux, montre
que l’ajout du faisceau postérolatéral dans les plasties double faisceaux diminue la laxité rotatoire et tend à recréer une cinématique
fémorotibiale plus physiologique.
Une étude randomisée à plus grande échelle permettra de confirmer
ces résultats.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.113
S285
des inconvénients mentionnés dans la littérature, principalement
pour le type Os-Tendon-Os (OTO). Le prélèvement de la greffe
par double-incision mini-invasive (DIMI) a prouvé réduire le taux
de douleur antérieur et les troubles sensitifs. L’amélioration de
l’agenouillement a été un avantage. Cette étude vise comparer les
résultats de la force musculaire d’extension et de flexion du genou,
mesurée par appareil isocinétique, entre la DIMI et les IJ et son
impact sur les résultats fonctionnels.
Patients.— Quarante patients soumis à la ligamentoplastie du LCA,
20 par OTO avec DIMI et 20 avec IJ. Âges compris entre 17 et 56 ans.
Appareil isocinétique Biodex® .
Méthodes.— Évaluation isocinétique des muscles de la cuisse après
un suivi moyen de 18,37 mois. Force concentrique à 60◦ /s et 180◦ /s.
Comparaison avec le genou contre-latéral. Évaluation du taux de
satisfaction, IKDC, amyotrophie musculaire et amplitudes articulaires. Étude statistique par SPSS17® .
Résultats.— Déficit d’extension 60◦ /s : DIMI 13,18 % ± 13,1 ; IJ
10,56 % ± 17,5 (ns). Déficit de flexion 60◦ /s : DIMI 3,15 % ± 14,4 ; IJ
8,61 % ± 13,4 (ns). Déficit d’extension 180◦ /s : DIMI 4,4 % ± 18,8 ;
IJ 10,5 % ± 14,7 (p < 0,001). Déficit de flexion 180◦ /s : DIMI
5,27 % ± 18,8 ; IJ 0,82 % ± 29 (ns). Ratio fléchisseurs/extenseurs
DIMI : 59,39 % ± 11,21 (contre-latéral 51,06 ± 9,04) (p < 0,001).
Ratio fléchisseurs/extenseurs IJ 54,42 ± 12,67 (contre-latéral
52,55 ± 10,22) (p < 0,001). Amyotrophie, IKDC et taux de satisfaction sans différences entre les deux groupes. Le déficit d’extension
pour le groupe DIMI est associé à moins de satisfaction (p < 0,01),
plus grande différence d’amyotrophie (p < 0,05) et IKDC plus bas
(p < 0,05). Dans le groupe IJ un follow-up plus long est associé à un
plus grand déficit de flexion (p < 0,01).
Discussion.— Les résultats montrent que l’OTO par DIMI a obtenu
un déficit de force d’extension plus faible à 180◦ /s, le ratio fléchisseurs/extenseurs est plus proche du normal (60 %) et la différence
entre les deux genoux plus favorable (optimal < 10 %), ainsi contribuant à la réduction du risque de blessures. La comparaison des
deux techniques montre que le déficit de force d’extension est
moins toléré par les patients soumis à OTO par DIMI que le déficit
de flexion pour IJ.
Conclusion.— Les deux techniques ont montré de bons résultats
fonctionnels associées à un élevé taux de satisfaction. La DIMI
semble affecter moins négativement la force de l’extension.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.114
110
Évaluation posturométrique et isocinétique après
ligamentoplasties du ligament croisé antérieur
(LCA)
Rebecca Boissin ∗ , Rémi Philippot , François Chalencon ,
François-Xavier Verdot , Frédéric Farizon
Service orthopédie traumatologie, hôpital Nord, avenue
Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-En-Jarez, France
∗ Auteur
109
Évaluation isocinétique et résultats fonctionnels
de la ligamentoplastie du ligament croisé antérieur
(LCA) : Os-Tendon-Os par double incision
mini-invasive vs isquio-jambiers (IJ)
Filipe Duarte ∗ , Frederico Raposo , Antonio Sousa , Luis Valente ,
Antonio Gonçalves , Rui Pinto , Joana Freitas , Rita Proença ,
Eurico Monteiro , Vitor Vidinha , Pedro Rodrigues , Artur Antunes ,
Manuel Santos Carvalho
Rua Quinta-de-Calvelhe, 308, R/C esq 4455-196, Lavra, Portugal
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les perturbations de la force musculaire du genou
attribué au type de greffe utilisé dans la réparation de LCA sont
correspondant.
Introduction.— Le déficit musculaire résiduel et les troubles posturaux sont des aléas des ligamentoplasties du ligament croisé
antérieur (LCA).
Les objectifs de notre étude étaient de réaliser une évaluation du
déficit musculaire, de la posture, de la marche, après chirurgie du
LCA et de corréler ces différentes évaluations.
Patients et méthode.— 30 patients, porteurs d’une laxité chronique
isolée ont été inclus de façon prospective et opérés d’une ligamentoplastie du LCA.
L’évaluation fonctionnelle était réalisée par les scores IKDC objectifs et subjectifs. À 6 mois postopératoire, la posture, la marche et
la récupération musculaire étaient évaluées respectivement à l’aide
de la plate forme de force : Winposturo® et du logiciel Posturopro® ,
du tapis de marche Gaitrite® et du dynamomètre Contrex® .
S286
Résultats.— L’IKDC subjectif passait de 68,7 à 80,24. L’IKDC objectif
était A pour 91 % des cas en postopératoire, B pour 9 %.
La surface et la vitesse de déplacement du centre de gravité (CG)
étaient plus importantes en appui monopodal sur le membre sain
que sur le membre opéré. La surface de déplacement était de
520,4 versus 515,1 et la vitesse de 42,4 contre 39,9.
À vitesse de marche normale, la surface d’appui était plus importante du coté sain : 61,1 % de la surface totale du pied contre 59,3 %
du coté opéré. À vitesse de marche rapide, cette surface était 1,25 %
plus importante du coté sain et la différence de temps de pas entre
les deux pieds était significative.
Le déficit musculaire résiduel était pour les extenseurs de 34,75 %
et de 15,8 % pour les ischio-jambiers.
L’évaluation posturométrique était corrélée aux évaluations Gaitrite et isocinétiques (R = 0,65).
Discussion.— Le meilleur contrôle postural en appui sur le membre
opéré peut s’expliquer par une attention plus importante du
patient. À la marche, la surface de contact du côté opéré est moins
importante que du coté sain et les différences côté sain/côté opéré
sont plus marquées à vitesse de marche rapide. Le déficit musculaire
résiduel à 6 mois est supérieur à 20 %.
Les évaluations posturométriques et Gaitrite peuvent être réalisées
précocement, car non invasives, alors que l’évaluation posturométrique plus agressive ne peut être réalisée qu’à partir du 4e mois
postopératoire.
Conclusions.— Après ligamentoplastie du LCA, la posture, la marche
et la force musculaire sont modifiées. Nous devons tenir compte de
nos constatations pour la rééducation et le suivi des ligamentoplasties. La rééducation peut être adaptée précocement, en fonction
des troubles posturaux, sans attendre les résultats isocinétiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.115
111
Évaluation de la récupération musculaire après
ligamentoplastie du ligament croisé antérieur et
comparaison selon la technique chirurgicale
Rebecca Boissin ∗ , François Chalencon , Rémi Philippot ,
François-Xavier Verdot , Frédéric Farizon
Service orthopédie et traumatologie, hôpital Nord, avenue
Albert-Raimond, 42270 Saint-Priest-en-Jarez, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Comme l’ont montré les conclusions du symposium de la SFA 2007, le déficit musculaire deux ans après
une plastie du ligament croisé antérieur (LCA) est significatif,
prélèvement-dépendant et peut avoir des répercussions sur les
résultats fonctionnels et la reprise sportive. L’objectif de notre
étude était d’évaluer la récupération musculaire selon la technique
opératoire et le type de transplant utilisé, à 6 mois postopératoire
d’une ligamentoplastie du LCA.
Patients et méthode.— 80 patients, d’âge moyen 29,3 ans, porteurs
d’une laxité chronique isolée ont été inclus de façon prospective,
répartis en trois groupes homogènes et opérés d’une ligamentoplastie intra-articulaire sous arthroscopie, soit par une technique au
tendon rotulien type Kenneth-John (groupe 1), soit par une technique aux ischio-jambiers avec reconstruction double faisceau du
LCA (groupe 2), soit par une technique utilisant une greffe courte
d’un seul ischio-jambier : le demi-tendineux (groupe 3). La rééducation était systématisée et adaptée à la technique.
La récupération musculaire était évaluée à 6 mois postopératoire
par un bilan isocinetique réalisé à l’aide du même dynamomètre
Contrex® . Les pics de force des extenseurs et des fléchisseurs
étaient évalués à 90◦ /s et à 180◦ /s.
Le différentiel coté sain/coté opéré exprimé en pourcentage évaluait le déficit musculaire persistant.
Résultats.— Tous les patients ont été revus.
Dans le groupe 1, le déficit des extenseurs était en moyenne de 38 %
et celui des fléchisseurs de 13,5 %. Dans le groupe 2, le déficit des
extenseurs était en moyenne de 31,75 % et celui des fléchisseurs de
18,5 %. Dans le groupe 3, le déficit des extenseurs était en moyenne
de 17,74 % et celui des fléchisseurs de 7,01 %.
Discussion.— Quelle que soit la technique, le déficit musculaire
résiduel est plus important au niveau des extenseurs et pour ces
derniers la réponse musculaire récupère mieux que la puissance.
Le déficit musculaire n’est pas significativement différent entre
les techniques au TR et double faisceau. Mais la différence est
significative avec la technique utilisant un seul ischio-jambier : la
récupération musculaire est nettement améliorée.
Conclusion.— Notre étude souligne l’importance des bilans isocinétiques avant la reprise sportive, seul les patients du groupe 3 ont
un déficit inférieur à 20 % : limite autorisant la reprise des sports à
pivot.
La technique utilisant une greffe courte d’un seul ischio-jambier
permet d’améliorer la récupération musculaire. L’avantage de cette
technique sur le plan musculaire doit être confirmé à plus long
terme et mis à profits tout en conservant des résultats fonctionnels
satisfaisants.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.116
112
La réinsertion tibiale du LCP par abord mini-invasif
de la surface retro-spinale (à propos de 4 cas)
Jalal Boukhris ∗ , Mostafa Boussouga , Salim Bouabid , Belkacem
Chagar
Hôpital militaire Mohamed-V de Rabat, 10000 Rabat, Maroc
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Nous décrivons dans ce travail une voie d’abord
mini-invasif de la surface rétrospinale utilisée pour la réinsertion
tibiale du ligament croisé postérieur chez quatre sportifs victime
d’accidents de sport à haute énergie avec impact électif sur le
genou droit.
Patients.— Notre étude concerne 4 observations de désinsertion
tibiale du ligament croisé postérieur. Notre série se composait de
2 sportifs professionnels et 2 militaires soumis à des entraînements
soutenus et réguliers. Tous nos patients ont bénéficié durant cette
période d’une réinsertion tibiale du ligament croisé postérieur par
abord mini-invasif de la surface rétrospinale.
Méthodes.— Nous décrivons une voie d’abord mini-invasive sûre qui
permet au prix d’une technique parfaitement codifiée une excellente exposition de la surface rétrospinale du tibia en évitant les
sections ou les désinsertions tendino-musculaires extensives qui
sont souvent recommandées dans cette chirurgie.
Résultats.— On a obtenu des résultats fonctionnels satisfaisants
avec reprise du niveau sportif antérieur pour 2 sportifs de notre
série. Aucun complications peropératoire, n’a été relevée, ni
d’accident thrombo-emboliques, ni d’infections majeurs.
Discussion.— À travers une revue de la littérature, notamment
les résultats d’une étude anatomique cadavérique effectuée sur
20 genoux par R. Badet et P. Neyret, on peut dire que cette voie
d’abord mini-invasive est sûre ; elle permet un contrôle très satisfaisant des vaisseaux, du condyle interne et de la surface rétrospinale
en respectant les éléments anatomiques important du contrôle de la
laxité postérieure et postéro-externe (jumeau interne et poplité).
Conclusion.— Cette voie d’abord peut être utilisée dans la chirurgie du LCP (ligamentoplastie, réinsertion de l’épine tibiale
postérieure) mais aussi dans la chirurgie des kystes postérieurs et postéro-internes avec un préjudice cicatriciel minime.
Elle nécessite, néanmoins, pour être réalisée sans risque, une
connaissance parfaite des repères anatomiques et des différents
temps.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.117
113
Importance de la résection méniscale après un
échec de réparation méniscale
Olivier Barbier ∗ , Nicolas Pujol , Philippe Boisrenoult , Philippe
Beaufils
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie, centre
hospitalier de Versailles André-Mignot, 177, route de Versailles,
78150 Le Chesnay, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le taux d’échec des réparations méniscales sous
arthroscopie est de 5 à 43 % (moyenne de 15 %) dans la littérature. Cependant, la quantité de tissu méniscal enlevé lors de
méniscectomie secondaire après échec de la réparation n’a jamais
été évaluée. L’objectif de ce travail était de montrer qu’elle
n’était pas augmentée par rapport au volume de méniscectomie qui aurait été effectuée si la lésion n’avait pas été réparée
initialement.
Patients.— De janvier 2000 à décembre 2009, 295 patients ont subi
une arthroscopie du genou avec réparation méniscale pour une
lésion méniscale périphérique verticale et instable. Une réparation
du ligament croisé antérieur (LCA) était réalisée systématiquement
en cas de rupture (219 cas). Les lésions ligamentaires multiples du
genou et les ruptures du ligament croisé postérieur ont été exclues.
Méthodes.— Cinq paramètres ont été évalués : le volume de la
méniscectomie par rapport à la lésion initiale, le statut du LCA,
l’apparition de lésions cartilagineuses, le délai avant réparation
méniscale de la lésion initiale et le délai entre la réparation et
la méniscectomie.
Résultats.— 32 ménisques médiaux et 5 latéraux ont subi une méniscectomie après échec de la réparation dans un délai moyen de
26 mois après l’intervention (extrêmes : 3—114). Le segment postérieur du ménisque a été impliqué dans tous les cas. Dans 17 cas
(52 %) pour les ménisques médiaux et dans 2 cas pour les ménisques
latéraux, la méniscectomie concernait tout le ménisque réparé.
La lésion s’était étendue dans 5 cas et uniquement pour des
ménisques médiaux et une cicatrisation partielle avait conduit
à une résection partielle de la lésion initiale dans 35 % des cas
(10 ménisques médiaux, 3 ménisques latéraux). Le délai entre le
traumatisme initial et la réparation méniscale était corrélé à une
augmentation du volume de la méniscectomie (p < 0,05) et avec
l’aggravation des lésions cartilagineuses à la révision (p < 0,03).
Tous les genoux avec des lésions étendues (5 cas) et/ou avec
une dégénérescence chondrale significative (8 cas) étaient survenus sur des genoux avec LCA reconstruit. Parmi eux, 50 % étaient
déficients.
Discussion.— Cette étude est la première montrant que le montant de la méniscectomie après échec de la suture est rarement
augmenté par rapport à la lésion initiale.
Conclusion.— Cette étude soutient l’hypothèse que le ménisque
peut être partiellement sauvé et que le risque d’un échec partiel
devrait être pris lorsque cela est possible.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.118
Épaule
115
La voie d’abord antéromédiale (Est) pour le vissage
des butées sous arthroscopie
Pascal Boileau ∗ , Adam Rumian , Pablo Vargas , Jason Old , Numa
Mercier , Charles-Édouard Thélu , Xavier Ohl , Matthias Zumstein
S287
Service de chirurgie orthopédique et traumatologie du sport,
hôpital de l’Archet 2, 151, route de Saint-Antoine-de-Ginestière,
06200 Nice, France
Introduction.— Un trajet insuffisamment médial lors du vissage
d’une butée coracoïdienne peut entraîner une butée « débordante »
et/ou un conflit tête humérale-vis. Au cours d’une butée arthroscopique, une orientation médiale des vis suppose que l’on puisse
utiliser une voie antéromédiale (Est), potentiellement dangereuse
pour le plexus brachial. L’objectif de cette étude était de déterminer si une voie antéromédial (en dedans du tendon conjoint) pouvait
être utilisée pour visser les butées sous arthroscopie, sans prendre
de risques pour les structures vasculonerveuses.
Méthodes.— Étude en quatre parties : 1) Étude tomodensitométrique préliminaire utilisant des coupes parasagittales obliques pour
déterminer le point d’entrée cutané et établir le trajet « idéal » de
la voie d’abord antéromédiale par rapport aux structures neurovasculaires ; 2) Étude cadavérique (6 cadavres frais) pour mesurer
la distance minimale des structures neurovasculaires par rapport au
trajet de la nouvelle voie d’abord ; 3) Suivi prospectif d’une cohorte
de patients opérés d’une butée sous arthroscopie pour dépister les
éventuelles complications ; 4) analyse du positionnement des vis et
de la butée sur scanners postopératoires.
Resultats.— 1) en partant d’une incision cutanée localisée 3 travers
de doigts en dedans du tendon conjoint et en suivant une direction orientée vers la pointe de la coracoïde, le trajet de la voie
d’abord AM passait à travers le muscle grand pectoral sans jamais
être au contact des structures neurovasculaires ; 2) L’étude cadavérique démontrait que la distance la plus proche des structures
neurovasculaires était comprise entre 22—34 mm ; 3) sur une série
prospective de 142 patients opérés d’une butée sous arthroscopie
utilisant cette nouvelle voie d’abord, aucune complication neurovasculaire n’a été observée ; 4) sur les scanners postopératoires, les
butées étaient tangentes à la surface glénoïdienne dans 96 % des cas
et l’orientation des vis était conforme au planning avec un angle de
21◦ (±9) par rapport à la glène.
Conclusions.— Une voie d’abord antéromédiale (Est) peut être établie de manière sûre (restant à distance du plexus brachial) pour
réaliser le vissage d’une butée sous arthroscopie avec la même
orientation qu’à « ciel ouvert ». Cette voie d’abord n’est pas dangereuse à condition : 1) d’introduire les instruments en direction de
la pointe de la coracoïde afin de garder une orientation oblique et
superficielle ; 2) de contrôler visuellement l’arrivée des instruments
grâce au placement de l’arthroscope dans l’espace sous-deltoidien
antérieur. Cette voie d’abord ne doit pas être établie ‘« à l’aveugle »
(avec le scope en intra-articulaire) ou en utilisant une technique de
dedans en dehors.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.119
116
Butée coracoïdienne de l’épaule versus Bankart
arthroscopique : étude comparative appariée
Charles Bessière ∗ , Christophe Trojani , Cédric Pelegri , Michel
Carles , Pascal Boileau
06200 Nice, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’hypothèse de cette étude est que le taux de
récidive d’instabilité antérieure de l’épaule après Bankart arthroscopique avec ancres et sutures est supérieur à celui après butée
coracoïdienne de Latarjet.
Patients et méthodes.— Étude rétrospective monocentrique de
cohorte continue de patients opérés dans un service universitaire
pour instabilité antéro-inférieure post-traumatique récidivante sur
S288
la même période (2004—2005) : 51 patients opérés par Butée de
Latarjet à ciel ouvert (BO) ont été appariées par l’âge au moment de
la chirurgie à 51 patients opérés par Bankart arthroscopique (BA).
Tous les patients ont été évalués par un questionnaire (scores SSV
pour la pratique sportive et pour la vie quotidienne, SST, ASES, SF12)
et 70 % ont pu être revus en consultation avec des radiographies.
Une récidive d’instabilité était définie par au moins un épisode de
luxation ou de subluxation antérieure.
Résultats.— Les deux groupes étaient statistiquement comparables
pour l’âge à la chirurgie mais aussi pour le sexe, le nombre
d’épisodes d’instabilité préopératoire, l’hyperlaxité, la pratique
sportive (contact/armés-contrés), le niveau sportif (compétition/loisir), le type de lésions capsulo-ligamentaires et la présence
de lésions osseuses humérales ou glénoïdiennes. Au recul moyen de
cinq ans, le taux de récidive de l’instabilité antérieure étaient de
24 % (12/51) dans le groupe BA et de 12 % (6/51) dans le groupe BO
(p = 0,12). Deux patients ont été réopérés pour instabilité dans le
groupe BA et un dans le groupe BO. Le résultat subjectif ne différait
pas dans les deux groupes. Dans le groupe BA, l’âge inférieur à 25 ans
lors de la chirurgie (p = 0,01), la pratique sportive en compétition
après la chirurgie (p = 0,01), la présence d’un éculement glénoïdien (p = 0,02) constituaient des facteurs de risque indépendants de
récidive. Dans le groupe BO, sur les 6 récidives observées, 5 erreurs
techniques ont été identifiées.
Conclusions.— À 5 ans de recul, le taux de récidive d’instabilité
après Bankart arthroscopique est deux fois supérieur à celui après
butée coracoïdienne. Cette série de patients appariés confirme
l’importance de la sélection des patients : les patients jeunes,
souhaitant pratiquer un sport de compétition et présentant un éculement glénoïdien ne sont pas de bons candidats pour le Bankart
arthroscopique. Cette série confirme aussi que la butée de Latarjet
à ciel ouvert reste techniquement difficile, avec un taux de récidive
non négligeable dans un service universitaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.120
117
Hémiarthroplasties d’épaule : résultats et survie à
long terme en fonction de l’étiologie
François Gadea ∗ , Luc Favard , Julien Berhouet , Guillaume Bacle
Service de chirurgie orthopédique Trousseau, CHRU de Tours,
37044 Tours cedex 1, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Si la plupart des études à court ou moyen terme
insistent sur le risque de reprise chirurgicale et sur les résultats
décevants des hémiarthroplasties, peu rapportent les résultats à
long terme, notamment en termes de survie. Le but de cette étude
a été d’analyser l’influence de l’étiologie sur le score de Constant et
la survie des hémiarthroplasties, à partir d’une cohorte de patients
revus à long terme.
Patients et méthode.— Entre mai 1988 et décembre 2000, sur
422 hémiarthroplasties Aequalis Tornier® implantées consécutivement dans 9 centres sur 408 patients, 102 cas sont décédés, 94 ont
été perdus de vue, 186 ont été revus avec un minimum de 8 ans
(recul moyen 134 mois), 40 (34 avant 8 ans) ont eu une ablation
de la prothèse. Les étiologies se répartissaient en 150 fractures
(F), 73 séquelles de fracture (Seq), 67 omarthroses primitives
(OA), 43 omarthroses excentrées (CTA), 40 ostéonécroses aseptiques
(ONA), 31 polyarthrites rhumatoïdes (PR), 18 étiologies variées.
L’état fonctionnel a été évalué par le score de Constant. La survie a été analysée selon Kaplan-Meïr en considérant, comme point
de sortie, l’ablation ou la totalisation de la prothèse.
Résultats.— Le taux de survie globale à 10 ans était de 88,7 % ; il
était de 100 % pour les PR, 94,9 % pour les ONA, 94,2 % pour les
OA, 90,8 % pour les F, 81,5 % pour les CTA et 76,8 % pour les Seq
(p 0,09). La moyenne du score de Constant au dernier recul (8 ans
minimum) était de 70,1 pour les ONA, 60,7 pour les OA, 57,7 pour les
Seq, 56,4 pour les F, 55,3 pour les PR et 46,2 pour les CTA (p 0,015).
Le taux de complications était de 24,7 % pour les Seq, 21,3 % pour
les F, 18,6 % pour les CTA, 15 % pour les ONA, 8,9 % pour les OA et
3,2 % pour les PR.
Conclusions.— L’ostéonécrose est la meilleure indication
d’hémiarthroplastie alors que les omarthroses excentrées et
les séquelles de fracture en sont les moins bonnes. Les PR constitue
une bonne indication avec un taux de survie de 100 % mais un
résultat clinique moyen (raideur articulaire). Les fractures ont
un taux important de complications principalement septiques
ou consécutives au mauvais positionnement des tubérosités.
L’omarthrose apparaît enfin être une indication raisonnable ce qui
est important à considérer chez des patients jeunes ou dans le cas
de glène biconcave.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.121
118
Hémiarthroplasties d’épaule : les facteurs
prédictifs de survenue d’une érosion glénoïdienne
symptomatique
Luc Favard ∗ , François Gadea , Eric Visona , Giuseppe Fama
Orthopédie 1, CHU Trousseau, 37044 Tours cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les reprises chirurgicales et les résultats décevants
des hémiarthroplasties, sont souvent dues à une usure glénoïdienne
symptomatique. Il est important de prévoir ce risque pour choisir la bonne indication opératoire. Le but de notre étude a été la
recherche des facteurs prédictifs à l’origine d’une érosion glénoïdienne symptomatique.
Patients et méthode.— Entre mai 1988 et décembre 2000, sur
422 hémiarthroplasties Aequalis Tornier® implantées consécutivement sur 408 patients, dans 9 centres, 86 cas sont décédés et 76 ont
été perdus de vue avant 5 ans. On note que 220 ont été revus avec
un minimum de 5 ans, prothèse en place, 40 (dont 29 avant 5 ans)
ont eu une ablation de la prothèse. Les étiologies se répartissaient
en 150 fractures (F), 73 séquelles de fracture (Seq), 67 omarthroses
primitives (OA), 43 omarthroses excentrées (CTA), 40 ostéonécroses
aseptiques (ONA), 31 polyarthrites rhumatoïdes (PR), 18 étiologies
variées. Les facteurs analysés ont été l’étiologie, l’âge au moment
de l’intervention, le diamètre et l’épaisseur de la tête prothétique,
la raideur préopératoire et l’aspect de la glène pré- et postopératoire : groupe A, pas d’usure ; groupe B, usure centrée ; groupe C,
usure excentrée.
Résultats.— Il n’y avait pas de corrélation entre la survenue d’une
érosion glénoïdienne et le côté opéré, les caractéristiques de la
tête prothétique ou la raideur préopératoire. L’âge au moment
de l’intervention était significativement corrélé à l’usure glénoïdienne postopératoire : 57,28 ans vs 63,47 ans en cas d’usure. Pour
les étiologies sans usure glénoïdienne préopératoire (ONA, F, Seq.),
la survenue d’une érosion excentrée était corrélée à un plus mauvais
score de Constant. Cela était rare dans les nécroses, fréquents dans
les fractures et lié une migration des tubérosités. Pour les Seq., la
survenue d’une érosion glénoïdienne centrée, plus fréquente chez
les plus âgés, était un facteur de mauvais pronostic. Pour les étiologies avec une usure glénoïdienne préopératoire, seules les CTA
avaient un plus mauvais score de Constant, contrairement aux OA
et aux PR.
Discussion.— La survenue d’une érosion glénoïdienne n’est pas toujours symptomatique. Si cette érosion est excentrée, le résultat
est plus mauvais et cela est surtout le fait des fractures avec
migration des tubérosités. Si l’érosion est centrée, les résultats
restent globalement bon, saufs pour les séquelles de fracture où
un implant glénoïdien est sans doute indiqué si les patients sont
âgés.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.122
119
Reprise d’hémiarthroplastie pour usure
douloureuse de la glène : prothèse totale
anatomique ou prothèse inversée ?
François Sirveaux ∗ , Frank Wein-Remy , Jubin Sedaghatian , Joan
Armengol , Giuseppe Porcellini , Pascal Boileau , Gilles Walch ,
Daniel Molé
Centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La principale complication à long terme des hémiarthroplasties (HA) d’épaule est l’usure progressive de la glène.
Quand cette usure devient symptomatique, deux solutions sont classiquement proposées : la totalisation de la prothèse anatomique
(PTA) ou le changement pour une prothèse inversée (PTI). Le but
de cette étude était d’analyser les critères de choix et les résultats
des reprises d’HA par PTA ou par PTI.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective multicentrique internationale concernant 131 dossiers (99 PTI et 32 PTA)
de patients remplissant les critères d’inclusion ont été analysés.
Il s’agissait de 93 femmes et 38 hommes d’un âge moyen de 65 ans
au moment de la reprise. Le délai moyen entre la mise en place
de l’HA et la reprise chirurgicale était de 42 mois. La comparaison
des deux groupes a été réalisée sur des critères cliniques (score de
Constant), des critères d’imagerie (excentration de l’usure, état de
la coiffe) avant la reprise, sur le taux de complications, et sur le
résultat fonctionnel à plus de deux ans de recul.
Résultats.— Les patients opérés d’une PTI étaient significativement
plus âgés (67 versus 59 ans). Ces patients avaient un score de Constant plus bas (17 versus 24 pts) avant la reprise. L’état de la coiffe
et la morphologie de l’usure glénoïdienne avaient influencé le choix
entre PTA et PTI. La tige humérale a pu être laissée en place dans
30 % des PTA et dans 2 % des PTI. Le taux de complications était significativement plus élevé après PTI (12 % versus 6 %) avec un taux de
réopération plus élevé (10 % versus 6 %). Au recul moyen de 59 mois,
sur l’ensemble de la série, les patients avaient une amélioration
significative du score de Constant (48 pts versus 19 pts préopération) sans différence significative entre les deux groupes. On note
que 19 % des patients étaient déçus ou mécontent du résultat dans
le groupe PTI contre 6 % dans le groupe PTA.
Conclusion.— La reprise d’une HA par PTA ou par PTI pour usure
douloureuse de la glène améliore significativement la fonction de
l’épaule. Quand cela est possible, le recours à une PTA est préférable. La mise en place d’une PTI est justifiée quand il existe
une rupture de la coiffe ou une usure asymétrique de la glène, en
informant le patient du risque de complications.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.123
120
Descellement ou usure glénoïdien après prothèses
totales d’épaule anatomiques : la révision par
prothèse inversée est-elle une option fiable ?
Barbara Melis ∗ , Nicolas Bonnevialle , Lionel Neyton , Christophe
Lévigne , Luc Favard , Gilles Walch , Pascal Boileau
06200 Nice, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats des révisions par prothèse totale d’épaule inversée (PTEI) en
cas de descellement ou d’usure de l’implant glénoïdien des prothèses totales d’épaule anatomiques (PTEA).
Patients et méthodes.— Étude de cohorte rétrospective multicentrique de 37 PTEI implantées pour échecs de PTEA du fait d’un
S289
descellement ou d’une usure de l’implant glénoïdien (19 metalback ; 18 polyethylène cimentés). Les descellements glénoïdiens
septiques ont été exclus. Tous les patients ont été revus cliniquement et radiographiquement avec un recul moyen de 47 mois
(24—104). L’âge moyen des patients lors de la révision était de 71 ans
(52—82).
Résultats.— Les complications associées à l’échec mécanique de
l’implant glénoïdien étaient fréquentes : rupture de la coiffe
des rotateurs (24 cas), incompétence du subscapulaire (29 cas) et
instabilité prothétique (13 cas). La perte de substance osseuse
glénoïdienne a nécessité une greffe osseuse dans 29 cas (78 %).
Huit patients (22 %) ont dû être réopérés (3 descellement glénoïdien itératifs, 3 instabilités prothétiques et 2 enfoncements de tige
humérale). Au dernier recul, on notait deux échecs : une PTEI
convertie en hémiarthroplastie et une autre en résection arthroplastique. Le score de Constant moyen est passé de 24 à 55 pts
(p < 0,0001) et l’élévation antérieure active moyenne de 68◦ à
121◦ (p < 0,0001).
Conclusions.— En cas de révision chirurgicale pour descellement ou
usure de l’implant glénoïdien d’une PTEA, le chirurgien doit anticiper : premièrement, des pertes de substance importantes de la
glène nécessitant une greffe osseuse et, deuxièmement, d’autres
complications majeures telles qu’instabilité prothétique, lésions
de la coiffe des rotateurs et/ou incompétence du subscapulaire.
Dans ce contexte, le changement de la PTEA par une PTEI est
une option intéressante permettant : premièrement, de reconstruire le stock osseux glénoïdien en se servant de la métaglène
comme moyen d’ostéosynthèse de la greffe osseuse et, deuxièmement, de stabiliser la prothèse et pallier l’insuffisance des tissus
mous grâce au caractère semi-contraint de la PTEI. Les patients
doivent néanmoins être informés qu’il s’agit d’une chirurgie de
sauvetage présentant un risque non négligeable d’échecs et/ou de
re-révisions.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.124
121
La réimplantation d’une nouvelle glène
polyethylène cimentée ne résout pas le problème
du descellement glenoïdien
Nicolas Bonnevialle ∗ , Barbara Melis , Lionel Neyton , Daniel Molé ,
François Sirveaux , Gilles Walch , Pascal Boileau
06200 Nice, France
Introduction.— L’objectif de cette étude était d’évaluer les résultats des reprises de prothèse totale d’épaule anatomique (PTEA)
pour descellement ou usure de l’implant glénoïdien par réimplantations d’une glène polyéthylènes cimentée.
Patients et méthodes.— Étude de cohorte rétrospective multicentrique de 42 PTEA reprises pour descellement aseptique ou usure
de l’implant glénoïdien. La révision chirurgicale a consisté en
une ablation de l’implant descellé ou usé suivi, dans le même
temps, d’une réimplantation de glène en polyéthylène cimentée avec (10 cas) ou sans (32 cas) greffe osseuse. Il s’agissait
d’implants glénoïdien metal-back non cimentés dans 32 cas (MB)
et d’implants en polyéthylène cimentés (PE) dans 10 cas. L’échec
mécanique était un descellement glénoïdien dans 19 cas (46 %)
et une usure du PE ou sa dissociation du MB dans 23 (54 %).
Les descellements glénoïdiens septiques de PTEA et les reprises
par prothèse totale d’épaule inversée (PTEI) ou hémiarthroplastie (HA) ou résection-arthroplastiques (RA) ont été exclus. Tous les
patients ont été revus cliniquement et radiologiquement avec un
recul moyen de 74 mois (24—138). Le scellement glénoïdien sur les
radiographies au dernier recul a été évalué à l’aide du score de
Molé.
S290
Résultats.— L’échec mécanique de l’implant glénoïdien (descellement ou usure) était associé à une rupture de la coiffe des rotateurs
dans 2 cas, une rupture ou une incompétence du sous-scapulaire
dans 17 cas et une instabilité prothétique dans 8 cas (19 %). Au
recul moyen de 6 ans, 7 patients (17 %) ont dû être réopérés pour
un nouveau descellement glénoïdien : 3 ont été convertis en HA,
3 en PTEI et un en RA. Le taux global de descellement glénoïdien (patients re-repris + patients présentant un score de Molé ≥ 12)
était de 67 %. Parmi les 10 greffes osseuses glénoïdiennes réalisées,
6 étaient entièrement lysées et 4 partiellement. Pour les patients
ayant leur prothèse an place lors de la revue, le score de Constant
moyen était de 57 points (+16 points), l’élévation antérieure active
moyenne était de 125◦ (+19◦ ).
Conclusion.— La révision d’un PTEA par réimplantation d’une nouvelle glène PE cimentée ne résout pas le problème du descellement
glénoïdien : au recul moyen de 6 ans, 17 % des patients ont dû être
réopérés à nouveau pour descellement glénoïdien et 50 % présentaient des signes radiographiques de descellement glénoïdien. La
sous-estimation par le chirurgien en préopératoire du déséquilibre
tissulaire et de l’instabilité prothétique expliquent en partie ces
résultats cliniques et radiologiques décevants.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.125
122
Modifications du nerf axillaire après implantation
d’une prothèse inversée : étude cadavérique à
partir de 16 épaules
Blandine Marion ∗ , Frédéric Paganini , Philippe Valenti
6, square Jouvenet, 75016 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les lésions du nerf axillaire par étirement sont rares
après arthroplastie d’épaule ; cependant, elles sont plus fréquentes
après implantation d’une prothèse inversée qu’une prothèse anatomique. L’hypothèse était que l’abaissement de l’humérus pouvait
créer un étirement transitoire du nerf axillaire. L’objectif de
cette étude cadavérique était de quantifier les déplacements de
l’humérus créant une modification du nerf axillaire.
Matériel et méthodes.— Huit cadavres frais, soit 16 épaules, ont été
disséqués. Par voie deltopectorale, après section du tendon conjoint
et du subscapularis, la tête humérale était réséquée au niveau du
col anatomique selon un angle de 155◦ . La coiffe des rotateurs était
excisée. Deux repères étaient positionnés sur le nerf axillaire avant
son entrée dans le trou carré de Velpeau ; repère A situé à la verticale de la pointe de l’apophyse coracoïde (C) et repère B situé 2 cm
en aval.
Les distances CA et CB étaient évaluées selon 4 positionnements de
l’humérus dans le plan sagittal (sommet du trochiter au contact de
l’acromion, au bord supérieur, au milieu et au bord inférieur de
la glène) et 3 positionnements de l’humérus dans le plan horizontal (au contact de la glène, avec 1 cm et 2 cm de latéralisation).
Ces mesures étaient effectuées le bras coude au corps en rotation
neutre.
Résultats.— Lors de l’abaissement de l’humérus, la distance
moyenne CA augmente de 3,7 à 5,1 cm et CB de 4,5 à 5,4 cm. Cet
accroissement s’effectue de façon significative lorsque l’on abaisse
le sommet du trochiter au-dessous du milieu de la glène. Macroscopiquement, le nerf s’horizontalise puis se verticalise. L’étirement
est palpable par la sensation d’une corde tendue. En revanche, la
latéralisation de l’humérus n’entraîne aucune variation significative
des mesures CA et CB.
Discussion.— Ces mesures traduisent une variation du trajet du nerf
axillaire après implantation d’une prothèse inversée et donc indirectement un étirement nerveux du nerf axillaire cependant non
quantifiable mais palpable macroscopiquement. Seule une analyse
intraneurale pourrait visualiser cet étirement.
Conclusion.— L’abaissement de l’humérus au-dessous du milieu de
la glène créé une modification du trajet du nerf axillaire et potentiellement un étirement nocif pour l’innervation du deltoïde. La
latéralisation entraîne plutôt une horizontalisation du nerf mais
sans modification des mesures.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.126
123
Survie des prothèses inversées avec un recul
minimum de 10 ans : les résultats se
maintiennent-ils dans le temps ?
Luc Favard ∗ , Ghassan Alami , Allan Young , Daniel Molé , François
Sirveaux , Pascal Boileau , Gilles Walch
Orthopédie 1, CHU Trousseau, 37044 Tours cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le but de cette étude a été l’analyse de la survie
et des résultats fonctionnels des prothèses inversées avec un recul
minimum de 10 ans. Notre hypothèse est que l’étiologie initiale
influence ces paramètres.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective et multicentrique de 145 prothèses inversées Delta (Depuy) implantées
consécutivement chez 138 patients, entre 1992 et 1999. Les étiologies initiales ont été regroupées de la façon suivante : Groupe A
(92 cas) — arthropathies avec ruptures massives de coiffe ; Groupe
B (39 cas) — reprise en échec d’hémiarthroplasties ou de prothèses
totales d’épaule ou de séquelles de fracture ; Groupe C (14 cas)
— polyarthrite rhumatoïde, fractures, tumeurs et instabilités. Les
courbes de survie ont été établies selon la méthode de Kaplan- Meïer
avec deux points de sortie :
— la révision de l’implant, définie par le remplacement du composant huméral ou glénoïdien ou la conversion en hémarthroplastie ;
— un mauvais score fonctionnel défini par un score de Constant
inférieur à 30.
Résultats.— Au moment de la revision, 47 patients étaient morts
avec leurs prothèses en place, 30 étaient perdus de vue. Il y a eu
12 reprises, 6 pour infection, 3 pour descellement glénoïdien, 1 pour
instabilité, 1 pour un dévissage glénoïdien et 1 pour un descellement
huméral. Le taux global de survie des patients ayant toujours leur
prothèse en place, était de 92 % à 10 ans avec 97 % pour le groupe A
et 88 % pour le groupe B. Cette différence n’était pas significative.
Il n’y a pas eu de patients groupe C avec un recul minimum de 10 ans
parce qu’ils étaient morts, perdus de vue ou repris avant cette date.
Le taux global de survie des patients avec un score de Constant
supérieur à 30 était de 90 % à 10 ans avec 92 % pour le groupe A et
86 % pour le groupe B. Cette différence était significative.
Discussion.— Nos résultats montrent que le taux de survie avec
un recul minimum de 10 ans est plutôt bon surtout en cas
d’arthropathie avec rupture massive de coiffe. Toutefois, après
9 ans, surtout en cas de reprises chirurgicales d’hémiarthroplasties
ou de prothèses totales, les résultats fonctionnels se détériorent. Il
faut donc rester prudent dans l’indication, de cette prothèse, chez
les patients de moins de 70 ans.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.127
124
Résultats d’une prothèse inversée d’épaule sans
tige : à propos de 71 cas à 3 ans de recul
Richard Ballas ∗ , Laurent Béguin
25, rue Bourgchanin, 42330 Saint-Galmier, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’implantation d’une tige centromédullaire lors
d’une arthroplastie d’épaule n’est pas anodine. Un implant avec
coupe osseuse cervicale, à fixation métaphysaire press-fit, permet
S291
une fixation sans tige. Notre hypothèse était qu’une prothèse inversée d’épaule sans tige s’affranchissait des complications de celle-ci
sans altérer la fixation primaire et l’intégration osseuse de la cupule
inversée.
Le but de notre travail était d’évaluer les résultats d’un nouvel
implant de prothèse inversée d’épaule sans tige.
Patients, matériel et méthodes.— Nous avons inclus, de façon
prospective, les patients qui ont bénéficié d’une prothèse inversée avec composant huméral sans tige de 2004 à octobre 2010. Il
s’agissait d’une série continue, mono-opérateur. Les données cliniques et radiologiques pré- et postopératoires étaient consignées
ainsi que les constatations opératoires. Les épaules étaient regroupées selon les 3 dénominations proposées par le symposium de la
Société française de chirurgie orthopédique en 2006. Les patients
bénéficiaient d’une évaluation par des kinésithérapeutes du score
de Constant-Murley et du score d’Oxford. Les données étaient
recueillies en préopératoires, à 45 jours, 6 mois, un an postopératoire et au dernier recul.
Résultats.— Soixante et onze prothèses inversées sans tiges ont
été implantées. Le recul moyen était de 38 mois (4—77 mois). L’âge
moyen à la date opératoire était de 74 ans (55—85 ans). Les étiologies étaient pour 62 % des omarthroses excentrées, 32 % des ruptures
massives de coiffe et 6 % des omarthroses primitives. Le score de
Constant a progressé de 29 points en préopératoire à 61 au dernier
recul, le score d’Oxford de 46 à 17 points, l’élévation antérieure
active de 83◦ à 139◦ .
Nous avons rencontré 2 complications peropératoires : un refend
métaphyso-diaphysaire huméral et une fracture parcellaire de
glène.
Une reprise chirurgicale était nécessaire dans quatre cas : trois fois
pour cause glénoïdienne et une fois suite au déplacement de la
cupule inversée lors d’une luxation précoce. Elles étaient effectuées par un implant avec tige dans les conditions de première
intention.
Discussion et conclusion.— Il s’agit de la première étude rapportant
les résultats d’une prothèse d’épaule inversée sans tige à 36 mois
de recul moyen. Les résultats cliniques sont comparables aux séries
de la littérature des prothèses d’épaule inversées avec tige.
L’absence de mise en place d’une tige humérale préserve la possibilité de reprise itérative et aisée par conservation du capital osseux.
Des études à plus long terme seront nécessaires afin d’évaluer
l’évolution de ces implants.
Patients et méthode.— Il s’agit d’une étude rétrospective monocentrique de 39 prothèses inversées de type Grammont implantées chez
36 patients. L’âge moyen à l’intervention était de 69 ans (52—86).
Il s’agissait de 23 femmes et 13 hommes. Le côté était droit dans
26 cas, gauche dans 13 cas et dominant dans 23 cas. Le score de
Constant préopératoire était de 18. Il s’agissait de 28 omarthroses
excentrées (72 %) et de 11 ruptures massives et irréparables de
coiffe avec épaules pseudoparalytiques (28 %). L’épaule opérée
était vierge dans 84 % des cas. L’abord était deltopectoral 6 fois
et supéro-externe 33 fois. Le diamètre de l’hémisphère implantée
était de 36 mm dans 34 cas et de 42 mm dans 5 cas, avec un polyéthylène standart dans 33 cas et latéralisant dans 6 cas. Le recul
moyen à la révision 120 mois (46—192). L’évaluation radiographique
a comporté un cliché de face stricte en rotation neutre et un profil.
Résultats.— Le score de Constant à la révision est de 60. À un an
postopératoire, il existait 18 encoches (46 %) avec 11 encoches de
stade 1, deux de stade 2, trois de stade 3 et trois de stade 4. Au
recul, on trouve 24 encoches (71 %) soit un de stade 1, deux de
stade 2, quatre de stade 3 et 17 de stade 4. Les encoches apparaissent préférentiellement chez les sujets les plus jeunes (p < 0,02)
et sont plus fréquentes avec des sphères de petit diamètre associées
à des polyéthylènes standarts. Il n’existe pas de corrélation entre
l’encoche et l’indication, la voie d’abord et l’indice de masse corporelle. Elles sont associées 8 fois à une chambre de mobilité autour
des vis, 5 chambres de mobilité autour du plot central et 3 fractures
de vis.
Enfin et surtout on met en évidence un descellement avec mobilisation de l’implant glénoïdien dans l’évolution de 6 encoches stade
4 au recul moyen de 141 mois. Ces 6 descellements représentent
au total 17 % des cas opérés et l’étude met en évidence une
corrélation statistiquement significative avec une encoche stade
4 (p < 0,05).
Discussion et conclusion.— L’étude de notre série de 39 prothèses
inversées au recul moyen de 120 mois met en évidence un nombre
très important d’encoches stade 4 au niveau du pilier, encoches dont
l’association est statistiquement significative avec la faillite de la
fixation glénoïdienne. Le paramètre temps semble donc jouer un
rôle majeur dans la survenue ces complications. En conséquence,
ces constatations montrent toute l’attention que l’on doit porter aux techniques ou aux nouveaux implants visant à diminuer la
survenue de ces deux complications, dont la prise en charge est
difficile.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.128
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.129
125
126
Fixation glénoïdienne et encoches du pilier de
l’omoplate dans l’arthroplastie inversée : résultats
radiographiques à 10 ans de recul moyen de la
prothèse Delta III
Descellement glénoïdien des prothèses inversées
d’épaule. À propos d’une série multicentrique de
33 cas réopérés
Emmanuel Baulot ∗ , Arnaud Bouacida , Ludovic Labattut , Pierre
Trouilloud
d’Enfants, 10, boulevard de Lattre-de-Tassigny, 21034 Dijon
cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’encoche du pilier de l’omoplate est reconnue
comme le problème postopératoire le plus fréquent survenant dans
l’évolution des prothèses inversées présent dans au moins 50 % des
cas dans les séries publiées, et suscitant de nombreuses propositions
pour la prévenir. Si son impact sur la qualité des résultats cliniques
est considéré par la plupart des auteurs comme non péjoratif, la
relation avec la survenue d’un descellement glénoïdien n’est pas
clairement établie. L’objectif de cette étude à un très long recul,
est de rechercher l’existence ou non d’une relation de cause à effet
entre encoche et faillite glénoïdienne.
Charles Dézaly ∗ , Gilles Walch , Pascal Boileau , Luc Favard ,
François Sirveaux , Daniel Molé
Centre chirurgical Émile-Gallé, 49, rue Hermite, 54000 Nancy,
France
Introduction.— La prothèse inversée d’épaule est réservée aux
patients les plus âgés compte tenu du risque de descellement glénoïdien. Nous nous sommes intéressés aux résultats de la chirurgie
de reprise.
Patients et méthode.— Nous rapportons ici les résultats d’une étude
rétrospective et multicentrique (8 centres), à propos de 33 patients,
(20 hommes, 13 femmes), réopérés pour descellement aseptique du
composant glénoïdien d’une prothèse inversée d’épaule. Le délai
moyen entre les 2 interventions est de 51 mois. Au moment de la
réintervention, l’âge moyen des patients est 67 ans. Le score de
Constant moyen est de 16,8/100.
Le geste de reprise a consisté dans 19 cas (56 %) en la réimplantation d’une nouvelle glène inversée (avec adjonction d’une
S292
greffe osseuse dans 14 cas ; en 2 temps dans 3 cas). Dans 12 cas
(33 %), le descellement a été traité par conversion en hémiartroplastie (HA) ; dans 2 cas, l’ensemble des implants ont été retirés
(résection-arthroplastie). Tous les patients ont été revus avec un
recul minimum d’un an. L’évaluation clinique porte sur le score de
Constant et la satisfaction des patients.
Résultats.— Nous déplorons 5 (15 %) complications postopératoires
(instabilité : 1 cas ; descellement itératif : 1 cas ; infection : 3 cas).
Le recul moyen après la réintervention est de 39 mois
(12—175).
Le score de Constant postopératoire moyen est pour l’ensemble
de la série de 40,2/100 (gain = 23 pts). L’élévation antérieure active
(EAA) passe de 53◦ à 90◦ . On note que 73 % des patients sont satisfaits.
Lorsque qu’une prothèse inversée a pu être remise en place, le
score de Constant est de 48,7/100, L’EAA est de 109◦ (gain 51◦ ).
Après conversion en HA le score de Constant est de 31/100 et l’EAA
est de 70◦ (gain 18◦ ). Après résection-arthroplastie, on constate une
perte fonctionnelle (Constant et EAA).
Parmi les patients porteurs d’une PIE, aucune différence n’a été
notée selon qu’une greffe ait ou non été utilisée lors de la réimplantation glénoïdienne ou que la chirurgie ait été menée en 1 ou
2 temps.
Discussion/conclusion.— Le descellement glénoïdien d’une prothèse
inversée est une complication rare et habituellement précoce. Le
but de la chirurgie de reprise doit être de mettre en place une
nouvelle glène inversée. Les résultats des conversions en HA sont
décevants.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.130
Traumatologie
des séquelles chez 40 % des patients : équin du pied ; raideur du
genou ; une fistule persistante sur un tibia. Les déviations d’axe
et les inégalités de longueur ont été corrigées. Quatre patients
ont repris le même travail qu’ils occupaient avant leur accident
initial. Deux patients sur 15 seulement ont repris des activités
sportives.
Discussion.— Tous les patients ont consolidé y compris ceux qui
avaient un foyer d’ostéite initial. Tous ont pu conserver leur
membre, mais au prix d’une consolidation qui a été longue. Les
séquelles ne sont pas négligeables, mais elles permettent au patient
d’avoir une vie courante normale. Les patients (2 cas sur 6) qui
ont bénéficié d’un transfert osseux segmentaire (tibia) ont dû recevoir une greffe inter-tibiofibulaire (GITF) pour consolider le foyer
d’accostage distal.
Conclusion.— Le traitement des PSO d’origine traumatique par
mobilisation osseuse ou transfert osseux segmentaire présente
certains avantages. La maitrise de l’infection est une condition primordiale du succès. La technique de mobilisation osseuse
(compression/distraction monofocale) est bien adaptée au traitement des PSO inférieures à 5 cm. Les transferts osseux segmentaires
sont à réserver aux grandes PSO (10 cm au plus). L’association
à d’autres techniques d’aide à la consolidation (greffe corticospongieuse ou GITF au niveau du squelette jambier) reste possible.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.131
131
Ostéosynthèse des reconstructions après perte de
substance osseuse segmentaire ou cavitaire. Étude
comparative des plaques, fixateurs externes et
enclouages
Thierry Bégué ∗ , Alain Charles Masquelet
France
∗ Auteur
130
Devenir à plus de 10 ans de recul des pertes de
substance osseuse diaphysaires d’origine
traumatique traitées par mobilisation osseuse ou
transfert osseux segmentaire selon Ilizarov
Philippe Merloz ∗ , Sébastien Hebben , Lucian Maftei , Arnaud
Bodin , Nicolas Maisse , Michel Milaire , Jérôme Tonetti
CHU Albert-Michallon, BP 217, 38043 Grenoble cedex 09, France
∗ Auteur
correspondant.
Quinze patients ont été traités entre 1985 et 1995 pour une perte
de substance osseuse (PSO) diaphysaire d’origine traumatique. Tous
ont bénéficié, soit d’une mobilisation osseuse, soit d’un transfert
osseux segmentaire décrits par Ilizarov.
Patients et méthode.— À la prise en charge initiale du traitement
de la PSO (comprise entre 5 et plus de 10 cm) la moyenne d’âge était
de 36,8 ans (13—65). Les segments osseux concernés étaient le tibia
(10 cas), le fémur (4 cas) et l’humérus (1 cas). Neuf fois la PSO était
infectée, avec excision radicale d’emblé. La mobilisation osseuse
par compression/distraction monofocale a été faite dans 9 cas et le
transfert osseux segmentaire dans 6 cas (au niveau tibial). Tous les
patients ont été revus avec un recul supérieur à 10 ans (24 ans pour
le recul le plus ancien).
Résultats.— Tous les patients ont consolidé (29 mois en moyenne
— [4 à 38 mois]). Hors changements de broches infectées, le
nombre d’interventions nécessaires pour obtenir cette consolidation a été de 2,5 interventions par patient (2 à 6 : corrections
d’axe, allongements, greffes osseuses complémentaires, séquestrectomies). Aucun patient n’a été amputé. Au final, il reste
correspondant.
Les reconstructions des pertes de substance osseuses des membres
sont soit segmentaires ou cavitaires. Le recours à la technique de la
membrane induite avec reconstruction en deux temps a démontré
son efficacité. Néanmoins, le type d’ostéosynthèse optimal reste
controversé de même que le principe d’une ostéosynthèse statique
ou dynamique pour favoriser la consolidation. Le but de ce travail
est de comparer les différents modes d’ostéosynthèse en fonction
des sites de reconstruction.
Les auteurs rapportent les résultats d’une étude monocentrique de
38 patients ayant été traités pour une reconstruction osseuse selon
la technique de la membrane induite, après perte de substance
osseuse segmentaire ou cavitaire. Les lésions ont concernés des
lésions tibiales (27), fémorales (8), ou humérales (3). Les ostéosynthèses étaient réparties entre fixateur externe (27), plaque (9),
ou enclouage (2).
Les ostéosynthèses statiques ont démontré une meilleure efficacité dans l’obtention d’une consolidation osseuse, quel que soit
le matériel utilisé (fixateur externe, plaque, clou). Le choix de
l’ostéosynthèse a été guidé par l’existence ou non d’une infection plus que les conditions mécaniques locales. Les ostéosynthèses
dynamiques n’ont pas démontré de supériorité en faveur de la
consolidation. La persistance d’une mobilité même minime est un
facteur favorisant de pseudarthrose. Le nombre limité d’enclouage
de la série n’a pas permis d’identifier de facteur favorisant ou défavorable à cette ostéosynthèse.
Les résultats de l’étude conduisent à préférer les ostéosynthèses
rigides et statiques dans les reconstructions osseuses segmentaires
ou cavitaires des pertes de substance des os longs selon la technique
de la membrane induite.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.132
S293
132
133
Une allogreffe segmentaire de 30 cm massive
vasculairisée de diaphyse fémorale : 25 ans de
recul
Aide à la consolidation osseuse des fractures des os
longs par injection percutanée de moelle osseuse
concentrée autologue (IMOCA), bilan d’une série
de 68 cas
Philippe Chiron ∗ , Jean Puget , Yves Glock , Jean-Alain Colombier ,
Jean-Louis tricoire
Service d’orthopedie, 1, avenus J.-Poulhès, 31059 Toulouse,
France
∗ Auteur
correspondant.
Une allogreffe massive vascularisée de 30 cm de diaphyse fémorale
a fait l’objet d’une première mondiale de greffe de tissu vascularisée en 1986, bien avant les greffes de mains et de visages
récemment rapportées. Nous évaluons ce malade avec 25 ans de
recul.
Patient et méthodes.— Un homme de 35 ans, cheminot, alors qu’il
était couché sur des rails pour faire un réglage a été traumatisé
par le passage niveau des cuisses d’un wagon sans chauffeur en
roue libre. Le fémur droit a été l’objet d’une fracture comminutive
traitée à l’époque par une plaque en pontage sans problème particulier. Le fémur gauche était le siège d’une perte de substance
osseuse de 30 cm et cutanée de la largeur d’une roue de wagon ;
cependant, cette perte de substance osseuse a permis de protéger
les vaisseaux et les nerfs, la jambe et le pied restant bien innervés et vascularisés. Il était décidé à l’époque de faire un geste de
sauvetage. Dans un premier temps, il était mis en place un fixateur
externe en pontage afin d’attendre la couverture cutanée. Pendant
cette période de cicatrisation, des staphylocoques dorés multirésistants ont colonisé le site fracturaire. Il a été réalisé au 40e jour
post-traumatique, une allogreffe massive vascularisé prélevée sur
un donneur en coma dépassé. Le montage a été fait grâce à un
clou et un système de hauban latéral en haut pour éviter la varisation du col ainsi qu’une coupe en chevron à l’extrémité inférieure
pour éviter les rotations. La vascularisation du fémur était assurée
par l’artère fémorale profonde pontée sur l’artère fémorale profonde du malade grâce à une allogreffe de vaisseaux de 15 cm. La
vascularisation fémorale a été vérifiée par une injection de produits
opaques préopératoires. Les suites opératoires ont été relativement
simples. La greffe est restée vascularisée ce qui a été confirmé par
un écho-doppler réalisé chaque jour et une artériographie faite à la
fin de la troisième semaine et au troisième mois. Les jonctions ont
consolidé en trois mois. Cependant, à la jonction supérieure, une
suppuration à staphylocoques dorés a persisté. Il a été réalisé dans
un premier temps, au bout d’un an, un lambeau de grand pectoral
en regard de la face latérale du grand trochanter. Six ans plus tard,
l’ablation du matériel de synthèse a été faite pour ne pas entretenir cette suppuration, avec une bonne stabilité de l’ensemble. La
réalisation d’une biopsie osseuse à huit ans a conduit à une fracture
à la partie médiane de la greffe ! Il a été mis en place un fixateur
externe qui a permis d’obtenir la consolidation ! Actuellement, à
25 ans, ce malade marche avec appui complet sur le membre inférieur gauche alors qu’aucun matériel de synthèse n’est en place ;
les contraintes sont transmises entièrement par la greffe fémorale
segmentaire diaphysaire. La suppuration est asséchée. Le genou est
raide à 10◦ de flexion ; il existe un accourcissement de 4 cm. Une
coxarthrose stade IV limite les mobilités articulaires en rotation.
Aucun geste chirurgical n’est à prévoir.
Discussion.— Le bon résultat de ce geste chirurgical a été favorisé
par le fait que cette greffe était par hasard compatible dans le locus
DR. Aucun immunosuppresseur n’a d’ailleurs été utilisé ce qui n’a
pas été le cas ultérieurement pour les greffes de mains et de visages
faisant courir un risque ultérieur de destruction de la lignée granulocytaire. Il a été réalisé depuis dix greffes intercalaires massives non
vascularisées sur terrain aseptique avec de bons résultats. Il s’agit
d’un cas exceptionnel dans des circonstances exceptionnelles ; la
réalisation régulière de greffe de ce type ne paraît pas indiquée.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.133
Louis Romée Le Nail ∗ , Joseph Fournier , Marie Splingard , Jorge
Domenech , Jérôme Druon , Philippe Rosset
Service d’orthopédie, hôpital Trousseau, CHU Tours, 37044 Tours
cedex, France
Introduction.— Les fractures de tibia sont les fractures les plus fréquentes du membre inférieur et les retards de consolidation ne
sont pas exceptionnels, surtout en cas de fracture ouverte (10 à
70 % de pseudarthrose). La prise en charge de référence des retards
de consolidation et pseudarthroses est la greffe osseuse autologue.
Cependant, il existe une morbidité non négligeable au site de prélèvement (douleurs) et le stock osseux est limité.
La ponction de moelle osseuse dans les crêtes iliaques, puis la
concentration permettent d’obtenir un greffon liquide, riche en
cellules nucléées et donc en cellules souches mésenchymateuses
(CSM), injectable par voie percutanée. La richesse en CSM peut
être appréciée par le nombre de CFU-F (colony forming unitfibroblasts). Le but du travail était d’évaluer cette technique à
partir de 68 injections de moelle osseuse concentrée autologue
(IMOCA) réalisées de 2002 à 2007.
Patients et méthode.— Il y avait trois séries : A : 43 cas dans les
fractures ouvertes de tibia ; B : 13 cas dans les fractures fermées
de tibia et C : 12 cas dans d’autres localisations ou en solution de
rattrapage.
Résultats.— Nous avons obtenu 63 % de consolidation dans la
série A sans réouverture du foyer et 69 % dans la série B. En
regroupant les malades de la série A, avec fracture ouverte
stade 1 et 2 et de la série B, ayant reçu une IMOCA à partir de
80 jours post-fracture, nous obtenions 78 % de consolidation. Les
patients de la série A ayant consolidé avaient reçu significativement plus de CFU-F que ceux n’ayant pas consolidé après l’IMOCA
seule. Aucune séquelle n’a été à déplorer au site de prélèvement. Tous les patients ont consolidé à terme. Les facteurs de
non-consolidation étaient : le stade d’ouverture stade III B, un antécédent d’infection du foyer ou un écart interfragmentaire supérieur
à 2 mm.
Discussion.— Actuellement, les techniques d’autogreffe corticospongieuse ou de réenclouage (pour les fractures de tibia
ostéosynthésées initialement par clou centromédullaire) permettent d’obtenir de meilleurs taux de consolidation, avec
cependant une morbidité non négligeable. Hernigou obtenait
88 % de consolidation après IMOCA seule dans une série de
60 pseudarthroses de tibia. Cependant, les malades de notre série
avaient plus de facteurs de mauvais pronostic.
Conclusion.— L’IMOCA est intéressante pour le traitement des
retards de consolidation et pseudarthroses car non invasive,
n’entamant le stock osseux et pouvant donc être répétée. Elle ne
dispense pas d’une fixation stable et d’une bonne réduction du
foyer.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.134
134
Reconstruction des pertes de substance osseuses
du membre supérieur par la technique de la
membrane induite, étude prospective
monocentrique à propos de neuf cas
Thomas Zappaterra ∗ , Sonia Huard , Xavier Ghislandi , Florelle
Gindraux , Daniel Lepage , David Gallinet , Patrick Garbuio ,
Laurent Obert
S294
Service d’orthopedie et de traumatologie, CHU Jean-Minjoz,
25000 Besancon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les défects osseux du membre supérieur dans le
cadre de fractures, de pseudarthroses ou de tumeur, sont rares
et leur prise en charge peu décrite. Leur reconstruction pose non
seulement le problème de la consolidation osseuse, mais également
celui de la fonction. La membrane induite constitue une alternative
aux autres techniques, notamment de greffons vascularisés.
Patients et méthodes.— Neuf patients, d’âge moyen 41,4 ans
(17—63) ont présenté une perte de substance osseuse des os longs
du membre supérieurs. Les os concernés étaient l’humérus (six cas),
puis deux radius et une ulna. Deux patients présentaient un défect
de 7 cm (6—8) dans le cadre d’une fracture (défect dit « primaire »)
et sept patients présentaient un défect de 4,7 cm (2,5—7) dans le
cadre d’une pseudarthrose ou de tumeur (défect dit « secondaire »).
La reconstruction a fait appel à un comblement initial par une
entretoise en ciment, suivi par la suite par une greffe osseuse spongieuse au sein d’une membrane induite. Un facteur de croissance a
été utilisé dans deux cas, et des substituts osseux ont été associés dans trois cas. Le moyen principal d’ostéosynthèse était la
plaque.
Résultats.— Tous les patients ont consolidé dans un délai de
14,5 mois (4—50) après la greffe et de 20,3 mois (10—52) après la
mise en place du ciment. Tous ont conservé la mobilité de leur coude
et la pronosupination. Un patient a eu recours à une arthodèse
radiocarpienne.
Discussion.— Le comblement des pertes de substance du membre
supérieur est indispensable pour le maintien de la fonction. Alors
que l’humérus peut tolérer un raccourcissement osseux, les deux
os de l’avant bras nécessitent un respect de leur longueur afin de
conserver la pronosupination. En cas de défect supérieur à 5 cm,
la technique de la membrane induite permet en urgence ou en
secondaire d’éviter le greffon vascularisé.
Conclusion.— La technique de la membrane induite permet de
reconstruire des pertes de substance osseuse sans limitation de longueur. Elle s’applique aux défects du membre supérieurs et permet
ainsi de conserver la fonction. Le comblement idéal de la chambre
induite reste encore à déterminer.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.135
135
Imagerie par résonance magnétique versus
arthroscopie dans le diagnostic des lésions
méniscoligamentaires du genou
Med Khalil Benhamida ∗ , Habib Nouri , Nawfel Yaacoubi , Imed
Zaalouni , Saber Bouhdiba , Med Hédi Meherzi , Mondher Mestiri
Institut Mohamed Taher Kassab D’orthopédie 2010 Manouba,
Tunisie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’IRM constitue actuellement l’examen de choix
dans l’exploration des genoux traumatiques grâce à sa grande
résolution spatiale et en contraste. Cependant, elle reste limitée
devant certaines lésions méniscales ou ligamentaires.
Le but de notre travail est de comparer les performances diagnostic
de l’IRM par apport à l’arthroscopie dans le diagnostic des lésions
méniscoligamentaires, de démontrer les insuffisances de l’une et
de l’autre, de trouver et de discuter les points de discordances.
Patients et méthode.— Il s’agit d’une étude rétrospective portant
sur 93 cas de patient présentant des signes cliniques en faveurs
d’une lésion méniscoligamentaire du genou explorée initialement
par une IRM puis opérés par une arthroscopie. Nous avons comparé
les données de l’IRM à ceux des fournies par l’arthroscopie
considérée comme l’examen de référence.
Résultats.— La population de notre étude est essentiellement jeune
(âge moyen 33 ans), masculine (homme 84 %) dont 56 % sont victime
d’accident de sport.
Pour le diagnostic des lésions du ménisque interne, la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative
d’IRM étaient de 87,3 %, 78,3 %, 85,7 %, 81,1 %. Pour le diagnostic des lésions du ménisque externe la sensibilité, la spécificité
et les valeurs prédictives positive et négative étaient de 46 7 %,
92,3 %, 58,8 %, 90 %. Pour le diagnostic des lésions du ligament
croisé antérieur la sensibilité, la spécificité et les valeurs prédictives positive et négative étaient de 82,8 %, 100 %, 100 %,
77,8 %.
Nous avons évalué la fiabilité de l’IRM par rapport au
gold standard que représente l’arthroscopie et nous avons
comparé les résultats obtenus aux celles de la littérature,
tout en précisant les facteurs influençant l’interprétation de
l’IRM.
Nous avons discuté à travers une revue de la littérature la place
actuelle de l’IRM et de l’arthroscopie dans la prise en charge des
lésions méniscoligamentaires, ainsi que les limites de chacun des
deux instruments.
Conclusion.— On conclusion, l’IRM est un examen très fiable dans le
diagnostique des lésions méniscales et dans les ruptures complètes
du LCA et doit être réaliser avant chaque arthroscopie.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.136
136
Intérêt de l’IRM dans le diagnostic des luxations et
subluxations récentes de la rotule. À propos d’une
étude prospective de 39 cas
Jean-Jacques Banihachemi ∗ , Jean-Noël Ravey , Numa Mercier ,
Jean-François Fage , Dominique Saragaglia
Clinique universitaire de chirurgie orthopédique et de
traumatologie du sport, CHU de Grenoble, hôpital Sud, 38130
Échirolles, France
∗ Auteur
correspondant.
Les luxations spontanément réduites de la rotule ainsi que les subluxations ne sont pas toujours faciles à diagnostiquer dans le cadre
de l’urgence.
Hypothèse.— L’IRM pourrait être un examen intéressant pour le
diagnostic de ces lésions car elle pourrait montrer non seulement
des lésions de passage mais également la rupture du ligament
fémoropatellaire médial (MPFL), ainsi que les lésions associées
éventuelles (lésion du LCA, lésions cartilagineuses, etc.).
Objectif.— Évaluer l’intérêt de l’IRM dans le diagnostic des luxations
ou subluxations aiguës de la rotule.
Patients et méthodes.— Entre avril 2007 et mai 2010, nous avons
colligé de manière prospective 70 instabilités aiguës de la rotule
parmi lesquelles nous avons retenu 39 dossiers complets. La population était composée de 24 hommes et 15 femmes, âgés en
moyenne de 22,8 ± 10,5 ans (11—46). Les patients avaient consulté
en urgence pour une luxation avérée (25 cas) ou pour une suspicion
de subluxation de la rotule (14 cas) évoquée par l’interrogatoire
et par l’examen clinique réalisé par un examinateur « junior ».
Tous avaient bénéficié en urgence de RX standards (F, P, défilés à 30◦ ) et d’une IRM, dans un délai moyen de 13,7 ± 15 jours
(2—90).
Sur les RX, nous avons recherché une dysplasie éventuelle de la
trochlée fémorale, ainsi que des fractures ostéochondrales. Nous
avons également, dans la mesure du possible, mesuré la hauteur
de la rotule. Sur l’IRM, nous avons recherché les lésions de « bone
bruise » du condyle latéral et du versant médial de la rotule, les
lésions du MPFL, les fractures ostéochondrales et certaines lésions
associées comme la rupture du LCA ou du LCM.
Résultats.— L’IRM a confirmé l’instabilité rotulienne aiguë dans
37 cas sur 38 soit dans 97,4 % des cas puisque dans un cas,
l’hypothèse diagnostique était erronée et qu’il s’agissait en
fait d’une rupture du LCA. Dans les incertitudes diagnostiques, l’IRM a permis de faire le diagnostic dans 13 cas sur
14 (92,8 %).
Par ailleurs, l’IRM a montré : 25 lésions du MPFL, 31 lésions du bord
médial de la rotule (dont 25 œdèmes), 31 lésions du condyle latéral
(œdème) et 7 fragments cartilagineux détachés dans l’articulation
(2 repositions en urgence). À noter enfin, 5 lésions ligamentaires
associées : 3 du LCA et 2 du LCM au niveau fémoral.
Au total, compte tenu de ces résultats, l’IRM nous paraît indispensable pour le diagnostic et le bilan des instabilités aiguës de
la rotule.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.137
137
Reconstruction du ligament croise antérieur avec
les ischiojambiers (DIDT) : étude comparative entre
double faisceau/mono-faisceau plus retour externe
Yahia Jeridi ∗ , Imed Trigui , Anis Ziraoui , Ahmed Belkadhi ,
Abderazak Bouguira , Faycal Saadaoui , Khaireddine Zehi , Mounir
Zouari
Service des urgences traumatologiques, institut Kassab
d’orthopédie, 1, rue des travailleurs, 2010 Manouba, Tunisie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les techniques traditionnelles de reconstruction du
ligament croise antérieur (LCA) ne reproduisent pas la fonction
normale du LCA, en particulier, le contrôle de la stabilité rotatoire assurée surtout par le faisceau postérolatéral. Dans le but
d’améliorer de la stabilité rotatoire, de nouvelles reconstructions
soit à deux faisceaux soit à mono-faisceau avec retour externe ont
été développées.
Le but de notre travail est d’évaluer deux techniques de reconstruction du LCA dans la correction de l’instabilité rotatoire.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude comparative sur
50 patients opérés dans notre institut pour laxité antérieur chronique du genou évalués à un recul de 18 mois répartit en deux
groupes de 25 patients. Ceux du groupe A ont eu une ligamentoplastie type DIDT à double faisceau (antéromédial et postérolatéral).
Les patients du groupe B ont eu une ligamentoplastie intraarticulaire type DIDT mono-faisceaux (antéromédial) associé à un
retour externe.
Résultats.— Pour les patients du groupe A, le contrôle de la laxité
antérieur était significatif par rapport au préopératoire ainsi qu’un
bon contrôle de la stabilité rotatoire. Au recule de 18 mois, on a
disparition du ressaut chez 23 patients. Pour patients du groupe
B, le contrôle de la laxité antérieur était bon chez tous les
patients ainsi que de l’instabilité rotatoire avec persistance du
ressaut chez deux patients. La récupération de la mobilité du
genou n’a pas été différente dans les deux groupes ainsi que la
reprise de l’activité sportive et la récupération du niveau sportif
initial.
Les résultats fonctionnels subjectifs n’étaient pas différents, avec
un score IKDC semblable dans les deux groupes.
Discussion.— Une meilleure connaissance du rôle respectif des deux
faisceaux du LCA, notamment en ce qui concerne le transfert
des charges de l’un à l’autre lors des mouvements de flexionextension et la stabilité rotatoire, ont amené certains à proposer
une reconstruction plus anatomique à deux faisceaux avec deux
tunnels distincts au fémur et au tibia. Cette option, logique sur le
plan biomécanique, est techniquement difficile, avec le risque de
multiplier les erreurs de positionnement et de fixation. L’utilisation
d’une reconstruction à mono faisceau avec retour externe est une
autre alternative qui permet de surmonter ces difficultés tout en
assurant la même stabilité.
Conclusion.— Dans le but de vaincre l’instabilité rotatoire qui reste
l’inconvénient des reconstructions ligamentaires traditionnelles des
S295
laxités antérieures du genou de nouvelles techniques ont été développées.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.138
138
Luxations de genou : plastie ou suture ?
Philippe Duchemin ∗ , Philippe Marchand , Édouard Munini , Pascal
Kouyoumdjian , Gérard Asencio
Service orthopédie, CHU Nîmes, place du professeur
Robert-Debré, 30029 Nîmes, France
Introduction.— L’objectif de notre étude était d’analyser la prise
en charge des lésons ligamentaires dans les luxations de genou en
comparant nos résultats à ceux de la littérature.
Patients et méthodes.— Dix sept patients ont présenté une luxation de genou de janvier 2006 à mai 2009. Ils étaient opérés selon
le même protocole : à J10, reconstruction du ligament croisé postérieur par technique du double faisceau et réparation des plans
capsulo-ligamentaires périphériques. À J+6 à 8 semaines, reconstruction du ligament croisé antérieur. Entre chaque intervention,
la rééducation était débutée sous couvert d’une attelle articulée.
Quinze patients (âge moyen 42 ans) ont été revus au recul moyen de
29 mois. L’évaluation fonctionnelle comportait l’indice de satisfaction, le score de Lysholm, la possibilité de reprendre le travail ou
le sport. L’évaluation clinique utilisait la fiche IKDC (avec mesure
radiologique des laxités).
Résultats.— Soixante dix sept pour cent des patients étaient satisfaits et très satisfaits. Le score de Lysholm moyen était de 79 avec
46 % de bons et très bons résultats. On note que 85 % des patients
ne présentaient aucune instabilité, 80 % des sujets actifs avaient pu
reprendre leur travail et 38 % une activité sportive mais à un niveau
inférieur. Nos résultats cliniques utilisant la fiche IKDC étaient les
suivants : 40 % de A ou B et 60 % de C ou D. La flexion moyenne était
de 114◦ , aucun déficit d’extension n’était retrouvé. Nous retrouvions une laxité résiduelle principalement dans le plan externe
(44 % des cas). Les autres laxités (internes ou antéropostérieures)
étaient significativement moindres. Cinquante quatre pour cent des
patients présentaient une arthrose avérée. La moitié d’entre eux
avaient une chondropathie préexistante.
Les complications étaient dominées par deux ostéonécroses aseptiques du condyle interne, deux algodystrophies, une infection.
Discussion/conclusion.— La prise en charge des luxations de genoux
reste une chirurgie difficile et aux résultats disparates. La chirurgie
en deux temps donne de meilleurs résultats si celle-ci s’accompagne
d’une rééducation adaptée et immédiate. Notre expérience reste
décevante concernant la laxité résiduelle en cas de suture en
urgence du plan capsulo-ligamentaire externe. Les dernières études
montrent la supériorité de la ligamentoplastie sur la suture du plan
externe même dans le contexte de l’urgence. Pour nous, il n’y a
plus de place pour la suture du plan externe.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.139
139
Voie d’abord identique dans les ostéosynthèses ou
arthroplasties pour fractures comminutives de
l’humérus distal du sujet âgé : bases anatomiques
Imed Zaalouni ∗ , Guillaume Mirouse , Guillaume Saintyves ,
Stéphane Levante , Nasser Mebtouche , Philippe Cottin , Thierry
Bégué
France
∗ Auteur
correspondant.
S296
Dans le traitement des fractures comminutives de la palette humérale de l’adulte, le choix de la voie d’abord du coude reste un
sujet de controverse, conduisant l’opérateur à décider, a priori,
d’une ostéosynthèse ou d’une arthroplastie, et déterminant la voie
d’abord à partir de cette base. De nombreuses voies d’abord spécifiques, soit aux ostéosynthèses soit aux prothèses, ont été décrites.
La possibilité de choisir une voie d’abord unique permettant de réaliser l’une ou l’autre des techniques chirurgicales dans le traitement
des fractures comminutives de la palette humérale de l’adulte est
l’hypothèse de ce travail anatomique.
Les auteurs ont réalisé une étude anatomique sur cinq cadavres frais
d’adultes, réalisant, sur chaque coude apparié, une technique chirurgicale usuelle d’un côté (voie transtricipitale longitudinale, voie
de Gschwend, voie transtricipitale haute, voie trans-olécranienne,
voie paratricipitale médiane de Morrey, voie paratricipitale double,
voie postérolatérale), alors que l’autre côté était exposé par une
voie d’abord unique avec relèvement complet de l’appareil extenseur selon O’Driscoll modifié.
Le pourcentage d’exposition chirurgicale de la surface articulaire
humérale distale a été évalué, de même que la possibilité d’exposer
les repères pour implantation d’une arthroplastie, de même que
la résistance de la réinsertion du triceps. Les meilleurs résultats ont été obtenus avec un lambeau tendino-aponévrotique de
10 cm de long au-delà de l’olécrane pour un ulna moyen de 25 cm.
La largeur moyenne du lambeau était de 10 mm. Dans tous les
cas de voies d’abord dédiées, moins de 50 % de la surface articulaire humérale distale totale était exposée, à l’exception de
la voie avec olécranotomie qui permet une exposition complète.
L’olécranotomie rend quasi impossible la mise en place d’un implant
total de coude et l’hémiarthroplastie reste délicate en raison du
risque d’incongruence entre la trochlée et le crochet olécranien
reconstitué.
Les auteurs comparent les différentes voies d’abord utilisées en
traumatologie du coude pour établir un algorithme de choix de la
voie d’abord, autorisant en peropératoire, de modifier l’indication
chirurgicale dans le traitement des fractures comminutives de la
palette humérale du sujet âgé. La voie d’O’Driscoll paraît répondre
aux besoins d’une adaptation possible en cours d’intervention. La
voie d’O’Driscoll modifiée autorise l’implantation de tout type de
prothèse de coude. L’étude de la résistance, sur pièces cadavériques, de la suture de l’appareil extenseur après intervention n’a
pas permis de trouver de faillite de la suture jusqu’à 90◦ de flexion.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.140
140
Traitement percutané des fractures sus- et
intercondyliennes du coude chez l’adulte (à
propos de 20 cas)
Mohamed Larbi Kassouri ∗ , Sofiane Feriak , Kamel Kaarar , Amina
Bahloul , Mahdjoub Bouzitouna , Yahia Guidoum , Rabah Maza
Service d’orthopédie et de traumatologie, CHU de Constantine,
25000 Constantine, Algérie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Nous voulons, à travers ce travail, rapporté notre
modeste expérience quant à une technique percutanée dans le
traitement de ces fractures articulaires complexes de montrer sa
simplicité et les bons résultats à court et moyen terme.
Patients et méthodes.— Vingt patients ont été pris en charge dans
notre ce service entre mai 2008 et février 2011 pour des fractures sus- et intercondylienne de l’humérus, dont 8 femmes et
12 hommes.
L’âge varié entre 17 et 68 ans.
La chute d’une hauteur élevée était la circonstance dominante.
Dans 6 cas, la fracture était ouverte. Dans 8 autres, il s’agissait de
polyfracturé.
Tous ont été opérés en percutané sous contrôle scopique en procédant à un vissage du trait intercondylienne et un brochage de la
fracture suscondylienne.
La rééducation fonctionnelle a débuté pour les patients qui en ont
bénéficié, rapidement (7 jours en moyenne).
Résultats.— Dix-huit patients ont été contrôlés, le critère majeur
d’appréciation était la mobilité du coude.
Les résultats ont été bons a excellents chez 8 patients, 6 classés
moyens, 4 mauvais.
La consolidation a été obtenue dans un délai moyen de 8 semaines.
La raideur était la complication la plus retrouvée surtout liée à
la communition articulaire et à l’absence d’une rééducation bien
conduite.
Discussion.— Les fractures articulaires de l’humérus distal sont fréquentes, notamment dans leurs formes sus- et intercondylienne,
habituellement traitées à foyer ouvert et la stabilisation confiée à
des plaques. Cependant, le faible déplacement du trait intercondylien et le contexte circonstanciel de polyfracturé nous ont fait
initier vers une technique plutôt non invasive.
Conclusion.— Bien que l’objectif principal du traitement des fractures sus- et intercondyliennes de l’humérus soit le rétablissement
fonctionnel du coude sous réserve d’une réduction anatomique et
d’une rééducation précoce et soutenue, celui-ci peut être atteint
par une technique simple, rapide, non invasive, sous couvert d’une
bonne indication et surtout d’une rééducation fonctionnelle soutenue et bien conduite.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.141
141
Fixateur externe de coude articulé : une technique
originale reposant sur un viseur extracorporel pour
déterminer l’axe de flexion extension
Matthieu Begin ∗ , Marc Soubeyrand , Patrick Boyer , Louis Ratte ,
Ibrahim Kalouche , Véronique Molina , Olivier Gagey
97, rue Houdan, 92330 Sceaux, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La pose d’un fixateur externe articulé de coude
est un geste techniquement difficile. Le positionnement correct de
la charnière du fixateur externe nécessite la mise en place, sous
contrôle radioscopique, d’une broche de Kirschner matérialisant
l’axe de flexion—extension du coude.
Cette broche temporaire intra-osseuse signifie une ouverture cutanée, donc un risque infectieux accru et sa pose peut se révéler
impossible en présence de matériel d’ostéosynthèse sur la palette
humérale.
Nous avons développé un système de visée extracorporelle pour
orienter correctement la charnière du fixateur. L’objectif de cette
étude était de comparer la technique de référence avec broche à
notre technique avec viseur.
Matériel.— Il s’agit d’une série portant sur 12 coudes cadavériques
indemnes de lésion traumatique et sans limitation de l’amplitude
articulaire.
Méthode.— Nous avons d’abord déstabilisé chaque coude en
sectionnant le plan capsulo-ligamentaire médial, antérieur et postérieur. Puis, nous avons positionné le fixateur selon chaque
technique. La congruence articulaire a été évaluée par tomodensitométrie dans quatre positions du coude (flexion à 20◦ , 45◦ ,
90◦ et 120◦ ). Les distances huméro-ulnaire et huméroradiale ont été
mesurées par deux observateurs.
Résultats.— Il n’y a pas de différence significative en ce qui
concerne l’amplitude de mobilité clinique. En revanche, dans le
« groupe viseur », les coudes sont mieux centrés et les durées
d’irradiation et de procédure sont moindres.
Discussion.— La mise en place de la broche dans l’épiphyse limite le
nombre de tentatives car, après 4 essais non satisfaisants, la broche
a tendance à reprendre un trajet préexistant. De plus, la corticale
latérale est fragilisée par les corticotomies itératives.
Même si les amplitudes de mobilité des coudes ne sont pas significativement différentes pour les deux techniques, la décoaptation du
compartiment huméro-ulnaire est plus importante dans le groupe
« à main levée ».
Conclusion.— Le viseur permet de s’affranchir de la broche
et d’obtenir un meilleur centrage du compartiment huméroulnaire, support anatomique de la flexion—extension. Les durées
d’irradiation et de procédure sont écourtées.
Conflit d’intérêt.— Aucun car le dispositif de visée a été fabriqué
au sein de notre institution.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.142
Hanche
143
L’équilibre lombopelvien debout et assis chez les
patients porteurs de prothèse de hanche :
exploration par le système EOS
Jean-Yves Lazennec ∗ , Marc-Antoine Rousseau , Adrien Brusson ,
Yves Catonné
Hôpital La-Pitié, 83, boulevard de l’hopital, 75013 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les évaluations classiques des prothèses totales de
hanche sont basées sur la radio standard de face ou le scanner en
position allongée. La littérature récente souligne l’intérêt des clichés debout/assis pour évaluer l’impact de la bascule pelvienne.
Ces variations posturales influencent l’orientation du plan pelvien
antérieur et les paramètres de planification et de navigation. Le
système EOS® permet l’acquisition simultanée de deux vues orthogonales du patient dans ces situations fonctionnelles. Cette étude
rapporte les variations d’équilibre lombopelvien observées entre les
positions debout et assis.
Patients et méthodes.— Sept paramètres ont été mesurés sur une
cohorte de 150 patients prothésés en utilisant le logiciel sterEOS : la
pente sacrée, la version pelvienne, l’incidence pelvienne, l’angle
du plan pelvien antérieur, l’inclinaison sagittale et frontale de la
cupule et l’antéversion planaire. Une étude préliminaire de reproductibilité et répétabilité a été réalisée sur 50 dossiers. Une analyse
descriptive et multivariée a été réalisée pour les différents paramètres.
Résultats.— La dose totale d’irradiation pour le corps entier est
de 0,67 mGy ± 0,11 en position debout et 0,79 mGy ± 0,21 en
position assise. L’angle d’incidence est de 55,83◦ ± 11,4.
De la position debout à la position assise, la pente sacrée
passe de 39,01◦ ± 9,9 à 20,87◦ ±10,2, la version pelvienne
de 17,23◦ ± 10,2 à 38,12◦ ± 11,5, l’angle du plan pelvien de
0,74◦ ± 8,4 à 21,13◦ ± 11,2. L’inclinaison acétabulaire sagittale varie de 39,49◦ ± 15 à 51,71◦ ± 14,7, l’inclinaison frontale
de 46,36◦ ± 9,8 à 56,41◦ ± 12,3 et l’antéversion planaire de
22,09◦ ± 11,1 à 33,45◦ ± 12,9. L’analyse statistique montre des
corrélations entre l’incidence et les variations de pente sacrée
assise/debout. Trois groupes ont été individualisés en fonction de
ces variations pour définir la mobilité pelvienne faible, moyenne
et importante. Des corrélations significatives sont établies pour
le plan pelvien antérieur, l’inclinaison sagittale du cotyle et
l’antéversion.
Conclusions.— L’analyse du profil est essentielle en chirurgie du
rachis. En cas de prothèse de hanche, la mobilité de la char-
S297
nière lombosacrée matérialisée par les variations de pente sacrée
a une influence directe sur l’antéversion fonctionnelle du cotyle
et sur l’orientation du plan pelvien antérieur. L’épaisseur du bassin matérialisée par l’angle d’incidence influence les variations de
pente sacrée. Le système EOS® apporte de nouvelles informations
sur l’anatomie fonctionnelle du bassin avec des applications potentielles pour les cas d’instabilité et d’usure anormale. La très faible
irradiation reçue par les patients permet de défendre la pratique
systématique de clichés en position assise.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.143
144
La réserve d’extension du secteur pelvien :
définition et mesure EOS® de la fonction des
hanches. Application aux sujets porteurs de
prothèses de hanche
Jean-Yves Lazennec ∗ , Marc Antoine Rousseau , Adrien Brusson ,
Dominique Folinais , Yves Catonné
Faculté de médecine service d’anatomie, La-Pitié, 105, boulevard
de l’hopital, 75013 Paris, France
Introduction.— L’extension des hanches est un facteur essentiel de
l’équilibre lombopelvien. Les techniques radiologiques classiques
ne permettent pas d’apprécier la totalité du membre inférieur de
profil ; aucune mesure reproductible de la réserve d’extension ne
différencie le rôle du rachis de celui du secteur sous-pelvien. Ce
travail décrit une technique originale utilisant le système EOS® et
analyse les particularités fonctionnelles d’une cohorte de sujets
prothésés.
Patients et méthodes.— Les patients sont radiographiés debout
puis testés avec l’un membre inférieur sur une marche calibrée.
La mesure de la réserve d’extension est calculée sur le membre
inférieur controlatéral. La manœuvre est répétée pour le membre
opposé.
La réserve d’extension intrinsèque (réserve des hanches) est évaluée par un angle spécifique : il faut construire la ligne joignant le
centre du plateau sacré et le milieu du segment réunissant le centre
des têtes fémorales, puis la droite joignant ce point au sommet
de l’échancrure intercondylienne du genou. La réserve d’extension
extrinsèque est évaluée par la variation de pente sacrée (angle
entre l’horizontale et la tangente au plateau sacré). Elle est calculée par la différence entre la pente sacrée au cours du test et la
pente sacrée initiale. La réserve d’extension extrinsèque diminue
en cas de rétroversion pelvienne. La réserve d’extension totale est
la somme algébrique des deux réserves d’extensions.
Nous avons inclus 20 sujets témoins sans pathologie et 27 sujets avec
PTH.
Résultats.— Le test a pu être réalisé dans tous les cas
sans limitation technique. La réserve d’extension intrinsèque
est de 16,04◦ (±21,80◦ ) pour les témoins et seulement de
9,49◦ (±9,39◦ ) chez les sujets prothésés. L’amplitude de la réserve
d’extension extrinsèque est respectivement de 2,40◦ (±15,36◦ )
et de 2,99◦ (±11,76◦ ) dans les deux populations. La réserve
d’extension globale est de 13,65◦ (±8,15◦ ) pour les témoins et de
6,5◦ (±17,56◦ ) chez les sujets prothésés. Les valeurs de reproductibilité et répétabilité sont inférieures à 3◦ .
Conclusion.— Cette technique est plus facile à réaliser et plus
reproductible que la méthode d’extension en position de fente. Le
système EOS® permet d’individualiser la réserve d’extension propre
aux hanches et l’impact de la bascule pelvienne (pente sacrée)
grâce à l’excellente définition des clichés et à la vision globale du
patient. Dans cette série, les sujets prothésés gardent un déficit de
réserve d’extension ; cet élément doit être particulièrement pris en
compte en cas de pathologie rachidienne associée.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.144
S298
145
Dosimétrie des mesures de torsion et
d’antéversion des membres inférieurs utilisant
l’EOS et le scanner
Cyrille Delin ∗ , Stéphane Silvera , Catherine Radier , Céline
Bassinet , Jean-Luc Rehel , Patrick Djian , Paul Legmann ,
Dominique Folinais
114, rue Nollet, 75017 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Objectif.— Déterminer et comparer les doses d’irradiation lors des
mesures de torsion et d’antéversion des membres inférieurs réalisés
en scanner et en stéréoradiographie EOS.
Matériels.— La dosimétrie a été réalisée avec un fantôme anthropomorphique rando (Alderson). Des dosimètres thermoluminescents
gr207p positionnés à l’emplacement des ovaires et des testicules ont
été utilisés pour le calcul des doses reçues par les organes génitaux.
Des dosimètres ont été également placés au niveau des genoux et
des chevilles.
Méthodes.— Les mesures ont été effectuées sur un scanner somatom
16 (Siemens, Erlangen) et sur l’EOS (EOS-imaging, Paris) en utilisant les protocoles d’acquisition des constructeurs. Le dispositif de
réduction de dose (care dose) présent sur le scanner a été utilisé.
Résultats.— Les principales doses sont les suivantes : ovaires :
1,2 mGy en scanner contre 0,1 mGy à droite et 0,5 mGy à gauche
avec l’EOS ; testicules : 8,5 mGy en scanner contre 0,37 mGy avec
l’EOS ; genoux : 11 mGy en scanner contre 0,4 mGy à droite et
0,8 mGy à gauche avec l’EOS ; chevilles : 15 mGy en scanner contre
0,5 mGy à droite et 0,8 mGy à gauche avec l’EOS.
Discussion.— L’EOS est une modalité X-ray basée sur l’utilisation
de capteurs à chambre d’ionisation permettant d’utiliser de faible
dose de X-rays. Le scanner utilisé habituellement pour déterminer
les torsions fémorales et tibiales est à l’origine d’une irradiation
nettement plus importante pour réaliser la même exploration que
l’EOS. L’irradiation d’origine médicale a pris une part croissante
dans l’irradiation reçue par la population passant de 0,53 mSv par
personne et par an (aux États-Unis) en 1980 à 3,1 mSv en moyenne.
Cela est lié à l’augmentation du nombre de procédures radiologiques en général et d’examens scanner en particulier. L’effet des
faibles doses de rayonnement est discuté depuis longtemps mais des
études récentes commencent à montrer une augmentation faible
mais non nulle du risque de mortalité par cancer radio-induit.
Conclusion.— L’irradiation engendrée par l’EOS est inférieure à celle
délivrée par le scanner pour les organes étudiés (4 fois moins irradiantes en moyenne pour les ovaires ; 23 fois moins irradiant pour les
testicules). Cela permet donc de diminuer les doses délivrées aux
patients et donc potentiellement de diminuer les risques induits par
cette irradiation.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.145
146
Mesure EOS 3D de l’antéversion et de l’inclinaison
d’une cotyle metal-back
Anselme Billaud ∗ , Nicolas Lavoinne , Clément Tournier
Service d’orthopédie, CHU Pellegrin, place Amélie-Raba-Léon,
33076 Bordeaux, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les techniques de mesure d’inclinaison et
d’antéversion des implants cotyloïdiens en radiographie standard
2D sont insuffisantes, tout particulièrement en présence d’un
métal-back acétabulaire. L’objectif de cette étude est d’évaluer
une mesure 3D de l’orientation d’un métal-back acétabulaire à
partir d’une imagerie EOS stéréoradiographique.
Méthode.— Un métal-back cotyloïdien a été posé sur un bassin
sec radio-opaque. Nous avons réalisé 39 acquisitions EOS systéma-
tiques de ce bassin. L’os sec a été placé dans 3 versions pelviennes
différentes : antérieure, neutre et postérieure. Pour chacune de
ces versions, une acquisition a été réalisée dans 13 rotations différentes : de —30◦ à +30◦ . L’orientation acétabulaire a été mesurée
selon le plan de Lewinneck par 2 observateurs formés à l’utilisation
du logiciel EOS 3D : un chirurgien et un technicien. La reproductibilité inter-observateur de la mesure 3D EOS de l’inclinaison et de
l’antéversion du métal-back a été évaluée. Une mesure scanner de
l’inclinaison et l’antéversion de l’implant a également été réalisée
et utilisée comme référence pour l’étude de précision.
Résultat.— L’écart entre la mesure EOS et la mesure scanner
était de 1,7◦ (±1,4◦ ) pour l’inclinaison et de 1,5◦ (±2,9◦ ) pour
l’antéversion. L’erreur inter-observateur était de 2,6◦ (±1,4◦ ) pour
l’inclinaison et de 2,5◦ (±1,4◦ ) pour l’antéversion.
Discussion.— La mesure EOS 3D de l’orientation d’une cotyle avec
métal-back est fiable et précise. Cette mesure a déjà été validée
pour les cotyles en polyéthylène sans métal-back. Pour les centres
qui sont équipés de cette technologie, la mesure EOS 3D des cupules
peut être envisageable pour l’évaluation de nos pratiques courantes
et la recherche clinique. Comparativement au scanner, elle est
avantageuse en termes de coût, d’irradiation et de mise en œuvre.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.146
147
Prothèse totale de hanche naviguée ou
planification peropératoire
Philippe Bovier-Lapierre ∗ , Jean-Baptiste Berard , Sébastien
Martres , Gualter Vaz , Jean-Paul Carret
Pavillon-T, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69003
Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Nous utilisons de façon systématique, depuis plus de 3 ans, un système de navigation pour l’implantation des prothèses totales de
hanche. Nous avons validé sa précision (3 mm) au cours d’une précédente étude. Nous avons cherché par ce travail à montrer comment
notre système de navigation nous aidait à respecter les objectifs
fixés lors de la planification pré opératoire.
Soixante et une prothèses totales de hanche (tige et cupule sans
ciment) ont été incluses de façon prospective dans cette étude. La
planification par calque était réalisée de façon habituelle. Après
positionnement des calques pour la tige et pour la cupule, nous
avons défini des objectifs d’allongement/raccourcissement ainsi
que de latéralisation/médialisation. Le bilan global (somme des
paramètres fémoraux et acétabulaires) était noté. L’opérateur
s’efforçait pendant l’intervention de reproduire les objectifs définis lors de la planification. Les données recueillies par le navigateur
permettaient de valider le respect ou le non-respect de ces objectifs.
Le système de navigation nous a permis de respecter les objectifs globaux en termes de longueur dans 82 % des cas à 2 mm près,
dans 93 % des cas à 4 mm près et dans 100 % des cas à 6 mm près.
En revanche, le cotyle a souvent été ascensionné par rapport aux
prévisions (4 mm en moyenne [0 à 12 mm]). En termes de latéralisation, les objectifs globaux ont été moins bien respectés (50 % à
4 mm près).
Cette étude a montré que la planification par calques était souvent
prise à défaut en termes de longueur puisque le fraisage cotyloïdien
s’accompagnait d’un raccourcissement de plusieurs millimètres difficilement évaluable en peropératoire. La navigation a permis au
chirurgien de respecter les objectifs globaux en compensant cette
ascension de la cupule par une modification de la longueur du col
ou par un positionnement plus suspendu de la tige ou encore par
l’utilisation de tiges modulaires.
Les attitudes vicieuses préopératoires et les biais de mesure radiologique expliquent les difficultés de planification préopératoire de
la latéralisation. Concernant la latéralisation, les objectifs sont
d’ailleurs peu établis, c’est pourquoi nous privilégions actuellement
la gestion de la longueur.
Il a été mis en montré que la navigation n’est en réalité qu’une
planification peropératoire permettant au chirurgien de gagner en
précision grâce à une adaptation en temps réel.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.147
148
Évaluation radiologique de la précision de la
navigation des prothèses totales de hanche
Philippe Bovier-Lapierre ∗ , Jean-Baptiste Berard , Sébastien
Martres , Gualter Vaz , Olivier Guyen , Jean-Paul Carret
Pavillon-T, hôpital Édouard-Herriot, place d’Arsonval, 69003
Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
La restitution de la longueur du membre est important pour le résultat fonctionnel des prothèses totales de hanche (PTH). Quelques
rares études ont montré la supériorité des PTH naviguées par rapport aux PTH conventionnelles en termes de gestion de la longueur.
Le but de cette étude est de valider les valeurs peropératoires
d’allongement et de latéralisation données par notre logiciel de
navigation.
Nous avons mesuré radiologiquement l’allongement et la médialisation induits par l’implantation de 61 PTH naviguées (tiges et
cupules sans ciment) chez 61 patients. Nous avons ensuite comparé
ces valeurs à celles données en peropératoire par notre logiciel de
navigation.
Les mesures d’allongement et de médialisation ont été effectuées
sur des radiographies du bassin de face par deux observateurs différents, utilisant un logiciel de mesure, en comparant les clichés
préopératoires et postopératoires (3 mois). L’échelle a été définie
à partir de paramètres invariables (taille de la tête prothétique et
diamètre du fémur). Ces valeurs ont été comparées à celles données
en peropératoire par le logiciel de navigation.
En ce qui concerne la latéralisation nous ne retrouvons aucune corrélation entre les données naviguées et les données mesurées.
En ce qui concerne la longueur, nous retrouvons une forte corrélation entre les données naviguées et les données mesurées avec des
différences allant de +6 mm à —7 mm et un écart type de 3 mm.
En termes de latéralisation, les attitudes vicieuses préopératoires
et les biais de mesure radiologique expliquent les importantes différences constatées.
En termes de longueur, la précision du système de navigation est de
l’ordre de 3 mm. En revanche, elle est de 2,5 mm (—5 à +5 mm) si
l’on exclut les patients avec une tête fémorale très déformée. Cela
s’explique par la difficulté de la détermination du centre de hanche
dans les grosses déformations.
Cette étude a permis de valider la précision des données de longueur
peropératoires affichées par notre logiciel de navigation, en particulier pour les hanches de morphologie normale. Pour les hanches
de morphologie anormale il reste fiable mais avec une précision
moindre. Nous pouvons donc l’utiliser pour fiabiliser l’implantation
des PTH dans notre service.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.148
149
Intérêt de la navigation des prothèses totales de
hanche sur le contrôle de la longueur du membre
inférieur
Didier Mainard ∗ , Julien Mayer , Didier Guignand , Jean-Manuel
Poircuitte , Laurent Galois
Service de chirurgie orthopédique traumatologique et
arthroscopique, CHU de Nancy, hôpital Central, avenue de
Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
S299
Introduction.— La navigation d’une prothèse totale de hanche doit
permettre le bon positionnement des implants et le contrôle de la
longueur du membre opéré. Un allongement excessif est source de
boiterie et de mécontentement du patient, avec des conséquences
médicolégales.
Le but de cette étude est de comparer la longueur du membre opéré
de deux séries, avec ou sans assistance d’une navigation.
Patients et méthodes.— Chaque groupe de 42 patients (âge, sexe,
IMC, côté identiques) a été opéré par le même chirurgien. Dans la
série non naviguée, les patients ont bénéficié d’un implant fémoral non cimenté (Excia) la cupule était cimentée ou non (Ovalis ou
Plasmacup). Les patients étaient opérés par voie de Hardinge.
Dans la série naviguée prospective, les patients ont bénéficié d’un
implant fémoral (Excia), d’une cupule non cimentés (Plasmacup).
Le système de navigation est le système Orthopilot. Les patients ont
été opérés par chirurgie mini invasive (voie de Hardinge adaptée).
La position de l’implant a été jugée au troisième mois postopératoire sur un bassin de face en charge. Les hanches ont été classées
en trois sous-groupes préopératoires selon l’inégalité de longueur
(< 5 mm, ± 5 mm, > 5 mm) de même que les angles cervicodiaphysaires (< 125◦ , 125—135◦ , > 135◦ ). La longueur a été appréciée par
rapport à la ligne des U-radiologiques et la ligne tracée entre
les jonctions proximales des petits trochanters et la diaphyse.
La distance entre les deux U et le diamètre de la tête a servi
d’étalonnage.
Résultats.— La différence de longueur préopératoire entre les
deux côtés est de —3 ± 7,3 mm dans le groupe non navigué
et —5,5 ± 7,2 mm dans le groupe navigué. L’allongement postopératoire est de 9,1 ± 6,2 mm dans le groupe non navigué et
8,5 mm ± 5,4 dans l’autre groupe. Tenant compte de l’état préopératoire, l’allongement postopératoire est de 6,2 ± 9 mm dans le
groupe non navigué et 4,4 ± 6,4 mm dans le groupe navigué (pas
de différence significative entre les groupes, écart-type plus réduit
dans le groupe navigué). La navigation prend mieux en compte la
différence préopératoire pour la longueur finale.
Discussion.— La navigation enregistre une longueur absolue
entre deux diodes de référence. La longueur finale, dépend
de la différence préopératoire, de la destruction cartilagineuse,
d’une éventuelle dysplasie. Ces éléments doivent être évalués en préopératoire afin de fixer l’objectif de longueur finale
qui n’est pas obligatoirement une longueur identique à l’état
préopératoire.
Conclusion.— La navigation des prothèses de hanche permet de
contrôler la longueur postopératoire du membre opéré qui doit tenir
compte de l’état préopératoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.149
150
Évaluation d’une nouvelle méthode de contrôle
peropératoire de la longueur et de l’offset lors
d’une arthroplastie totale de hanche
Olivier Barbier ∗ , Didier Ollat , Antoine Bouchard , Gilbert Versier
64, rue de Fabriques, 54000 Nancy, France
Introduction.— L’arthroplastie de hanche a pour but de redonner,
de façon durable, une articulation stable, mobile, indolore. Cela
impose le bon positionnement des implants et la restauration de
l’anatomie en respectant la longueur du membre et l’offset fémoral. L’objectif de ce travail était de montrer que l’utilisation d’un
dispositif mécanique fixé sur le bassin, que nous avons appelé Dispositif d’Optimisation de la Longueur et de l’Offset (DOLO), permet
d’optimiser de manière fiable et reproductible la latéralisation et
la longueur du membre inférieur au cours d’une arthroplastie totale
de hanche.
S300
Patients.— Les auteurs rapportent une série prospective randomisée de 58 patients (âge moyen = 67 ans) opérés d’une prothèse
totale de hanche à tige non cimentée à cône modulaire, par
voie postéro-externe, pour une coxarthrose primaire ou secondaire. Trente-deux patients ont été opérés en utilisant le DOLO et
26 sans.
Méthodes.— Les mesures de longueur et d’offset reposaient sur une
analyse radiographique réalisée sur des clichés pré- et postopératoires du bassin de face debout en charge les pieds alignés et étaient
comparées aux données peropératoires.
Résultats.— L’inégalité de longueur moyenne postopératoire était
de 2,20 mm (écart type = 2,58) chez les patients opérés avec le DOLO
et de 6,89 mm (écart type = 4,73) en l’absence du DOLO (p = 0,0013).
La modification de l’offset était de 6,60 mm (écart-type = 7,38)
avec le DOLO et de 10,24 (écart-type = 7,05) sans le DOLO
(p = 0,005).
Discussion.— Notre technique permet un contrôle satisfaisant de
la longueur des membres et de l’offset. Les points importants de
la technique sont le respect de la position du membre lors des
mesures et la fixation de l’ancillaire au plus près du cotyle, dans
l’axe du fémur et au travers du moyen fessier, pour limiter les
biais de mesures. Cette étude est la première dans la littérature
qui rapporte l’utilisation d’une ancillaire mécanique permettant de
contrôler à la fois la longueur et l’offset du membre en peropératoire.
Conclusion.— L’utilisation du DOLO est une technique simple,
fiable et peu onéreuse, pour contrôler la latéralisation et la longueur du membre inférieur au cours d’une arthroplastie totale de
hanche.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.150
151
Inégalités de longueur après PTH — étude
prospective
Jacques Caton ∗ , Salim Hamache , Hori Junji
Clinique Émilie-de-Vialar, 116, rue Antoine-Charial, 69003 Lyon,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’inégalité de longueur (ILMI) après PTH de
1re intention demeure un problème non totalement résolu. Afin d’y
palier, certains utilisent la navigation. Utilisant depuis 30 ans, une
PTH type Charnley non naviguée et sans possibilité de modifier
« l’offset » fémoral, nous avons voulu savoir quelle était la réalité
de ce problème par une étude prospective.
Patients et méthode.— Celle-ci porte sur une série consécutive de
49 patients (50 PTH de 1re intention) opérées en 2010, pour Cox
primitive (8 secondaires). Tous les patients ont bénéficié en préopératoire et à la revue à 3 mois d’une radiométrique des membres
inférieurs (MI). Toutes les RX étaient numérisées et l’ILMI mesurée du centre de la tête à l’interligne tibiotarsien avec une contre
mesure avec la ligne bi-ischiatique. Tous ont bénéficié d’une planification préopératoire RX sur clichés en taille réelle et d’une
mesure peropératoire de la longueur du col avant sa résection et à
l’implantation de la tige d’essai. La précision RX admise étant de
5 mm à 1 m de distance.
Résultats.— Cliniques : 2 malades ont été allongés intentionnellement de 2 cm et 15 mm, 1 séquelle LCH et 1 Cox post-traumatique.
Tous ont été évalués cliniquement et aucun patient ne s’est plaint
d’une ILMI clinique à 3 mois ayant toujours l’impression d’être bien
équilibrés.
Radiologiques.— En préopératoire, 14 % présentaient une ILMI entre
0,5 et 2,5 cm.
En postopératoire ; 18/50 étaient parfaitement égalisés,
18/50 présentaient une ILMI RX de ± 0,5 cm, 9/50 de ± 1 cm,
14/50 de ± 15 mm (1 intentionnelle) et 1 patient une ILMI de —2 cm
sans aucune doléance fonctionnelle.
Discussion.— 1) Si une majorité de patients se plaignent d’une sensation d’ILMI en postopératoire immédiat, en principe, tous ces
problèmes sont réglés à 3 mois ; 2) une ILMI RX constatée n’entraîne
pas obligatoirement une plainte fonctionnelle ; 3) Parfois, en dehors
de cette série, certains se plaignent d’une impression d’ILMI alors
que les MI sont parfaitement égalisés sur la RX. Ils présentent
généralement un bassin oblique de cause supérieure qu’il faut
rééquilibrer par la rééducation et éviter de compenser ; 4) la RXmétrique préopératoire est utile pour dépister une ILMI notamment sur
le plan médicolégal (14 % dans notre série).
Conclusion.— Lors de la réalisation d’une PTH primaire avec planification préopératoire et mesure peropératoire, 90 % des hanches
ont une ILMI de ± 1 cm. On note que 10 % ont une différence de longueur supérieure à 1 cm, aucun de ces patients n’ayant de doléance
clinique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.151
152
La pratique d’une activité sportive intense a-t-elle
un impact sur l’usure et la durée de vie des
prothèses totales de hanche ?
Matthieu Ollivier ∗ , Solenne Frey , Sébastien Parratte , Vanessa
Pauly , Xavier Flecher , Jean-Manuel Aubaniac , Jean-Noel
Argenson
Service de chrirurgie de l’arthrose, hôpital Sainte-Marguerite,
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La reprise des activités physiques et sportives est
une des attentes principale des patients après prothèse totale de
hanche (PTH). Pour compléter les recommandations basées sur des
avis d’experts concernant la pratique des sports à risque après PTH,
nous avons comparé l’usure et la survie des patients pratiquant une
activité sportive intense à un groupe de patients témoins à un recul
minimum de 10 ans.
Patients et méthodes.— Dans cette série monocentrique rétrospective comparative, 200 patients, 87 femmes et 93 hommes d’âge
moyen : 58 ± 2 ans, d’IMC moyen : 25,5 kg/m2 ayant été opérés
d’une PTH sans ciment avec un couple métal-polyéthylène entre
1995 et 2000 ont été inclus. Au recul minimum de 10 ans, une
évaluation de leur pratique sportive, de leur satisfaction et
de leur qualité de vie était réalisée incluant le recueil du
score UCLA et du HOOS. Une analyse clinique et radiographique évaluant l’usure selon la méthode duoradiographique de
l’usure linéaire était effectuée par deux observateurs au moyen
du logiciel IMAGIKA. Les patients sportifs intensifs (UCLA > 8)
comprenant 65 PTH étaient ensuite comparés à un groupe de
patients contrôle (UCLA ≤ 8) appariés selon l’IMC, l’age et le
genre.
Résultats.— Au recul minimal de 10 ans, les résultats cliniques
montraient un score clinique statistiquement supérieur dans le
groupe des patients sportifs : 92,17 points contre 77,4 dans le groupe
contrôle avec p < 0,05. Les résultats du HOOS étaient également
statistiquement supérieurs pour tous les items dans le groupe des
sportifs. L’usure linéaire moyenne était de 0,168 mm/an dans le
groupe de patients sportifs contre 0,06 mm dans le groupe contrôle
(p = 0,0001). En revanche, la survie était comparable dans les deux
groupes.
Discussion et conclusion.— Les résultats de cette étude montrent de
meilleurs scores cliniques et de qualité de vie pour les patients sportifs après PTH avec une survie comparable aux patients non sportifs.
En revanche, l’usure du polyéthylène était dans cette série significativement supérieure pour les patients sportifs, ce qui renforce
l’importance du choix du couple de frottement pour cette catégorie
de patients.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.152
153
Couple alumine alumine versus
alumine—polyethylene chez les patients de moins
de 30 ans avec prothèses de hanche bilatérales
Philippe Hernigou ∗ , Alexandre Poignard , Charles Henri Flouzat
Lachaniette , William Delblond , Pascal Duffiet , Razi Ouanes ,
Redouane Jalil , Yasuhiro Homma
Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Cette étude a évalué l’ostéolyse chez des patients
de moins de 30 ans opérés de prothèses de hanche bilatérales dans
la même année et ayant reçus d’un coté un couple alumine/alumine
(AL/AL) et de l’autre un couple AL/PE avec une tête alumine 32 mm
de chaque coté.
Patients et méthode.— 50 arthroplasties (25 patients) sans descellement et réalisées entre 1981 et 2000 (âge moyen de 24 ans, 18 à
30) pour osteonécrose ; implants fémoraux cimentés et identiques,
implants cotyloidiens PE cimentés et de même marque, et implants
alumine cimentés de même marque pour les plus anciens (10 cas)
et fixés par metal-back pour les plus récents (25 cas). L’ostéolyse a
été quantifiée en radiologiquement en surface (mm2 ) et en volume
par scanner (mm3 ) ; les mesures obtenues par numérisation des
radiographies, scanner et analyse assistée par ordinateur.
Résultats.— Lors de l’évaluation au recul moyen de 15 ans (10 à
28 ans), le nombre de lésions ostéolytiques détectées par scanner
est plus grand (p = 0,02) pour le couple AL/PE (25 lésions acetabulaires et 25 lésions fémorales, soit 100 % des hanches) que pour le
couple AL/AL (2 lésions acetabulaires et 4 lésions fémorales). Il est
sous-évalué par les radiographies qui ne montrent aucune lésion
ostéolytique pour le couple AL/AL et des lésions lytiques seulement dans 70 % des cas pour le couple AL/PE (versus 100 % avec
le scanner). Le diamètre, la surface et le volume de l’ostéolyse
sont constamment plus importants du coté du PE. Pour ce couple
AL/PE, la progression de l’ostéolyse mesurée en mm2 sur les radiographies était au recul maximum en moyenne de 13 mm2 par an
(8—64 mm2 ) et mesurée par scanner en moyenne de 297 mm3 par
an (32—425 mm3 ). L’ostéolyse du couple AL/AL est nettement plus
faible (p < 0,001), avec une progression en moyenne de 3 mm2 par
an (0—5 mm2 ) sur les radiographies et en moyenne de 29 mm3 par an
(0—51 mm3 ) sur le scanner. L’osteolyse du couple AL/AL avec metalback est inférieure à celle du couple AL/AL avec cotyle cimenté.
Discussion et conclusion.— Le couple alumine polyethylene a été
capable d’assurer chez ces patients très jeunes une survie appréciable de l’implant ; néanmoins, l’ostéolyse est sous-estimée par
les radiographies et nettement supérieure à celle du couple AL/AL
implanté à la même date sur les hanches controlatérales.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.153
154
Usure différentielle du composant en polyéthylène
standard et hautement réticulé : étude prospective
randomisée de 75 PTH (tête de 22,2 mm) à 8 ans de
recul
Alain Durandeau ∗ , Stéphane Joulié , Clément Tournier , Thierry
Fabre
Rue Marguerite-Crauste, apartment 75, Cristal résidence, 33000
Bordeaux, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les polyéthylènes hautement réticulés (PEHR) sont
apparus pour essayer de prolonger l’espérance de vie des prothèses
totales de hanche en réduisant l’usure du composant cotyloïdien.
Nous avons réalisé une étude prospective randomisée en implantant
ces cotyles afin d’analyser l’usure avec un recul de huit ans.
S301
Patients et méthode.— 83 patients âgés de moins de 70 ans ont été
opérés de première intention, par le même opérateur, par voie
de THOMINE de janvier 1999 à janvier 2003. Cinquante cotyles en
PEHR (DURASUL) et 50 cotyles standards (DEPUY) ont été implantées contre une tige fémorale de type CMK avec une tête de
diamètre 22,2 mm. Il y avait 44 hommes et 39 femmes (100 PTH).
L’âge moyen était de 59,3 ans. Soixante et un patients (75 PTH) ont
pu être revus ; des radiographies du bassin en position debout ont
été réalisées en postopératoire, au bout d’un an et au plus long
recul. Ces radiographies ont été numérisées grâce à un logiciel de
mesure informatisée (ROMAN◦ ). Ce logiciel calcule la pénétration
linéaire, la direction du vecteur pénétration et l’usure volumétrique avec une précision de moins de 0,2 mm. Trois mesures ont
été effectuées pour augmenter la précision. Nous n’avons pas utilisé d’analyse radiostéréométrique. Les scores PMA et OXFORD
ont permis de juger des résultats cliniques. L’analyse statistique
a été réalisée au laboratoire d’évaluation clinique du CHU de
Nancy.
Résultats.— Avec un recul de 8,13 ans, 75 prothèses ont pu être analysées. L’orientation des cotyles était de 41,8◦ . Les scores cliniques
ne montraient pas de différence entre les deux groupes (85 % TB et
B). À partir de la pénétration linéaire et de l’usure volumétrique,
la moyenne d’usure des cotyles (DURASUL) en PEHR était moindre
de 36,5 %/an par rapport aux cotyles standards (p = 0,005).
Discussion.— Tous les PEHR ne sont pas identiques ; après une phase
de rodage, de fluage puis d’usure dans les 18 premiers mois, l’usure
devient linéaire. Le pouvoir ostéolytique d’activation des macrophages pourrait être plus important car les particules sont en moins
grande quantité, de plus petite taille et plus arrondies. Les cotyles
en PEHR ont un coût modéré ; ils sont compatibles avec des cinétiques complexes, tolérant des erreurs de positionnement de 10◦ et
n’ont pas les inconvénients des couples dur—dur.
Conclusion.— En augmentant l’irradiation pour diminuer l’usure,
nous ne sommes pas sûr d’avoir une action sur la longévité des prothèses qui résulte de l’ostéolyse conduisant aux descellements et
aux ré-interventions.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.154
Pédiatrie
160
Spondylolisthésis de grade 1 par isthmolyse :
intérêt du traitement par corset
Maxime Ros ∗ , Franck Accadbled , Gorka Knor , Abid Aziz , Sergio
Boetto , Jérôme Sales de Gauzy , Alberto Caballero
Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital des enfants, 330,
avenue de Grande-Bretagne, 31026 Toulouse, France
Introduction.— La prise en charge du spondylolisthésis de grade
1 par lyse isthmique est controversée dans la littérature. La majorité des études ne montre pas d’évolution clinique différente entre
les patients traités par corset et sans corset. Notre étude a pour but
d’évaluer l’effet du corset dans le spondylolisthésis de grade 1 par
isthmolyse chez l’enfant.
Patients et méthode.— Nous présentons une série rétrospective de
155 enfants et adolescents présentant un spondylolisthésis par lyse
isthmique de grade 1. Âge moyen 12 ans (3—17), 82 garçons, 73 filles.
Les patients ont été classés en 3 groupes à partir de la classification de Steiner et Micheli, tenant compte de la symptomatologie
clinique :
— groupe 1 (Pas de douleur, sport sans restriction) 32 cas (20,5 %) ;
S302
— groupe 2 (Gêne occasionnelle mais sport sans restriction ou douleur en cas d’activité importante, mais vie quotidienne normale)
69 cas (44,5 %) ;
— groupe 3 (Douleur dans la vie quotidienne) 55 cas (35 %).
Les patients des groupes 1 et 2 n’ont pas eu de traitement ou un
traitement par rééducation associé à un arrêt des activités sportives.
Les patients du groupe 3 ont été traité par corset pendant 3 mois.
Résultats.— À court terme (3 mois), 144 patients ont pu reprendre
ou poursuivre une vie normale. Onze patients du groupe 3 (20 %)
présentant des douleurs persistantes à l’arrêt du corset ont été
opérés.
À moyen terme :
— un questionnaire a été adressé aux patients non opérés ;
— 45 patients (non opérés) ont répondus. Le recul moyen est de
7 ans (2—16) par rapport au diagnostic ;
— 12 du groupe 1 initiaux. Au recul, 6 sont en groupe 1, 6 sont en
groupe 2 ;
groupe 2 ;
groupe 2.
Une analyse radiographique de l’équilibre sagittal (incidence, version pelvienne, pente sacrée, lordose lombaire), n’a pas permis de
retrouver de différence significative entre les différents groupes.
Discussion et conclusion.— Ces résultats sont accord avec les données de la littérature. Le corset présente un intérêt en phase aiguë
avec des douleurs invalidantes dans la vie courante. En revanche, à
moyen terme, il ne se dégage pas d’influence entre abstention thérapeutique, rééducation ou corset. On remarque que la majorité
des patients ayant présenté initialement des douleurs invalidantes
ont pu reprendre une vie normale, mais présentent des douleurs
épisodiques au recul.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.155
161
Comment modifier l’histoire naturelle des
scolioses lombaires, thoracolombaires et des
scolioses doubles prédominantes de l’enfant et de
l’adolescent ?
Jean-Marie Gennari ∗ , Jean-Marc Guillaume , Maurice Bergoin
Pavillon mère-enfants, CHU Nord, chemin des Bourrelly, 13015
Marseille, France
∗ Auteur
correspondant.
Les scolioses lombaires et thoracolombaires ont eu, trop longtemps
dans la communauté pédiatrique, un pronostic plutôt favorable du
fait de leur faible retentissement esthétique.
Nous montrons à partir de 12 dossiers documentés (10 filles,
2 garçons) avec un recul important [recul moyen 31 ans (22—60 ans)]
l’histoire naturelle de ces courbures. L’âge moyen de découverte
des déformations était 14 ans 6 mois (12—17 ans). Parmi ces courbures, il y avait 7 courbures thoracolombaires (5 T11-L3, 2 T10-L2)
dont l’angle moyen était de 20◦ (12—32◦ ) et 5 courbures doubles,
lombaires prédominantes avec courbure thoracique moyenne de
11◦ (8—17◦ ) et lombaire moyenne de 24◦ (14—33◦ ).
Les courbures thoracolombaires, même avec des angulations
minimes présentant déjà un déséquilibre du tronc, se sont aggravées. L’aggravation moyenne était de 38◦ (25—60◦ ) avec dislocation
rotatoire. La dislocation s’est produite dans 4 cas sur le disque L2L3 et 3 cas sur le disque L4-L5. La courbure progressait en angulation
s’étendait vers le bas mais épargnait toujours le disque L5-S1.
Les courbures doubles lombaires prédominantes présentaient la
même évolution dans la région lombaire mais la courbure thoracique
progressait également. L’aggravation moyenne de la région thoracique était de 19◦ (extrêmes 9—28◦ ) chez 3 patientes. On a même
constaté la création d’une contre courbure cervico-thoracique avec
surélévation de l’épaule.
Pour empêcher cette histoire naturelle, nous proposons un schéma
thérapeutique :
— scolioses lombaires juvéniles même avec des angulations minimes
inférieur à 10◦ , après preuve radiologique de l’évolution : corset
3 points avec main lombaire à valve élastique proposé par C. Picault,
porté jusqu’à disparition de la courbure —– surveillance jusqu’à
maturité osseuse. On peut avec ce type de traitement pour des
angulations faibles, viser l’objectif 0◦ ;
— scolioses lombaires de l’adolescent inférieures à 30◦ : plâtre sur
cadre EDF puis corset porté jusqu’à maturité osseuse —– correction
de la courbure mais surtout du déséquilibre du tronc —– surveillance
au long cours. Impossibilité de prévoir l’évolution qui est en grande
partie liée au déséquilibre du tronc ;
— scolioses lombaires et thoracolombaires de l’adolescent dès 35◦ :
correction chirurgicale par voie antérolatérale avec instrumentation étendue de T11 à L3 ou T10 à L2. Dans le cas de courbures
doubles, lombaires prédominantes, il faut éviter l’hypercorrection
de la courbure lombaire pour garder un équilibre avec la courbure
thoracique sus-jacente. Il faut horizontaliser le disque sous-jacent
à l’arthrodèse. Cela permet de bloquer les processus de dislocation
rotatoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.156
162
Pour une meilleure correction des scolioses par
corset : table de Cotrel ou CAD/CAM modifiée ?
Ismat Ghanem ∗ , Jean-Jacques Yaacoub , Elie Mansour , Gaby
Kreichaty , Khalil Kharrat
Hôpital Hôtel-Dieu de France, boulevard Alfred-Naccache,
Achrafieh, 961 Beyrouth, Liban
∗ Auteur
correspondant.
Objectif.— Comparer l’efficacité clinique de la technique française
conventionnelle de fabrication de corset et la technique moderne
CAD/CAM modifiée dans le traitement orthopédique d’une scoliose
idiopathique.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective sur
38 patients ayant une scoliose idiopathique nécessitant un traitement par corset. Les patients ont été répartis aléatoirement en
2 groupes : 22 patients destinés à porter un corset fabriqué selon
la technique CAD/CAM modifiée et 16 patients un corset fabriqué
après moulage sur table de Cotrel. Les données épidémiologiques
(âge, poids, taille, signe de Risser, date des premières règles),
l’angle de Cobb de face (thoracique inférieur et lombaire), l’angle
de Cobb de profil (D4-D12, L1-L5), de la rotation vertébrale selon
Perdriolle et de la réductibilité (bending et traction) sont collectées durant la première visite. L’efficacité du corset a été évaluée
pour chaque patient en comparant les angles de Cobb de face et de
profil ainsi que la rotation vertébrale avant traitement et 1 mois,
3 mois et 6 mois après port du corset sur des radiographies prises
avec corset, la correction étant exprimée en pourcentage. Le test
non paramétrique de Mann-Whitney et le test de corrélation bilinéaire de Spearman ont été utilisés ; les résultats ont été considérés
significatifs pour p < 0,05.
Résultats.— Il n’y avait pas de différence significative concernant
les données épidémiologiques entre les 2 groupes. La confection
sur table de Cotrel a entraîné une correction statistiquement supérieure a celle obtenue par CAD/CAM modifiée en ce qui concerne
les angles de Cobb à la fois en thoracique (46 % v/s 23 %) et
en lombaire (62 % v/s 40 %) (p = 0,01 et 0,02 respectivement). La
correction de la rotation vertébrale était moins élevée dans les
2 groupes avec une nette différence en faveur du groupe « table
de Cotrel » (25 % v/s 12 %). La cyphose thoracique est mieux conservée après CAD/CAM (réduite de 40 % après « table de Cotrel » et
uniquement de 12 % après CAD/CAM). Il n’existe cependant pas
de différence significative concernant l’impact sur la lordose lombaire entre les 2 groupes. Nous n’avons pas trouvé de différence
significative entre les valeurs mesurées à 1, 3, et 6 mois entre les
2 groupes.
Conclusion.— Bien que la technique de confection par CAD/CAM
soit plus confortable pour le patient, il ressort de cette étude
que la technique de confection sur table de Cotrel soit plus
efficace sur tous les paramètres radiologiques. Cette supériorité
dans la correction semble se traduire par un seul effet délétère
qu’est celui de la diminution de la cyphose thoracique physiologique en dessous des valeurs acceptables (effet lordosant ou
« creusant »), surtout si l’on prend en considération le fait que
la scoliose thoracique idiopathique est par définition une lordose
intervertébrale.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.157
163
Stimulus simple versus trains d’impulsions de
haute fréquence pour la monitorisation
électromyographique des vis pédiculaires dorsales
dans la chirurgie de la scoliose. Étude clinique
comparative
Francisco Ferrandis ∗ , Pedro Domenech , Elena Montes , Gema De
Blas , Jesus Burgos , Eduardo Hevia , Ignacio Regidor , Maria Del
Cura
S. de Neurofisiologia, Hospital General Universitario de Alicante,
Maestro Alonso 109, 03010 Alicante, Espagne
∗ Auteur
correspondant.
Objectifs.— La technique classique de monitorisation neurophysiologique intraopératoire des vis pédiculaires dorsales pour
détecter les malpositions, se réalise au moyen d’un stimulus
unique et enregistrement dans le myotome correspondant. On
peut penser que sa fiabilité pour détecter les vis situées dans
le canal pourrait augmenter en utilisant des trains de stimulus de haute fréquence, avec enregistrement dans les membres
inférieurs. Nous comparons les résultats obtenus avec les deux
techniques.
Patients et méthodes.— Étude chez 13 patients opérés de scolioses
avec mise en place de vis pédiculaires dorsales. On a monitorisé les
seuils de stimulation avec électromyographie évoquée par stimulus
électrique simple et trains de stimulus sur la tête des vis et on a
déterminé les seuils pour chacune d’elles. On a comparé les seuils
obtenus avec chaque technique et avec la position des vis observées
sur les scanners postopératoires.
Résultats.— On a étudié la position de 244 vis au moyen de scanner
postopératoire, desquelles 29 envahissaient le canal rachidien. La
technique classique de stimulus unique détectait 3 de ces vis avec
un seuil limite de 12 mA. Avec la technique des trains de stimulus on détectait 25 des 29 vis malpositionnées si on se maintenait
au seuil proposé de 30 mA, avec une valeur prédictive négative
de 97,7 % mais avec un taux élevé de faux positifs. Avec un seuil
de 15 mA, on obtenait une valeur prédictive positive de 64,2 %.
Les deux techniques détectent un peu mieux les vis qui envahissent le canal à des niveaux en dehors de l’apex de la courbe
scoliotique.
Conclusions.— La monitorisation intraopératoire des vis pédiculaires
dorsales avec trains de stimulus est plus précise que celle avec
stimulus unique pour détecter les vis dans le canal. Nous recommandons d’utiliser les deux techniques, étant donné que la stimulation
en train ne dépiste pas les lésions radiculaires. Nous proposons
un seuil de stimulation pour la technique de train de stimulus de
15 mA pour identifier les vis qui envahissent le canal et un niveau
d’incertitude entre 15—30 mA qui doit être complété par des techniques radiologiques intraopératoires.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.158
S303
164
Surveillance des potentiels évoqués lors de la
chirurgie des scolioses associées à une
syringomyélie. Intérêt de la sonde épidurale
Franck Accadbled ∗ , Patrice Henry
Service d’orthopédie, hôpital des Enfants, 330, avenue de
Grande-Bretagne, 31059 Toulouse, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les complications neurologiques de la chirurgie de la
scoliose sont plus fréquentes en présence d’une cavité syringomyélique. Pour limiter ce risque, la surveillance des potentiels évoqués
s’est développée dès les années 1980. Nous utilisons une technique
de surveillance multimodale basée sur l’utilisation d’une sonde épidurale. Ce travail a pour objectif d’analyser les résultats de cette
méthode.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective réalisée
chez 9 patients opérés entre 2001 et 2009 d’une scoliose associée
à une syringomyélie par instrumentation postérieure. L’âge moyen
était de 15,3 ans (13,8—16,8). Trois patients avaient été opérés préalablement d’une malformation de Chiari. Un seul patient
avait un examen neurologique perturbé avec un syndrome pyramidal à minima. Il y avait 4 cas de scoliose thoracique gauche.
L’angle de Cobb moyen de la courbure principale était de 61◦
(40—86). La surveillance peropératoire des potentiels était systématique. Elle utilisait une électrode épidurale permettant à la fois
l’enregistrement des potentiels évoqués somesthésiques (PES) et la
stimulation médullaire à l’origine des potentiels évoqués neurogéniques (PEN).
Résultats.— La surveillance électrophysiologique a pu être réalisée
dans tous les cas pour 2 au moins des 4 modalités possibles. Chez
5 patients, les réponses PES corticales étaient absentes d’emblée ou
d’amplitude insuffisante. Un patient a présenté un faux positif pour
les réponses corticales, 3 patients pour les réponses sous-corticales
et 1 patient à la fois pour les réponses corticales et sous-corticales.
Les PES médullaires et les PEN sont restés stables pour tous les
patients. Nous n’avons constaté aucun cas de faux négatif ni de
vrai positif et aucun test de réveil n’a été effectué. L’angle de
Cobb moyen de la courbure principale était de 24◦ en postopératoire
(10—40). L’examen neurologique postopératoire est resté inchangé
par rapport à l’examen préopératoire chez tous les patients.
Discussion et conclusion.— La scoliose est souvent la seule manifestation clinique d’une syringomyélie. La syringomyélie peut
néanmoins perturber les potentiels évoqués corticaux et sous corticaux. Le risque de complication neurologique est accru chez ces
patients et le test du réveil a été recommandé. L’utilisation de la
sonde épidurale a permis un monitoring fiable chez tous les patients
en évitant un test du réveil. La correction chirurgicale a ainsi pu être
optimale.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.159
165
Scoliose idiopathique de l’adolescent : quelle
correction doit-on privilégier ?
Benjamin Blondel ∗ , Jean-Luc Jouve , Virginie Lafage , Samuel
Jacopin , Gerard Bollini
Service d’orthopedie pediatrique, hôpital Timone-Enfants, (école
doctorale 463, UMR CNRS 6233, sciences du mouvement humain),
264, rue Saint-Pierre, 13005 Marseille, France
Introduction.— Les fusions instrumentées par des montages tous-vis
pour les scolioses idiopathiques de l’adolescent (SIA) permettent
d’obtenir de bons résultats en termes de correction coronale.
Cependant, ces montages tous-vis sont aussi responsables d’une
perte de cyphose, elle-même source d’un aplatissement de la lordose, par rapport aux montages hybrides. L’objectif de ce travail
S304
était de comparer au sein d’une série de montages hybrides les
résultats en fonction de l’utilisation de vis mono- ou poly-axiales.
Méthodes.— Soixante patients [âge moyen 14,7 ans] porteurs d’une
SIA de type Lenke 1-2 ont été inclus dans ce travail et analysés
rétrospectivement. La procédure chirurgicale consistait en un montage hybride avec une pince lamo-lamaire en compression à la partie
craniale, des vis pédiculaires entre la dernière vertèbre instrumentée et T11 à la partie caudale et des liens sous-lamaires sur les
niveaux intermédiaires du montage. Des vis mono-axiales ont été
utilisées pour les 30 premiers patients et des vis poly-axiales pour
les 30 suivants. Un test de Student a été utilisé afin de comparer
les 2 stratégies chirurgicales en termes de correction de l’angle
de Cobb thoracique et de changement de cyphose T4-T12 à 3 mois
postopératoire.
Résultats.— Sur l’ensemble de la série, il n’existait pas de différence significative sur l’ensemble des paramètres étudiés en
préopératoire (p > 0,05). Au dernier recul, l’angle de Cobb résiduel
était significativement (p < 0,004) plus élevé dans le groupe polyaxiales que dans le groupe mono-axiales (20,3◦ ± 8,2◦ vs. 15◦ ± 5◦ )
avec un pourcentage de correction de 72,1 ± 7,6 dans le groupe
mono-axiales vs. 64,8 ± 9,1 dans le groupe poly-axiales (p < 0,001).
Au niveau sagittal, il existait une différence significative (p < 0,04)
entre les cyphoses thoraciques du groupe poly-axiale et celles du
groupe mono-axiale (26,6◦ ± 7◦ vs. 23◦ ± 6,2◦ ).
Discussion.— L’importance de l’équilibre sagittal du rachis est largement décrite dans la littérature et les déséquilibres sagittaux
notamment iatrogènes sont corrélés à de moins bons résultats cliniques dans les déformations rachidiennes de l’adulte. Ces données
préliminaires montrent que même au sein des montages hybrides,
moins pourvoyeurs de dos plats iatrogéniques, des différences
existent selon les techniques utilisées. Il est donc fondamental
de réfléchir à l’importance de la correction chirurgicale souhaitée
et il est, selon nous, préférable de privilégier la correction dans
le plan sagittal au détriment d’une légère diminution de la correction dans le plan coronal. Des études supplémentaires à long
terme seront cependant nécessaires afin de confirmer ces résultats
initiaux.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.160
166
Correction de scolioses sévères (> 90◦ ) par voie
postérieure seule avec ostéotomies de
Smith-Petersen et vis pédiculaires
Pedro Doménech ∗ , Jane Hoashi , Ramon Navarro , Jesús Burgos ,
Gabriel Pizá , Ignasi Sanpera , Jose Maruenda
Maestro Alonso, 109, S. de COT infantil, HGU. Alicante, 03010
Alicante, Espagne
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La technique chirurgicale classique de traitement
des scolioses sévères demande un double abord antérieur et postérieur en deux temps. Sont décrits ici, les résultats d’une technique
standardisée de correction tridimensionnelle des courbes de plus
de 90◦ Cobb par seule voie d’abord postérieur, avec dérotation et
alignement simultanés dans les deux plans.
Patients et méthodes.— Étude prospective chez 19 patients avec
scolioses sévères de plus de 90◦ , avec réalisation de radiographies
et scanner en pré- et postopératoire. Le suivi moyen était de 4,1 ans
(rang : 2—6), l’âge moyen de 16 ans. Les données furent analysées
avec le programme SPSS en utilisant des tests non paramétriques.
Technique : par voie postérieure, on mettait en place des vis
pédiculaires bilatéralement à chaque niveau avec ostéotomies de
Smith-Petersen (OSP) à l’apex. La déformation était réduite en alignant les pédicules du côté convexe avec le système coplanaire
(Spine, juin 1998), on plaçait ensuite la barre du côté concave et on
l’incurvait avant de retirer les tubes prolongateurs. Pour terminer,
on mettait la barre convexe.
Résultats.— On a réalisé une moyenne de 5,6 ostéotomies (rang :
4—8). La colonne a été fusionnée avec le bassin chez 14 patients.
La correction moyenne dans le plan frontal était de 70 %, avec amélioration d’une moyenne de 106◦ à 32◦ (p < 0,001). Dans tous les
cas après la correction, le plan sagittal était dans les valeurs de
normalité. La perte de correction moyenne était de 4 % à la fin du
suivi.
La rotation de la vertèbre apicale par rapport au sacrum
s’améliorait d’une moyenne de 44◦ à 22◦ en postopératoire
(p < 0,001).
En moyenne on a mis en place 26 vis par patient (rang : 22—33). Le
scanner a mis en évidence 16 % de vis mal placées, 73 % d’entre elles
se trouvaient autour de l’apex et dans les vertèbres proches de D4.
Il n’y eut pas de séquelles neurologiques.
Discussion.— Dans le traitement classique, l’abord antérieur permet
d’obtenir une plus grande souplesse de la colonne au prix d’une
morbidité associée. Avec les techniques de fixation pédiculaire à
tous les niveaux associés à OSP la morbidité inhérente au double
abord pourrait être évitée.
Conclusion.— Dans les scolioses sévères, on peut utiliser des vis
pédiculaires à chaque niveau avec un taux acceptable de malposition, sans complications neurologiques permanentes.
Cette technique permet d’obtenir des corrections satisfaisantes de
déformations sévères en associant des vis pédiculaires avec des
ostéotomies par voie postérieure.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.161
167
Résultat à moyen terme de l’arthrodèse
lombo-sacrée pour scoliose neurologique grave
instrumentée selon la technique de Jackson
simplifiée
Jean-baptiste Néron ∗ , Christian Bonnard , Charlotte Debodman ,
Benoit De courtivron , François Bergerault
Service d’orthopédie 2C, CHU Trousseau, avenue de la
République, 37170 Chambray lès Tours, France
∗ Auteur
correspondant.
L’arthrodèse étendue dans le traitement des scolioses neurologiques
sévères apporte un confort important pour le patient et l’équipe
soignante. L’arthrodèse lombo-sacrée est problématique chez ces
patients aux déformations importantes du fait de la mauvaise tenue
osseuse et d’encombrement du matériel. Jackson décrit en 1990,
une technique d’arthrodèse lombo-sacrée par vis S1 et tiges intrasacrées reliées au montage par connecteurs et posées avec guidage
radiologique permettant une plus grande résistance. L’objet de
cette étude est d’évaluer les résultats radiologiques et cliniques
de la technique de Jackson simplifiée sans guidage radiologique ni
connecteurs.
Trente-trois patients opérés d’une arthrodèse étendue avec
instrumentation lombo-sacrée selon la technique de Jackson simplifiée ont été étudiés avec un minimum de 4 ans de recul
(moyenne = 82 mois). L’équilibre frontal, sagittal, l’angle de Cobb,
la pente sacrée, la lordose lombaire et l’obliquité frontale du bassin
ont été étudiés sur les radiographies préopératoires, postopératoires et au dernier recul. Les complications postopératoires ont
été notées.
L’arthrodèse complète a été obtenue chez 32 patients, un patient a
dû être réopéré suite au déplacement de la tige sacrée, un patient
pour un déplacement de crochet thoracique et deux patients ont
subit une ablation de matériel pour un sepsis tardif. Au dernier
recul, aucun patient ne présentait de douleurs liées à son rachis.
L’angle de Cobb moyen est passé de 62◦ à 20◦ en postopératoire
et à 24◦ au dernier recul. L’obliquité frontale du bassin, de 10,2◦
(0—26) en moyenne en préopératoire est corrigée de 7,5◦ (0—24)
en moyenne, avec une perte de correction secondaire moyenne de
1,2◦ (0—9) soit 16 %.
La correction de la pente sacrée vers une valeur de référence
de 40◦ était de 11,2◦ en moyenne avec une perte au dernier
recul de 0,2◦ (0—18). L’écart-type des valeurs de lordose lombaire passe de 29 à 15 après correction et à 17 au dernier recul,
avec des valeurs plus resserrées autour d’une moyenne stable
de 40◦ .
La correction des paramètres rachidiens est comparable aux
autres techniques rapportées dans la littérature telles que Miladi
et Yaziçi avec respectivement les vis sacro-iliaques et la technique de Luqué-Galvestone avec moins de perte de correction
au cours de l’évolution. Les résultats sont comparables aux
résultats de Mazda en 1997 par la technique de Jackson non
simplifiée.
La technique de Jackson simplifiée est donc une solution simple et
fiable pour la correction des scolioses neurologiques étendues, avec
des résultats stables dans le temps.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.162
168
La position à long terme de la moelle change-t-elle
après correction chirurgicale de la scoliose ?
Fernando Aranda ∗ , Jesus Burgos , Pedro Doménech , Daniel
Jimenez , Maria S. Del Cura , Eduardo Hevia , Carlos Barrios , Jose
Maruenda
Calle carabela, 105B, 28042 Madrid, Espagne
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— D’après la revue de la littérature, on suppose
que la position de la moelle change après correction chirurgicale de la scoliose. Connaître avec précision la situation de la
moelle dorsale dans la scoliose facilite la technique de mise en
place des vis pédiculaires, améliorer la monitorisation neurophysiologique des vis et permet savoir si les vis pédiculaires mal
positionnées à l’intérieur du canal pourraient produire des lésions
médullaires à long terme si se confirme le déplacement médullaire
postopératoire.
Patients et méthodes.— Étude prospective de 10 patients opérés de
scoliose idiopathiques type I de Lenke, avec une valeur moyenne de
62◦ Cobb (50◦ —72◦ ). L’âge moyen au moment de la chirurgie était de
16,1 ans (12—24 ans). Les apex étaient situés en D8, D9 et D10. On a
mesuré à l’apex de la courbe la distance de la moelle au pédicule de
la convexité et de la concavité, au moyen de coupes axiales de RMN
préopératoire, postopératoire et en fin de suivi. Pour la correction
de la scoliose, on a utilisé des vis pédiculaires à tous les niveaux,
à l’exception de la vertèbre de l’apex pour éviter les interférences
sur les images de RMN.
Résultats.— Après un suivi moyen de 55 mois (41—61 mois), l’étude
radiologique montrait une amélioration moyenne dans le plan
antéro-postérieur de 82 %, avec un angle moyen de 12◦ Cobb
(6◦ —20◦ ) ; la rotation était corrigée de 61 %.
La distance moyenne préchirurgicale au niveau de l’apex entre
le bord médial du pédicule de la convexité et le sac dural était
de 0,77 cm (0,6—1 cm)et de 0,74 cm en postopératoire immédiate ;
la distance du sac dural au pédicule de la concavité avait une
valeur moyenne préop. de 0,04 (0,00—0,09) et de 0,03 en postop.
(0,00—0,08) sans différences significatives. En fin de suivi, sur la RM
finale on trouvait une distance moyenne du pédicule de la convexité
au sac dural de 0,76 cm (0,6—1 cm), et de 0,04 (0,00—0,08 cm) du
sac dural au pédicule de la concavité.
Conclusion.— La situation préopératoire de la moelle déplacée vers la concavité ne se modifie pas à long terme après
une correction chirurgicale de scoliose significative. Chez les
patients qui furent opérés avec immaturité osseuse, la position
de la moelle préopératoire ne changeait pas non plus durant la
croissance.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.163
S305
169
La marche rotule en dedans chez l’enfant
diplégique spastique signifie-t-elle un excès
d’antéversion fémorale ?
Anne-Laure Simon ∗ , Brice Ilharreborde , Cindy Mallet , Ana
Presedo , Keyvan Mazda , Georges-François Penneçot
48, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La rotation interne de hanche est habituellement
associée à un excès d’antéversion fémorale et à la position rotule
en dedans. Mais ces donnés sont uniquement cliniques. Le but de
notre étude a été de montrer la nécessité d’associer les données
cliniques aux données de la cinématique.
Matériel.— Il s’agit d’une étude rétrospective portant sur
376 membres inférieurs d’enfants diplégiques spastiques. Nous
avons retenu 206 cas de rotules en dedans.
Méthode.— Ont été notés, à 30 % du cycle de marche, la position
de la rotule sur les vidéos, la rotation de hanche et la rotation de
bassin sur l’analyse cinématique. Nous avons noté le même jour la
rotation interne de hanche à l’examen analytique.
Résultats.— Au total, 59 % ont la rotule en dedans. Parmi ces
206 patients, 71,4 % ont une rotation interne clinique de hanche,
mais, sur la cinématique, seulement 40 % ont une rotation interne
de hanche tandis que 50 % ont une rotation interne de bassin. Sur
les 206 patients, 28,6 % n’ont pas d’excès de rotation interne clinique de hanche. Au total, 27 % sont tout de même en rotation
interne de hanche, 25 % en rotation externe et 47 % ont une rotation
de hanche normale à la cinématique. Pour le bassin, 51 % sont en
rotation interne, 28 % en rotation normale, 21 % en rotation externe.
Discussion.— La position rotule en dedans n’est pas synonyme
d’excès d’antéversion fémorale puisque la rotation de bassin
explique à elle seule, la position rotule en dedans dans 50 % des
cas et que dans ces cas la hanche n’est pas en rotation interne
sur les données de la cinématique. Nos résultats montrent que
les donnés cliniques seules ou les données de la cinématique
seules n’expliquent pas les troubles rotationnels du segment bassinhanche. Par ailleurs, lorsqu’il n’existe pas d’excès de rotation
interne de hanche clinique chez les patients rotules en dedans,
cela s’explique par l’excès de rotation interne de bassin ou par une
activité musculaire anormale.
Conclusion.— Pour porter une indication thérapeutique précise, il
est nécessaire d’associer les données de la clinique et de la cinématique et de nous permettre, ainsi, une meilleure prise en charge
chirurgicale des enfants diplégiques spastiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.164
170
Transfert du rectus femoris dans la paralysie
cérébrale : évaluation de l’amélioration de la
marche et description détaillée de la technique
chirurgicale
Néjib Khouri ∗ , Farid Hareb , Daniel Yepremian , Eric Desailly
Hôpital d’enfants A. Trousseau, 26, avenue du Dr-Arnold-Netter,
75575 Paris cedex 12 France
Introduction.— La spasticité du rectus femoris (RF) dans la paralysie
cérébrale est considérée comme la cause principale de la marche
« genou raide ». Adhérences et déviations angulaires du trajet du
transfert du RF sont décrites comme des facteurs limitant son effet.
Ceux-ci peuvent être dépendants de la procédure technique. Notre
objectif est dès lors d’évaluer l’effet sur la marche d’une technique
précisément décrite de transfert du RF.
Matériel et méthodes.— Vingt-six transferts ont été effectués
lors d’interventions multi-étagées. Les calculs des paramètres
S306
spatio-temporels, de la qualité globale de la cinématique GaitDeviation-Index (GDI) et d’un score cinématique de raideur du
genou (index de Goldberg) sont effectués en pré- et postopératoires
(suivi à 1,8 ± 0,9 ans). La procédure chirurgicale est uniforme : séparation large du RF des trois muscles vastes et ténotomie distale,
transfert de l’ensemble musculotendineux du RF selon un trajet
direct sous le fascia du vaste médial pour être suturé au tendon du
gracile conduit à travers le septum intermusculaire médial vers le
versant médial et distal de la cuisse.
Résultats.— Les variations moyennes de GMFCS 1,81 (SD = 0,83) à
1,63 (SD = 0,8) ne présentent aucune amélioration significative. La
longueur du pas est améliorée tandis que la phase de double appui
est prolongée. La vitesse de marche n’est pas modifiée. La qualité de marche est améliorée (+18 ± 12 GDI) avec une interaction
négative entre le GDI préopératoire et son amélioration. L’index de
Golberg est amélioré (88 % des cas).
Discussion.— L’amélioration de la qualité de marche est d’autant
plus importante qu’elle était dégradée. Ce résultat intuitivement
partagé par les praticiens n’a jamais été quantifié. Cela permet
la mise en évidence d’un seuil (GDI > 75) au-delà duquel apparait
un risque de ne pas améliorer la marche. La procédure technique adoptée est discutée dans ses détails parmi l’ensemble des
techniques relevées dans la littérature : choix du transfert sur le
gracile, trajet sous-facial, fenestration du septum intermusculaire
médial, techniques d’anastomoserapprochement des vastes sur la
ligne médiane.
Conclusion.— Cette étude montre une amélioration de la qualité
globale de la marche, et de la raideur du genou après transfert
du RF. Plus la marche était altérée, plus sont amélioration était
importante. Le protocole chirurgical a été détaillé et discuté ; les
résultats des transferts devant être analysés en regard de la procédure technique appliquée.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.165
171
Intérêt d’une orthèse réalisée en préopératoire
dans la chirurgie multi-sites du paralysé cérébral
Frédéric Salmeron ∗ , Jean-Marc Laville , François Mette
CHR Felix-Guyon, route de Bellepierre, 97405 Saint-Denis de la
Reunion, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Après une chirurgie multi-sites des membres inférieurs chez le diplégique spastique, l’immobilisation est une étape
essentielle.
Nous utilisions une résine cruro bipédieuse selon le modèle de
Ducroquet, fenêtrée au niveau des voies d’abord et bivalvée au
niveau des talons pour limiter le risque d’escarre.
Cette option posait les problèmes suivants :
- le temps de confection prolongeait l’anesthésie générale ;
- les fenêtres fragilisaient la structure ;
- les points d’appuis sous-plâtre étaient impossible à contrôler ;
- les cathéters périduraux étaient difficiles à utiliser ;
- la verticalisation était difficile ;
- les manipulations et le nursing étaient malaisés.
Une concertation médecin rééducateur-chirurgien à débouché sur
un appareil d’immobilisation, préparé avant l’intervention et pouvant être mis en place au bloc en postopératoire immédiat. Cet
appareil serait porté de façon continue, habituellement tout le
temps de la cicatrisation cutanée, musculaire et tendineuse et,
s’il y a lieu, tout le temps de la consolidation osseuse. Puis, il
remplacerait l’orthèse nocturne pendant 6 mois en postopératoire.
Les objectifs sont les suivants :
- diminution du temps d’anesthésie ;
- amélioration du confort postopératoire ;
- accès aux cicatrices pour les pansements ;
- contrôle aisé des points d’appuis, sources d’escarres ;
- précocité de la rééducation ;
- gain économique par diminution du temps opératoire et de la
durée des soins de suites.
Patients et méthodes.— De 2005 à 2010, nous avons comparé
2 groupes de patients (avant et après utilisation de l’orthèse) diplégiques spastiques ayant eu une chirurgie multi-sites. Quarante
patients ont été opérés et immobilisés dans une résine classique. À
partir de 2008, la nouvelle orthèse a été proposée à 11 patients.
Résultats.— Nous avons retrouvé une diminution nette de la durée
de l’anesthésie générale. L’étude des complications a permis de
relever l’absence d’escarres constituées surtout parce que les
attelles étaient prémoulées sur l’anatomie de chaque patient. En
effet, seulement 2 lésions sur points d’appuis ont été dépistées
précocement grâce au caractère amovible de l’orthèse. La lame
malléable au niveau de l’articulation du genou a permis de fléchir immédiatement le genou lors des premiers signes d’étirement
sciatique, survenus chez 2 patients.
La rééducation et le nursing s’en trouvent simplifiés et notamment
la surveillance d’une éventuelle analgésie péridurale.
Sur le plan économique, c’est maintenant l’orthèse confectionnée
en préopératoire qui joue aussi le rôle d’orthèse nocturne pendant
1 an postopératoire, n’occasionnant donc aucun coût supplémentaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.166
Traumatologie
174
Autonomie et morbi-mortalité après fracture de
l’extrémité supérieure du fémur : résultats à 1 an
d’une analyse prospective sur une cohorte de
170 patients
Solenne Frey ∗ , Maël Le Meur , Fanny Torres , Georges Curvale ,
Alexandre Rochwerger
Service d’’orthopédie, hôpital de la Conception, 147, boulevard
Baille, 13005 Marseille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’espérance de vie des français ne cessant
d’augmenter retentit sur le nombre de fracture de l’extrémité
supérieure du fémur (ESF), pathologie connue pour diminuer
l’autonomie des patients âgés et générer une morbi-mortalité
propre (symposium Sofcot 2002).
Les objectifs de notre travail étaient d’évaluer à un an le retentissement clinique et surtout fonctionnel chez ces patients.
Patients et méthodes.— Nous avons étudié prospectivement
170 patients, admis dans notre service pour fracture de l’ESF entre
octobre 2009 et décembre 2010. Pour chaque patient, ont été
étudiées les caractéristiques socio-démographiques et cliniques
(comorbidités, traitements, Mini Mental Status (MMS), scores ASA,
l’autonomie (scores de Parker et Barthel), les délais et durées
d’intervention et d’hospitalisation, la destination de sortie et le
délai de retour dans leur lieu de vie préopératoire, les complications
précoces et tardives puis les résultats selon les mêmes
scores.
Résultats.— L’âge moyen des patients était 83,8 ans (66,6 % de
femmes, IMC moyen de 23,1 kg/m2 ), admis en majorité à j0 du
traumatisme (92 %) et opérés dans les 48H (72 %) de fractures pertrochantériennes (42 %) ou cervicales vraies (44 %) et prenaient en
moyenne 5 médicaments/jour et la moitié avaient des antécédents
cardiovasculaires.
En préopératoire, 83 % des patients vivaient à domicile et 92 % marchaient sans aide. Leur MMS moyen était de 22 points et le Parker
moyen de 6,9/9. La durée moyenne de séjour était de 12 jours avec
un retour à leur lieu de vie antérieur à j47 en moyenne et un séjour
en rééducation pour 67 % d’entre eux.
Au dernier recul, 16 patients ont été perdus de vue, 34 étaient
décédés dont 13 dans les 3 premiers mois. La mortalité était significativement liée à l’âge, au lieu de vie, aux comorbidités, à l’état
cognitif ainsi qu’à l’autonomie préopératoire.
Le taux de complications chirurgicales était de 4,7 % (4 luxations
de prothèse, 2 démontages de matériel avec ré-intervention et
2 infections).
Une perte d’autonomie a été objectivée par la modification des
scores de Parker et Barthel.
Discussion et conclusion.— Au total, notre série est comparable à
celle de la littérature et particulièrement avec les études faites
dans d’autres régions françaises en termes de mortalité, avec une
perte d’autonomie majeure ainsi qu’une augmentation de la mortalité au cours de la première année et un changement du lieu de
vie donnée corrélée principalement avec l’état de santé général
préopératoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.167
175
Peut-on prévoir la mortalité chez les patients
présentant une fracture de la hanche ?
Jean-Christophe Bel ∗ , Damien Pourre , Christophe Chevillotte ,
Mathieu Guyard , Jean-Paul Carret
Département de chirurgie orthopédique et traumatologique,
hôpital E. Herriot, pavillons G et T-5, place D’Arsonval, 69003
Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Depuis 1980, la mortalité des patients pris en
charge pour fracture de hanche ne diminue pas et reste élevée :
24 % à 6 mois (symposium Sofcot 2002, les fractures des sujets
âgés > 80 ans), 18 à 52 % à 1 an dans la littérature. Une explication
est l’augmentation de l’âge des patients mais elle n’est pas la seule.
Connaître tous les facteurs intrinsèques et extrinsèques au patient
tout au long de la prise en charge ou un score permettrait-il de
prévoir de façon simple la mortalité après fracture de hanche ?
Patients.— L’épidémiologie montre que pour ces patients avec fracture de hanche, 1/3 des >75 ans et 1/2 des >85 ans sont coronariens
asymptomatiques, ont une cardiopathie ischémique, une BPCO, un
diabète. Deux sur trois ont des comorbidités : 75 % sont insuffisants
rénaux, 50 % anémiés, 38 % dénutris avec diminution des défenses
immunitaires favorisant les infections. Les troubles cognitifs sont
fréquents. Beaucoup vivent en institution.
Méthodes.— Le Nottingham Hip Fracture Score (NHFS) employé a
été conçu sur une étude de cohorte de 4967 fractures de hanche
pendant 7 ans. Une étude de régression logistique univariée a sélectionné les variables indépendantes qui sont des indicateurs de
mortalité à 30 jours, puis une régression logistique multivariée a
été appliquée aux données pour construire et valider le système
de score. À la prise en charge de nos patients, ces variables
(âge ≥86 ans soit 4 points, sexe masculin, comorbidités ≥ 2, minimental test score ≤6, hémoglobine à l’admission ≤10 g/dL-1 , vie en
institution, présence d’un cancer, soit chacune 1 point) sont notées.
Résultats.— Les points attribués à ces variables sont introduits dans
un calcul simple aboutissant au score de risque NHFS variant de 3 à
10, correspondant à une probabilité de mortalité de 4 % à 57 % à
30 jours.
Discussion.— Deux scores prédictifs de mortalité à 30 jours, publiés,
validés, existent : le Charlson Comorbidity Index basé sur l’étude
des comorbidités et le NHFS. Une bonne concordance (X2, p = 0,7)
existe entre le nombre de décès observés à 30 jours et le nombre
de décès prédits par le NHFS.
S307
Conclusion.— Lors de fracture de hanche, l’état de santé physique
et mentale, les pathologies associées sont des facteurs péjoratifs
de mortalité peu modifiables. Les détecter, les exploiter systématiquement à travers un score de risque simple, spécifique, validé,
permet de prévoir la mortalité de tous nos patients, d’informer les
familles et d’améliorer la prise en charge de ces facteurs.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.168
176
Intérêt du dosage de la CRP préopératoire dans la
prévention des infections après arthroplastie
intermédiaire de hanche: étude rétrospective
multicentrique
Julien Uhring ∗ , Jonathan Buchheit
Service orthopédie, traumatologie et chirurgie plastique, CHU
Jean-Minjoz, 2, boulevard Fleming, 25030 Besancon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les recommandations actuelles nous poussent à opérer rapidement les fractures du col fémoral, opérant parfois des
patients avec une infection latente, responsable par ailleurs de la
chute. Nous avons évalué l’incidence de survenue des infections sur
PIH en fonction du taux de CRP en préopératoire
Matériels et méthode.— Une étude rétrospective multicentrique
(2 centres, 260 patients sur 2 ans) nous a permis d’évaluer la survenue d’infection de PIH. La première année, le taux préopératoire
de CRP n’était pas considéré pour programmer l’intervention; la
deuxième année, une CRP préopératoire supérieur à 50 mg/L reportait l’intervention afin de rechercher et traiter une infection.
Résultats.— Le taux d’infection des PIH dans cette série est de
7,6 % (20/260) avec 50 % de décès dans les 6 mois en cas d’infection.
Sur les 20 infections, 7 n’avaient pas de CRP préopératoire, sur les
13 autres, 10 avaient une CRP > 50 à l’arrivée ou en préopératoire
(77 %). L’année sans prise en compte de la CRP: 59/143 patients
opérés avaient une CRP préopératoire (41 %) et 29 patients ont
été opérés avec une CRP > 50; sur les 11 infections, 2 patients avec
CRP > 50, 3 patients avec CRP < 50, 6 sans CRP. L’année avec prise en
compte de la CRP: 104/117 patients avaient une CRP préopératoire
(89 %) et 30 patients avec une CRP > 50 à l’arrivée ont été repoussés.
Finalement, 16/30 patients ont été opérés avec une CRP > 50. Sur
9 infections, 5 patients avaient une CRP > 50 à l’arrivée et qui a
ensuite diminué; 3 patients avec CRP préopératoire > 50 et qui ont,
malgré tout, été opérés; 1 sans CRP. La considération préopératoire
de la CRP a entraîné un allongement du délai opératoire d’un
facteur 2 à 9.
Discussion.— La valeur de la CRP seule ne constitue pas un facteur
prédictif préopératoire spécifique d’infection prothétique même si
69 % des infections de PIH avaient une CRP > 50 avant l’intervention.
L’allongement du délai opératoire secondaire à l’analyse de la
CRP, n’est pas sans conséquences pour la population étudiée.
Seules 2 études évaluent l’intérêt de la CRP, mais en chirurgie
réglée (PTH). Celle de Pfitzner étudie le rapport entre la survenue
d’infection sur PTH et l’élévation de la CRP en préopératoire
et celle de Hao Shen sur l’évolution de la CRP avant et après
remplacement prothétique. L’élaboration et la validation de
nouveaux outils de dépistage infectieux est nécessaire.
Conclusion.— La CRP ne constitue pas un facteur prédictif préopératoire d’infection prothétique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.169
177
Évaluation du saignement des fractures
pertrochantériennes ostéosynthésées par clou
Gamma
Laurent Geiss ∗ , Nicolas Reina , François Molinier , Jean-Michel
Laffosse , Étienne Cavaignac , Philippe Chiron , Jean Puget
S308
Service d’orthopédie, CHU Rangueil, 1, avenue J.-Poulhès, 31059
Toulouse, cedex 09 France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Notre objectif a été de déterminer le saignement
réel des fractures du massif trochantérien ostéosynthésées par clou
Gamma et d’identifier les facteurs l’influençant.
Matériel.— Une étude rétrospective et continue de 180 patients,
présentant une fracture pertrochanterienne isolée, ostéosynthésées par clou Gamma3, a permis de recueillir des données de
pertes sanguines, mais aussi épidémiologiques, type fracturaire,
comorbidités, traitements préopératoires, données opératoires et
de l’anticoagulation préventive postopératoire.
Méthode.— L’analyse du saignement réel a été effectuée selon
la formule décrite par Brecher (volume de globules rouges perdus = volume sanguin total × (Hctini-HctJ5) + Ntransf × 0,2). Un test
statistique de Student a été appliqué aux différents facteurs de
risques.
Résultats.— Âge moyen 84,5 ans (± 10,9), 41 % ASA 3 ou 4, 22 %
de fracture Evans 1 ou 2, 10 % Evans 3, 29 % Evans 4 et 49 % Evans
5. À j5 : taux de transfusion = 63 %, perte moyenne de GR = 550 mL
(± 0,239 mL) soit 39,5 % du volume préopératoire de GR. Il n’y avait
pas de corrélation statistiquement significative entre le saignement
et : le poids, les comorbidités (antécédents respiratoires, cardiovasculaires et neurologiques, score ASA), la prise de Plavix ou d’AVK
en préopératoire, le type d’anesthésie, le temps opératoire et
l’alésage. Les facteurs de risques significatifs pour l’augmentation
du saignement (p < 0,05) sont : une fracture du grand trochanter
associée (Evans 3 ou 5) (+39 % à +49 % de perte), le sexe féminin
(+32 %), l’âge > 85ans (+21 %), une insuffisance rénale sévère (+27 %),
un délai opératoire ≤ 24 h en cas de prise d’Aspegic (+31 %), une
anticoagulation préventive postopératoire non adaptée à la fonction rénale (+24 %).
Discussion.— Une marge d’erreur est liée au retard de l’équilibre
hémodynamique à 5 jours. Cette étude met en évidence le risque
accru de saignement en fonction de la comminution fracturaire,
de facteurs individuels (âge, sexe, insuffisance rénale). Il semble
essentiel d’adapter le délai opératoire au traitement personnel du
patient et de calculer systématiquement la clairance de la créatinine. Enfin l’enclouage centro-médullaire participe également au
saignement pour des raisons anatomiques : triple abord, traversée
du complexe Gluteus, lésions du pédicule circonflexe, distraction
des fragments osseux fracturés, lésions des artères perforantes terminales par les vis de verrouillage.
Conclusion.— Ces résultats originaux, jusqu’ici non individualisés,
permettent au chirurgien orthopédiste de porter une attention particulière à l’existence de sujets à risque de saignement qui doivent
faire réfléchir au mode d’ostéosynthèse le plus adapté, au meilleur
délai d’intervention, et à l’adaptation du suivi postopératoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.170
178
L’enclouage verrouillé des fractures
trochantériennes : peut-on continuer à confier
cette ostéosynthèse pour traumatisés seniors à des
opérateurs juniors ?
Laurent Bedès ∗ , Stéphanie Delclaux , Aloïs Espié , Laurent
Maubisson , Mathieu Lecoq , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle
Institut de l’appareil locomoteur, unité de Purpan, CHU Toulouse,
31059 Toulouse, France
∗ Auteur
correspondant.
L’ostéosynthèse des fractures trochantériennes est confiée à des
opérateurs juniors dans la plupart des centres hospitaliers universitaires. Elle fait appel aux vis-plaques ou à l’enclouage verrouillé ;
celui-ci serait grevé de complications mécaniques plus fréquentes
(Parker Cochrane 2010). À partir d’une série rétrospective sur une
seule année civile, les buts de cette étude étaient de vérifier la
qualité des poses, le retentissement d’un défaut technique et les
résultats au recul de 1 an concernant une population âgée.
En 2009, 112 fractures trochantériennes ont été opérées par clou
verrouillé court Gamma III. La pose a été réalisée 8 fois sur 10 par
12 internes. Les données cliniques et les critères anatomiques —
réduction, centrage de la vis cervicale face/profil — ont fait l’objet
d’une analyse statistique par le logiciel SPSS.
La population était féminine 8 fois sur 10, l’âge moyen de 86,8 ans
(70 à 101), le Parker médian à 5, et le ASA à 3 dont 56 % > 3. Les fractures se répartissaient en 40 % type A1 de l’AO, 48 % A2 et 10 % A3.
Le délai médian d’intervention a été de 1 jour. Les pertes sanguines
moyennes étaient de 409 mL ; 51 % des patients ont été transfusés
de 1,28 culots en moyenne. Avant l’intervention, 49 % de patients
avaient un hématocrite inférieur à la normale. La réduction était
optimale dans 62 %imparfaite 31 % et mauvaise 7 %. La vis était centrée dans 63,5 %, inférieure 31,3 %, supérieure dans 5,2 % ; de profil
elle était centrée dans 86,5 % des montages, 10,4 % antérieure, 3,1 %
postérieure. Une situation optimale de la réduction et du centrage
était obtenue dans 43,75 %, sans corrélation entre les opérateurs
juniors et seniors.
Un décès périopératoire est survenu chez 6,3 % patients et chez
8,1 % la première année ; ses facteurs prédictifs étaient le Parker et le ASA (p < 0,032. Des complications postopératoires ont
intéressé 12 % des patients (dont 6,3 % neurologiques, 1,8 % thromboemboliques, 5,4 % cardio-pulmonaires). Quatre démontages se
sont produits, dont un après une mauvaise réduction, et un après
centrage incorrect de la vis. Il n’y a eu aucune fracture secondaire
sous le clou. Le score de Parker final médian est 4, soit une chute
1 point ; 8,9 % des patients supplémentaires ont été institutionnalisés.
En respectant la technique originelle et grâce à l’amélioration des
implants cette chirurgie est fiable et reproductible même pour les
opérateurs en formation sous réserve qu’ils soient scrupuleusement
enseignés.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.171
179
Étude muticentrique prospective de fractures
pertrochantériennes ostéosynthésées par vis
plaque modulaire verouillée, la vis plaque
Traumax : à propos de 168 cas
Nicolas Reina ∗ , Philippe Chiron , Levon Doursounian , Jean-Michel
Frieh , Jean-Michel Laffosse , Bertrand Cherrier , Michel Allizard ,
Patrick Coipeau , Yaacoub Daaboul , Daniel Vogeli , Mario Goldzak ,
Guy Pietu
1, avenue J.-Poulhès, 31059 Toulouse, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La vis plaque Traumax© , à canon modulaire, à vis
métaphysaires bloquées par système Surfix, permet l’ostéosynthèse
des fractures de l’extrémité supérieure du fémur par un abord
unique latéral minimal invasif.
Matériel.— Notre série prospective continue et multicentrique
comprend 168 patients présentant une fracture pertrochantérienne
ostéosynthésée par la vis plaque Traumax© .
Méthodes.— Les patients ont été évalués en périopératoire puis
à 5 jours, 3 et 6 mois. Réduction et positionnement des implants
ont été étudiés ainsi que les pertes sanguines et les taux transfusionnels. Enfin, les scores cliniques ont permis d’évaluer la perte
d’autonomie.
Résultats.— Les patients de 80,8 ans ± 12,5[36—102] étaient 67,5 %
de femmes ayant subi un traumatisme à basse énergie (94 %).
Une incision unique de 5,3 cm ± 1,9[3—17] et un temps opératoire
de 44,9 min ± 14,2[19—120] ont permis la synthèse. La mise au
fauteuil possible à 2,2j ± 1,3[0—9], a permis l’appui complet à
7,5j ± 10,8[1—73]. L’angle CC’D a été légèrement valgisé 1,51 % en
moyenne. La vis cervicale se trouvait en zone céphalique solide
dans 94 %. Nous avons 7,1 % de décès à 6 mois, 91 % de consolidation à 6 mois et 6,4 % de balayages (Evans 3 fragments instables),
0,9 % de fracture sous-plaque. Avec une perte sanguine moyenne
de 0,352 L, seulement 32,1 % des patients ont été transfusé avec
2,35 culots ± 0,9[1—6]. Le saignement était corrélé au type de fracture selon Evans soit au nombre de fragments mais pas AO. Pour
l’autonomie, le Parker varie de −1,14 ± 2,01[−8—4] soit −14,8 % et
ADL de 0,34 ± 1,07[−2—3] soit 9,6 %, indépendamment du type de
fracture.
Discussion.— Notre série présente une population conforme à la littérature pour ce type de fractures. Le positionnement des implants
est satisfaisant avec une restitution de l’anatomie. Le taux de
complications mécaniques est comparable aux séries publiées. Il
ressort une perte minime d’autonomie à 6 mois ; les taux de saignement et de transfusion sont bien plus faibles que ceux rapportés
pour une synthèse par vis plaque classique (45—60 %) ou par clou
gamma (50—75 %). Un abord unique latéral et court, autorisé par
la faible longueur de la plaque permet d’éviter une surmorbidité
hémorragique due à la traversée des muscles Gluteus, la lésion du
pédicule circonflexe, la pénétration intra-focale et les lésions des
artères terminales perforantes observées lors de l’utilisation d’une
ostéosynthèse par clou.
Conclusion.— Nouvelle dans l’arsenal thérapeutique, la vis plaque
Traumax© est un matériel fiable pour les fractures du massif qui sauvegarde la masse sanguine de malades fragilisés et
dépendants.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.172
180
Le scanner de perfusion peut-il évaluer la
vascularisation céphalique résiduelle après
fracture récente du col fémoral?
Matthieu Ehlinger ∗ , Thomas Moser , Guillaume Bierry , Philipe
Adam , Jean-Paul Armspach , François Bonnomet , Afshin Gangi ,
Michel de Mathelin
1, avenue Molière, 67098 Strasbourg, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La fracture du col fémoral engage le pronostic vital
de la personne âgée et le pronostic fonctionnel de la personne
jeune. La conséquence vasculaire est importante avec le risque
d’ostéonécrose de la tête fémorale. Il apparaît justifié chez le sujet
jeune de prédire le risque de nécrose au stade aigu afin d’optimiser
le choix thérapeutique. La tomodensitométrie de perfusion pourrait
être utile par l’étude de la vascularisation résiduelle après fracture
récente du col
Hypothèse: la tomodensitométrie de perfusion permet de diagnostiquer l’ischémie de la tête fémorale après fracture cervicale en
mettant en évidence une hypoperfusion estimant ainsi le risque
d’évolution vers l’ostéonécrose.
Matériel.— Une tomodensitométrie injectée était réalisée prospectivement chez 20 patients majeurs et consentants après vérification
des critères d’inclusion et d’exclusion. Dix présentaient une
fracture cervicale vraie et 10 une fracture pertrochantérienne,
ce second groupe constituait un premier groupe témoin. Le
second groupe témoin était le côté sain des patients présentant une fracture cervicale. Les images ont été analysées après
délimitation d’une région d’intérêt sous forme d’un volume
au centre de la tête fémorale. Les résultats ont été analysés après modélisation d’après le principe physique de la
diffusion.
Résultats.— Aucune différence n’a été retrouvée entre les groupes
« hanches saines », « hanches fracturées », « fracture du col » ou
« fracture de la région trochantérienne ». La seule corrélation sta-
S309
tistiquement positive était retrouvée entre la « hanche fracturée »
et la « hanche saine » d’un même patient indépendamment du type
de fracture.
Discussion.— Les résultats ne confirment pas l’hypothèse de travail. Notre étude présente des limites évidentes: faible nombre de
cas, mouvement des patients, délai de réalisation, volume céphalique. Eu égard à la seule corrélation retrouvée tout se passe comme
si nous avions effectué une évaluation tomodensitométrique de la
densité osseuse. Au terme de notre étude, il semble évident que la
tomodensitométrie de perfusion n’est pas adaptée à l’évaluation de
la vascularisation céphalique résiduelle et à l’estimation du risque
de survenue d’une ostéonécrose. Selon la littérature, seule l’IRM
dynamique de perfusion semble être efficace dans cette évaluation
et cette estimation.
Conclusion.— La TDM de perfusion n’est pas adaptée et les résultats
ne confirment pas notre hypothèse
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.173
181
Traitement des cals vicieux de la diaphyse
fémorale par clou centromédullaire à foyer ouvert
Mohamed Tall ∗ , Gilbert Bonkoungou , Isso Ouédraogo , Maxime
Toé , Raphael Ouedraogo
UFR/SDS, université de Ouagadougou, 09 Ouagadougou, Burkina
Faso
La fracture de la diaphyse fémorale est fréquente et son traitement
bien connu. Dans les pays en développement, les complications à
type de cal vicieux ne sont pas rares. Leur prise en charge difficile
contraste avec la pauvreté du plateau technique.
Notre étude prospective, sur une période d’un an rapporte 16 cas
enclouages centromédullaires par clou de Kuntscher à foyer ouvert
chez des patients ayant présenté un cal vicieux de la diaphyse
fémorale. Douze hommes et 4 femmes âgés en moyenne de 34,5 ans
(18—67) ont été pris en charge pour cals vicieux de la diaphyse fémorale avec un délai moyen de 8 mois (4—18). Le côté gauche à été
atteint 07 fois et le droit 09 fois. Tous avaient consulté initialement
chez le rebouteux.
Le mécanisme lésionnel à été un accident de la circulation dans
13 cas et une chute le lieu élevé dans 03 cas. Une des patientes
présentait comme lésion associée un cal vicieux de la diaphyse
humérale avec paralysie du nerf radial. Un des patients a présenté
un cal vicieux bifocal de la diaphyse fémorale.
L’inégalité de longueur moyenne était de 3 cm (2—6), la limitation
de la flexion du genou de 90◦ (10—120).
Le verrouillage de la rotation est réalisé par l’ostéoclasie réalisée
en biais. Aucun apport de greffon n’a été réalisé, un alésage et
une décortication ont été pratiqués dans tous les cas. L’évaluation
clinique et radiographique des patients est faite à j21, j45, j90 et
j120.
La durée d’hospitalisation moyenne des patients à été de 6 jours
(4—9). Quinze patients ont consolidé en 90 jours. Une patiente qui
présentait une paralysie radiale associée au cal vicieux fémoral
a présenté une complication secondaire à j45 à type de déformation du clou centromédullaire ayant nécessité un changement
de clou, et permis une consolidation sans défaut d’axe du fémur
à j120.
La mobilité du genou a été améliorée chez tous les patients avec
une flexion moyenne de 120◦ (extrêmes 45◦ et 130◦ ).
Le gain de longueur moyen est de 2 cm (extrême 1,5 et 4 cm).
Le traitement de choix des fractures de la diaphyse fémorale est
l’enclouage centromédullaire verrouillé à foyer fermé. Dans les
formes négligées compliquées de cal vicieux l’ostéoclasie est indispensable et elle se fait à foyer ouvert.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.174
S310
182
Faut-il réduire à ciel ouvert un troisième fragment
lors de l’ostéosynthèse d’une fracture diaphysaire
comminutive du fémur par enclouage
centromédullaire?
Timothée Bissuel ∗ , Timothée Bissuel , Yannick Delannis ,
Marie-Aude Munoz , Julien Batard , Romain Augoyard , François
Canovas
Service d’orthopédie 3, 371, avenue du Doyen-Gaston-Giraud,
34295 Montpellier cedex 5, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Dans les fractures diaphysaires comminutives du
fémur, un fragment libre, déplacé et de grande taille interrompt
la continuité osseuse et met en jeu le pronostic de la consolidation. Si un abord chirurgical permet une réduction anatomique, il
augmente cependant les risques de pseudarthrose et d’infection.
Nous avons donc comparé les résultats des enclouages centromédullaires opérés à foyer ouvert et fermé et analysé les complications.
Patients et méthodes.— Quarante-sept malades présentant une
fracture diaphysaire traumatique ouverte ou fermée, comminutive avec une écaille libre (classée B ou C de la classification
AO) et ostéosynthésée par enclouage centromédullaire ont été
inclus. Deux groupes ont été distingués, l’un encloué à foyer fermé
(27 malades), l’autre encloué à foyer ouvert (20 malades), avec ou
sans cerclage.
La réduction postopératoire a été évaluée par le rapport entre le
diamètre du fémur en zone comminutive et le diamètre du fémur en
zone non fracturée. Cette mesure a été faite sur une radiographie
de face et de profil et seul le ratio le plus élevé était retenu. Les
patients ont bénéficié d’un contrôle clinique et radiologique de la
consolidation.
Résultats.— Il y a eu 5 pseudarthroses dans le groupe foyer fermé
(18 %), contre 6 dans le groupe à foyer ouvert (30 %) avec un recul
moyen de 13 mois (pas de différence significative).
Dans le groupe à foyer fermé, sur 11 patients ayant un index supérieur à 1,4, on a relevé 4 pseudarthroses (36 %). Sur 16 patients
ayant un index inférieur à 1,4, il y eu 1 pseudarthrose (6 %) avec
une différence significative entre les deux sous-groupes (p < 0,05).
Dans le groupe à foyer ouvert, il n’était pas noté de corrélation
entre cet index et le risque de pseudarthrose.
Il n’y a eu aucune infection dans les 2 groupes.
Discussion et conclusion.— Ces résultats confirment premièrement
que les fractures diaphysaires comminutives avec une écaille libre
et réduite à foyer ouvert ont un important risque de pseudarthrose
quelle que soit la qualité de la réduction, et deuxièmement que le
foyer fermé offre les meilleurs résultats en termes de consolidation
sous réserve d’obtenir un index inférieur à 1,4.
La principale limite de cette étude tient au fait que les distances
mesurées sur les radiographies postopératoires sont dépendantes
de l’angle d’incidence des rayons X.
En prolongement de cette étude, il serait intéressant d’évaluer le
bénéfice d’une autogreffe osseuse dans le même temps opératoire
en cas d’abord.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.175
183
Existe-t-il un couloir de sécurité pour la mise en
place percutanée de broches à l’extrémité
inférieure du fémur ?
Maxime-Louis Mencière ∗ , Damien Arnalsteen , Eric Havet , Patrice
Mertl
1, place Victor-Pauchet, 80054 Amiens, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.—De multiples pathologies traumatiques du membre
inférieur nécessitent la mise en place percutanée de broches de
traction ou de fiches de fixateur externe dans les condyles fémoraux. Ces gestes sont associés à un risque d’effraction capsulaire
du genou au niveau des culs-de-sac, qui peut alors se compliquer
d’arthrites septiques ou de raideurs. Le but de cette étude est
d’identifier un couloir de sécurité pour la mise en place de ce
matériel.
Matériel et Méthodes.— Il s’agit d’une étude anatomique cadavérique et radiologique. Sept genoux formolés ont été disséqués après
injection intra-articulaire de bleu de méthylène permettant de
repérer les limites capsulaires par rapport aux centres des épicondyles. Quarante IRM de genoux ne présentant pas d’épanchement
articulaire ont également été analysées. Celles-ci ont été sélectionnées au hasard et acquises en reconstruction volumique « cube »
sans injection de produit de contraste intra-articulaire. Les distances séparant l’insertion capsulaire du centre des épicondyles en
avant et en dessous de ceux-ci ont été mesurées.
Résultats.— Tous les centres épicondyliens se trouvaient à distance
des culs-de-sac articulaires. Anatomiquement, le cul-de-sac latéral
se trouvait en moyenne à 18,6 mm en avant et 10,5 mm en dessous du centre de l’épicondyle latéral et respectivement à 20,8 mm
et 15,3 mm radiologiquement. Le cul-de-sac médial se trouvait à
16,7 mm en avant et 11 mm en dessous du centre de l’épicondyle
médial et respectivement à 25,8 mm et 20,3 mm radiologiquement.
Discussion/conclusion.— Des articles ont été retrouvés au sujet des
insertions capsulaires de la cheville ou de l’extrémité supérieure du
tibia comme ceux de DeCoster et de Stavlas mais aucun ne traite
des insertions fémorales de la capsule articulaire du genou. Il existe
une différence de mesure entre les dissections anatomiques et les
IRM qui est difficile à analyser car le nombre de sujets est faible. Les
culs-de-sac médial et latéral du genou se trouvent à distance de leur
épicondyle homolatéral. La présence de l’insertion proximale des
ligaments collatéraux sur les épicondyles place le couloir de sécurité
pour la mise en place de matériel dans l’extrémité inférieure du
fémur dans un rayon de 10 à 15 mm en haut et en avant de la ligne
bi-épicondylienne.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.176
184
Traitement des fractures distales du fémur par
plaques LCP-DF : démarche technique
mini-invasive et résultats fonctionnels à moyen
terme. À propos de 19 patients
Pierre Diviné ∗ , Nasser Mebtouche , Guillaume Saintyves ,
Stéphane Levante , Thierry Bégué
Antoine-Béclère, 157, rue de la Porte de Trivaux, 92140 Clamart,
France
∗ Auteur
correspondant.
L’objectif du traitement des fractures distales du fémur est de permettre une consolidation en conservant la longueur et les axes
fémoraux, en préservant les mobilités du genou, avec restauration
du profil articulaire. Chez le sujet âgé, il faut, de plus, rétablir
l’autonomie du patient le plus précocement possible, en limitant
l’agression chirurgicale pour éviter les complications postopératoires. L’implant LCP-DF paraît répondre à l’ensemble des exigences
mentionnées. L’étude présentée a pour but de préciser les caractéristiques opératoires, à ciel ouvert ou en mini-invasif, de même
que les résultats à moyen terme de l’utilisation de cet implant.
Les auteurs rapportent les données d’une étude rétrospective
monocentrique incluant 19 patients opérés entre 2005 et 2010, de
façon consécutive et exclusive en utilisant l’implant LCP-DF pour
le traitement des fractures du fémur distal quelles qu’elles soient.
Un recul minimal de six mois était exigé. Sur le plan clinique, le
score d’autonomie de Parker a été particulièrement étudié en préet postopératoire. Le type fracturaire a été analysé par la classification de l’AO. Le type d’abord chirurgical, extensif ou mini-invasif,
a été relié aux résultats finaux quant à la consolidation et à la restauration des axes. L’évaluation clinique a été réalisée par le score
IKS.
Dix-neuf patients, 16 femmes et 3 hommes, répondaient aux critères d’inclusion. La moyenne d’âge de la série était de 85 ans. La
plupart des fractures étaient d’origine ostéoporotique (89 %). Sept
patients avaient déjà été opérés au niveau du fémur. Le score de
Parker préopératoire moyen était de 5,8/9. Une technique miniinvasive était employée chez 10 patients contre 9 avec abord du
foyer de fracture. Le score IKS modifié était de 39,38, sans différence significative en fonction de la technique opératoire. Le score
de Parker postopératoire était en moyenne de 4,6, soit une perte
moyenne individuelle de 1,2 points. La déviation angulaire moyenne
de l’angle HKA était de 6,18◦ en valgus.
Les résultats de la série confirment l’intérêt de l’implant LCP-DF,
implant anatomique dans le traitement des fractures fémorales
distales. L’absence de différence significative entre chirurgie à
ciel ouvert et abord mini-invasif fait préférer ce dernier comme
mode opératoire de référence. La technique mini-invasive permet, sans allongement de la durée opératoire, la conservation de
l’hématome fracturaire et évite une greffe osseuse. Dans notre
étude, il n’existait pas de différence significative du score IKS entre
ces deux techniques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.177
185
Traitement mini-invasif des fractures articulaires
des plateaux tibiaux et du calcanéum selon les
principes techniques de la kyphoplastie
vertébrale. Étude préliminaire
Jean-Louis Labbe ∗ , Olivier Peres , Olivier Leclair , Renaud Goulon ,
Patrice Scemama , François Jourdel
CHT de Nouméa, BP J5, Nouvelle-Calédonie, France
∗ Auteur
correspondant.
Le but de cette étude est de montrer l’intérêt technique, évolutif et socio-économique de la réduction-stabilisation des fractures
articulaires par enfoncement des plateaux tibiaux et du calcanéum
en adaptant la technique de kyphoplastie vertébrale.
Matériel et méthode.—Nous rapportons une série de 7 patients
(4 F/3 H) présentant une fracture d’un plateau tibial et de 3 avec
fractures du calcanéum (1 F/2 H), d’âge moyen 41 ans (18—63) et
57 ans (39—66) respectivement. Trois malades avaient une fracture ostéoporotique (2 calcanéums, 1 genou). Les fractures tibiales
étaient réparties en 4 type II, 2 type IV, 1 type VI (classification de
Schatzker). Les calcanéums étaient des fractures classées : IIA, IIB
et IIIBC selon Sanders. Trois fractures tibiales étaient associées à
1 fracture patellaire et 2 entorses graves du genou. Durée moyenne
de suivi : 1 an.
Les techniques chirurgicales sont exposées en montrant comment
positionner le ballon de kyphoplastie sous le site d’enfoncement du
plateau tibial ou du thalamus, sous contrôle radiologique. Comment
après expansion du ballon et réduction, les fractures ont été stabilisées par cimentage, avec vissage percutané complémentaire pour
les tibias, sans ostéosynthèse pour les calcanéums. Le ciment utilisé
a été du résorbable phosphocalcique, sauf chez les sujets ostéoporotiques (acrylique).
Seul les genoux ont été immobilisés dans une attelle articulée. La
marche sans appuie a été autorisée le jour même de l’intervention.
Résultats et discussion.—Une seule complication peropératoire par
fuite intra-articulaire de ciment résorbable a été traitée immédiatement sous arthroscopie. Aucune complication secondaire ou
tardive n’a été rapportée. La durée moyenne d’hospitalisation a
S311
été de 5 j (3—7 j) pour les calcanéums et 8 j (4—15 j) pour les tibias.
L’évolution a été satisfaisante pour l’ensemble des patients, avec
reprise de la marche avec appui des calcanéums entre 1 et 2 mois.
Les plateaux tibiaux ont eu un appui partiel autorisé à 45 jours. La
consolidation a été obtenue sans perte de réduction dans les délais
habituels. La reprise du travail a été effective à 3 mois postopératoire pour les formes simples et entre 4 et 5 mois pour les formes
associées.
Cette étude préliminaire nous encourage à poursuivre cette technique mini-invasive de par son exécution simple, reproductible, sans
complications particulières, avec bonne stabilisation de la réduction
fracturaire jusqu’à consolidation et reprise rapide de l’autonomie,
spécialement chez les sujets ostéoporotiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.178
Tumeurs
187
Analyse de la nécrose tumorale préopératoire par
l’angio-IRM dynamique tridimensionnelle : à propos
de 18 cas d’ostéosarcome
Clotilde Strugarek ∗ , Pierre Journeau , Laurence Mainard-Simard ,
Thierry Haumont , Hanspeter Huber , Pierre Lascombes
Hôpital d’enfant, CHU de Nancy, 5, allée du Morvan, 54511
Vandœuvre les Nancy, France
Introduction.— La nécrose tumorale est l’un des facteurs prédictifs majeurs dans le pronostic des ostéosarcomes. Le pourcentage
de cellules viables n’est connu que lors de l’analyse de la
pièce opératoire. Nous avons souhaité appréhender la quantité
de nécrose tumorale préopératoire par une technique d’angioIRM dynamique, afin d’améliorer la connaissance des facteurs
prédictifs.
Matériel et méthode.— Une série continue de 18 cas
d’ostéosarcomes a été suivie et analysée par une technique
d’angio-IRM dynamique pratiquée au moment du diagnostic, puis
au milieu de la chimiothérapie néo-adjuvante et immédiatement
avant l’intervention. Cet examen permet une visualisation volumétrique de la vascularisation de la tumeur rapportée à deux
référentiels (vascularisation artérielle et os sain).
Il s’agit de 11 garçons et 7 filles, âgés de 5 à 17 ans au moment du
diagnostic sur un période de 9 ans.
Dix patients étaient inclus dans le protocole OS 1994, 2 dans OS
2005, et 6 dans OS 2006.
Après chaque exérèse chirurgicale, l’analyse histologique de la
pièce selon le diagramme de ROSEN a été corrélée aux courbes
obtenues en IRM.
Résultats.— L’analyse des courbes en IRM montre une régression de
la vascularisation de la tumeur au cours de la chimiothérapie chez
certains patients et au contraire une stagnation ou une augmentation de la vascularisation pour d’autres.
La comparaison des courbes de vascularisation de la tumeur par
rapport au diagramme de ROSEN semble démontrer un lien linéaire
entre la quantité de nécrose tumorale à l’examen histologique et la
quantité de la vascularisation résiduelle en IRM. Ainsi la présence
de cellules tumorales viables dans certaines parties de la tumeur
se traduit par la persistance d’une vascularisation tumorale en IRM
spécifiquement au même endroits et nous avons obtenu une corrélation entre les grades de Huvos de chaque patient et la quantité
de vascularisation résiduelle préopératoire.
S312
Discussion.— L’analyse des courbes d’angio-IRM au cours du traitement néo-adjuvant permet de visualiser l’évolution de la réponse
tumorale globale à la chimiothérapie.
Elle permet en outre de cartographier en trois dimensions la tumeur
et de préciser les zones comportant des cellules tumorales viables
en période préopératoire, élément indispensable à la prise en
charge chirurgicale pour la résection, puisque l’analyse peut se faire
sur de toutes petites zones.
Conclusion.— Cette étude apporte des informations supplémentaires sur la régression tumorale au décours de la chimiothérapie
et pourrait permettre de mettre au point un « grade de HUVOS »
radiologique au cours de la première phase de traitement.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.179
188
Étude phase 2 de l’intérêt du traitement par
biphosphonates en adjuvant du curetage
intralésionnel des tumeurs à cellules géantes de
l’os
François Gouin ∗ , Philippe Anract , Alexandre Rochwerger ,
Philippe Rosset , Paul Bonnevialle , Fabrice Fiorenza , Patrick
Simon , Romain Revert
Clnique chirurgicale orthopédique et traumatologique, CHU
Hôtel-Dieu, 44 000 Nantes, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les tumeurs à cellules géantes (TCG) de l’os
ont un fort potentiel de récidive après traitement chirurgical intralésionnel par curetage. Différents traitements locaux
ont été proposés pour diminuer ce risque, mais leur efficacité
reste discutée et les chiffres de récidives varient de 12 à 49 %.
Les biphosphonates sont de puissants anti-ostéoclastiques et les
études in vitro ont montré leur efficacité sur les cellules géantes
et mononucléées des TCG. Nous rapportons les résultats d’une
étude phase 2 de biphosphonate (ac. zolédronique), en traitement
court sur 3 mois postopératoires, comme adjuvant au traitement
chirurgical.
Patients et méthodes.— Vingt-quatre patients porteurs d’une TCG
des os, jamais traitée auparavant et prouvée histologiquement, ont
été traités par curetage extensif et 5 cures d’ac. zolédronique pendant 3 mois postopératoires. Les patients ont été suivis tous les
6 mois, cliniquement et radiographiquement. Le recul minimum est
de 36 mois.
Résultats.— Quatre patients ont été exclus de l’étude
(3 changements de diagnostic et un retrait du protocole). Un
patient est mort d’une cause sans rapport avec la TCG et
un patient n’a été suivi que jusqu’au 12e mois sans récidive.
Quatre patients (20 %) n’ont pas eu d’effet secondaire aux
injections, tous les autres ont présenté des signes pseudogrippaux ayant motivé l’arrêt du traitement à la 1er cure pour
1 patient. Deux patients (10 %) ont récidivé ; 4 mois et 24 mois
après le traitement, respectivement pour 1 TCG du sacrum et
1 TCG du fémur distal chez un patient qui n’avait reçu qu’une
cure.
Discussion.— Première série sur une cohorte homogène de
patients, avec le même schéma thérapeutique. Ce traitement antiostéoclastique n’empêche pas la récidive, mais le taux de 10 % est
encourageant ; malgré l’inconfort transitoire aucune complication
n’est à mettre sur le compte de ce traitement.
Conclusion.— Les traitements anti-ostéoclastiques ouvrent des
perspectives nouvelles pour les traitement des TCG : cependant, le type de molécule et le schéma thérapeutique restent
à préciser et doivent être validés maintenant par des études
contrôlées.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.180
189
Reconstructions de l’épaule selon la technique de
clavicula pro humero : bases anatomiques et
analyse du mouvement : à propos de 3 cas
Pierre-Yves Barthel ∗ , Pierre Journeau , Jean Langlais , Julien
Pauchot , Thierry Haumont , Pierre Lascombes , Benoit De Billy
Hôpital d’enfant, CHU de Nancy, 5, allée du Morvan, 54511
Vandœuvre les Nancy, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les reconstructions de l’épaule après résection
tumorale font appel aux arthrodèses, aux transferts libres de
fibula comprenant son épiphyse et aux prothèses. La technique de
retournement claviculaire est certes utilisée, mais rencontre moins
d’engouement dans la littérature. Nous nous proposons d’analyser
les bases anatomiques ainsi que les mouvements de cette reconstruction grâce au laboratoire de l’analyse du mouvement.
Matériel et méthode.— Trois cas d’ostéosarcome envahissant
l’articulation gléno-humérale ont été traités selon cette technique,
après une arthrectomie complète (1 fille de 8 ans et 2 de 15 ans
au moment de la chirurgie). La reconstruction a fait appel à un
retournement claviculaire sur l’articulation acromio-calviculaire,
et une greffe intercalaire de fibula vascularisée entre la clavicule
et l’humérus distal a été utilisée dans tous les cas pour pallier la
perte de substance osseuse. L’analyse des mouvements a été faite
par la mesure clinique des amplitudes passives et actives, par des
radiographies dans les amplitudes extrêmes obtenues passivement
et par une étude au laboratoire du mouvement afin de déterminer
la part du mouvement dévolue à l’articulation acromio-claviculaire
et celle due à la mobilité scapulo-thoracique. Une dissection anatomique d’une pièce fraîche a permis de compléter les données. Les
reculs sont actuellement de 5, 3 et 1 an.
Résultats.— Les amplitudes passives dues à l’articulation acromioclaviculaire sont de l’ordre de 40◦ en abduction et antepulsion
sur les patients. Au-delà, l’articulation scapulo-thoracique entre
en jeu. Les amplitudes actives sont inférieures, en raison de
l’importance de la résection musculaire. L’analyse anatomique
confirme la très grande amplitude de mouvement de cette articulation, avec la possibilité très aisée d’obtenir une position le long
du corps du membre supérieur, correspondant à un arc de rotation
supérieur à 90◦ par rapport à la position anatomique de la clavicule.
Discussion.— Les reconstructions biologiques sont souvent privilégiées chez l’enfant, afin de conserver le capital osseux. L’arthrodèse
est une solution, mais se heurte à la difficulté de fusion, et la
perte de substance osseuse est parfois telle qu’une fibula vascularisée peut être insuffisante. Cette technique est une alternative
séduisante, car elle conserve le stock osseux, ne nécessite pas
d’immobilisation prolongée puisque l’articulation reste souple et
nos résultats démontrent la mobilité générée par cette reconstruction.
Conclusion.— Cette technique est plus simple que d’obtenir une
fusion d’arthrodèse chez l’enfant et autorise des mouvements passifs supérieurs à ceux d’une arthrodèse, même si le facteur limitant
est l’importance de la résection musculaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.181
190
Myxofibrosarcomes : étude de l’occurrence des
récidives après exérèse en fonction des marges de
résection, à propos d’une série de 21 patients
Guillaume Riouallon ∗ , Frédérique Larousserie , Etienne Pluot ,
Philippe Anract
Service orthopédie B, groupe hospitalier
Cochin-Saint-Vincent-de-Paul, 27, rue du faubourg Saint-Jacques,
75679 Paris cedex 14, France
Introduction.— Les myxofibrosarcomes superficiels sont des tumeurs
conjonctives malignes, la plupart du temps lentement évolutives, mais dont les récidives sont extrêmement fréquentes
mettant en jeu le pronostic local et général. Alors que l’exérèse
semble complète pour le chirurgien, elle est souvent incomplète
pour le pathologiste. Une explication est que la taille de la
tumeur serait sous-évaluée cliniquement et à l’IRM en raison du
caractère très infiltrant et mal limité de la prolifération tumorale dans le tissu sous-cutané adjacent. Le but de ce travail
était d’évaluer la récidive en fonction des marges de résection et de comparer, quand cela était possible, la taille de la
lésion évaluée cliniquement par IRM et macroscopiquement par
l’anatomo-pathologiste.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une série rétrospective monocentrique composée de 21 patients d’un âge moyen de 65 ans pris
en charge pour un myxofibrosarcome superficiel entre 2001 et 2010.
Sur le plan anatomopathologique, il s’agissait de myxofibrosarcomes
de grade 1 (5 cas), 2 (8 cas) et 3 (8 cas). Le nombre, la date et
la localisation des récidives ont été colligés pour chaque patient.
Pour chaque récidive, son plus grand axe a été évalué cliniquement à l’IRM préopératoire et à l’examen anatomopathologique ;
le grade selon la FNCLCC (différenciation, nécrose tumorale, index
mitotique) et la qualité de l’exérèse selon l’UICC (R0, R1, R2) ont
été colligés.
Résultats.— Cinquante-sept pour cent des patients ont récidivé.
Le nombre moyen de récidives était de 2,4 par patient (1—8). Le
délai moyen de récidive était de 10,5 mois (1—29). Sur les 50 pièces
d’exérèse, les marges de résection étaient saines dans 11 cas, marginales dans 4 cas et incomplètes pour les autres patients avec des
taux de récidives respectifs de 18, 50 et 71 %. La taille évaluée
à l’examen clinique préopératoire (14 cas) était sous-estimée en
moyenne de 2,4 cm par rapport à la taille évaluée par l’examen
macroscopique anatomopathologique. La taille évaluée sur l’IRM
préopératoire (5 cas) était également sous-estimée, de 1,3 cm en
moyenne.
Conclusion.— Les myxofibrosarcomes sont des tumeurs pour lesquelles il est difficile d’obtenir un contrôle local en raison de leur
caractère infiltrant, souvent méconnu avant l’intervention. Leur
traitement nécessite une exérèse avec des marges de résection
beaucoup plus larges que ne le laisse prévoir l’évaluation clinique
et l’IRM. En cas résection incomplète, la reprise cicatricielle doit
être faite systématiquement. Malgré ces précautions, le risque de
récidive reste élevé.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.182
191
Synovialosarcome : 14 cas
Driss Benchebba ∗ , Ahmed Salim Bouabid , Bouchaib Chafry , Omar
Zaddoug , Mostapha Boussouga , Belkacem Chagar
Faculté de médecine et de pharmacie, hôpital d’instruction
Mohammed-V, 10000 Rabat, Maroc
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le synovialosarcome est une tumeur rare, elle
représente 5 à 10 % des sarcomes des tissus mous. L’intérêt
de ce travail est de soulever la difficulté aussi diagnostique
que thérapeutique de ces tumeurs à travers l’expérience du
service.
Patients et méthodes.— Notre travail consistait en une étude rétrospective étalée sur une période de 16 ans (mai 1992—avril 2008)
portant sur 14 patients suivis pour synovialosarcome. L’âge moyen
de nos patients était de 42 ans. La localisation la plus fréquente
était le pied. La douleur et la tuméfaction étaient les principaux motifs de consultation. La radiologie évoquait le diagnostic
et l’examen histologique de la biopsie le confirmait. Les moyens
thérapeutiques étaient la chirurgie et la chimiothérapie.
S313
Résultats.— Le sexe masculin représentait 85 % des cas. Le membre
inférieur est atteint dans 64 % des cas, le genou 7 % et le pied 21,4 %.
La tumeur était palpable et indolore dans 35,7 % et douloureuse dans
42,8 % des cas. La biologie montrait une anémie chez 10 patients,
une hyperleucocytose chez 8 et un syndrome inflammatoire chez
12 patients. L’étude histologique retrouvait 3 formes microscopiques : la forme biphasique à prédominance fibreuse dans 6 cas,
la biphasique à prédominance épithéliale dans 4 cas et la monophasique fibreuse dans 4 cas. La chirurgie consistait en 3 exérèses
compartimentales, 4 exérèses en monobloc, et 6 amputations. Un
cas de métastase pulmonaire a été opéré. Le suivi était marqué par
les décès de 12 malades entre 12 et 18 mois d’évolution, les deux
malades restants sont encore vivants après un recul de 10 et 12 ans.
Discussion.— Les publications restent rares et sont peu importantes en nombre de cas. Le synovialosarcome reste la tumeur
maligne la plus fréquente du pied comme le confirme notre
série 24,6 %. Les progrès de l’imagerie, l’immunohistochimie
et la cytogénétique permettent une bonne prise en charge
précoce améliorant la thérapeutique et le pronostic. Le traitement est pluridisciplinaire basé sur la chirurgie essentiellement
malgré les progrès de la chimiothérapie. La chirurgie doit
être carcinologique et repose avant tout sur l’exérèse large,
monobloc et extracompartimentale de la tumeur. C’est une
tumeur foudroyante avec 20 à 30 % de récidive même après une
amputation.
Conclusion.— Le synovialosarcome est redoutable par son évolution.
Notre série montre l’expérience du service, la difficulté de prise en
charge et souligne la gravité. Le pronostic demeure sombre malgré
une prise en charge précoce.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.183
192
Remarcher après une tumeur du fémur distal.
Apport du laboratoire d’analyse du mouvement
Alberto Debattista ∗ , Yann Glard , Elke Viehweger , Vincent
Pomero , Jean-Luc Jouve , Gérard Bollini
Service de chirurgie orthopédique infantile du Pr-Bollini, hôpital
Timone-Enfant, rue St-Pierre, 13005 Marseille, France
Introduction.— Les sarcomes osseux sont la quatrième cause
de cancer chez les moins de 25 ans. Les avancées en chimiothérapie et méthodes d’imagerie réalisées ces dernières
décennies ont permis une amélioration claire du pronostic et
des résultats fonctionnels. Les procédures de préservation de
membre sont devenues de plus en plus fréquentes et des
avantages fonctionnels et psychologiques de ces procédures de
préservation de membre par rapport à l’amputation ont été
constatés.
Objectif.— Évaluer les paramètres cinétiques et cinématiques de
la marche de sujets ayant subi une exérèse carcinologique puis
reconstruction pour une tumeur maligne du fémur distal. Comparer
les différents types de reconstruction. Corréler le score MSTS et la
qualité de vie avec la démarche et examiner les facteurs clés de
dysfonctionnement de la démarche.
Matériel et méthodes.— Vingt sujets ont été inclus. Il y avait
8 reconstructions par péroné vascularisé avec conservation de
l’épiphyse fémorale distale et 12 reconstructions par prothèse massive du genou. Dans chaque cas, le sacrifice musculaire de l’exérèse
carcinologique a été précisé. La qualité de vie, le score fonctionnel,
les amplitudes articulaires actives et passives, ainsi que les paramètres cinétiques et cinématiques tridimensionnels de la marche
ont été étudiés. La gêne fonctionnelle a été évaluée grâce au calcul
du Gilette Gait Index (GGI).
Résultats.— Les résultats dépendent fortement du sacrifice
musculaire réalisé lors de l’exérèse carcinologique. La simple
mesure des amplitudes actives et passive donne un reflet très
S314
grossier de la fonction ce ces sujets qui ont des troubles fonctionnels plus ou moins marqués alors que leurs amplitudes sont
bonnes.
Discussion.— La marche est un phénomène complexe qui repose
sur l’appareil ostéo-articulaire, le système ligamentaire, le système musculo-tendineux et le système nerveux. Les reconstructions
disponibles aujourd’hui ne prétendent réparer que le système
ostéo-articulaire. Un effort doit être fait dans la création de
procédure musculo-tendineuses et ligamentaires pour diminuer le
handicap de ces patients, comme on le fait dans la chirurgie palliative des paralysies des membres.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.184
193
Faut-il cimenter les prothèses de reconstruction
dans la chirurgie des tumeurs osseuses malignes de
l’enfant ?
Sébastien Raux ∗ , Damien Fron , Antoine Hamel , Aurélie Mezel ,
Estelle Thebaud , Eric Nectoux , Bernard Herbaux
Département de chirurgie pédiatrique, hôpital
Jeanne-de-Flandre, CHRU de Lille, 59037 Lille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les tumeurs osseuses malignes de l’enfant autour
de la hanche et du genou nécessitent lors de leur localisation
métaphyso-épiphysaire une résection sacrifiant l’articulation. La
mise en place d’une prothèse de reconstruction est actuellement
la procédure la plus répandue. Il était jusqu’alors communément
admis que cette prothèse devait être cimentée au niveau fémoral lors de sa mise en place. Cependant, notre expérience de
ces prothèses cimentées a montré un important taux de descellement prothétique dans le suivi postopératoire, compliquant le
résultat fonctionnel à moyen et long terme. Nous avons donc
également mis en place des prothèses sans ciment. Le but de
cette étude a été de comparer l’évolution de ces deux types
de prothèses en étudiant particulièrement le rôle du cimentage comme facteur de risque de descellement de la prothèse
fémorale.
Matériels et méthodes.— Cinquante et un enfants ayant bénéficié de la mise en place d’une prothèse après résection de
tumeur osseuse maligne du fémur ou du tibia proximal ont été
inclus dans cette étude. L’âge moyen au moment de l’intervention
était de 12,6 ans [6—17 ans]. La durée de suivi moyen était de
52,9 mois [11—178 mois]. La tumeur était localisée dans 53 % des
cas au niveau du fémur distal, dans 31 % des cas au niveau du
tibia proximal et dans 16 % des cas au niveau du fémur proximal. Au total, 57 % des prothèses étaient cimentées au niveau
fémoral.
Afin de déterminer si le cimentage est un facteur de risque,
nous avons réalisé une étude comparative rétrospective de type
exposés-non exposés et établit les courbes de survie comparant
le comportement des prothèses cimentées versus prothèses non
cimentées.
Résultats.— Quatorze des 51 prothèses fémorales se sont
compliquées d’un descellement à un délai moyen de 34 mois
postopératoires. La comparaison des 2 courbes de survie par test
du log-rank révèle que le risque relatif de descellement par la
variable cimentage est mesuré à 7,76 [IC = 1,01—60,45].
Discussion.— La valeur de ce risque relatif est largement supérieure
à 1. Le cimentage de la prothèse représente ainsi un facteur de
risque important de descellement prothétique par rapport aux prothèses non cimentées après résection de tumeur osseuse maligne
chez l’enfant. La mise en place de prothèses non cimentées représente donc une alternative fiable après résection fémorale pour
tumeur osseuse maligne chez l’enfant.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.185
194
Résection trans-acétabulaire sans reconstruction
pour tumeur d’Ewing de la branche ilio-pubienne
chez l’enfant
Valérie Lafontan ∗ , Franck Accadbled , Aziz Abid , Gorka Knorr ,
Monica Ursei , Jérôme-Sales de Gauzy
Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital des Enfants, 330,
avenue de Grande-Bretagne 31026 Toulouse, France
∗ Auteur
correspondant.
La stratégie chirurgicale des tumeurs d’Ewing du bassin repose
sur la classification de Enneking. Dans les types II, l’atteinte de
l’acétabulum impose une résection articulaire avec des risques de
complications et de séquelles fonctionnelles.
Chez l’enfant le cartilage de croissance participe à la stratégie
dans les localisations métaphysaires des membres. Si le cartilage
de croissance est respecté, une résection transépiphysaire permet
une conservation articulaire.
Pour les tumeurs d’Ewing de la branche ilio-pubienne s’étendant
à la partie antérieure de l’acetabulum (zone III + II de Henneking)
mais respectant le cartilage triradié, nous proposons une stratégie
similaire avec une résection trans-acétabulaire située juste au-delà
du cartilage triradié.
Le but de ce travail est de présenter la technique et les résultats
chez 2 patients.
Technique chirurgicale.— L’abord est ilio-inguinal les ostéotomies
pubienne et ischio-pubienne sont classiques.
Après arthrotomie antérieure et section du ligament rond, la hanche
est luxée.
La section trans-acétabulaire effectuée sous scopie se situe juste
au-delà des branches ilio-pubiennes et ischio-pubiennes du cartilage
triradié.
Un platre pelvi-jambier est mis en place pendant un mois, puis
l’appui est autorisé avec une orthèse portée pendant 3 mois.
Patients et méthodes.— Deux garçons âgés de 6,5 ans (cas 1) et
9,5 ans (cas 2) présentant un Ewing pubien s’étendant en zone II
mais respectant le cartilage triradié ont été opérés selon cette
technique associée à une chimiothérapie (Euro-Ewing 99).
Résultats.— L’anatomopathologie a confirmé une résection en
marges saines.
Le cas 1 a un recul de 10 ans. Il a des mobilités de hanche normales,
marche sans boiterie n’a pas de douleur ni d’inégalité de longueur,
fait du basket en club. À 10 ans de recul, la radio et le scanner
montrent une tête fémorale bien couverte mais avec une médialisation qui s’est développée progressivement à partir de la cinquième
année postopératoire. La partie restante de l’acetabulum s’est
développée normalement.
Le cas 2 a un recul de 2 ans. L’examen clinique est identique au cas
1. La radiographie montre une tête fémorale bien couverte, sans
médialisation.
Discussion et conclusion.— La stratégie de résection prenant en
compte le cartilage de croissance peut s’appliquer au bassin pour
les tumeurs situées en zone III + II de Henneking. La résection proposée laisse intacte la branche ilio-ischiatique du cartilage triradié qui
est d’après les travaux de Ponseti la zone la plus active. La technique décrite en conservant l’articulation, améliore le pronostic
fonctionnel immédiat et à long terme.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.186
195
Les récidives locales dans l’ostéosarcome :
résultats du traitement de 36 patients issus d’une
étude multicentrique française
Eric Mascard ∗ , Nathalie Gaspar , Marie Cécile Le Deley , Odile
Oberlin , Perrine Marec Bérard , Marie Dominique Tabone , Gilles
Missenard
139, avenue de Wagram, 75017 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Le but de cette étude était, au vu des résultats du traitement des
récidives locales (RL) d’ostéosarcomes des membres, de proposer
les modalités susceptibles d’en améliorer le pronostic.
De 1987 à 2001, 388 patients ont été traités de façon conservatrice
selon les protocoles OS 87 et 0S 94 de la SFCE pour un ostéosarcome
non métastatique. Parmi ceux ci, 36 (9,2 %) ont récidivé localement.
L’âge lors de la RL était de 9 à 23 ans (moy. 15,6) et la récidive s’est
produite de 3 à 94 mois après le traitement initial. La RL était isolée chez 17 patients, associée à des métastases 13 fois et chez six
patients la RL est apparue après une première poussée métastatique.
Le traitement de la RL a été une amputation ou une désarticulation dans 24 cas, un deuxième traitement conservateur 4 fois, une
irradiation deux fois et dans 6 cas les patients n’ont pas eu de traitement local du fait de leur évolutivité. Une chimiothérapie a été
associée chez 23 patients.
Résultats.— La probabilité de récidive locale était plus importante
en cas de mauvaise réponse à la chimiothérapie initiale (p < 0,01). Le
recueil des données n’a pas permis de retrouver le rôle des marges
de résection. Âge, type histologique, sexe, protocole, localisation,
taille tumorale et fracture pathologique n’ont pas eu d’influence.
Au dernier recul, 4,4 ans (1 mois—16 ans) après la RL, 16 patients
étaient vivants et 20 décédés. La probabilité de survie à 5 ans après
RL était de 44 %. L’existence de métastases lors de la RL était le
seul facteur pronostique (p < 0,01). La survie était de 66 ± 12 % à
5 ans chez les patients non métastatiques contre 20,7 ± 10 %. Il y a
eu une tendance à de meilleures survies en cas de désarticulation
(p = 0,2). Quatre patients ont fait plusieurs récidives locales et deux
patients ont eu une récidive dans un moignon d’amputation alors
qu’ils n’avaient pas été désarticulés.
Conclusion.— Les données d’OS87 et OS94 n’ont pas permis de tirer
toutes les conclusions attendues comme le rôle des marges sur
la survenue de RL. La survenue de métastases est un facteur de
mauvais pronostic en cas de récidive locale. La désarticulation
au-dessus du segment atteint par la RL paraît le traitement local
donnant les meilleures chances de contrôle local en cas de récidive locale d’un ostéosarcome, notamment chez les patients non
métastatiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.187
196
Histiocytose langerhansienne — évaluation des
lésions osseuses — étude rétrospective d’une série
monocentrique de 90 cas pédiatriques
Alexandre Journé ∗ , Alexandre Journé , Stéphanie Pannier ,
Christophe Glorion , Laurence Brugières
13, avenue Boudon, 75016 Paris, France
Mots clés : Histiocytose à cellules de Langerhans ; Lésions
osseuses ; Chimiothérapie ; Biopsie curetage
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’histiocytose à cellules de Langerhans (HCL) est
une affection rare caractérisée par une grande variabilité clinique
et pronostique. Elle peut atteindre tous les organes. L’atteinte
osseuse est quasi-constante et la connaissance de ses particularités en termes de localisation, de traitement et de pronostic est
indispensable pour sa prise en charge orthopédique.
Originalité.— Les séries publiées dans la littérature internationale
rapportent un faible nombre de cas. Notre étude rapporte une série
monocentrique de 90 cas avec une analyse des signes de découverte,
des localisations osseuses et de leur traitement.
Méthode.— Il s’agit d’une étude rétrospective de 90 cas d’HCL
accompagnée d’une revue de la littérature internationale. Les cri-
S315
tères d’analyse sont : l’âge, le sexe, le groupe d’histiocytose, les
signes de découverte, les examens d’imagerie effectués, la vitesse
de sédimentation, les localisations osseuses, les différents traitements et la durée de guérison des lésions.
Résultats.— L’étude comporte 54 garçons et 36 filles. L’âge moyen
au diagnostic est de 5 ans et 10 mois (4 mois—14 ans). Soixante et
un sont du groupe 1, 17 du groupe 2 et 12 du groupe 3. Au total,
60 % des patients ont eu pour signe de découverte des symptômes douloureux ; 80 % des patients ont eu une scintigraphie et
la sensibilité de celle-ci est de 55 % ; 33 % des patients ont une VS
augmentée ; 80 % des patients ont été biopsiés. Nous avons dénombré 190 lésions osseuses. Le groupe 1 a présenté 95 % de rémission
complète. Le groupe 2 a présenté 8 séquelles. Moins de 50 % des
patients du groupe 3 ont présenté une rémission complète. Aucune
lésion osseuse n’a été irradiée. La durée moyenne de guérison des
lésions osseuses avec un traitement chirurgical est de 7,6 mois. La
durée moyenne de guérison des patients ayant nécessité un traitement médical et chirurgical est de 18,8 mois. Aucun décès n’a été
recensé.
Discussion.— Notre série rapporte un grand nombre de cas, elle
expose les résultats obtenus par une attitude thérapeutique basée
sur l’utilisation du classement en groupe de « histiocyte society ».
Le traitement chirurgical repose sur la biopsie curetage. Le traitement médical est basé sur la chimiothérapie LCH3. L’injection de
corticoïdes et la radiothérapie n’ont pas été utilisés dans la série. La
durée de guérison des lésions osseuses est comparable aux données
de la littérature.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.188
197
Indicateurs de sécurité lors d’une
thermocoagulation par radiofréquence à proximité
d’une structure nerveuse. Une étude
expérimentale
Ismat Ghanem ∗ , Joseph Maarrawi , Sandra Maarrawi , Elie Samaha
Hôpital Hôtel-Dieu de France, boulevard Alfred-Naccache, 961
Beyrouth, Liban
Introduction.— La radiofréquence (RF) est une technique miniinvasive souvent utilisée par voie percutanée dans le traitement
de plusieurs maladies telles que la spasticité, la douleur et les
tumeurs primaires et secondaires en particulier l’ostéome ostéoide.
Le but de ce travail était d’évaluer le seuil de réponse motrice
(SRM) comme indicateur indirect de la proximité d’une structure
nerveuse à l’électrode de radiofréquence, et d’évaluer les effets
délétères de cette dernière à distances variables d’une structure
nerveuse.
Méthodes.— Une thermocoagulation par RF a été utilisée à proximité de la racine L5 droite de 102 rats Sprague-Dawley (côté gauche
utilisé comme témoin). La RF a été appliquée pendant 2 minutes à
80 ◦ C à 0, 2, 4, 5, 6 mm de la racine L5 et après interposition d’un
os cortical très fin (infra-millimétrique). Le SRM à 0, 2, 4, 5 et 6 mm
de la racine nerveuse a été enregistré avant et après application de
RF aux premier et septième jours. Les effets de la RF sur le SRM ont
été analysés et la lésion nerveuse produite par la RF a été étudiée
histologiquement.
Résultats.— Il existe une corrélation significative entre le SRM et la
proximité de la racine L5 à l’électrode de radiofréquence, avec un
seuil < 0,5 V quand l’électrode est en contact direct avec la racine
e > 2,5 V quand la distance entre les deux est > 5 mm. Les anomalies électriques et histologiques sont plus prononcées à 0 mm avec
aggravation au 7e jour. À 2 et 4 mm, la RF produit des anomalies
électriques et histologiques moins sévères aux jours 0 et 7 avec amélioration évidente au 7e jour. À 5 mm, les anomalies sont minimes à
j0 et totalement réversibles à j7. À 6 mm ou en cas d’interposition
S316
d’un fragment d’os cortical le SRM et l’histologie sont restés inchangés aux jours 0 et 7.
Conclusion.— Le SRM est un test utile et fiable pour réduire le
risque d’atteinte neurologique lors d’une thermocoagulation par
RF chez l’animal, et pourrait être utilisé en pratique clinique quotidienne chez l’être humain. Il sert d’indicateur indirect de la
proximité d’une structure nerveuse quelle qu’elle soit. Une distance minimale de sécurité de 5 mm entre le bout de l’électrode
et le nerf est requise pour éviter une lésion nerveuse irréversible,
à moins qu’il existe entre les deux une paroi osseuse, aussi fine
qu’elle soit, qui sert de protection pour le nerf. Dans les conditions
médicales nécessitant une thermocoagulation par RF du nerf luimême telles que la spasticité et la douleur, le SRM doit être < 0,5 V.
À l’opposé, dans les cas où la lésion nerveuse doit être évitée
comme dans l’ostéome ostéoide, un SRM > 2,5 V traduit une distance entre l’électrode et la structure nerveuse > 5 mm et donc la
sécurité.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.189
198
« S-Z » osteotomy : intérêt d’une corticotomie
sagittale pour l’allongement par ostéogenèse en
distraction
Maad Alsaati ∗ , Faisal Alsaati , Robert Magnussen , Sebastien
Lustig , Ghazal Alsaati , Rodolphe Testa , Philippe Neyret
24, rue Sergent-Michel-Berthet, 69009 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’ostéogenèse en distraction peut être utilisée pour
allonger les os anormalement courts suite à un traumatisme, une
infection ou une déformation congénitale. Les techniques décrites
traditionnellement impliquent la réalisation d’une corticotomie
transverse. Notre hypothèse est que l’utilisation d’une corticotomie longitudinale (S-Z ostéotomie) pourrait permettre d’obtenir
une consolidation plus rapide.
Patients et méthodes.— Nous avons étudié rétrospectivement
77 tibias courts chez 50 patients, âgés de 25 ans en moyenne
(de 9 à 38 ans). Les diagnostics étaient des séquelles de
poliomyélite (21 patients), d’ostéomyélite (3 patients), de traumatisme (2 patients), une petite taille congénitale (17 patients) ou
d’étiologie autre (7 patients).
Cinquante-six allongements ont été réalisés avec la technique
« S-Z » et 23 avec une corticotomie transverse. Les patients
étaient suivis jusqu’à obtention de la consolidation radiologique
du cal osseux. L’index de consolidation (temps de consolidation par centimètre d’allongement) était calculé pour chaque
patient et les complications étaient notées. Les 2 groups étaient
comparés.
Résultats.— L’allongement moyen était de 6,0 cm (de 2,5 à 12,5 cm)
dans le groupe « S-Z » et 5,2 cm (de 2,0 à 12,0 cm) dans le groupe
« corticotomie transverse » (p = 0,29). Le temps moyen de consolidation était de 5,9 mois (de 3 à 16 mois) dans le groupe « S-Z »
et 7,6 mois (de 3 à 13,5 mois) dans le groupe « corticotomie transverse » (p = 0,049). L’index de consolidation était significativement
plus bas dans le groupe « S-Z » (31,2 jours/cm) que dans le groupe
« corticotomie transverse » (48,8 jours/cm) (p = 0,0002). Une fracture du cal osseux est survenue dans le groupe « corticotomie
transverse » et aucune dans le groupe « S-Z ».
Discussion-Conclusion.— Cette étude retrouve une consolidation
significativement plus rapide avec une ostéotomie longitudinale (SZ) comparée à une ostéotomie transverse sans augmentation du taux
de complications. La raison principale est une surface de contact
plus importante du fait de l’ostéotomie longitudinale. Un suivi à plus
long terme reste nécessaire pour affirmer la supériorité de cette
technique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.190
Pédiatrie
203
Le pied bot varus équin congénital idiopathique
traité par méthode fonctionnelle : corrélation
entre le score de Diméglio et le recours à la
chirurgie
Virginie Rampal ∗ , Laura Serra , Pierre-Yves Navarre , Fatima
Yagoubi , Alain Daujon , Jean-Luc Clément
Hôpitaux pédiatriques, CHU-Lenval, 57, avenue de la Californie,
06200 Nice, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La classification de Diméglio est recommandée par
la Haute Autorité de santé pour apprécier la gravité initiale des
pieds bots varus équin (PBVE) et en suivre l’évolution pendant la
croissance. Peu de travaux récents évaluent le lien entre le score
de Diméglio à la naissance et à l’âge de trois mois et la nécessité de
recours à la chirurgie dans le cadre du traitement selon la méthode
fonctionnelle.
Matériel et méthodes.— Les PBVE traités par la méthode fonctionnelle entre juillet 2004 et décembre 2009 ont été revus
rétrospectivement. Les critères d’inclusion étaient : un traitement débuté avant l’âge de 3 semaines, un suivi minimum de
16 mois et une bonne observance du traitement. Les scores de
Diméglio initial, et à l’âge de 3 mois, ont été corrélés à la chirurgie réalisée, ténotomie percutanée d’Achille (TPA), libération
des parties molles (LPM) ou transposition du tibialis antérieur
(TTA).
Soixante-huit PBVE (52 patients, 16 pieds bots bilatéraux) ont été
inclus dans cette étude, dont 33 garçons (63 %). Le recul médian
était de 42,5 mois [62 ; 27].
Résultats.— Onze pieds (17 %, 9 enfants) ont été opérés dont 8 TPA,
1 LPM et 6 TTA. Aucun des pieds classés initialement grade 2, 7,5 %
des pieds grade 3, et 33,33 % des pieds grade 4 ont été opérés (66 %
de TPA dans chaque groupe). Parmi les 20 PBVE de grade 4 ayant
une amélioration du score de Diméglio de plus de 50 % après 3 mois
de traitement, 5 ont été opérés (5 TPA et 2 TTA). Parmi les 4 PBVE
de grade 4 ayant eu une amélioration du score inférieure à 50 %,
3 ont été opérés (2 TPA, 1 LPM, 2 TTA), dont 2 deux fois (TPA + LPM
et TPA + TTA). Quand le score initial d’un pied est supérieur à 14, la
probabilité d’opérer ce pied est de 30 % (valeur prédictive positive),
s’il est inférieur à 14, celle de ne pas l’opérer est de 97 % (valeur
prédictive négative).
Discussion et conclusion.— Il existe une bonne corrélation entre
le score de Diméglio et la nécessité de chirurgie à moyen terme.
Cela permet, dès la 1er consultation, de donner un pronostic aux
parents : un pied sur 3 de grade 4 nécessitera une intervention, un
pied de grade 3 à 4,4 fois, moins de risque d’être opéré. Ce travail n’évalue pas le risque d’interventions plus tardives réalisées
en cours de croissance pour défauts résiduels, ce qui pourra être
étudié ultérieurement.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.191
204
Quel devenir pour les défauts résiduels observés à
l’âge de la marche après prise en charge du pied
bot selon la méthode de Ponseti ?
Roger Parot ∗ , Kariman Abelin-Genevois , Jérôme Berard , Vincent
Cunin , Franck Chotel , l’équipe kinésithérapeute
Hôpital universitaire Femme-mère-enfant de Lyon, 59, boulevard
Pinel, 69677 Bron, 69677 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Si la méthode de Ponseti a permis une réduction
drastique de la chirurgie de libération extensive du pied bot idiopathique, un bon nombre de pieds présentent cependant des petits
défauts résiduels à l’âge de la marche. Le devenir et la conduite à
tenir face de tels défauts ne sont pas univoques. Le but de ce travail
est de quantifier et d’analyser ces défauts résiduels et de préciser
leur évolution avec le temps.
Matériel et méthode.— Sur les 147 premiers pieds (100 patients)
inclus dans notre base de donnée prospective, 69 (47 %) avaient
un ou plusieurs défauts résiduels à l’âge de la marche. L’examen à
l’âge de la marche et au dernier recul ainsi que les modalités thérapeutiques appliquées à ces 69 pieds serviront de matériel à cette
étude.
Résultats.— Le principal défaut résiduel noté à l’âge de la marche
était l’existence d’un varus calcanéen en charge ou une perte du
valgus physiologique (n = 61). Ce défaut était associé à une adduction résiduelle de l’avant pied (n = 9), un équin (n = 3) et supination
dynamique (n = 2). Pour 1 pied, les 4 défauts précédents étaient
combinés. Huit pieds n’avaient pas de varus mais une adduction
isolée (n = 7) et un équin isolé.
Les modalités de prise en charge du varus résiduel sur ces 61 pieds
étaient : aucun traitement (n = 19), reprise par une nouvelle série
de plâtres isolée (n = 24), reprise plâtrée puis chirurgie (n = 7) et
chirurgie isolée (n = 11).
Au recul moyen de 8 ans et 4 mois, il persistait 5 varus calcanéen
isolés et 15 adductions résiduelles de l’avant pied isolées. Aucun
de ces pieds ne présentait de défauts résiduels combinés. Seize
pieds ont vu leur varus régresser spontanément et 20 sous l’effet
d’une reprise par plâtre. Aucun des 18 pieds opérés n’avait de varus
résiduel au dernier recul.
Conclusion.— Après prise en charge par la méthode de Ponseti,
le varus calcanéen est de loin le défaut résiduel le plus fréquent
noté à l’âge de la marche. Ce défaut même combiné ne doit pas
faire l’objet de chirurgie en première intention car il est souvent
d’évolution favorable (70 %) spontanée ou après reprise plâtrée.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.192
205
Reprise par Ponseti après récidive de pieds bots
opérés par libération extensive : quels résultats
escompter ?
Dominique Morel ∗ , Roger Parot , Kariman Abelin-Genevois ,
Vincent Cunin , Jérôme Bérard , Franck Chotel , l’équipe
kinésithérapeute
Hôpital universitaire Femme-mère-enfant de Lyon, 59, boulevard
Pinel/Bron, 69677 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La prise en charge d’une récidive de pied bot varus
équin opéré par libération extensive reste un challenge. La chirurgie
de libération itérative est une surenchère qui conduit à un enraidissement irrémédiable. L’alternative thérapeutique est une reprise
par plâtres correcteurs selon la méthode de Ponseti. Le but de ce
travail est d’évaluer l’efficacité des plâtres dans ce contexte.
Matériel et méthodes.— Les critères d’inclusion étaient : pieds idiopathiques avec antécédent de libération postéro médiale complète,
repris par plâtres après l’âge de la marche et avec un recul supérieur
à 1 an. Vingt-sept pieds chez 19 patients (9 garçons 10 filles) sont
inclus dans l’étude. Le traitement initial était la méthode fonctionnelle (n = 25) ou de Ponseti (n = 2). L’âge moyen lors de la chirurgie
extensive était de 2 ans, 4 pieds ont été multi-opérés. Après correction plâtrée, une attelle anti-équin nocturne et une kinésithérapie
d’entretien assuraient le relais.
S317
Résultats.— L’âge moyen à la reprise par plâtres était de 6 ans (2,5 à
13,5 ans) et 5 plâtres ont été nécessaires. Le score moyen de Diméglio était de 6/20 (2—11) avant la reprise et 2/20 (0—5) après. La
flexion dorsale est passé de −2,5◦ (−15 à +10◦ ) à +8◦ (−5 à 20◦ ). Pour
93 % des patients, l’amélioration sur la marche était significative
après cette 1er reprise.
Ultérieurement, 11 pieds se sont dégradés conduisant à une seconde
reprise par plâtre à l’âge moyen de 8 ans (4 à 11 ans) par 4 plâtres
en moyenne. Le score moyen de Diméglio était de 6/20 (4—7) avant
cette seconde reprise et 3/20 (2—6) après.
La flexion dorsale est passée de −4,4◦ (−15 à +10◦ ) à +3,8◦ (−5 à
20◦ ). Pour 75 % des patients l’amélioration sur la marche était notée
après cette 2e reprise.
Après un recul moyen de 2,5 ans par rapport à la reprise, aucune
libération extensive itérative initialement envisagée n’a été réalisée ; seuls 6 pieds ont fait l’objet de chirurgie limitée (transfert
tendineux).
Conclusion.— La reprise par plâtres correcteurs après récidive sur
chirurgie extensive du pied bot est une excellente alternative.
Le gain en amplitudes est modeste mais suffisant pour améliorer
significativement la qualité de la marche. 40 % de ces reprises se
dégradent dans les 3 ans mais répondent à une seconde reprise par
plâtre.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.193
206
Devenir à moyen terme des ostéotomies
d’allongement du calcaneus dans le pied plat
valgus idiopathique de l’enfant et de l’adolescent.
Étude critique d’une série de 17 cas
Marion Delpont ∗ , Nejib Khouri , Jean-Paul Damsin
Hôpital d’enfants Armand-Trousseau, 26, avenue du
Dr-Arnold-Netter, 75571 Paris cedex 12, France
Introduction.— Le traitement chirurgical du pied plat valgus de
l’enfant et de l’adolescent est controversé en raison de la bonne
tolérance de la déformation à l’âge adulte et de la crainte d’enraidir
le pied.
Matériel et méthodes.— Dix-sept pieds plats valgus idiopathiques
ont été traités par ostéotomie d’allongement du calcaneus. L’âge
moyen lors de l’intervention était de 13 ans (10—17 ans). Tous les
sujets présentaient des douleurs mécaniques non améliorées par
les traitements orthopédiques.
À l’examen clinique, le pied était souple avec en inversion une
tension des muscles fibulaires latéraux. Une hypo-extensibilité du
triceps était notée 12 fois. Le score AOFAS moyen préopératoire
était de 73,3 (65—80).
La déformation et la correction ont été quantifiées par des
mesures radiographiques en charge pré- et postopératoires. En
dorso-plantaire : l’angle de couverture talo-naviculaire, l’angle
calcaneus-M5, l’angle talus M1, l’angle talus-calcaneus. De profil : les angles du calcaneus avec l’horizontale, du talus avec
l’horizontale, du talus avec le premier rayon (angle de Meary),
l’angle de Djian et la subluxation calcaneo-cuboïdienne.
L’intervention principale a été l’allongement du calcaneus selon la
technique d’Evans actualisée par Mosca.
Résultats.— Huit pieds ont eu un allongement tendineux intramusculaire des muscles fibulaires, 3 un allongement d’Achille par
glissement et 8 une fasciotomie des jumeaux. L’allongement du calcaneus a entraîné 7 fois une supination de l’avant-pied nécessitant
une correction par ostéotomie de pronation-flexion du cunéiforme
médial.
Deux groupes de patients sont individualisés au recul maximum (3 à
10 ans). Onze ont un bon résultat clinique et radiographique avec
disparition complète des douleurs, reprise des activités sportives,
S318
pied souple et normo-axé en charge. Les mesures radiographiques
postopératoires se sont rapprochées des valeurs normales admises.
Le score AOFAS s’est normalisé.
Six pieds ont un résultat mauvais ou médiocre : défaut d’appui
antéro-interne dans les 6 cas avec nécessité d’une reprise chirurgicale dans 1 cas, douleurs résiduelles.
Discussion.— Les bons résultats concernent des pieds réductibles
avec un allongement du calcaneus associé aux gestes musculotendineux et/ou osseux complémentaires. La mauvaise estimation
de la correction spatiale peropératoire conduit à de mauvais résultats.
La subluxation calcaneo-cuboïdienne est d’interprétation pronostique difficile.
Conclusion.— Les interventions enraidissantes n’ont plus dans notre
pratique d’indication dans le traitement du pied plat valgus idiopathique souple. Le recul à moyen terme de cette série avec
ostéotomie nous conforte dans cette orientation.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.194
207
Le traitement conservateur du pied cavovarus
est-il efficace ?
Henri d’Astorg ∗ , Philippe Wicart , Christophe Glorion , Raphaël
Seringe
Service de chirurgie orthopédique pédiatrique, 149, rue de
Sèvres, 75015 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le pied cavovarus des enfants atteints de
pathologies neurologiques évolutives constitue un véritable défi
thérapeutique, son évolution naturelle pendant la croissance étant
une aggravation inéluctable menant souvent à un traitement chirurgical. Cette déformation associe, d’une part, un vrillage du
bloc calcanéo-pédieux avec pronation de l’avant-pied et supination de l’arrière-pied ; d’autre part, une rotation latérale de l’unité
talo-tibio-fibulaire sur le bloc calcanéo-pédieux. Nous proposons un
traitement conservateur original basé sur la physiopathologie de la
déformation.
Patients et méthodes.— Vingt-trois patients (35 pieds) ont été
inclus, tous atteints d’une maladie neurologique qui était évolutive dans 69 % des cas (maladie de Charcot-Marie). L’âge moyen lors
du début de traitement était 8,8 ans [5—15]. Un plâtre dévrillant
ou une attelle de nuit appliquait une véritable détorsion du bloc
calcanéo-pédieux et une dérotation de ce dernier sous l’unité talotibio-fibulaire. Le plâtre dévrillant était utilisé initialement lorsque
la déformation était sévère ou en seconde intention si la déformation était mal contrôlée.
Résultats.— Le recul moyen était 4,5 ans. La fin de croissance était atteinte chez 60 % des patients (21 pieds). Près de
la moitié d’entre eux (10 pieds) ont été classés dans les très
bons et bons résultats sans nécessiter de traitement chirurgical. Une correction chirurgicale du creux (ostéotomies d’ouverture
plantaire des os cunéiformes ou tarsectomies + aponévrotomie plantaire + ostéotomie de Dwyer ± ostéotomie du 1er métatarsien) a été
requise pour 10 pieds du fait de son aggravation malgré le traitement conservateur. Une ostéotomie du premier métatarsien et
ostéotomie de Dwyer corrigeant des défauts résiduels mineurs ont
été indiqués pour un pied. Aucune double arthrodèse n’a été indiquée. Le traitement orthopédique a permis de différer de 4,1 ans
en moyenne une indication opératoire lorsqu’elle a été indiquée.
Les enfants ayant nécessité un traitement chirurgical avaient une
déformation plus sévère initialement. Un seul des 14 pieds (7 %) en
cours de croissance a requis une indication opératoire.
Discussion-conclusion.— Ces résultats confirment l’efficacité du
traitement décrit ci-dessus. Il est logique de l’initier par une correction de la déformation avec un plâtre dévrillant. Cependant, l’âge
avancé lors du début de traitement, l’importance de la déformation
et une observance insuffisante en limitent l’effet. Ce traitement
innovant ouvre des perspectives nouvelles : diminuer la place de la
chirurgie connaissant son effet défavorable sur la qualité de vie des
patients avec maladie neurologique évolutive.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.195
208
Traitement conservateur du pied convexe
congénital : principes et résultats
Caroline Dana ∗ , Fabrice Gaudot , Laurence Wattincourt , Philippe
Wicart , Christophe Glorion , Raphael Seringe
Hôpital Necker-Enfants malades, 149, rue de Sèvres, 75015 Paris,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le traitement du pied convexe congénital (PCC) est
classiquement chirurgical, en dépit de résultats souvent imparfaits
et d’un taux élevé de complications. Le traitement conservateur
peut être indiqué pour préparer la chirurgie, mais n’a jamais été
rapporté en tant que méthode traitement à part entière.
Matériel.— Vingt enfants avec PCC (28 pieds) ont été traités dès la
naissance de façon uniquement conservatrice. Il s’agissait de PCC
idiopathiques (15 enfants) ou secondaires à une arthrogrypose ou
une autre affection neurologique (5 autres).
Méthode.— Le diagnostic de PCC a été retenu à la naissance sur
des critères radiologiques d’irréductibilité de la luxation médiotarsienne au moyen de clichés de profil en flexion dorsale et
plantaire. La gravité de la déformation a été évaluée avec la mesure
l’angle tibio-talien en flexion dorsale qui reflète le degré d’équin
irréductible de l’arrière pied.
Le traitement associait mobilisation passive et posture avec plaquettes à concavité dorsale et attelles entre les séances de
rééducation.
Une évaluation clinique et radiographique a été réalisée au dernier recul. La qualité du résultat final a été déterminée sur des
critères fonctionnels (douleur, activités) morphologiques et radiographiques. Le recours à une chirurgie ou la persistance d’une
luxation médio-tarsienne au dernier recul a été considérée comme
des échecs.
Résultats.— Le recul moyen était 9,5 ans. Le traitement conservateur a donné 13 très bons résultats (46 %), 6 bons résultats (21 %)
et 9 échecs (32 %). Les résultats étaient d’autant meilleurs que
la déformation initiale était peu sévère et idiopathique. Cependant, de très bons résultats ont était obtenus même sur des formes
sévères. Les pourcentages de très bons et bons résultats étaient
respectivement de 53, 37 et 10 % pour les PCC mineurs, modérés et
sévères. Les taux d’échec ont été respectivement de 22 et 78 % pour
les PCC idiopathiques et secondaires. Aucune complication n’a été
observée.
Discussion.— Le traitement conservateur a pour avantage son innocuité et son efficacité même sur des PCC sévères. De plus, la
chirurgie en cas d’échec est simplifiée par de meilleures conditions
anatomiques.
Conclusion.— Nous recommandons l’utilisation du traitement
conservateur en première intention quelles que soient la sévérité
initiale et l’étiologie du PCC.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.196
209
Résultats de la chirurgie percutanée de l’hallux
valgus chez l’enfant
Jorge Knorr ∗ , Ana Torres , Aziz Abid , Monica Ursei , Franck
Accadbled , Jérôme Sales de Gauzy
Service d’orthopédie pédiatrique, hôpital des Enfants, 330,
avenue de Grande-Bretagne, 31026 Toulouse, France
Introduction.— La chirurgie percutanée a montré son efficacité dans
le traitement de l’hallux valgus chez l’adulte. Par contre, cette
technique reste encore à évaluer chez l’enfant.
Nous rapportons une série de 70 hallux valgus traités par chirurgie
percutanée chez l’enfant et l’adolescent.
Matériel et méthodes.— Il s’agit d’une étude prospective réalisée
chez 41 enfants (70 pieds) (2 garçons, 39 filles) opérés pour un hallux valgus symptomatique. L’âge moyen était de 13 ans (8—17).
Le traitement a été réalisé par voie percutanée. Il comprenait
systématiquement une « exostosectomie », une arthrolyse latérale
de l’articulation méta-tarso-phalangienne et une ostéotomie de
la première phalange. Ces gestes ont été associés à une ostéotomie du col du 1◦ métatarsien dans 30 cas et une ostéotomie de
la base du 1◦ métatarsien dans 17 cas. La contention postopératoire était assurée par un bandage et la reprise de la marche était
immédiate.
Les résultats ont été revus avec un recul moyen de 39 mois (24—60).
Sur le plan clinique, l’évaluation a été basée sur score de l’American
orthopaedic foot and ankle surgery (AOFAS) qui évalue la fonction, la douleur et l’alignement (maximum 100 points). Sur le plan
radiographique, les radiographies du pied de face en charge en
préopératoire et au recul ont été analysées.
Résultats.— Clinique : le score AOFAS préopératoire était de 59
(47—83) et au recul de 96 (82—100).
Radiographique : préopératoire : angle méta-tarso-phalangien
(MTP) 34◦ (18—50), PASA (proximal articular set angle) 17◦
(0—32), DASA (dorsal articular set angle) 4◦ (−2—14), angle
cunéo-metatarsien 161◦ (146—172).
Au recul : MTP 14◦ (0—24), PASA 9◦ (0—30), DASA −3◦ (−10—4), angle
cunéo-metatarsien 164◦ (154—174), avec un gain moyen de 8◦ pour
les 17 cas où un geste sur la base du premier MTT a été réalisé.
Plusieurs complications sont à déplorer : une brûlure cutanée,
4 cas de bunion persistant, 6 cas de raideur articulaire et 2 cas
d’hyposensibilité de l’hallux. Quatre cas ont récidivé et ont nécessité reprise chirurgicale.
Discussion et conclusion.— La chirurgie percutanée est efficace pour
corriger l’hallux valgus chez l’enfant. Ses avantages par rapport à la
chirurgie classique sont une récupération fonctionnelle plus rapide
avec un appui immédiat, l’absence de matériel d’ostéosynthèse,
une rançon cicatricielle minime.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.197
210
Déformations de l’avant-bras dans la maladie
exostosante : résultats cliniques et fonctionnels à
maturité
Estelle Litzelmann ∗ , Brice Ilharreborde , Keyvan Mazda , Georges
Penneçot , Cindy Mallet , Frank Fitoussi , Pascal Jehanno
Hôpital Robert-Debré, 46, boulevard Sérurier, 75019 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Trente à 60 % des patients atteints de la maladie
exostosante ont une déformation de l’avant-bras. Il n’existe aucun
consensus sur l’attitude thérapeutique. Cette étude avec un long
recul est la première à confronter les données radio-cliniques au
ressenti du patient.
Matériel et méthodes.— Tous les enfants pris en charge sur la
période de 1990 à 2010 pour une atteinte de l’avant-bras dans le
cadre d’une maladie exostosante ont été revus rétrospectivement,
en relevant les données démographiques et le type d’atteinte
selon la classification de Masada. La prise en charge thérapeutique,
l’évolution des mobilités et des paramètres radiologiques ont été
évaluées entre la période préopératoire et le dernier recul. Le ressenti du handicap fonctionnel par les patients opérés a été évalué
par le score QuickDASH.
S319
Résultats.— Dix-huit enfants (27 avant-bras) ont été inclus. Parmi
eux, 14 ont été opérés à l’âge de 11,6 ans (± 3). L’âge moyen
au dernier recul était de 17,6 ans (± 3,7). Six enfants avaient
une déformation de type Masada 2 avec une instabilité de la tête
radiale. Cinq parmi eux ont bénéficié d’un allongement ulnaire
par distraction progressive, permettant la disparition des douleurs et la réduction initiale de la luxation dans 3 cas. Pour
les 8 autres enfants, les indications étaient la main bote ulnaire
clinique et le raccourcissement ulnaire. L’analyse des résultats
ne montre pas d’amélioration significative de la fonction au
dernier recul. Les paramètres radiologiques s’améliorent significativement après la chirurgie mais ont récidivé au dernier
recul. Le score moyen au QuickDASH à maturité chez les enfants
opérés était de 15,3/100 (± 14,9), traduisant un handicap ressenti mineur, malgré une déformation clinique et radiologique
importante.
Discussion.— Au vu des résultats de l’étude, seule l’instabilité symptomatique de la tête radiale semble une indication chirurgicale
formelle d’allongement ulnaire progressif, même si les échecs de
réduction sont fréquents. En l’absence de luxation, et même en
cas de déformation importante, l’abstention chirurgicale se discute
compte tenu de l’absence d’amélioration fonctionnelle en postopératoire. Les scores obtenus au QuickDASH démontrent une bonne
tolérance fonctionnelle, malgré la récidive de la déformation sur le
plan radiologique.
Conclusion.— L’indication d’allongement progressif de l’ulna doit
être posée en cas de luxation évolutive de la tête radiale. Pour les
autres types de déformations, une ostéotomie radiale correctrice
avec allongement de l’ulna peut être envisagée en fin de croissance
pour des raisons esthétiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.198
211
Résultats d’une chirurgie prophylactique dans la
déformation de Madelung par la résection isolée du
ligament radio-lunaire
Benoît De courtivron ∗ , Julien Stanovici , Charlotte de Bodman ,
François Bergerault , Christian Bonnard
Hôpital G de Clocheville, orthopédie pédiatrique, 49, boulevard
Béranger, 37044 Tours cedex 9, France
Introduction.— La déformation de Madelung résulte d’une épiphysiodèse partielle de l’extrémité inférieure du radius dont la cause
est inconnue.
Vickers a trouvé un ligament radio-lunaire anormal qui pourrait
expliquer cette déformation et il en a proposé une résection prophylactique associée à une désépiphysiodèse radiale inféro-médiale.
Nous avons pensé que la résection simple du ligament chez des
patients jeunes dont le cartilage de croissance n’était pas fusionné
pourrait suffire à obtenir une correction progressive de la déformation.
Matériel et méthodes.— Tous les poignets présentant une déformation de Madelung ont été explorés par IRM. Le ligament radio-lunaire
surnuméraire a toujours été retrouvé et la continuité du cartilage
de croissance du radius était visible chez les enfants les plus jeunes.
Une série continue de 9 poignets sur 7 enfants a été revue après une
résection simple du ligament de Vickers par voie antérieure réalisée
à un âge moyen de 11 ans.
Le recul moyen était de 3 ans (1 à 7 ans). L’examen clinique évaluait
la douleur et les mobilités articulaires.
L’analyse radiographique de face et de profil mesurait, en prenant
comme référence l’ulna, l’angle d’inclinaison frontale de la fossette
lunarienne, l’index de protrusion du lunatum et l’index de translation antérieure du carpe, seules mesures reproductibles dans cette
pathologie.
S320
Résultats.— Nous avons trouvé une diminution des douleurs chez
tous les patients. Un seul conservait des douleurs à l’effort et a été
opéré secondairement par une double ostéotomie. Les mobilités
étaient améliorées surtout en extension.
Au niveau radiologique, nous n’avons noté aucune amélioration de
la déformation, y compris chez les 2 enfants les plus jeunes (9 ans),
et l’aggravation s’est poursuivie jusqu’en fin de croissance dans la
plupart des cas.
Discussion.— La théorie selon laquelle le ligament de Vickers serait à
l’origine de la déformation de Madelung est mécaniquement séduisante. L’intervention associant une désépiphysiodèse à la résection
du ligament semble stopper la progression radiologique de la déformation, voire l’améliorer. Nous ne l’avons pas constaté avec une
résection isolée. Cependant, les patients étaient améliorés du point
de vue clinique.
Conclusion.— Il reste à déterminer l’âge à partir duquel
l’épiphysiodèse devient irréversible et à favoriser le dépistage précoce du ligament pathologique, par la réalisation d’IRM du poignet
chez les patients à risque du fait d’antécédents familiaux ou présentant un début de déformation. Par ailleurs, lorsqu’une ostéotomie
est indiquée, il nous semble logique d’y associer une résection du
ligament radio-lunaire en raison de son effet clinique bénéfique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.199
212
Arthrodèses du poignet dans le cadre de la prise en
charge du poignet neurologique
Mattei ∗ ,
Jean-Camille
Elke Viehweger , Kevin Guilhem ,
Christophe Boulay , Marie-Christine Maximin , Jean-Luc Jouve ,
Franck Launay , Gérard Bollini
Service orthopédie pédiatrique, hôpital Timone-Enfants,
université de la Méditerranée, 264, rue Saint-Pierre, 13385
Marseille cedex 05, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les déformations majeures du poignet survenant
lors d’atteintes neurologiques peuvent être traitées par arthrodèse
du poignet. Différentes techniques sont proposées dans la littérature pour améliorer l’apparence, l’hygiène et la fonction.
L’objectif de notre étude a été d’évaluer l’arthrodèse du poignet
sur une série consécutive de patients avec ses complications et ses
résultats fonctionnels.
Matériel.— Quatorze patients (18 poignets), 5 filles, 9 garçons d’un
âge moyen de 17,3 ans (min : 12 ; max : 23) ont été opérés par
arthrodèse pour des déformations en flexion sévère des poignets.
Il s’agissait de 15 poignets chez des patients atteints de paralysie cérébrale et 3 poignets séquelles de paralysie obstétricale du
plexus brachial. Après résection de la première rangée du carpe,
pour les 4 poignets les plus anciens, l’ostéosynthèse par broches
a été utilisée associée à une greffe de crête iliaque. Le temps
d’immobilisation nécessaire a été de 3 mois. Ensuite 14 arthrodèses
avec ostéosynthèse par plaque verrouillée dorsale ont nécessité
une immobilisation de 2 semaines par attelle plâtrée, relayée par
orthèse de posture des doigts pour 2 mois. Pour des patients spastiques, des injections peropératoires de toxines botuliniques ont
été proposées.
Méthode.— Le diagnostic, les objectifs initiaux, le type
d’arthrodèse et le matériel utilisé, ainsi que les données
démographiques ont été relevés. Les patients ont été également
évalués à l’aide d’échelles fonctionnelles validées (Manual Ability
Classification System, classification de House, Disability Assessment
Scale), ainsi que par une échelle visuelle analogique concernant
l’apparence, la fonction, l’hygiène, la facilité des soins quotidiens,
la douleur et la satisfaction globale.
Résultats.— Tous les patients avaient initialement un niveau fonctionnel bas. Les deux complications observées (11 %) l’ont été sur
des broches : une infection et une douleur, ayant nécessité une abla-
tion du matériel. Aucun retard de consolidation n’a été observé. Au
recul l’état fonctionnel a pu être amélioré. Les échelles visuelles
analogiques (0 : bien pire — 10 : grandement amélioré) ont montré
une amélioration globale de tous les critères. Les objectifs initiaux
ont été atteints.
Discussion.— La déformation du poignet est une composante
majeure des déformations des membres supérieurs neurologiques.
La fonction et l’apparence en sont fortement affectées. Notre
série confirme que la technique d’ostéosynthèse par plaque verrouillée est une technique simple, avec l’avantage d’une durée
d’immobilisation courte.
Conclusion.— L’arthrodèse du poignet neurologique sévère est une
technique avec peu de complications, apportant un bénéfice certain
dans la vie quotidienne des patients.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.200
213
Comparaison à long terme du traitement des
syndactylies congénitales par 2 types de lambeaux
commissuraux
Cindy Mallet ∗ , Brice Ilharreborde , Pascal Jehanno , Estelle
Litzelmann , Keyvan Mazda , Georges-François Penneçot , Frank
Fitoussi
Hôpital Robert-Debré, 48, boulevard serrurier, 75019 Paris,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction- La syndactylie est l’anomalie congénitale de la main la
plus fréquente. De nombreuses techniques chirurgicales de reconstruction commisurale ont été décrites, mais peu d’études évaluent
les résultats à long terme et aucune n’a comparé 2 types de commissuroplastie. Le but de l’étude était de comparer les résultats à long
terme du lambeau en T de Glicenstein et du lambeau en oméga de
Gilbert.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une série rétrospective de
39 patients (59 commissures) opérées entre 1991 et 2008. L’âge
moyen d’intervention était de 15,9mois (± 6,9). Trente-six
commissures ont été traitées par lambeau en T et 23 par lambeau
en oméga. Dans tous les cas, une de greffe de peau totale a été
associée. Les patients ont été revus avec un recul moyen de 5 ans et
8 mois. Ont été analysés à long terme, la rétraction commissurale
et le flessum digital, l’existence d’une clinodactylie, les mobilités
digitales, la qualité des greffes de peau et des cicatrices, la qualité
de l’appareil unguéal et la stabilité des résultats avec le temps.
Résultats.— Une palmure résiduelle a été retrouvée dans 17 % des
cas, un flessum dans 3 % et une clinodactylie dans 19 %. Les syndactylies complexes étaient plus fréquemment responsables de
déformation et de raideur digitales, entraînant 96 % des clinodactylies. Il n’existait pas de différence entre les 2 types de lambeaux
sur la survenue de déformations à long terme. Cependant, 17 % des
lambeaux en T ont présenté une rétraction commissurale contre 5 %
des lambeaux en oméga.
Discussion.— Les 2 types de lambeau sont fiables et permettent la
reconstruction d’une commissure de forme naturelle. Le type de
lambeau n’influence pas directement les résultats à long terme
en termes de mobilité ou désaxation. Néanmoins, la technique du
lambeau oméga, prenant en compte la réalisation de 2 lambeaux
palmaires latéro-digitaux, évite les greffes sur les faces latérales
de la commissure et limite la survenue de rétraction. Le principal
facteur pronostique est le type de syndactylie avec des résultats
aléatoires et un taux plus important de complications pour les syndactylies complexes compliquées.
Conclusion.— La seule différence à long terme entre les 2 types de
lambeau est la survenue plus fréquente de rétraction commissurale
avec les lambeaux en T.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.201
214
Traitement des infections ostéo-articulaires de
l’enfant par une séquence antibiotique brève :
intérêts et risques
Mohamed L. Kaissi ∗ , Michel Rodière , Djamel Louahem , Philippe
Mazeau , Emeline Bourgeois , Jérôme Cottalorda
Orthopédie pédiatrique, CHU Lapeyronie, 34000 Montpellier,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les dernières recommandations du Groupe de
pathologie infectieuse pédiatrique (GPIP) nous ont conduit à modifier notre protocole de traitement des infections ostéo-articulaires
de l’enfant.
Matériel et méthode.— Nous avons décidé, à partir de janvier 2010,
de traiter tous les enfants admis dans le service pour arthrite
septique ou ostéomyélite aiguë non compliquées par une antibiothérapie intra-veineuse brève (3 à 5 jours selon l’évolution clinique
et biologique) relayée par un traitement per os court (10 à 15 jours
selon l’évolution clinique et biologique). Le groupe témoin sera
constitué par l’ensemble des enfants traités pour une infection
ostéo-articulaire non compliquée de janvier à décembre 2009.
Résultats.— De janvier à décembre 2010, nous avons traité
20 enfants : 10 garçons et 10 filles âgés de 6 semaines à 14 ans et
demi. Quatorze présentaient une arthrite septique, 6 une ostéomyélite. Dans 13 cas, un germe a été isolé (staph 5, strepto 4,
kingella 2, meningo 1, fusobactérium 1). La durée moyenne du traitement antibiotique par voie veineuse était de 4,2 jours. La durée
moyenne du traitement per os était de 10,5 jours. Deux enfants ont
nécessité la mise en place d’un cathéter central. Tous les enfants
ont guéri sans rechute. Le groupe témoin comportait 18 enfants :
9 garçons et 9 filles âgés de 10 jours à 10 ans. Douze présentaient une
arthrite septique, 6 une ostéomyélite aiguë. Dans 7 cas, un germe
a été isolé (staph 3, strepto 3, heamophilus 1). La durée moyenne
de l’antibiothérapie par voie veineuse était de 8,6 jours (extrêmes
de 5 à 11 jours). La durée moyenne du traitement per os était de
19,2 jours (extrêmes de 15 à 24 jours). Neuf enfants ont nécessité
la mise en place d’un cathéter central. Tous les enfants ont guéri
sans rechute.
Discussion.— La mise en place de ce nouveau protocole nous a permis de réduire les durées d’hospitalisation de moitié, la nécessité de
mettre un cathéter central de trois quarts, la durée du traitement
per os de moitié. En outre, cette étude nous a permis de remarquer
que nous devenions plus performants dans l’identification du germe,
notamment par la réalisation plus systématique de ponction-biopsie
ainsi que de PCR à la recherche de Kingella Kingae.
Conclusion.— Nous avons pu réduire de moitié la durée de traitement antibiotique de nos patients sans augmenter le taux de
rechute.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.202
Genou
234
Mesure radiographique de la rotation du fémur
distal dans la gonarthrose
Timothée Viel ∗ , Vincent Steiger , Nicolas Bigorre , Charles Casin ,
Pascal Bizot
4, rue Larrey, 49933 Angers cedex 9, France
∗ Auteur
correspondant.
S321
Introduction.— Parmi les méthodes de mesure de la rotation du
fémur distal, l’angle condylien postérieur (ACP) est une référence
qui reste cependant limitée par la nécessité d’un TDM. Le but de
l’étude était d’évaluer la fiabilité d’une méthode radiographique
de mesure de l’ACP et de corréler les données avec la déformation
frontale.
Matériel et méthodes.— L’ACP, défini par l’angle entre la ligne
condylienne postérieure et la ligne biépicondylienne pour l’ACP
anatomique (ACPa) ou la ligne allant de l’épicondyle latéral au
sulcus médial pour l’ACP chirurgical (ACPc), est mesuré sur une
radiographie de face de genou à 90◦ de flexion, selon la méthode
décrite par Kanekasu. Il est positif en cas de rotation externe et
négatif en cas de rotation interne. La première partie de l’étude
a étudié la reproductibilité de mesure des angles ACPa et ACPc
sur 125 genoux arthrosiques. Les mesures ont été réalisées 3 fois
à 1 mois d’intervalle par 5 observateurs. La deuxième partie a étudié la variation de l’ACPa en fonction de la déformation frontale
(angle HKS) sur 205 genoux arthrosiques, incluant 154 genu varum,
29 genu valgum et 22 genoux axés.
Résultats.— Première partie : l’ACPa était toujours négatif et en
moyenne de −6,1◦ ± 1,6◦ (0 à −10◦ ). Il n’y avait pas de différence significative dans les comparaisons intraet inter-observateur
(p > 0,05). À l’inverse, l’ACPc était positif dans 35 cas et négatif
dans 69 cas. Sa valeur moyenne était de −0,3◦ ± 1,4◦ (−5◦ à +2◦ ).
Il existait une différence significative dans les comparaisons intraet inter-observateur (p ≤ 0,05).
Deuxième partie : l’ACPa moyen était de −5,8◦ ± 1,8◦ (−1◦ à −10◦ )
pour les genu varum, −6,9◦ ± 1,4◦ (−2◦ à −9◦ ) pour les genoux axés
et −7,1◦ ± 2,2◦ (−2◦ à −13◦ ) pour les genu valgum. La différence
n’était pas significative (p > 0,05). Le coefficient de corrélation r
entre ACPa et angle HKS était de −0,35.
Conclusion.— La mesure radiographique de l’ACP est une méthode
simple et peu invasive, applicable en pré- et en postopératoire
sous réserve d’une flexion > 90◦ , mais seul l’ACPa apparaît fiable
et reproductible. Sa valeur moyenne d’environ −6◦ est comparable
à celle obtenue par TDM. Dans la gonarthrose, la rotation fémorale
interne est constante mais présente de fortes variations interindividuelles. Elle à tendance à augmenter avec le valgus fémoral mais
la corrélation est faible.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.203
235
L’effet de la mise en charge sur alignement
tibiofemoral des genoux asymptomatiques,
arthrosiques et prothèses
Frédéric Picard ∗ , Jon Clarke , Angela Deakin , Riches Phil
Département d’orthopédie, Golden Jubilee National Hospital,
Clydebank G814HX Glasgow, États-Unis
Introduction.— L’alignement du genou est une mesure fondamentale de l’évaluation, de la surveillance et de la gestion chirurgicale
des PTG. Malgré l’existence de nombreuses recherches concernant
les conséquences d’un défaut d’alignement, il y a un manque de
données sur les variations réelles entre les conditions d’alignement
en position couchée (conditions chirurgicales) et debout (fonctionnelles).
Le but de cette étude est d’explorer la relation entre l’alignement
du membre inférieur dans la position couchée et la position bipodale verticale pour des genoux asymptomatiques, arthrosiques et
prothétiques.
Matériaux et méthodes.— Un système de mesure non invasif infrarouge (précision ± 1◦ dans les plans frontal et sagittal) a été utilisé
pour évaluer l’alignement du genou sur 30 contrôles asymptomatiques (CA) et 31 patients souffrant d’arthrose du genou avant
(A) et après (P) arthroplastie totale du genou à 6 semaines. Les
S322
angles fémorotibiaux en extension ont été mesurés pour chaque
sujet en position couchée et en position bipodale. Le changement
d’alignement entre ces deux conditions était analysé avec un test
t apparié pour les plans frontal et sagittal.
Résultats.— Dans le plan frontal : les angles fémorotibiaux moyens
était de 0,1◦ en moyenne (DS = 2,5) pour le groupe AC, 2,5◦ varus
(5,7) pour le groupe A et 0,7◦ (1,4) varus pour le groupe P en position
couchée et en varus de 1,1◦ (3,7) pour le groupe AC, 3,6 (6) pour le
groupe A et 2,5◦ (2) pour le groupe P en position verticale. Dans le
plan sagittal : l’angle fémoro-tibial passait de la position couchée à
debout de 1,7◦ (3,3) d’hyperextension à 5,5◦ (4,9) pour le groupe
AC, de 7,7◦ (7,1) de flexum à 1,8◦ (7,7) d’hyperextension pour le
group A et de 6,8◦ (5,1) de flexum à 1,4◦ (7,6) pour le groupe P.
Toutes ces différences étaient statiquement significatives.
Discussion.— L’alignement du genou change de la position couchée
à la position debout pour les genoux asymptomatiques et arthrosiques avant et après prothèse, plus fréquemment vers le varus et
l’hyperextension relatif. Ainsi, les PTG positionnées en varus le sont
encore plus en position bipodale. Les positions de léger flexum dans
le plan sagittal pourraient se corriger en position verticale bipodale.
Conclusion.— L’analyse dans le plan frontal et sagittal des angles
fémorotibiaux de 30 contrôles et 31 patients opérés de PTG avec
un système de mesure infrarouge non invasif ; nous avons permis
de mettre en évidence l’amplification en varus et extension de la
position couchée à debout.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.204
236
Comparaison in vivo de la cinématique d’un genou
prothésé avec le genou controlatéral chez le même
sujet sur une série de 15 patients
Sébastien Parratte ∗ , Filip Leszko , Sumesh Zingde , Mathew
Anderle , Mohamed Mahfouz , Richard Komistek , Jean-Noël
Argenson
Service de chirurgie de l’arthrose, hôpital Sainte-Marguerite,
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les premières études cinématiques réalisées en
fluoroscopie avaient montré pour les genoux prothésés des caractéristiques s’approchant de celles d’un genou sain de sujet jeune.
Le but de notre étude était de comparé directement chez un même
patient le genou prothésé au genou sain controlatéral.
Matériel et méthodes.— Nous avons évalué les 2 genoux de
15 patients ayant d’un côté, une prothèse totale de genou à plateau
mobile et de l’autre, un genou indolore sans lésion ligamentaire, ni
antécédent traumatique. Douze femmes et 3 hommes d’âge moyen
de 71,8 ans (SD = 7,4) ont été inclus. Avant la fluoroscopie et après
consentement, les patients étaient examinés cliniquement et il leur
était demandé de remplir le KOOS. Chaque participant avait un
scanner du genou sain pour effectuer une reconstruction tridimensionnelle dynamique à partir de la fluoroscopie. Sous fluoroscopie
pour les 2 genoux de chaque patient, les mouvements suivants
étaient analysés : grande flexion en charge, montée de marches et
la marche.
Résultats.— Concernant la flexion, les genoux prothésés avaient en
moyenne une flexion supérieure (en charge : 103,4◦ et en passif
133◦ ) que les genoux non prothésés (en charge : 96,4◦ et en passif
135◦ ) avec 12 des genoux prothésés ayant une plus grande flexion
que leur controlatéral non prothésé. Les patients avaient également
une hyper-extension statistiquement supérieure du côté prothésé
(−4,8◦ versus −1,8) (p = 0,0095). En revanche, les genoux non
implantés avaient significativement plus de rotation axiale que les
genoux prothésés avec respectivement 18,7 contre 8,9◦ (p = 0,0005)
et significativement plus d’amplitude en abduction et en adduction.
Dans l’arc de flexion, la position du point de contact était signifi-
cativement plus postérieure pour les genoux prothésés par rapport
au genoux controlatéraux.
Discussion et conclusion.— Les résultats de notre étude, qui est à
notre connaissance la première comparant les 2 genoux l’un porthésé et l’autre non chez un même patient, ont montré que les
genoux prothésés obtenait plus de mobilité que leur controlatéraux.
Cependant, la cinématique et notamment les points de contacts au
cours de l’arc de flexion sont plus comparables à un genou jeune et
sain pour les genoux non implantés que pour les genoux prothésés.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.205
237
Analyse peropératoire de la cinématique d’une
prothèse totale du genou par un système de
navigation. Intérêt pronostique potentiel
Jean-Yves Jenny ∗ , Lionel Wasser
CCOM, 10, avenue Baumann, 67400 Illkirch, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Nous avons développé et validé un logiciel de navigation permettant d’enregistrer la cinématique peropératoire et de
comparer l’état initial et prothétique. L’objectif de cette étude
était de rechercher les corrélations éventuelles entre les résultats de cette analyse cinématique peropératoire et les résultats
cliniques et fonctionnels.
Matériel.— Cent quatre-vingt-sept cas d’implantation d’une
prothèse totale de genou à plateau mobile avec technique
d’implantation naviguée ont été analysés.
Méthodes.— Le logiciel mesure les mouvements respectifs du fémur
et du tibia et notamment la translation antéropostérieure et la
rotation tibiale pendant un mouvement passif de flexion en cours
d’intervention. L’enregistrement cinématique était réalisé : avant
toute geste osseux ou ligamentaire ; après fixation des implants
définitifs. Les éléments suivants ont été étudiés de façon quantitative (amplitude maximale) et qualitative (aspect visuel de la
courbe) : translation antéropostérieure, rotation interne/externe,
laxité antéropostérieure à 30◦ et 90◦ de flexion. Les résultats cliniques et fonctionnels ont été étudiés par les scores de la Knee
Society à plus d’un an de recul.
Résultats.— Cent un genoux avaient une translation fémorale postérieure en flexion avant et après PTG. Dix-huit avaient une
translation paradoxale en flexion avant et après PTG. Cinquante
et un ont vu leur translation antérieure initiale corrigée par la PTG.
Quatorze ont vu leur translation postérieure initiale transformée en
translation antérieure après PTG.
Quatre vingt-onze genoux avaient une rotation interne tibiale en
flexion avant et après PTG. Trente-quatre avaient une rotation
externe paradoxale avant et après PTG. Cinquante ont vu leur rotation externe initiale transformée en rotation interne après PTG.
Neuf ont vu leur rotation interne initiale transformée en rotation
externe après PTG.
Il existait une association statistique modérée entre la reconstitution d’une cinématique d’allure physiologique et la qualité des
résultats fonctionnels.
Discussion.— Il est possible d’enregistrer la cinématique du genou
pendant une intervention pour prothèse du genou. Cette technique
pourrait permettre au chirurgien d’appréhender les modifications
pathologiques liées à la gonarthrose et de choisir comment les corriger. Elle pourrait également permettre de contrôler la cinématique
après implantation et ainsi d’adapter la reconstruction au genou
opéré. La valeur pronostique de cette adaptation reste à approfondir.
Conclusion.— L’enregistrement peropératoire de la cinématique du
genou pendant l’implantation d’une prothèse totale de genou permet de préjuger du résultat clinique et fonctionnel.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.206
238
Quels parametres influencent la fonction
postopératoire des prothèses de genou (PTG) ?
Michel Bercovy ∗ , Julien Beldame , Benjamin Lefebvre
Centre médical Vauban, 2A, avenue de Ségur, 75007 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Nous avons cherché à évaluer ce quidans le résultat
d’une PTG revient à l’état clinique préopératoire, au patient ou à
la technique opératoire.
Patients et méthodes.— Étude prospective de 401 patients
(484 genoux) opérés de janvier 2001 à décembre 2006). Les patients
sont reconvoqués tous les 2 ans.
Recul moyen : 7 ans (4—10).
Âge à l’intervention : 70 ans (32—91).
Étiologie : 90 % d’arthrose ; répartition classique des parametres
sexe, BMI, classification de Charnley.
12 % des patients sont décédés ; seuls 2 % perdus de vue ; 1 % des
patients sont hors étude pour comorbidités.
L’implant est une prothèse à plateau mobile sans conservation du
LCP.
Le fémur est posé sans ciment à 93 % et le tibia à 61 %.
La rotule est resurfacée dans 70 % des cas ; 30 % ont eu une patelloplastie.
L’analyse des données a été faite par 2 examinateurs indépendants.
L’évaluation a porté sur les paramètres et les scores IKS ; Oxford ;
Womac ; UCLA ; VAS ; Les radiographies ont comporté le bilan IKS et
la gonométrie.
La signification a été calculée sur la base d’un risque alpha de 0,05 et
d’un risque bêta de 0,2 (puissance 80 %).
Résultats.— Paramètres ayant une influence négative statistiquement significative (p < 0,01) sur la douleur résiduelle postopératoire : le sexe féminin, la BMI > 31, l’absence de resurfaçage
rotulien, une course rotulienne subluxée en fin d’intervention,
la persistance d’un flexum, l’existence d’une douleur importante
et/ou d’un flexum préopératoires.
L’augmentation du diamètre antéropostérieur et l’hypercorrection
de l’axe HKA de plus de 3◦ sont significativement péjoratifs
(p < 0,01).
Paramètres ayant une influence négative sur la flexion postopératoire : une BMI élevée, l’existence d’un flexum préopératoire, une mauvaise course rotulienne en fin d’intervention et
l’augmentation de l’encombrement prothétique.
La flexion post opératoire est fortement corrélée à la flexion préopératoire (p < 0,0001). Par contre, ni la sévérité de l’arthrose
radiologique, ni l’importance de la déviation l’axe mécanique preopératoire n’ont une influence sur le résultat post-opératoire.
Discussion et conclusion.— Cette étude met en évidence l’influence
déterminante sur le résultat fonctionnel des PTG de critères liés au
patient (morphologique, BMI, douleur, flexion) et de critères opératoires dont les principaux sont l’encombrement antéropostérieur,
l’hyper correction et le défaut de course rotulienne.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.207
239
Évaluation des résultats après prothèse de genou.
Intérêt des scores dits « de haute activité »
Jean-Yves Jenny ∗ , Pascal Louis , Yann Diesinger
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’évaluation des résultats après prothèse du genou
peut se faire par des évaluations cliniques ou des questionnaires de
qualité de vie génériques ou spécifiques. Le pouvoir discriminant des
cotations classiques après l’intervention est sujet à caution, justifiant le développement d’outils plus sévères « high activity scores ».
S323
Patients.— Cent patients opérés d’une prothèse du genou depuis
plus d’un an ont été analysés.
Méthodes.— Les éléments constitutifs des scores cliniques et
fonctionnels de la Knee Society ont été enregistrés lors d’une
consultation de contrôle par le chirurgien. Dans le même temps,
trois questionnaires de qualité de vie ont été remplis directement
par le patient : un score « classique » (Oxford) et deux scores de
haute activité (High Activity Arthroplasty Score et Activity Scale for
Arthroplasty Patients). Les scores de qualité de vie ont été comparés
aux scores cliniques et fonctionnels de la Knee Society sur une base
individuelle. La comparaison a été réalisée par un calcul du coefficient de corrélation linéaire et du coefficient de corrélation de
Spearman. L’existence d’un effet plancher et d’un effet plafond a
été recherchée. La normalité des distributions a été analysée par
un test de Shapiro-Wilk.
Résultats.— Il existait une corrélation significative entre les scores
de qualité de vie et les scores cliniques et fonctionnels de la Knee
Society pour un patient donné. Il existait un effet plafond important
pour les scores de la Knee Society et le score d’Oxford (respectivement 51 % et 36 %). L’effet plafond était moindre pour les scores
de haute activité (respectivement 19 % et 23 %). Aucune distribution
n’était normale.
Discussion.— Les scores de la Knee Society et d’Oxford sont
grevés d’un effet plafond significatif après implantation d’une
prothèse de genou, avec pour conséquence une faible puissance
à détecter des différences chez les patients ayant un résultat
considéré globalement comme satisfaisant. Les scores de haute
activité sont plus sévères et permettent une meilleure analyse des résultats les plus favorables. La distribution éloignée
de la normale de ces scores reste un inconvénient au moins
théorique.
Conclusion.— Les questionnaires de haute activité ont un meilleur
pouvoir discriminant que les questionnaires standards.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.208
240
Meilleure récupération après arthroplastie du
genou avec plateau fixe ou mobile en fonction de
l’âge : un essai clinique contrôlé randomisé avec
analyse ambulatoire de la marche
Arthur Grzesiak ∗ , Kamiar Aminian , Antoine Eudier , Hooman
Dejnabadi , Caroline Voracek , Claude Pichonnaz , Estelle Martin ,
Brigitte M. Jolles
Département de l’appareil locomoteur, centre hospitalier
universitaire Vaudois, rue du Bugnon, 211011 Lausanne, Suisse
Introduction.— L’objectif de notre étude était de comparer les
résultats après arthroplastie totale du genou entre patients avec
plateau mobile et plateau fixe à 1 et 5 ans en utilisant des paramètres de marche mesurés dans un environnement de la vie réelle
avec un nouveau système ambulatoire.
Patients.— Dans cette étude prospective randomisée en doubleaveugle, nous avons suivi 55 patients avec un plateau mobile
(26 patients) ou fixe (29 patients) du même design.
Méthodes.— Tous les patients ont reçu la même prothèse totale
du genou avec un implant cimenté, stabilisé postérieurement, par
arthrotomie parapatellaire médiane. La seule différence consistait
dans le choix du plateau (fixe ou mobile) selon un processus randomisé. Les scores fonctionnels tels que le Knee Society Score (KSS), le
WOMAC et le EQ-5D ont été établis en préopératoire, à 6 semaines,
3 mois, 6 mois, 1 an et 5 ans. À chaque visite, l’évaluation clinique a
été complétée par l’analyse objective de la marche avec un système
ambulatoire.
Résultats.— Il n’y avait pas de différence significative entre les
groupes pour les paramètres de base ni pour les scores tradition-
S324
nels et les performances de la marche en analysant les 2 groupes
entiers.
Une analyse secondaire avec séparation selon âge (moins de 71 ou
égal et plus de71 ans) a démontré que le type du plateau inverse
les résultats selon l’âge. Les paramètres de la marche (longueur du
pas, vitesse maximale de rotation du genou et les amplitudes du
mouvement de la jambe et de la cuisse) montrent systématiquement des meilleurs résultats chez les personnes âgés avec plateau
fixe. Chez les personnes jeunes, on retrouve systématiquement des
meilleurs résultats avec le plateau mobile.
Discussion.— Notre étude est selon notre connaissance la première
à démontrer une différence entre les paramètres objectifs pour le
plateau fixe et mobile. Les différences observées restaient statistiquement significatives même avec la diminution de la puissance
statistique en divisant les groupes.
Conclusion.— En ce qui concerne les paramètres de la marche,
cette étude randomisée en double-aveugle montre des meilleurs
résultats chez les patients avec un plateau fixe après 70 ans, mais
des meilleurs résultats chez les patients avec un plateau mobile
avant l’âge de 70 ans. Le chirurgien devrait aussi considérer l’âge
du patient lors du choix du type de plateau de l’arthroplastie du
genou.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.209
241
Résultats d’une PTG à conservation du LCP
(Wallaby I) chez des patients de moins de 65 ans
avec un recul moyen de 11 ans 6 mois : à propos de
133 cas
Yann Masse ∗ , Jacques Witvoet , Groupe Guepar
2, rue Rosa Luxembourg, 93420 Villepinte, France
∗ Auteur
correspondant.
Cent trente-trois patients âgés en moyenne de 58,37 ans ont été
opérés de 1992 à 1995 et suivis en moyenne 11 ans 6 mois. Plus de
70 % étaient encore très actifs au moment de l’intervention. Concernant le sexe, l’étiologie, la déformation frontale, les scores IKS ainsi
que la mobilité des genoux, ils sont comparables aux autres séries
publiées. Sans rentrer dans les détails de la prothèse utilisée (Wallaby I® ), signalons que la pièce tibiale était modulaire avec une
embase métallique au rebord non circulaire.
Résultats.— Le recul moyen des 133 cas est de 11 ans 6 mois (de
1 à 17 ans) ; 9 genoux ont été réopérés : 2 pour infection, 1 pour
descellement mécanique après fracture du fémur, 1 pour rupture
secondaire du LLI, 5 pour descellement dû à l’usure du PE avec
ostéolyse auxquels il faut ajouter 3 usures du PE avec ostéolyse non
compliquée de descellement. Nous n’avons trouvé aucune différence entre ces 8 cas avec usure du PE et ostéolyse importante et
les autres cas de la série qui ne présentaient pas cette complication. Ces usures sont survenues après la 8e année et intéressaient
plutôt la face articulaire du PE 5 fois et plutôt sa face cachée 3 fois.
Parmi les 124 patients, ayant toujours leur prothèse en place, 40 %
exerçaient encore un métier. Le score genou était en moyenne de
87,88 points, le score fonction de 66,2 points, la flexion de 110◦ et
l’alignement postopératoire de 179,5◦ avec un écart de ± 3,7◦ bien
que ces genoux n’aient pas bénéficié de la CAO. La survie, en prenant pour événement l’usure du PE avec ostéolyse, reprise ou non,
est de 91,2 % à 14 ans.
Conclusion.— Si, dans l’ensemble les résultats dans cette population encore active sont satisfaisants, il existe une nette dégradation
à partir de la 8e année par usure du PE. Une des causes d’usure
moins connue est celle de sa face cachée due à des micromouvements entre l’embase métallique et le plateau tibial PE.
Ils ne sont pas contrôlés par le rebord incomplet et non circulaire de l’embase métallique de la Wallaby I malgré le fluage
du PE.
Les chirurgiens doivent s’interroger sur la qualité de la fixation du
PE dans l’embase métallique s’ils utilisent, ce qui est très fréquemment le cas, une pièce tibiale modulaire. Les ostéotomies
de réaxation chez les patients encore actifs ne doivent pas être
oubliées.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.210
242
Prothèse totale de genou (PTG) HAP versus
cimentée. Étude prospective avec 5 ans de recul
minimum
Michel Bercovy ∗ , Julien Beldame , Benjamin Lefevre
Centre Médical Vauban, 2A, avenue de Ségur, 75007 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Cette étude compare le résultat d’une prothèse de genou cimentée
avec sa version recouverte d’HAP.
L’étude est prospective avec un recul minimum de 5 ans, maximum
de 10 ans.
Patients et méthodes.— Trois cent quarante-un patients
(371 genoux) ont été opérés de janvier 2001 à mars 2006.
Seuls 3,5 % ont été perdus de vue.
L’évaluation pré- et postopératoire : scores IKS genou, Oxford,
Womac, VAS analogique ; radios face, profil, fémoro patellaire,
gonométrie.
L’implant est une prothèse à plateau mobile sans conservation du
LCP.
Composants fémoraux revêtus d’HAP : 96,6 %.
Tibias cimentés : 196 ; HA : 175.
Le choix entre ciment et HA était basé sur : le consentement du
patient, qualité osseuse et en cas d’égalité, par randomisation.
Les mesures radiologiques ont été effectuées par 2 observateurs
indépendants.
Les groupes minimum calculés étaient de n = 143 pour une erreur de
type II de 0,2 (puissance 0,80). Ils étaient homogènes pour sexe,
côté, BMI, âge à l’intervention, étiologie, Charnley, délai postopératoire.
Résultats.— Pour le groupe HAP : IKSG 92,6, WOMAC 3,69, Oxford
14,75, VAS 0,76, flexion active 124◦ .
Pour le groupe cimenté : IKSG 93,4, WOMAC 3,28, Oxford 14,51, VAS
0,75, Flexion active 125◦ .
La survie des interfaces tibiaux à 10 ans est de 97,8 % (HA) et de
96,9 % (cimenté), différence non significative (Log-rank = 0,785 ; p :
0,376).
Aucun liseré n’est apparu aux interfaces fémoraux qu’ils soient
cimentés ou HAP.
Complications : 1 patient du groupe HA a eu un descellement tibial
repris par cimentage ; 3 patients du groupe HA ont eu une résorption
transitoire sous le plateau tibial à 3 mois.
Après décharge partielle les 3 cas ont retrouvé une fonction identique aux autres patients du groupe avec une disparition de l’image
de résorption.
Dans le groupe cimenté il n’y a aucun descellement.
Au dernier recul, des liserés de 1 mm ont été observés : dans le
groupe HA 1,7 % en zone 1 et 2,3 % en zone 4 ; dans le groupe cimenté
5,3 % en zone 1 et 2,4 % en zone 4, cette différence n’est pas significative.
Discussion et conclusion.— Cette étude d’une série importante
avec un faible taux de perdus de vue confirme les données
publiées : l’HAP permet une fixation aux interfaces des PTG
au moins équivalente à celle du ciment y compris au niveau
tibial.
Des résorptions transitoires peuvent survenir (3 %) mais guérissent
sans séquelles fonctionnelles.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.211
243
Résultats à long terme de la prothèse totale de
genou IBII-CCK au recul moyen de 13 ans
Laurent Vasseur ∗ , Emmanuel Marchetti , Donatien Bocquet ,
Julien Girard , Henri Migaud , Gilles Pasquier
114, rue d’Isly, 59000 Lille, France
∗ Auteur
correspondant.
Hypothèse.— Évaluer les résultats radio-cliniques à long terme de
la prothèse totale de genou contrainte IB2CCK mise dans des cas de
révision prothétique ou de grande déformation.
Matériel et méthodes.— Entre 1993 et 1997, 37 prothèses totales
de genou de type IB2CCK ont été posées : dans 20 cas de révisions
arthroplastiques et 17 fois en première intention devant une déformation frontale importante. Cet implant se caractérisait par une
contrainte plus importante sous forme une came tibiale renforcée,
il se posait avec des extensions médullaires, le plateau tibial était
fixe.
Une évaluation clinique sur les scores HSS et IKS et une évaluation radiographique ont été menées. Des clichés en stress ont été
systématiquement faits.
Résultats.— La série présentait un recul moyen de 13,4 ans
(11,3—17,4).
Quatre patients ont été repris pour infection, une arthrodèse a
compliqué l’évolution d’un cas infecté. Un patient a été repris
pour descellement aseptique. À la révision, 2 descellements tibiaux
asymptomatiques ont été diagnostiqués ainsi qu’un descellement
septique.
Au dernier recul, une amélioration clinique significative persistait, le score HSS moyen était de 61,7 (21,75 à 90), le score IKS
Genou moyen de 79,35 (47 à 100) et le score IKS fonction de 42,25
(0 à 100). Au total, 82,6 % des patients restaient très satisfaits ou
satisfaits.
La flexion moyenne était de 96◦ (30 à 125◦ ) et le déficit d’extension
moyen était de 2◦ (0 à 15◦ ).
L’axe anatomique du membre inférieur était rétabli dans la majorité des cas, mais une déformation résiduelle était plus fréquente
lorsque la déformation préopératoire était importante. L’angle HKA
au dernier recul était de 180,8◦ (176 à 186◦ ) pour une valeur préopératoire de 185,1◦ (159 à 226◦ ).
Il n’y avait pas d’importante usure du polyéthylène tibial.
Il existait une diminution significative des laxités frontales cliniques
et radiologiques au recul. Elles étaient inférieures à 5◦ dans 66 % des
cas contre 33 % des cas en préopératoire.
Le taux de survie était de 85,7 % (toutes causes de reprises confondues) au recul de 13,4 ans.
Discussion.— La prothèse IB2CCK contrainte par une came tibiale
renforcée et stabilisée par des quilles médullaires a eu un bon
comportement à long terme qu’il s’agisse de son implantation en
situation de reprise ou en première intention dans des déformations
sévères.
Son bon résultat a été acquis à condition de rétablir un bon axe
mécanique frontal.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.212
244
Étude comparative d’une prothèse totale de genou
à plateau mobile ultra congruent avec une
prothèse postero-stabilisee
Philippe Hernigou ∗ , Alexandre Poignard , Charle Henri Flouzat
Lachaniette , Pascal Duffiet , William Denblond , Redouane Jalil ,
Razi Ouanes
Hôpital Henri-Mondor, 51, avenue du
Marechal-de-Lattre-de-Tassigny, 94000 Créteil, France
∗ Auteur
correspondant.
S325
Introduction.— L’objectif était de comparer à 10 ans de recul
2 implants différents d’un même fabriquant (mobile ultra-congruent
et postéro-stabilisée) implantés par la même équipe chirurgicale
avec un recul d’au moins 10 ans.
Matériel et méthodes.— L’étude est rétrospective et monocentrique. Elle inclut 38 prothèses rotatoires ultra-congruentes
(céragir) et 52 prothèses postéro-stabilisées de type céraver implantées durant les années 1999 et 1991 chez des patients ayant survécu
10 ans après la chirurgie. Les 2 groupes ont homogènes, d’un âge
moyen opératoire similaire (73 versus 74), d’une répartition similaire pour le sexe. Dix patients avaient d’un côté une prothèse
à plateau mobile et de l’autre une prothèse postéro-stabilisée.
La série a été évaluée cliniquement (IKS), radiologiquement, par
fluoroscopie en ce qui concerne la cinématique pour 30 patients
(20 prothèses de chaque groupe), par scanner pour 15 patients de
chaque groupe à la recherche d’une ostéolyse tibiale ou fémorale.
Résultats.— Avec un recul de 10 ans, la survie des implants est
identique. Une reprise pour changement d’une pièce en polyéthylène dans le groupe des prothèses rotatoires ; une reprise dans
le groupe des prothèses postéro-stabilisées (ablation du médaillon
rotulien). Les scores fonctionnels moyens sont identiques (85 versus
86). Le score IKS moyen du genou est similaire (83 versus 85). La
flexion moyenne des prothèses postéro-stabilisées est significativement plus élevée, 125◦ (90 à 140) versus 115◦ (90 à 130) pour
les prothèses postéro-stabilisées. La laxité frontale moyenne par
contre est plus élevée pour les prothèses postéro-stabilisées que
pour les prothèses rotatoires. L’angle HKA moyen est de 177◦ pour
les prothèses rotatoires et un de 180◦ pour les postéro-stabilisées.
Aucune ostéolyse ou usure du polyéthylène n’est radiologiquement
visible ni sur les prothèses postéro-stabilisées, ni sur les prothèses
rotatoires. Les scanners réalisés ont retrouvé 2 ostéolyses non radiologiquement visibles sous l’embase tibiale des prothèses rotatoires
et 1 ostéolyse non radiologiquement visible sous le plateau tibial
d’une prothèse postéro-stabilisée. Le scanner n’a pas montré de
différence de positionnement en rotation des prothèses postérostabilisées ou des prothèses rotatoires.
Discussion et conclusion.— Au recul de 10 ans, les résultats sont
similaires pour les 2 types de prothèse, bien que leur cinétique soit
différente. Il n’existe pas d’argument pour favoriser l’implantation
de l’une ou l’autre des prothèses, si ce n’est peut-être l’état du
genou en préopératoire, en particulier sa désaxation frontale ou
ses antécédents chirurgicaux (ostéotomie préalable).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.213
245
Guide de coupe sur mesure pour PTG :
présentation de la technique opératoire et
résultats radiologiques préliminaires
Peter Philipp Koch ∗ , Daniel A. Müller , Sandro F. Fucentese
Orthopedic Department, University Hospital Balgrist,
Forchstrasse 340 8008 Zürich, Suisse
Introduction.— Une nouvelle technologie de la création des guides
de coupe sur mesure se basant soit sur un IRM ou un scanner préopératoire, a émergé. Nous présentons notre expérience avec le
système MyKnee® (Medacta International SA, Suisse), qui combine
en une seule pièce le guide et le bloc de coupe.
Patients.— Quarante-neuf patients consécutifs ont été choisis et analysés prospectivement pour évaluer la précision de
l’implantation des composants.
Méthode.— À l’aide d’un CT scan, un modèle osseux tridimensionnel
du genou du patient est créé. Ce modèle servira de base à la mise
sur pied des guides de coupe sur mesure. Le chirurgien peut planifier
ses repères, définir la taille de l’implant, les niveaux de résection,
la rotation fémorale et la pente tibiale. Les guides de coupe tibial
S326
et fémoral sont mis en place de manière univoque en se servant
des repères osseux et les coupes se font directement à travers les
guides. Des radiographies axe « long » pre- et postopératoire étaient
disponibles pour les analyses. La taille des implants planifiée et
implantée a été comparée.
Résultats.— L’axe mécanique postopératoire était entre 3◦ de varus
et 4,2◦ de valgus en comprenant 6 exceptions en dehors des ± 3◦ .
La pente tibiale varie entre 0◦ et 10◦ (10 exceptions) et la flexion
du composant fémoral variait entre 0,2◦ et 6,4◦ (8 exceptions). Sur
98 cas, la taille planifiée des composants a été changée à deux
reprises seulement.
Discussion.— Comparés aux études effectuées, les résultats radiologiques de poses avec notre technologie de guides de coupe sur
mesure sont similaires aux techniques les plus précises de CAO du
genou. Le nombre d’exception est identique pour tous les paramètres calculés, mais plus de données sont nécessaires avant de
définir une statistique significative.
Conclusion.— Notre expérience préliminaire avec la technologie de
guides de coupe sur mesure MyKnee basé sur CT scan s’est avérée
être précise, fiable et efficace.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.214
Cheville/Pied
256
Intérêt de la viscosupplémentation de la cheville.
Une analyse prospective à propos de 49 cas
Julien Lucas y Hernandez ∗ , Véronique Darcel , Dominique
Chauveaux
34, rue Bir Hakeim APPT, 338 C Boutchkova, 33700 Mérignac,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Soulager la douleur de l’arthrose et retarder
l’échéance d’un traitement chirurgical radical est un objectif difficile à concilier avec des antalgiques aux effets limités ou aux effets
secondaires importants.
Nos objectifs sont d’évaluer l’efficacité de la viscosupplémentation
par acide hyaluronique, au niveau de la cheville, chercher des facteurs prédictifs de réponse et de proposer un protocole d’injection.
Patients— Trente-trois patients porteurs d’arthrose ont été inclus,
dont 13 ayant reçu plusieurs séries d’injections, ce qui représente
49 chevilles. Pour 15, ce traitement était complémentaire d’une
chirurgie (11 fois arthroscopique). L’âge moyen était de 51,6 ans.
Méthode.— Des séries de 3 injections d’acide hyaluronique, réalisées au bloc opératoire et guidées par scopie ont été évalué à 4,
12 mois et suivis annuellement par le score AFCP, la satisfaction des
patients et les effets indésirables.
Résultats.— Le score AFCP moyen augmente significativement
(p < 0,05) passant de 60,9 (EC 14,7) avant injection, à 73,1 (EC 13,6)
et 71,8 (EC 17,2) respectivement à 4 et 12 mois.
Le recul moyen est de 15,9 mois et globalement 80 % des patients
sont satisfaits ou très satisfaits.
Parmi ceux ayant reçu plusieurs séries d’injections, en moyenne
l’intervalle entre 2 séries est de 28 mois (EC 10,3).
Le délai moyen entre la première injection et le traitement radical
pour les patients échappant au traitement (7 sur 33) est de 26,5 mois
(EC 15,8).
Nous n’avons pas noté d’effets indésirables ou d’intolérance.
Discussion.— Cette étude prospective a montré une efficacité significative de la viscosupplémentation pour tous les patients souffrant
d’une arthrose de cheville.
Le sexe, l’étiologie ou l’avancement de l’arthrose et la chirurgie
associée ne sont pas des facteurs prédictifs de réponse au traitement.
Cet effet a été montré à 4 mois et se maintient à 12 mois. Il
s’estompe avec le temps dans un intervalle de 28 mois en moyenne.
Pour les patients échappant au traitement, on peut évoquer la
notion de temps gagné sur une chirurgie radicale, de 26,5 mois en
moyenne.
Les études déjà publiées, dont certaines de niveau I, utilisent un
protocole similaire ou des séries de 5 injections montrant un effet
bénéfique significatif se maintenant jusqu’à 6 mois. Le contrôle scopique qui nous paraît être un geste essentiel n’a été effectué que
dans une étude.
Conclusion.— La viscosupplémentation est un traitement d’attente
efficace, pour les douleurs dégénératives de cheville, avec un protocole de trois injections, tous les deux ans en moyenne.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.215
257
Étude prospective des instabilités chroniques
latérales de la cheville. Nouvelle classification
Benattou Belbachir ∗ , Mustapha Mammeri
Hôpital universitaire spécialisé Staouali (HMUS), 16000 Alger,
Algérie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’absence d’un consensus thérapeutique sur le plan
technique dans le traitement des instabilités latérales de la cheville nous a conduit à travers d’une étude prospective a propos
d’une série de 127 cas de proposer une nouvelle classification
basée sur des données cliniques et des constatations lésionnelles
capsulo-ligamentaires (artroscanner/IRM) ; cette classification à des
implications thérapeutiques pour la prise en charge des instabilités
de cheville.
Matériel d’étude.— C‘est une étude prospective à propos de 127 cas
d’instabilité antérolatérale de la cheville pris en charge entre janvier 2003 et décembre 2008. Notre série concerne une population
jeune (26,4 ans), active (56 % sont coté > 5 dans sur l’échelle Tegnér)
et sportive avec 16 sportifs de compétition. La cheville droite est
plus touchée (57 %) et 3 cas d’instabilité bilatérale avec légère prédominence masculine (65 %).
Cent vingt sept ligamentoplasties antérolatérales de cheville ont
été pratiquées pour le traitement des instabilités résiduelles après
échec (ou insuffisance) de la rééducation fonctionnelle proprioceptive préopératoire.
Méthodes.— Le diagnostic de l’instabilité antérolatérale de cheville
est basé sur l’examen clinique (l’instabilité, la douleur, le testing
ligamentaire, la force musculaire des fibulaire et l’axe de l’arrièrepied), la radiologie (incidence de Meary et cliché dynamique en
autovarus) mais surtout l’imagerie médicale (arthro-scanner ou IRM)
qui permis une meilleur exploration capsulo-ligamentaire de la talocrurale et de la subtalienne.
Cette étude prospective nous a permis de classer les instabilités
latérales de la cheville en quatre types anatomocliniques :
— type 0 : instabilité potentielle (appréhension antérolatérale sur
un varus calcanéen sans lésion capsulo-ligamentaires vraies) ;
— type 1 : instabilité talo-crurale pure, avec lésion du LTFA (LCF
peut être distendu) ;
— type 2 : instabilité subtalienne isolée, avec lésion du ligament
talo-calcanéen interosseux (LIO TC) (LCF peut être distendu) ;
— type 3 : instabilité mixte talo-crurale avec lésions du LTFA, du LCF
et LIO TC (3A) qui peut être majorée par un varus calcanéen associé
(3B).
La rééducation proprioceptive préopératoire systématique reste
capitale avant tout geste de ligamentoplastie dans notre série et
a permis de réduire sensiblement le nombre des indications opératoires (plus de 25 % des cas).
La ligamentoplastie pratiquée est sélective qui consiste en une
réfection anatomique capsulo-ligamentaire (RCL) (talo-crurale
et/ou subtalienne) pour rétablir la « proprioception » de la cheville associée à une plastie de renfort sélective selon le type de
l’instabilité :
— instabilité type 0 : ostéotomie calcanéennede valgisation (OCV) ;
— instabilité type 1 : RCL talo-crurale + plastie de renfort avec un
lambeau au périoste fibulaire ;
— instabilité type 2 : RCL sub-talienne + plastie de renfort avec un
lambeau au frodiforme ;
— instabilité type 3 : RCL talo-crurale et sub-talienne + plastie de
renfort tendineuse type « hemi-castaing » + ostéotomie calcanéenne
de valgisation (3B).
L’ostéotomie calcanéenne de réaxation (selon la technique de
Dwyer) de correction d’un varus de l’arrière-pied reste un geste
primordial dans la prise en charge d’une instabilité antérolatérale
de la cheville ; cette ostéotomie de réaxation calcanéenne reste
le meilleur garant pour un résultat fonctionnel durable de toute
ligamentoplastie latérale de la cheville.
Cette étude nous a permis de classer les instabilités latérales de la
cheville en quatre types anatomocliniques :
— type 0 : instabilité potentielle (appréhension antérolatérale sur
un varus calcanéen sans lésion capsulo-ligamentaires vraies) ;
— type 1 : instabilité talo-crurale pure, avec lésion du LTFA (LCF
peut être distendu) ;
— type 2 : instabilité subtalienne isolée, avec lésion du ligament
talo-calcanéen interosseux (LIO TC) (LCF).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.216
258
Résultats du traitement arthroscopique des conflits
antérieurs de la cheville selon l’état articulaire
tibio-tarsien
Didier Guignand ∗ , Julien Mayer , Jean-Manuel Poircuitte , Rémi
Belleville , Vincent Seivert , Laurent Galois , Didier Mainard
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et
arthroscopique, avenue de Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le traitement du conflit antérieur osseux de cheville par arthroscopie est maintenant bien établi et permet une
amélioration fonctionnelle significative. La recherche de lésions
cartilagineuses associées est nécessaire puisqu’elles constituent un
élément pronostique majeur.
Le but de cette étude est de rechercher les limites du traitement arthroscopique des conflits osseux antérieurs de cheville par
l’évaluation des résultats en fonction de l’état arthrosique de
l’articulation tibio-talienne.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective de 28 cas
concernant 26 patients présentant un conflit antérieur osseux symptomatique de cheville traité sous arthroscopie entre décembre
2004 et janvier 2010. Chaque cas a été évalué cliniquement de
manière subjective puis selon le score de l’AOFAS et d’OgilvieHarris. L’étude radiographique repose sur la classification de
Von-Dijk qui tient compte de l’état arthrosique tibio-talien. Tous
les patients ont bénéficié d’un traitement médical premier puis
en cas d’échec, d’une résection des ostéophytes tibiotaliens sous
arthroscopie.
Résultats.— Le recul moyen est de 36 mois. On retrouve 13 cas
de stade 1, 9 de stade 2 et 6 de stade 3 selon la classification
de Von-Djik. Le score AOFAS a progressé de 62 à 81/100. On
note que 79 % des patients sont satisfaits ou très satisfaits. Les
résultats sont jugés bons ou excellents dans 64 % des cas selon
Ogilvie-Harris.
Discussion.— Les excellents et bons résultats du traitement arthroscopique varient entre 57 et 92 % dans les principales séries. Le
S327
taux de complications atteint parfois 18 %. Nous rapportons 64 %
d’excellents et bons résultats avec un taux de complications de
3,5 %.
Von Djik a proposé une classification (4 stades) tenant compte,
en plus des ostéophytes antérieurs, du pincement articulaire
tibio-talien. Cette étude confirme une différence significative
de pronostic en fonction du stade. Ainsi, pour le groupe
3 (arthrose avancée), on ne constate aucun bon résultat selon
Ogilvie-Harris mais 83 % des patients sont améliorés. Deux arthrodèses et 2 arthroplasties ont été réalisées au recul moyen de
22 mois.
Conclusion.— Cette étude confirme les excellents et bons résultats du traitement arthroscopique des conflits antérieurs osseux
de cheville de stade 1. Dans un contexte d’arthrose tbiotalienne le débridement arthroscopique associé à la résection
des ostéophytes antérieurs, lorsque les douleurs antérieures
sont au premier plan, semble bénéfique et permet de reculer l’échéance de l’arthroplastie ou de l’arthrodèse. De plus,
c’est une technique qui présente une faible morbidité péri- et
postopératoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.217
259
Arthrodèses tibiotaliennes sous contrôle
arthroscopique : retentissement à long terme
Frédéric Eloy ∗ , Loïc Milin , Rémi Charvet , Daniel Molé , Henry
Coudane , Didier Mainard , Nicola Vendemmia.
Service ATOL, hôpital Central, 29, avenue du
Maréchal-de-Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
Introduction.— La technique d’arthrodèse arthroscopique de
l’articulation tibiotalienne est devenue une technique de choix pour
le traitement des chevilles arthrosiques. Le but de cette étude
est de présenter les résultats cliniques et radiographiques à long
terme d’une série de 45 arthrodèses tibiotaliennes réalisées sous
arthroscopie.
Patients et méthodes.— Notre étude porte donc sur 45 arthrodèses
réalisées chez 48 patients, avec un âge moyen au moment de
l’intervention de 52,2 ans. Le recul moyen est de 9 ans et 8 mois.
Nous avons utilisé la cotation de Duquennoy pour apprécier le
retentissement fonctionnel. Chaque patient a bénéficié d’un bilan
radiographique permettant d’évaluer le degré d’arthrose des articulations sous-jacentes et la position de fusion de l’arthrodèse. Le
type de fixation a également été étudié séparant le vissage tibiotalien pur et le double vissage fibulo- et tibiotalien.
Résultats.— Le taux de fusion est de 93,75 %, le délai de fusion est en
moyenne de 10 semaines. Le résultat subjectif global est bon avec
86,7 % de patients satisfaits ou très satisfaits de leur intervention.
Le résultat objectif global retrouve un score de Duquennoy moyen
de 70,7 points.
Discussion.— Le taux de fusion ainsi que le délai de fusion sont comparables aux données de la littérature. La position de l’arthrodèse
est primordiale, l’équin étant significativement corrélé avec un
résultat global moins bon. Il existe une détérioration radiologique
des articulations sous-talienne et médiotarsienne mais avec un
retentissement clinique limité. L’étiologie est importante, la polyarthrite rhumatoïde étant corrélée avec un résultat global moins
long. La fusion de la gouttière malléolaire latérale est plus souvent obtenue en utilisant la fixation tibio- et fibulotalienne. Ainsi,
le vissage tibio- et fibulotalien nous semble la technique actuelle
la plus adaptée, même s’il n’existe pas de preuve statistique de sa
supériorité.
Conclusion.— L’arthrodèse tibiotalienne sous arthroscopie est une
technique fiable et élégante donnant de bons résultats dans le
long terme. Cette étude corrobore les données de la littérature
actuelle, elle n’étudie malheureusement que des déformations pré-
S328
opératoires minimes (moins de 10◦ de déformations dans le plan
frontal).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.218
260
Comparaison des résultats fonctionnels après
prothèse totale de cheville et arthrodèse
tibio-talienne. Série rétrospective de 83 cas
Frédéric Dalat ∗ , Frédéric Dalat , Franck Trouillet , Michel-Henry
Fessy , Bernard Moyen , Jean-Luc Besse.
69495 Pierre-Bénite cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le bénéfice des prothèses de cheville par rapport à
l’arthrodèse est encore débattu : plus de complications, taux de survie à 10 ans plus faible (70 % à 80 % selon les registres prothétiques)
que pour la hanche et le genou. Le but de notre étude cas-témoin
est de comparer les résultats fonctionnels, les capacités sportives
et la qualité de vie après prothèse (PTC) et arthrodèse de cheville.
Matériel et méthodes.— Deux séries continues de 59 prothèses et
de 46 arthrodèses (opérés entre 1997 et 2009) ont été évaluées
rétrospectivement par un questionnaire comportant les items fonctionnels du score AOFAS, le score Foot Function Index (FFI), le score
Foot Ankle Ability Measure (FAAM) et le SF-36.
Résultats.— 83 réponses ont pu être évaluées (79 % de la
série globale) : 51 PTC (âge à l’intervention : 58,4 ans ± 12,2 ;
45 % post-traumatique ; recul : 52,4 mois ± 19,3 ; âge à la révision : 62,8 ans ± 12,3 ; IMC 27,3 ± 3,7) et 32 arthrodèses (âge
à l’intervention : 50,7 ans ± 13,1 ; 66 % post-traumatique ; recul :
68,5 mois ± 46,7 ; âge à la révision : 56,4 ans ± 12,6 ; IMC 26,7 ± 5,6).
Les résultats sur la douleur sont meilleurs (p < 0,01) après PTC :
AOFAS douleur 28,6 (/40) ± 8,0 vs 23,4 ± 10,9.
Le score Global FFI (p < 0,0001) est meilleur après PTC
(38,1 ± 38,0 vs 72,8 ± 53,3), de même que le score FAAM-vie
quotidienne (77,7 ± 19,1 vs 58 ± 20,7). Le niveau sportif global
moyen par rapport à l’état antérieur à la pathologie est relativement bas dans les 2 groupes mais significativement (p < 0,0001)
plus élevé dans le groupe PTC : score FAAM sport 48,8 ± 26,1 vs
25,1 ± 23,9.
Le score de qualité de vie SF-36 physique, psychique et global
est statistiquement meilleur après PTC : score de santé mental à
64,8 ± 14,5 vs 54,2 ± 21,9 score de santé physique à 62,4 ± 17,9 vs
48,3 ± 24,1, score global à 64,7 ± 16,6 vs 51,4 ± 23,4.
Discussion.— Il y a très peu de publications sur les activités et
la qualité de vie après PTC. Malgré des faiblesses, notre étude
comparative objective une fonction meilleure après PTC qu’après
arthrodèse de cheville. Après les doutes engendrés par les publications d’ostéolyses périprothétiques sévères à moyen terme avec
la prothèse de cheville AES, ces résultats nous encouragent à poursuivre l’implantation et les efforts de développement des PTC.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.219
261
Résultats à moyen terme d’une série de
44 prothèses totales de cheville de 3e génération
sans ciment
Nicolas Pinar ∗ , Olivier Chomarat , Alain Monod , Patrick Cronier ,
Pascal Bizot
Département de chirurgie osseuse, CHU, 1, rue Larrey, 49000
Angers, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les prothèses totales de cheville (PTC) de
3e génération ont des résultats fonctionnels encourageants. Néan-
moins, des incertitudes persistent à long terme et l’apparition
précoce d’ostéolyse périprothétique reste mal compris et préoccupante. Le but de l’étude est d’évaluer les résultats cliniques et
radiologiques d’une série rétrospective de 44 PTC de 3e génération.
Patients et méthode.— De 2000 à 2009, 44 PTC Salto (Tornier,
France) ont été implantées dans 2 centres, chez 41 patients
consécutifs, d’âge moyen 61 ± 11 ans (29—82). Les diagnostics initiaux étaient l’arthrose (essentielle 15 cas, secondaire 22 cas) et
l’arthrite rhumatoïde (7 cas). Les patients ont été revus avec un
examen clinique (score AOFAS/100 points, questionnaire de satisfaction) et radiographique.
Résultats.— Aucun patient n’a été perdu de vue. 1 patient est
décédé. On note que 35 patients (37 PTC) ont été revus et
5 n’ont eu qu’un entretien téléphonique. On note 7 complications
précoces (2 retards de cicatrisation, 5 fractures de malléole) et 8 réinterventions (18 %) (4 gestes sur les parties molles, 1 changement
de pièce tibiale, 1 comblement de géodes, 2 arthrodèses calcanéotibiales).
Le recul moyen des 34 patients survivants et revus était de
36 ± 27 mois (8-120). Au dernier recul, le score AOFAS moyen
était de 71 ± 19 (10—100), versus 36 ± 17 (11—83) en préopératoire.
Vingt-six patients (74 %) étaient satisfaits de l’intervention. Vingttrois implants tibiaux (68 %) et 20 implants taliens (59 %) étaient bien
positionnés. Sept prothèses présentaient un liseré tibial complet
(21 %) déjà présent en postopératoire et non évolutif. Dix-neuf prothèses (53 %) présentaient des géodes périprothétiques (14 tibiales,
4 taliennes, 2 malléolaires externes), apparues dans les 2 ans dans
6 cas, entre 2 et 4 ans dans 10 cas, entre 4 et 6 ans dans 2 cas et audelà de 6 ans dans 2 cas, évolutives pour au moins 3 d’entre elles.
Aucune migration d’implant n’a été constatée.
Discussion et conclusion.— Les résultats fonctionnels avec ce type
d’implant de 3e génération sont globalement satisfaisants et comparables à ceux de la littérature. Néanmoins, les taux de complications
et de reprise restent élevés et peuvent refléter, en partie, les difficultés techniques et la courbe d’apprentissage de l’intervention.
L’apparition précoce de géodes périprothétiques dans plus de la
moitié des cas reste préoccupante et devrait limiter les indications
de ce type d’implant.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.220
262
Prothèses totales de cheville et géodes : résultats
d’autogreffes osseuses à plus de 2 ans
Sébastien Trincat ∗ , Fabrice Gaudot , François Lavigne , Philippe
Piriou , Thierry Judet.
CHRU Lapeyronie, avenue du Doyen-Gaston-Giraud, 34295
Montpellier, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’évolution des géodes autour des prothèses totales
de cheville (PTC) reste incertaine et aucune attitude thérapeutique n’a été unanimement établie. Le but de cette étude était
d’évaluer le devenir clinique et radiographique de PTC ayant développé des géodes évolutives ou symptomatiques, pour lesquelles
une autogreffe osseuse a été réalisée.
Patients.— Sur un total de 322 PTC, 27 ont développé des géodes
douloureuses ou évolutives justifiant d’un sauvetage prothétique
par autogreffe osseuse. Seules les 21 prothèses avec un recul de plus
de 2 ans après la greffe ont été incluses dans la série (9 hommes,
12 femmes). Neuf chevilles présentaient une atteinte tibiale, 5 une
atteinte talienne et 7 une atteinte bifocale. Le délai moyen entre
la pose de la prothèse et le diagnostic de géode était de 41 mois.
Le délai moyen entre le diagnostic de géode et la greffe était de
22 mois.
Méthodes.— L’analyse fonctionnelle a été effectuée de manière
prospective à partir du score AOFAS. Seules les lésions lytiques bien
délimitées de plus de 10 mm de grand axe à la radiographie standard
ont été considérées comme des géodes. Le bilan d’imagerie a été
complété par scanner. Une cartographie précise a été établie sur
les clichés radiographiques de face et de profil. L’évaluation en surface a été établie via le logiciel Osirix® . Le résultat a été considéré
comme satisfaisant en cas de diminution de la taille des géodes ou
d’amélioration de la trame osseuse. L’intervention a été considérée
comme un échec en cas d’arthrodèse, d’extension ou de récidive
des géodes.
Résultats.— Le score AOFAS est resté stable de 76 à 79.
L’intervention a permis une amélioration radiographique chez
11 patients et une disparition complète des géodes visibles à la
radiographie chez 6 patients. Aucune migration d’implant n’a été
identifiée. Les géodes se sont étendues pour 2 patients, dont 1 a
été repris pour greffe itérative. Deux chevilles ont été arthrodésés
à 15 et 20 mois.
Discussion.— Les résultats à court terme sont encourageants sur
le plan radiographique et fonctionnel. Les géodes apparues précocement semblent avoir un moins bon pronostic. Une évaluation
volumétrique par scanner aurait été plus précise, notamment au
niveau du talus.
Conclusions.— L’autogreffe osseuse est une option intéressante en
cas de géodes évolutives ou douloureuses sur PTC, permettant une
stabilisation, voire une amélioration des lésions sans altération du
résultat fonctionnel. Une évaluation à long terme reste nécessaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.221
263
Résultats à court et moyen terme du
curetage-greffe des géodes avec les prothèses de
cheville AES
Christophe Lienhart ∗ , Christophe Lienhart , Jean-Luc Besse ,
Bernard Moyen , Michel-Henry Fessy
Service de chirurgie orthopédique (Prs Fessy-Moyen), centre
hospitalier Lyon-Sud, 69495 Pierre-Bénite cédex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Sur une série prospective de 50 prothèses de
cheville AES (2003—2006) nous avons publié en 2009, 29 % de
géodes tibales sévères (> 1 cm) et 22 % talienne. À 4 ans de
recul minimal une reprise chirurgicale a été nécessaire dans
32 % des cas. Nous rapportons les résultats des curetage-greffe
géodiques.
Patients et méthode.— 16 prothèses (14 patients, âge 56,9—9H/5F)
ont été réopérés à 48 mois en moyenne après la PTC : 3 par arthrodèse (2 pour complications mécaniques sur géodes, 1 pour géodes
douloureuse, ayant refusé la greffe), 13 par curetage-greffe des
géodes (7 autogreffe spongieuse iliaque : 1 mixte autogreffe et
ciment phosphocalcique, 4 ciments phosphocalcique, 1 récente par
ciment PMMA). Les patients ont été réopérés dans 7 cas pour des
géodes associées à une lyse corticale et dans 6 cas préventivement
pour des géodes de plus de 3 cm ; le score AOFAS douleur s’était
dégradé (32,5/40 à 1 an ; 25,4 avant la reprise). Les patients ont été
évalués cliniquement et avec des radiographies simples à 3 mois,
6 mois, 1 an et au plus long recul ; ainsi qu’avec un scanner à 1 et
2 ans.
Résultat.— Les 2 reconstruction-arthrodèses avec allogreffeautogreffe massive ont consolidé en 2 ans avec un effondrement
de la greffe. La 3e a consolidé en 4 mois. Avec un recul moyen de
20 mois (5—33), les douleurs des patients greffés n’ont pas été
réduites (AOFAS douleur : 23,6 vs 25,4 avant la ré-intervention).
Dans les 7 premiers cas d’autogreffe, après un bon résultat radiologique à 1 an, les géodes ont récidivé à 2 ans ; 1 patient a présenté
un effondrement à 14 mois de la pièce talienne malgré une greffe
satisfaisante radiologiquement et doit être arthrodés. Pour les
4 greffes phosphocalciques plus récentes : une patiente a présenté
un sepsis à 11 mois qui a imposé une ablation prothèse—arthrodèse
S329
en 2 temps, les 3 autres cas ont développé, à partir de 6 mois, un
liseré de plus de 2 mm autour du ciment, confirmé par le scanner à
1 an. L’option de greffe par ciment méthylméthacrylate a un recul
insuffisant (5 mois).
Discussion.— Il n’y a pas de série publiée sur les résultats des
curetage-greffes des géodes évolutives périprothétiques de cheville. Nos résultats décevants à court et moyen terme font remettre
en cause cette option qui peut diminuer le capital osseux iliaque
pour une arthrodèse ultérieure.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.222
264
Traitement de l’hallux valgus modéré par chevron
percutané : résultats préliminaires d’une série de
56 pieds à 1 an de recul moyen
Pierre Carret ∗ , Véronique Darcel , Dominique Chauveaux , Olivier
Laffenêtre
36, rue du Palais-Galien, 33000 Bordeaux, France
Introduction.— Ce travail se propose de présenter la technique de
traitement de l’hallux valgus modéré par chevron percutané et ses
résultats préliminaires.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une série continue monoopérateur de 56 pieds (45 patients) ayant un âge moyen de 49 ans,
opérés entre mai 2008 et juin 2010. Le suivi moyen clinique et radiologique est de 12,45 mois.
L’indication était restreinte aux déformations modérées douloureuses entraînant une gêne au chaussage, sur des avant-pieds
d’index métatarsien plus ou plus minus.
Les paramètres cliniques et radiologiques étudiés avant
l’intervention et tout au long du suivi comprenaient le canon
de l’avant-pied, les mobilités articulaires en flexion et extension,
le score fonctionnel de Kitaoka pour l’avant-pied, l’indice de
satisfaction subjectif (très satisfait, satisfait, déçu, mécontent)
et les mesures des angles M1M2, DMAA, DM2AA, M1P1, P1P2 et de
l’index métatarsien.
Résultats.— 43 patients étaient très satisfaits du résultat,
11 satisfaits, seulement 2 étaient moyennement ou peu satisfaits.
Le score fonctionnel de Kitaoka est passé 63,53 préopératoire à
96,91.
La flexion dorsale moyenne est passée de 83,3◦ en préopératoire à
84,1◦ et la flexion plantaire de 16,78◦ à 16,60◦ en postopératoire. La
valeur moyenne de l’angle M1P1 est passée de 26,46◦ à 9,5◦ , celle
de M1M2 de 12,09◦ à 8,09◦ , celle de P1P2 de 12,03◦ à 7,62◦ , celle
du DMAA de 12,78◦ à 7,32◦ et celle du DM2AA de 1,55◦ à —0,28◦ , au
plus grand recul.
Une ostéosynthèse de P1 était effectuée dans 24 cas, lorsque la
charnière latérale était rompue.
On note 15 ablation de matériel (12 %). On rapporte un retard de
cicatrisation spontanément résolutif et l’évolution vers une métatarsalgie de transfert M2 dans 5 cas (9 %).
Discussion.— Après un apprentissage suffisant, grâce à une technique standardisée et reproductible, les paramètres cliniques et
radiographiques sont améliorés de manière statistiquement significative. Le principal apport est la mobilité articulaire qui est
rapidement récupérée, sans apparition de raideur. L’aspect esthétique, secondaire, est également important pour cette population
essentiellement féminine. En outre, la majorité des patients ont
été opérés en ambulatoire.
Conclusion.— Malgré un recul encore insuffisant, les résultats préliminaires de cette technique semblent prometteurs associant
reproductibilité et fiabilité dans la correction. Cette technique, effectuée sans garrot pneumatique la plupart du temps
en ambulatoire, donne régulièrement une mobilité excellente.
Un apprentissage rigoureux associé à l’utilisation d’un matériel
S330
adapté doit rapidement permettre de s’affranchir des difficultés
d’appréciation de la position idéale des vis.
Service de chirurgie orthopédique, Centre Hospitalier Lyon-Sud,
69495 Pierre-Bénite, cedex France
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.223
∗ Auteur
265
Ostéotomies métatarsiennes percutanées ou à ciel
ouvert : analyse prospective comparative
Emilie Roustan ∗ , Kourosh Fattahi Garmroudi , Loïc Le Coz ,
Alexandre Rochwerger , Georges Curvale
Service de chirurgie orthopédique du Pr-Curvale, hôpital de la
Conception, 147, boulevard Baille, 13385 Marseille cedex, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La chirurgie mini-invasive de l’avant pied représente une séduisante alternative aux techniques classiques à ciel
ouvert. Pour l’évaluer dans le traitement des métatarsalgies des
rayons latéraux, nous présentons une étude prospective comparative entre, d’une part, un traitement par ostéotomies percutanées
et, d’autre part, un traitement à ciel ouvert par ostéotomies
métatarsiennes distales sous-capitales. Entre janvier 2010 et février
2011, nous avons inclus, dans l’étude, les patients présentant des
métatarsalgies et nécessitant des ostéotomies d’accourcissement
des métatarsiens, associées ou non à des griffes d’orteil ou à un
hallux valgus. Le critère principal de notre étude était la reprise
d’une marche libre, c’est-à-dire, sans douleur, dans des chaussures
habituelles et avec des amplitudes articulaires libres.
Patients et méthodes.— Ainsi, en préopératoire et en postopératoire à 3, 6, 12 et 18 mois, nous avons calculé le score de l’AOFAS,
mesuré l’œdème postopératoire par la « circonférence péripanmétatarsienne », mesuré les amplitudes articulaires, noté l’appui
pulpaire des orteils en statique et en dynamique, et calculé le score
de Maestro.
Résultats.— Nous avons opéré 41 pieds, 22 en percutané, 19 à ciel
ouvert, chez 37 patients. Trente-sept pieds présentaient un hallux
valgus. En moyenne, le score de l’AOFAS est passé pour le groupe à
ciel ouvert de 36 en préopératoire à 95 au plus long recul, et pour le
groupe percutané de 29 à 84. L’œdème diminue au troisième mois
pour les deux groupes (de 22,7 cm en préopératoire à 22,6 cm à
3 mois). Les amplitudes articulaires sont diminuées à 3 mois pour
les deux groupes (—10 à —25 %). La récupération de l’appui pulpaire s’effectue en moyenne à 3 mois en dynamique pour les deux
groupes, mais l’appui en statique est plus souvent retrouvé chez les
patients du groupe percutané.
Discussion.— Nous pouvons ainsi constater que les gestes intraarticulaires sont plus enraidissants, ce que l’on pouvait supposer, au
vu de l’évolution des amplitudes articulaires et de la récupération
de l’appui pulpaire ; et qu’il n’y a pas de différence statistiquement significative pour l’œdème entre les deux groupes, même
si l’évacuation des débris des ostéotomies percutanées n’est pas
optimale.
Conclusion.— Au total, la pratique percutanée des ostéotomies
distales sous-capitale des métatarsiens moyens sans modifier significativement les résultats fonctionnels, notamment en termes de
reprise d’une marche libre et sans douleur dans des chaussures
habituelles, semble permettre une meilleure récupération des
amplitudes articulaires, probablement grâce à son caractère extraarticulaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.224
266
Étude comparative entre ostéotomies distales
métatarsiennes Weil vs. ostéotomies percutanées
DMMO sur le pied controlatéral : 14 patients
Marie Le Goff ∗ , Julien Henry , Bernard Moyen , Michel-Henry
Fessy , Jean-Luc Besse
correspondant.
Introduction.— Les ostéotomies percutanées des rayons latéraux
(DMMO) ont été proposées comme alternative aux ostéotomies de
Weil dans la chirurgie des métatarsalgies. Le but de notre étude
cas-témoin était de comparer ces deux techniques chez 14 patients
ayant eu la technique Weil d’un côté, et DMMO de l’autre.
Patients et méthodes.— Quatorze patients (12F/2H, âge moyen
62,8 ans) ont été opérés (mars 2006 à novembre 2009) d’hallux
valgus et/ou rigidus sévères associés à des métatarsalgies par ostéotomies de Weil pour le premier côté et par ostéotomie DMMO pour
le deuxième côté, 20 mois après (5—36 mois).
Les deux groupes avaient les mêmes caractéristiques pour le
geste sur le 1er rayon et les pathologies latérales : ostéotomies Weil (11 scarf M1, 3 arthrodèses MTP1, 1 Scarf M5 — 64 %
luxations MTP2—3 Weils M23, 9 Weils M234, 2 Weils M2345) vs.
ostéotomies DMMO (9 scarfM1, 5 arthrodèses MTP1 — 57 % luxations
MTP2—12 DMMO M234, 1 DMMO M2345).
Les patients ont été évalués cliniquement et radiologiquement en
préopératoire, trois mois et 12 mois minimum. Ils ont reçu un questionnaire d’évaluation subjective des deux techniques.
Résultats.— Une patiente est décédée cinq mois après la deuxième
chirurgie. Treize patients ont été revus et ont renvoyé le questionnaire avec un recul de 18,1 mois [12—32]/dernière chirurgie.
Cliniquement, les suites étaient plus longues pour les DMMO : à trois
mois, 64 % d’œdème résiduel (vs. 35 %), 50 % de métatarsalgies (vs.
28 %) et 15 % non consolidé à trois mois (vs. 0 %). À 12 mois, l’œdème
avait disparu pour les deux techniques, un patient avait des métatarsalgies (7 %) dans chaque groupe, la différence de mobilité des
MTP234 n’était pas statistiquement significative (moyenne 74◦ ).
Au long recul le score AOFAS était identique (Weil 81,1 vs. DMMO
76,9), le Score FAMM était un peu plus élevé pour les Weils (vie quotidienne 90,2 vs. 83,1—sport 74,4 vs. 70). Subjectivement : 69 % des
patients ont trouvé dans les suites l’œdème plus important, 69 % la
douleur plus vive après DMMO. Au long recul, 69 % des patients trouvaient les cicatrices plus esthétiques, 76 % les orteils plus mobiles
mais 58 % plus douloureux après une marche prolongée avec les
DMMO ; 54 % des patients conseillaient la technique Weil et 38 % les
DMMO (17 % identique).
Conclusion.— Les données cliniques confirment notre précédente
étude comparative cas-témoin. Subjectivement il n’y a pas de supériorité évidente d’une technique. Les indications respectives des
deux techniques restent à préciser.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.225
267
Étiologie de 51 clinodactylies de la phalange distale
après arthrodèse métatarso-phalangienne de
l’hallux à propos d’une série continue de 180 cas
(étude prospective et prévention)
François Bonnel ∗ , Pierre Auteroche
Service d’orthopédie, clinique Beau Soleil, 119, avenue de
Lodève, Montpellier, 34070 Montpellier, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’analyse de la littérature sur les résultats de
l’arthrodèses métatarso-phalangienne de l’hallux était centrée sur
la fusion osseuse, l’angulation métatarso-phalangienne et la raideur de l’interphalangienne (Coughlin, Besse, Tourné). La notion de
clinodactylie n’était pas développée bien qu’observée sur les radiographies de contrôle. Notre objectif était de préciser les méthodes
de prévention.
Collectif.— Notre collectif (157 femmes, 23 hommes, âge moyen
71 ans) portait sur l’analyse prospective de 180 arthrodèses pour
hallux rigidus (42 cas), récidive d’hallux valgus (22 cas) et hallux
valgus (116 cas) avec une angulation métatarso- phalangienne supérieure à 35◦ associée à une arthrose métatarso-sésamoïdienne aux
stades 3 et 4.
Méthodes.— Le matériel utilisé pour l’arthrodèse était une plaque
vissée précontrainte en T à cinq trous (10◦ de valgus, 10◦ de
flexion dorsale). Pour chaque observation, le bilan radiographique
préopératoire précisait la longueur de la phalange proximale et
l’orientation des surfaces articulaires. En peropératoire le réglage
de l’arthrodèse était évalué par simulation de la mobilité articulaire
de l’interphalangienne et du risque de conflit avec l’orteil adjacent.
À la révision sur le plan clinique l’on mesurait la mobilité articulaire
de l’interphalangienne, la rotation globale de l’orteil et l’angulation
de l’arthrodèse, le bilan radiographique précisait l’orientation de
la surface articulaire distale de la phalange proximale.
Résultats.— Une clinodactylie asymptomatique était présente chez
112 patients et symptomatique avec conflit avec le deuxième orteil
dans 51 cas. La fusion de l’arthrodèse était obtenue dans 172 cas et
absente dans huit cas avec reprise de la plaque d’ostéosynthèse.
Les trois facteurs responsables de clinodactylie étaient en rapport avec la morphologie de la phalange proximale, la position de
l’arthrodèse et l’utilisation d’une plaque précontrainte. Les éléments morphologiques prédisposants étaient la position de l’orteil
adjacent, l’orientation de la surface articulaire distale en valgus
et la longueur de la phalange proximale qui accentuait la clinodactylie. La position de l’arthrodèse en valgus et l’hyperpronation
favorisait la clinodactylie. Aux conditions morphologiques structurelles prédisposantes, une récupération fonctionnelle de la
mobilité de l’articulation interphalangienne stigmatisait ce
risque.
Discussion.— La prévention de clinodactylie après arthrodèse
métatarso-phalangienne de l’hallux dépendait de trois facteurs
avec la morphologie de la phalange proximale, la position de
l’arthrodèse par plaque précontrainte avec ses indications et de
la mobilité postopératoire de l’articulation interphalangienne.
Conclusion.— La prévention de la clinodactylie lors de l’arthrodèse
serait de prendre en considération ces trois facteurs associés au
choix du type de matériel d’ostéosynthèse.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.226
Hanche
269
Réaction tissulaire locale anormale après PTH avec
modularité fémorale en Chrome Cobalt
Gerard Asencio ∗ , Jérôme Essig , Christian Nourissat
Service d’orthopédie, CHU Caremeau, place du Pr Debre, 30029
Nîmes cedex, 9 France
∗ Auteur
correspondant.
Les auteurs rapportent plusieurs cas de réaction pseudo tumorale
après prothèse totale de hanche comportant une modularité fémorale en Cr Co.
Patients.— Il comportait au 31 décembre 2010, six cas observés sur
446 PTH modulaires ABGII non cimentées implantées depuis juin
2007 : trois hommes et trois femmes d’âge moyen 60 ans. La tige
fémorale était en alliage de titane (TMZF), le col modulaire en Cr
Co, le couple alumine, la cupule en titane.
Cinq patients présentaient une douleur inguinocrurale invalidante
apparue neuf mois après l’intervention. Le dernier présentait une
tuméfaction latérotrochantérienne non inflammatoire asymptomatique apparue après trois ans. L’échographie et L’IRM ou la TDM
S331
retrouvaient chez les premiers une tuméfaction antérieure avec
épaississement capsulaire, chez le cinquième une tuméfaction
postérolatérale étendue de l’articulation au plan sous cutané. Le
taux de Cobalt sanguin total était en moyenne à 5 mmg/L, celui du
Chrome moins ou égal à 1 mmg. Le liquide de ponction articulaire
demeurait stérile.
La révision chirurgicale retrouvait une capsule épaissie, blanchâtre,
un faible épanchement opalescent : il n’existait ni métallose, ni
marque de conflit métallique, ni désolidarisation du col modulaire ni
descellement. Elle a comporté une synovectomie, la mise en place
d’une tige ABG monolithique non cimentée et dans quatre cas le
changement de la cupule avec un nouveau couple alumine. Elle a
été suivie d’une disparition des douleurs et d’une normalisation du
taux de cobalt à 1,16 mmg à trois mois.
L’analyse anatomopathologique retrouvait des lésions caractéristiques d’ALVAR (atypical lymphovasculitis adverse réaction).
Discussion.— La prévalence des révisions pour réactions locales
pseudotumorales rapportées à une hypersensibilité retardée de
type IV avec les couples métal-métal est évaluée entre 1 et 6 %
dans la littérature. Elles sont caractérisées histologiquement par
une vasculite avec infiltrat lymphocytaire périvasculaire et tissulaire diffus, une réaction macrophagique et un exsudat fibrineux,
dénommée ALVAR par Villert. Elles n’ont jamais été observées avec
les implants ABGI ou II ou rapportées en l’absence de couples de
frottement Métal-Métal en CoCr.
Le développement de la modularité et l’utilisation de cols modulaires en CrCo, plus résistants que le Titane dans les PTH laisse
entrevoir la possible survenue de telles réactions liées au relargage
de particules métalliques dont le mécanisme dans le cas présent
n’a pu être précisé.
Conclusion.— Tout tableau de douleur inguinocrurale intense ou
tuméfaction inexpliquée après PTH avec modularité en CrCo doit
faire évoquer un possible réaction au CrCo et proposer un dosage
des ions sanguins métalliques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.227
270
Tomodensitométrie pour la planification
préopératoire des prothèses totale de hanche par
technique mini-invasive : mesure de l’irradiation
et analyse des coûts
Alexander Huppertz ∗ , Martin Sparmann , Bernd Hamm , Elhadi
Sariali
Robert-Koch-Platz, 7, 10115 Berlin, Allemagne
Introduction.— Les techniques mini-invasives des prothèses totales
de hanche et le choix des implants adaptés nécessitent une planification préopératoire très exacte. Une tomodensitométrique (TDM)
en trois dimensions a été utilisé pour définir un positionnement
fiable de la coupole et de la tige modulaire.
Patients.— Nous
avons
inclus
209 patients
(107 hommes,
102 femmes, moyen âge 60,6 ans) avec un indice de masse
corporelle (IMC) moyen de 26,2 kg/m2 . Tous les patients ont eu
une TDM 64-barettes (SOMATOM Sensation 64, Siemens, Allemagne)
avec l’exploration indépendante du pelvis, du genou et de la
cheville en utilisant une modulation de la dose automatique
dans les trois dimensions. Un logiciel de planification (HIP PLAN,
Symbiose, Suisse) et des implants modulaires ont été utilisés
pour reconstruire simultanément la longueur de jambe et l’offset
fémoral.
Méthodes.— L’irradiation a été estimée à la base des produits doselongueur à l’aide d’un logiciel (CT expo, Allemagne). Les fonctions
du IMC, du sexe et d’une prothèse controlatérale sur la dose efficace
ont étés étudiées par l’analyse de la variance. Une analyse des coûts
adoptant le point de vue de l’hôpital a été faite.
S332
Résultats.— Touts les TDM étaient de qualité suffisante pour la
planification. Un produit dose, longueur moyenne de 304 mGy/cm
(écart-type 68,2 mGy/cm) résultant en une dose efficace moyenne
de 3,7 mSv (écart-type 1,0 mSv) a été déterminée. La dose
efficace a été influencée par le IMC (p < 0,0001) tandis que
le sexe (p = 0,08) et la présence d’une prothèse controlatérale (22 patients ; p = 0,15) se sont révélées statistiquement non
significatives. L’analyse a montré les participations suivantes au
processus défini de la demande du TDM au rapport écrit de la
planification : radiologue quatre minutes, chirurgien 16 minutes,
technicien 12 minutes, responsables de l’administration quatre
minutes. Le temps d’occupation de la salle d’examen TDM était
de 11 minutes. Les coûts directs étaient donc de 52,80 EUR par
patient.
Discussion.— La TDM s’est montrée très utile pour la planification
d’une reconstruction anatomique avec des prothèses de hanche
modulaires. Notre étude montre que la TDM préopératoire est associée avec une légère élévation de l’irradiation du patient comparé
aux clichés en radiologie conventionnelle. Les coûts par patient
sont faibles et apparaissent négligeables comparés aux coûts de la
chirurgie.
Conclusion.— La légère augmentation d’irradiation TDM est
bien justifiable en tenant compte du résultat chirurgical
avantageux.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.228
Discussion.— Les dosages sériques de chrome et cobalt augmentent après arthroplastie totale de hanche métal grand
diamètre, de manière plus marquée qu’après resurfaçage ou
arthroplastie totale 28 mm. Les phénomènes immuno-allergiques
peuvent expliquer des phénomènes douloureux postopératoires
en rapport avec l’utilisation de ce couple, et Illgen rapporte 11,1 % d’échec à un an par reprise pour changement
de couple en ce qui concerne le DuromTM . Les séries établissent le lien entre les dosages sériques et le comportement du
couple.
Conclusion.— Il existe des différences entre ces trois implants
en termes de douleurs postopératoires et de taux sériques de
chrome et de cobalt. Les douleurs persistantes après implantation
s’accompagnent d’une élévation significative des taux sériques de
chrome et de cobalt.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.229
272
Douleur inguinale après resurfaçage de hanche : le
rôle du dessin des implants
Erwan Pansard ∗ , Antoine Combes , Falah Bachour , Henri Migaud ,
Julien Girard
Service d’orthopédie C, hôpital Roger Salengro, place de Verdun,
CHRU de Lille, 59000 Lille, France
∗ Auteur
271
Étude comparative prospective à court terme de
trois PTH métal-métal grand diamètre : résultats et
dosages sériques des ions cobalt et chrome au
recul d’un an
Jean-François Lardanchet ∗ , Jérôme Taviaux , Damien Arnalsteen ,
Antoine Gabrion , Patrice Mertl
Service d’orthopédie, CHU Amiens, 1, place Victor Pauchet, 80000
Amiens, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le couple métal-métal dans les arthroplasties
totales de hanche a été réintroduit dans le but d’augmenter la longévité des implants et de diminuer la survenue des luxations. Les
particules métalliques produites par l’usure et surtout leur passage
sanguin alimentent des inquiétudes concernant l’hypersensibilité,
la carcinogenèse et l’exposition fœtale chez les femmes enceintes.
Nous avons comparé les résultats cliniques et les taux sériques de
chrome et cobalt obtenus avec différents cotyles, au recul d’un
an après implantation. Nous avons comparé les cotyles DuromTM
de ZimmerTM , M2a MagnumTM de BiometTM et Conserve TotalTM de
WrightTM .
Patients et méthode.— Nous avons comparé 24 cotyles DuromTM ,
23 M2a MagnumTM , et 20 Conserve TotalTM sur les données cliniques
(PMA, Oxford français), radiographiques (position du cotyle) et biologiques obtenues au recul d’un an. Les patients porteurs d’autres
implants métalliques ont été exclus. L’âge moyen était de 66 ans, le
BMI de 28, le sex-ratio voisin de 50 % et l’indication une coxarthrose
primitive dans presque tous les cas.
Résultats.— Nous avons déploré deux luxations (1 DuromTM et
1 MagnumTM ) et deux reprises de DuromTM pour changement du
couple. Les patients du groupe MagnumTM obtenaient les meilleurs
résultats cliniques avec un PMA de 17,7 et un Oxford de 15,2. Les
taux sériques de cobalt étaient plus élevés dans le groupe Conserve
TotalTM (p = 0,0003) avec 7,5 ␮g/L contre 2,7 ␮g/L pour le DuromTM
et 2,2 ␮g/L pour le M2a MagnumTM . Tous cotyles confondus, les
taux sériques des patients douloureux étaient supérieurs à ceux
des patients indolores pour le chrome (passant de 2,1 à 7,1 ␮g/L)
et le cobalt (passant de 2,6 à 8 ␮g/L) (p respectivement de 0,002 et
0,0004).
corespondant.
Introduction.— Les douleurs inguinales semblent plus fréquentes
après un resurfaçage de hanche qu’après une prothèse totale.
Leurs étiologies sont multifactorielles : non-ostéointégration de
cupulemalposition des implants, conflit ilio-psoas, irritation de la
capsule. . . Le rôle du dessin de la cupule dans la survenue d’une
douleur inguinale fait l’objet de ce travail.
Patients et méthode.— Il s’agissait d’une étude portant sur
244 patients (264 implants) appariés selon le sexe, l’âge,
l’IMC, l’activité et le diagnostic préopératoire. L’étude était
mono-opérateur avec une technique chirurgicale standardisée. Seul le type d’implant était différent : 95 implants
Conserve Plus (Wright Medical Technology, groupe 1), 76 implants
DynaMoM (Tornier, groupe 2) et 93 implants Durom (Zimmer,
groupe 3).
L’analyse clinique portait sur les scores de PMA, Harris, sur le niveau
d’activité ainsi que sur le score Oxford. L’existence et la survenue d’une douleur inguinale a été systématiquement recherchée et
notée selon le recul (6 mois, 1 an et au delà) ainsi que leur éventuelle sédation.
Résultats.— Au plus long recul, le taux moyen de douleur inguinale
était de 1,9 %. Au recul de six mois, ce taux était de 2,6 % dans
le groupe 1, de 13 % dans le groupe 2 et de 3 % dans le groupe 3
(p < 0,005). Au plus long recul, ce taux était de 0,8 % dans le groupe
1, de 3,8 % dans le groupe 2 et de 1 % dans le groupe 3 (p = 0,02).
Aucune différence n’était retrouvée entre les groupes pour les
scores de PMA (17 pour le groupe 1 et 16,9 pour les groupes 2 et 3),
d’Oxford (14,7 pour le groupe 1, 15,2 pour le groupe 2 et 14,9 pour le
groupe 3).
Discussion et conclusion.— L’influence du dessin de la cupule
acétabulaire sur la survenue de douleur inguinale semble être
importante. La cupule présentant la plus grande macrostructure
entraînait un taux important de douleur inguinale précoce qui diminuait avec le recul.
Au plus long recul, les taux de douleur inguinale sont faibles,
quelque soit le type d’implant utilisé, et se rapproche des taux
observés après prothèse conventionnelle.
Ce faible taux est probablement secondaire à la technique chirurgicale spécifique utilisée (offset antérieur, respect de la capsule
antérieure, prévention des effets cames.).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.230
273
L’analyse acoustique in vivo de PTH à interface
alumine-alumine démontre deux types de bruits
distincts
Nicolas Dorval ∗ , Étienne Belzile
18, rue Nau, 13006 Marseille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— De nombreux articles ont rapporté la production de
bruits audibles par des PTH à interface alumine-alumine. L’objectif
primaire de notre étude était d’analyser le son produit par ces PTH
bruyantes et secondairement de déterminer sa prévalence et son
impact fonctionnel.
Patients.— De juillet 2002 à novembre 2008, 46 PTH alumine furent
implantées chez 41 patients de notre centre académique, soit
17 hommes et 24 femmes d’un âge moyen de 49 ans, avec un suivi
minimum de deux ans.
Méthode.— Le bruit fut recherché par un questionnaire spécifique
puis évalué par une analyse acoustique in vivo extensive incluant
amplitude (dB) et fréquence (Hz). Deux microphones distincts
enregistrait les patients pendant qu’ils effectuaient quatre tâches
spécifiques dans un studio insonorisé et standardisé (marche, flexion
avant, montée d’escalier, pivot). L’évaluation fonctionnelle fut
effectuée par score de WOMAC préopératoire et postopératoire.
La position des composantes fut évaluée par radiographie. La taille
des implants et les complications furent répertoriées par l’étude des
dossiers médicaux. L’analyse statistique fut réalisée avec le test de
Wilcoxon.
Résultats.— Sur 33 répondants (80,5 %) sept patients (21 %) ont
admis percevoir du bruit. Deux furent perdus au suivi et six
n’ont pas répondu. L’analyse acoustique décela deux types de
bruit. Le grincement, d’une durée supérieure à 200 ms, produisait des fréquences précises caractéristiques de résonance, alors
que le bruit d’impact durait moins de 20 ms et s’exprimait sur une
plage de fréquence étendue (200—2000 Hz). Tous deux avaient une
amplitude moyenne de 55 dB. Malgré des scores WOMAC préopératoire similaires (150,5 vs. 142,9), les PTH bruyantes présentaient
des scores postopératoires statistiquement inférieurs de douleur
(10,3 vs. 6,7 p = 0,03), de fonction (33,2 vs. 16,8 p = 0,03) et totaux
(47,9 vs. 23,6 p = 0,029) par rapport aux PTH silencieuses.
Discussion.— Des sons de durées et fréquences distinctes furent
identifiés : le grincement et le bruit d’impact. Leurs causes et conséquences diffèrent probablement. La prévalence (21 %) et l’impact
fonctionnel du bruit sont plus importants dans notre cohorte que
préalablement rapportés.
Conclusion.— Le son émis par les PTH devrait être défini dans un
environnement adéquat et les recherches à venir devraient distinguer les deux types de bruit afin de cerner leur origine. L’utilisation
des PTH à surfaces dures offre de nombreux avantages en termes
de réduction d’usure. Néanmoins, les patients considérant une PTH
alumine-alumine devraient être conseillés en regard à ce phénomène.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.231
274
Prothèse totale de hanche à couple céramique
alumine : série continue à neuf ans de recul moyen
Jérôme Essig ∗ , Christian Nourissat , Gérard Asencio
Clinique Médipôle Garonne, 45, rue de Gironis, 31100 Toulouse,
France
∗ Auteur
correspondant.
L’utilisation d’une prothèse de hanche à couple dur céramique alumine doit limiter le risque d’usure et d’ostéolyse secondaire. De
juin 1999 à décembre 2002, nous avons réalisé une série continue,
de 265 PTH ABGII non cimentée à couple alumine. L’âge moyen est
de 58 ans (22—78 ans). Les étiologies principales étaient l’arthrose
S333
(81 %) et l’ostéonécrose (13 %). L’intervention a été réalisée par voie
postérieure standard. Il a été implanté dans tous les cas une tige
anatomique non cimentée ABG II et un cotyle non cimenté ABG II. Le
couple articulaire était en alumine biolox forte avec un diamètre de
tête à 28 mm dans 99 % des cas. À ce jour, 12 patients sont décédés et
17 patients sont perdus de vue (6,4 %). 224 patients soit 232 hanches
sont suivis régulièrement pour un contrôle clinique et radiologique.
À la révision, le recul moyen est de 9,2 ans (6—11 ans). Neuf patients
ont été révisés pour descellement septique (4 cas), fracture sur prothèse (4 cas) et luxation invétérée (1 cas). Le taux de survie global
à plus de dix ans est de 96,6 %. Nous déplorons deux cas de luxation
postopératoire. Dans cette série, nous n’avons observé aucune rupture d’implant céramique. Le résultat clinique et fonctionnel est
bon et stable dans le temps avec un score PMA moyen à 17,6 et un
score moyen de Harris à 97,3. Seize patients ont signalé au moins
un épisode de bruit anormal type « Squeaking » (6 %) qui est le plus
souvent d’intensité faible et survient dans un mouvement statique
de relevé de flexion. Ce bruit a disparu avec le temps dans dix cas.
Dans aucun cas, ce phénomène a nécessité une révision prothétique.
Le bilan radiologique à la révision ne montre aucun cas d’usure du
couple articulaire. Il n’est pas retrouvé de signes d’ostéolyse cotyloïdienne ou fémorale. La fixation radiologique de l’implant selon
les critères de Engh et de ARA s’est révélée stable dans tous les
cas. Cette série montre que l’implantation, chez un sujet jeune
et actif, d’une prothèse totale à couple articulaire dur céramique
alumine prévient le risque d’ostéolyse et améliore la longévité
dans le temps. L’utilisation du diamètre de tête 28 mm n’augmente
pas l’instabilité et nous n’avons pas observé de rupture de
céramique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.232
275
Intérêt de l’utilisation de vis de fixation dans les
cotyles press fit à couple céramique-céramique ?
Étude rétrospective à dix ans de recul
Christophe Chevillotte ∗ , Vincent Pibarot , Jean-Paul Carret ,
Olivier Guyen
Pavillon T, hôpital Edouard Herriot, 5, place d’Arsonval, 69437
Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les données de la littérature confirment l’intérêt
des implants press fit sans ciment sur le suivi à long terme des
patients jeunes et actifs. Le couple céramique-céramique offre de
nombreux avantage compte tenu de sa faible usure. Cependant,
du fait de sa rigidité, certaines équipes sont réticentes à son utilisation avec des implants impactés en press fit. Certains dessins
d’implants permettent l’utilisation de vis de fixation en renfort
du press fit. Le but de cette étude était de comparer un même
implant, mis en place en press fit isolé ou associé à des vis de
fixation.
Patients et méthodes.— Il s’agissait d’une étude rétrospective à dix ans. Le groupe « sans vis » comportait 51 PTH,
le groupe « avec vis » comportait 49 PTH implantées entre
novembre 1999 et décembre 2000. Les deux groupes étaient
comparables démographiquement. La taille des implants était
comparable.
L’évaluation clinique est rapportée par les scores de Harris et
Postel Merle d’Aubigné (PMA) en pré et postopératoires (dernier
recul).
L’évaluation radiologique était menée par deux chirurgiens à la
recherche de liseré périprothétique, d’ostéolyse, d’ossifications,
de migration d’implant. La localisation des liserés s’est faite
selon la classification de Delee—Charnley pour l’implant
acétabulaire.
Résultats.— Le groupe avec vis présentait en majorité une fixation
par deux vis. Les scores de Harris et PMA préopératoire étaient
S334
comparables dans les deux groupes, ainsi qu’au dernier recul. Les
scores étaient significativement augmentés au dernier recul. Dans
le groupe « sans vis », un cotyle a été repris pour descellement aseptique à cinq ans de recul. Dans le groupe « avec vis », un patient a
été repris pour ablation d’une vis entraînant un syndrome du psoas.
L’analyse radiographique retrouvait un liseré persistant dans
sept cas ; quatre pour le groupe « sans vis » et trois pour
le groupe « avec vis ». Dans 13 cas (7 « avec vis », 6 « sans
vis ») un liseré post opératoire avait disparu au dernier
recul.
Discussion.— Les résultats cliniques et radiologiques ne montrent
pas de supériorité de l’utilisation de vis pour les cotyles press fit a
couple céramique-céramique (p > 0,05).
Conclusion.— Les résultats à dix ans indiquent que le couple
céramique-céramique peut être utilisé de manière fiable avec
des cotyles press fit sans adjonction de vis supplémentaire.
Le vissage associé n’a pas démontré sa supériorité dans cette
série.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.233
276
Analyse tridimensionnelle de la position relative
du centre de rotation dans les luxations précoces
après arthroplastie totale de hanche par voie
antérieure directe
Shahnaz Klouche ∗ , Patrick Mamoudy , Elhadi Sariali
Hôpital la croix Saint-Simon, 125, rue d’Avron, 75020 Paris,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le positionnement des implants lors d’une arthroplastie totale de hanche est un facteur majeur influençant le
risque de luxation. La plupart des auteurs analysent cette position sur des radiographies en focalisant sur l’antéversion et
l’inclinaison. Cependant, ces mesures restent moins précises que
les données tridimensionnelles lues sur scanner, en particulier
pour le centre de rotation de la hanche (COR). Par ailleurs,
l’antéversion fémorale est non évaluable sur des radiographies.
Le but de l’étude était d’analyser la corrélation entre la position 3D relative du COR par rapport au bassin et le risque de
luxation.
Patients et méthodes.— Parmi 1764 patients consécutifs opérés
avec implantation d’une PTH par voie antérieure directe, 27 ont
présenté une luxation antérieure précoce. L’anatomie tridimensionnelle de la hanche a été analysée sur scanner (logiciel
Hip-Plan) chez 12 de ces patients ainsi que chez 12 patients de
la même cohorte appariés par âge, sexe, étiologie et IMC. Des
valeurs de référence pour l’anatomie de hanche ont été également mesurées chez 36 sujets témoin. Les coordonnées du
COR ont été exprimées en pourcentages de la largeur (PW),
de la hauteur (PH) et de la profondeur antéro-postérieure (PD)
du bassin. Les antéversions acétabulaire et fémorale ont été
mesurées.
Résultats.— Le COR de hanche était significativement translatés en
dedans (73 % ± 0,04, versus 80 % ± 0,04, p = 0,0008) et en arrière
(74 % ± 0,09, versus 64 % ± 0,09, p = 0,01) dans le groupe luxation
par comparaison au groupe non-luxation et au groupe témoin.
Cette translation correspondait en moyenne à une médialisation
de 8,5 mm et une translation postérieure de 7 mm. L’antéversion
fémorale moyenne était significativement augmentée comparativement au groupe témoin (28,3 ± 11,5◦ versus 22,9 ± 8,5◦ ,
p < 0,04). En revanche, il n’existait aucune différence significative d’antéversion fémorale entre le groupe non-luxés et le groupe
témoin.
Discussion et conclusion.— Ces résultats plaident en faveur d’une
restauration précise du COR de hanche. Il semble important d’éviter
un fraisage trop agressif pouvant générer une médialisation du
centre de rotation. L’utilisation d’implants sans-ciment nécessite
parfois une médialisation en cas de dysplasie acétabulaire afin
d’assurer la tenue mécanique de la cupule. Nous pensons que cette
translation du COR génère une laxité médio-latérale et antéropostérieure qui combinée à une augmentation de l’antéversion
fémorale peut induire une luxation. Cette laxité peut également
générer du contact de bord délétère pour les couples dur-dur.
L’utilisation de cols modulaires pourrait palier à cette diminution de l’offset acétabulaire par une augmentation de l’offset
fémoral.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.234
277
Devenir des luxations de prothèses totales de
hanche : suivi au recul moyen de six ans d’une
série continue de 301 cas (1994—2008)
Alexandre Blairon ∗ , Henri Migaud , Antoine Combes , Gilles
Pasquier , Julien Girard
Service d’orthopédie C, hôpital Salengro, CHRU de Lille, place de
Verdun, 59037 Lille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le taux de luxation des prothèses totales de hanche
(PTH) est estimé entre 1 et 2 %, mais le devenir des patients après
cette complication n’est connu avec précision. Le but de cette
étude était d’apprécier ces données sur une large série de luxations
de PTH collectées sur 15 ans.
Patients et méthodes.— Nous avons analysé rétrospectivement
les 359 luxations admises entre 1994 et 2008. Cinquante-huit
dossiers incomplets ont été exclus, laissant 301 malades dont
193 femmes et 108 hommes, âgés en moyenne de 61 ans (15—90 ans)
lors de la pose de la PTH, et 63 ans (15—90 ans) lors de
la première luxation (délai moyen avant la luxation 24 mois
(20 jours—90 mois)). Il s’agissait de 66 luxations antérieures,
233 postérieures et deux multidirectionnelles. Les patients étaient
peu actifs puisque 282/301 (93 %) étaient classés Devane 1 à
3. Pour les 171 patients vivants et suivis en moyenne six ans
(1 à 17 ans), l’analyse comportait les scores Oxford et Merle
d’Aubigné et les taux de récidive de luxation et de réintervention.
Résultats.— Cent soixante-cinq patients (55 %) ont eu au moins
une récidive après un délai moyen de 37 mois (0,5 à 252 mois)
(87 ont eu une 2e récidive, et 32 une 3e récidive). Les luxations précoces survenues avant trois mois ont moins récidivé (48 %
versus 64 % pour les luxations au-delà de trois mois (p < 0,05)).
Cent trente-six luxations n’ont pas récidivé, mais 17 (12,5 %)
ont été réopérées en raison d’une autre complication ou d’une
malposition évidente. Au recul moyen de 48 mois après la première luxation, 119 des 165 (72 %) ayant récidivé ont été réopérés
(24 changements complets, 31 changement de couple, 50 cupules
à double mobilité, quatre grands diamètres, 12 inserts rétentifs).
Le score PMA au recul était de 15 (6—18) et le score Oxford
33 (14—58). Au recul, 242 patients (80 %) étaient satisfaits de
leur prothèse mais 61 gardaient des douleurs (20 %) et 180 (59 %)
estimaient que la luxation n’avait pas modifié l’état de leur
hanche.
Conclusions.— Le taux de réintervention après luxation est élevé
(45 %), et plus encore en cas de récidive (72 %). Malgré cette complication, la majorité des patients reste satisfaite de l’intervention
et estime que la luxation n’a pas modifié le résultat de
l’arthroplastie. Hormis les luxations précoces, il n’a pas été
possible de mettre en évidence des facteurs prédictifs de
récidive.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.235
Gestion des risques
279
Observance du traitement thrombo-prophylactique
per os après PTH
Mélanie Malherbe ∗ , Benoit Lebel , Soléne Gouzy , Jean-Jacques
Parienti , Jean-Jacques Dutheil , Marie-Thérèse Barrellier , Claude
Vielpeau
Département d’orthopédie, CHU Caen, avenue de la Cote de
Nacre, 14033 Caen, France
∗ Auteur
correspondant.
Les recommandations nord-américaines et françaises préconisent
un traitement thrombo-prophylactique pendant 35 à 40 jours après
une PTH. Les HBPM, souvent injectées par des tiers, assurent une
bonne observance du traitement. Les AVK, seuls anticoagulants per
os jusqu’à présent, sont peu utilisés en France à cause de leur
mauvaise maniabilité qui fait courir le risque de complications
hémorragiques plus fréquentes. Des nouveaux anticoagulants per
os sont récemment apparus sur le marché : le Dabigatran étexilate,
anti-IIa, (Pradaxa® ) et le Rivaroxaban, anti Xa, (Xarelto® ). D’autres
sont sur le point de sortir (Apixaban® ). La prise orale et l’absence de
tests de contrôle d’efficacité peuvent inquiéter pour un traitement
prophylactique où l’absence de symptômes ne vient pas rappeler
au patient la nécessité de le prendre.
Ce travail prospectif, continu, après accord du CPP, étudiait
l’observance d’un traitement per-os après PTH (2 gélules de
Pradaxa® par jour en une prise, à heure déterminée). Cinquantesix patients ont été inclus lors de leur retour à domicile,
6,45 j + 1,36 après l’intervention. Un dispositif électronique appliqué sur les blisters, enregistrait le jour et l’heure de chaque
« sortie » de gélule. Sur les 3246 sorties prévues de gélules,
3188 étaient correctes, soit une observance globale de 98,2 %.
L’analyse par tranches de cinq jours après la sortie faisait apparaître une légère baisse avec le temps, sans descendre sous 97,4 %
(entre J22 et J26 postopératoire). Au total, 37 malades avaient une
observance excellente (pas d’oubli, pas de retard plus de 12 h,
bonne posologie). Tous les patients inclus ont eu une évaluation
clinique et écho-doppler 36 + 5 j après l’intervention. Une thrombose veineuse profonde (TVP) symptomatique diagnostiquée au 34e
jour postopératoire était associée, chez un patient, à un écart
d’observance (oubli d’une prise) à J9 postopératoire. Quatre TVP
distales asymptomatiques étaient notées à l’écho-doppler final.
Les quatre patients avaient été bons observant. Il n’y a pas eu de
complication hémorragique. Le risque d’une mauvaise observance
est analysé.
Le risque d’ETE symptomatique après PTH est de 1,3 % (étude
FOTO). Il décroît avec le temps. Les nouveaux anticoagulants
oraux apportent un confort au patient et une économie. Ils ont
une large fenêtre thérapeutique et une demi-vie relativement
longue (15 à 17 h). Leur efficacité a été démontrée. L’observance
n’avait pas, jusqu’à présent, été étudiée. Notre étude démontre
que l’observance est satisfaisante. Cela ne dispense pas de donner au patient une information adaptée lors de sa sortie de
l’hospitalisation, afin de favoriser son adhésion au traitement.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.236
280
Prévention de la maladie thromboembolique
veineuse au cours des PTH : résultats d’une
cohorte indépendante comparant rivaroxaban et
fondaparinux
S335
Hervé Hourlier ∗ , Jean-Gilles Gaffuri , Nicolas Reina , Peter
Fennema
Polyclinique de la Thiérache, 59212 Wignehies, France
Introduction.— La maladie thromboembolique veineuse est une
complication commune après PTH et PTG.
Une thromboprophylaxie est fortement recommandée. Le but de
cette étude était de comparer l’efficacité et la tolérance du rivaroxaban à celle du fondaparinux au cours des PTH.
Patients.— Une étude prospective a été menée sur une série continue de 482 PTH primaires opérées entre janvier 2008 et aout 2010.
Un premier groupe de patients (groupe A, 253 PTH), opérés entre
janvier 2008 à avril 2009) a reçu en postopératoire une injection
quotidienne de fondaparinux (Arixtra) 2,5 mg durant dix jours (selon
l’AMM) et en relais de la tinzaparin (Innohep 4,500 UI, 1 injection par
jour) pendant un mois.
Les patients ultérieurs (groupe B, 229 PTH, mai 2009—aout 2010)
ont reçu un comprimé de 10 mg de rivaroxaban (Xarelto) pendant
40 jours sans monitoring plaquettaire.
Toutes les interventions ont été conduites sous anesthésie générale,
par le même opérateur, sans drainage postopératoire et avec un plan
d’épargne transfusionnelle abouti.
Méthodes.— Les taux d’hémoglobine (Hb) et d’hématocrite périopératoires ont été analysés par des prélèvements de laboratoire. Les
événements hémorragiques ont été documentés. Un index de saignement (IS) a été calculé en additionnant le nombre d’unités de
culots globulaires transfusés et la différence entre l’ Hb à J1 et à J7
(en g/dL). Un examen doppler veineux systématique des membres
inférieurs a été réalisé à J7 (± 2). Toute suspicion d’embolie pulmonaire a été évaluée par examen scanné spiralé.
Résultats.— Les caractéristiques démographiques des deux groupes
sont comparables pour l’âge, le sexe et les scores préopératoires.
La prévalence des événements hémorragiques, des thromboses veineuses proximales et des embolies pulmonaires a été nulle dans les
deux groupes. Le taux de transfusion sanguine est de 0,8 % (2 sur
253) dans le groupe A et de 0,4 % (1 sur 229) dans le groupe B
(p = 1,0).
L’IS est de 1,03 (déviation standard, 0,88) dans le groupe A et 0,8
(déviation standard, 0,80) dans le groupe B (p < 0,001). L’incidence
d’un IS supérieur à deux était de 10,5 % (27 PTH sur 247) dans le
groupe A et 3 % (7 PTH sur 227) dans le groupe B (p < 0,001).
Discussion et conclusion.— Ces résultats ne montrent pas de différence d’efficacité entre les traitements appliqués. Dans le cadre
d’une stratégie d’épargne sanguine, le rivaroxaban mérite d’être
préféré au fondaparinux du fait d’un IS plus bas.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.237
281
Efficacité de l’acide tranexamique sur la déplétion
sanguine dans les arthroplasties de hanches de
première intention bénéficiant d’une
anticoagulation par rivaroxaban
François Fazilleau ∗ , Arnaud Clavé , Dider Dumser , Jérôme Lacroix
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHRU de
Brest, hôpital de la Cavale Blanche, boulevard Tanguy Prigent,
29200 Brest, France
Introduction.— L’arthroplastie totale de hanche est une intervention courante en chirurgie orthopédique. Les pertes sanguines
periopératoires sont une cause fréquente de complications. Le but
de cette étude prospective est d’évaluer l’intérêt de l’acide tranexamique (Exacyl® ) sur la réduction des pertes sanguines dans le
cadre d’arthroplastie totale de hanche bénéficiant d’une prophylaxie thromboembolique par rivaroxaban (Xarelto® ).
S336
Patients et méthode.— Soixante et une arthroplasties totales de
hanche de première intention ont été réalisées par le même opérateur selon une technique standardisée utilisant une voie postérieure
de septembre 2009 à mai 2010. Trente patients ont bénéficié d’une
administration périopératoire d’acide tranexamique (Exacyl® ).
L’ensemble des patients a bénéficié d’une prophylaxie thromboembolique par rivaroxaban (Xarelto® ).
Résultats.— Il n’a pas été retrouvé de différence significative entre
les deux groupes concernant le volume de saignement peropératoire
et la survenue de complications : évènements thromboemboliques
ou ischémiques et hématomes.
Les pertes sanguines postopératoires sont significativement inférieures dans le groupe Exacyl® ainsi que le différentiel
d’hémoglobinémie entre J 0 et J 5 et les pertes sanguines exprimées
en ml d’hématocrite à 100 % (p = 0,00005). Aucune transfusion n’a
été nécessaire dans le groupe Exacyl® contre quatre dans le groupe
témoin.
Discussion.— Il s’agit à notre connaissance de la première
étude prospective étudiant l’effet de l’Exacyl® en présence
d’anticoagulant oral. Nos résultats confirment l’efficacité de
l’Exacyl® sur la réduction des pertes sanguines postopératoires,
l’amélioration de l’hémoglobinémie à J 5 et la diminution du
recours transfusionnel. Ils confirment de plus l’efficacité et la
tolérance d’une prophylaxie thromboembolique par Xarelto® dans
le cadre d’arthroplasties de hanche de première intention et
montrent l’absence d’évènements thrombotiques cliniques lors de
l’association Exacyl® /Xarelto® , dans ce même cadre.
Conclusions.— L’utilisation d’Exacyl est un moyen simple et peu onéreux de limiter les pertes sanguines lors d’arthroplasties de hanche,
sans majoration du risque thromboembolique dans le cadre d’une
prophylaxie concomitante par rivaroxaban.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.238
282
Risque hémorragique dans les reprises de prothèse
totale de hanche
Vincent Brzakala ∗ , Xavier Roussignol , Frédéric Mouilhade , Gilbert
Carvalhana , Jacques Marie Adam , Franck Dujardin
Hôpital Charles Nicolle, 1, rue de Germont, 76000 Rouen, France
∗ Auteur
correspondant.
Une rPTH est une intervention potentiellement lourde avec un
risque hémorragique important mais variable. Il apparaît ainsi difficile actuellement de préparer une stratégie transfusionnelle ou
d’épargne optimale. L’objectif principal de ce travail était de
rechercher les facteurs de risques de saignements.
Cette étude observationnelle monocentrique continue comportait
81 rPTH réalisées entre janvier 2007 et décembre 2009. Pour chaque
patient la perte sanguine totale a été calculée à partir des pertes
per opératoires (aspiration et pesée des compresses) et postopératoires (système de drainage). Les PSL transfusés ont été répertoriés.
Des tests statistiques de corrélation ont été réalisés avec : durée de
l’intervention, BMI, âge lors de la reprise, étiologie de la rPTH, réalisation d’une greffe et/ou d’une fémorotomie, modalité de la rPTH,
classification du descellement, durée d’hospitalisation, traitements
en cours et Hb préopératoire.
Les pertes totales moyennes étaient de 1439 cc (min : 200 cc et
max : de 5460 cc). Soixante patients (74 %) ont été transfusés. Il
existait une corrélation entre les pertes et les transfusions de
PSL (p = 0,001). L’augmentation des pertes sanguines et le taux
de transfusion étaient corrélés avec la durée opératoire, le BMI,
la réalisation d’une fémorotomie et lors d’une reprise bipolaire.
La réalisation d’une greffe autologue était corrélée uniquement à
l’augmentation du taux de transfusion. La durée d’hospitalisation
augmentait avec le volume de transfusion et les pertes. Il existait
une corrélation entre un taux d’hémoglobine préopératoire bas et le
nombre de culots reçus (p = 0,02). L’âge du patient lors de la reprise
et le numéro de la reprise n’avaient pas d’influence statistique sur
les pertes sanguines ou le taux de transfusion. L’étiologie de la rPTH,
hormis les causes septiques, n’est pas apparue constituer un facteur
de risque. Le stade de descellement de l’implant n’était pas corrélé
aux pertes ni aux transfusions. Les traitements en cours ne sont pas
apparus statistiquement péjoratifs dans la mesure où les délais de
relais des AVK ou d’arrêt des AAP avaient été respectés.
La perte sanguine est un paramètre essentiel de toute intervention.
Elle nécessite une évaluation précise afin de faire un bilan objectif de l’état hémodynamique du patient. Cette étude a permis de
mettre en évidence des facteurs de risque permettant d’ébaucher
une stratégie transfusionnelle et d’épargne personnalisée.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.239
283
Opération mains propres au sein de l’équipe du
bloc opératoire d’orthopédie : sommes-nous
efficaces ?
Nicolas Bonnevialle ∗ , Laurent Cavalié , Aïssa Ibnoulkhatib , Xavier
Verdeil , Alexandre Moine , Pierre Mansat , Paul Bonnevialle
Institut de l’appareil locomoteur, CHU Toulouse, unité de Purpan,
31059 Toulouse, cedex 09 France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’hygiène chirurgicale des mains constitue une étape
cruciale dans la prévention des infections du site opératoire. La
plupart des équipes chirurgicales ont évolué ces dernières années
vers l’utilisation de solution hydro-alcoolique. L’objectif de cette
étude était d’évaluer l’efficacité de ce type de désinfection au bloc
opératoire d’orthopédie comportant des intervenants multiples.
Patients et méthode.— De janvier 2010 à février 2011, 30 procédures
de lavage chirurgical des mains ont été étudiées prospectivement
pour tout type d’intervention de chirurgie réglée au hasard de la disponibilité de l’évaluateur. Tous les acteurs ayant accès au champ
opératoire appliquaient le même protocole de désinfection par
friction d’une même solution hydro-alcoolique (norme EN 12791)
précédée d’un lavage au savon doux et d’un séchage. Des prélèvements bactériologiques étaient réalisés par contacts pulpaires
digitaux, sur gélose, avant désinfection (A), après désinfection (B)
en fin d’intervention (C) des trois premiers doigts de chaque main.
Le comptage et l’identification des colonies bactériennes (UFC)
était réalisé après 48 heures de mise en culture.
Résultats.— Les acteurs étaient six infirmières diplômées, cinq étudiants en médecine, dix internes, neuf chirurgiens séniors. Le
nombre moyen d’UFC diminuait entre le temps A [57 ± 43] et
B [15 ± 30], et réaugmentait au temps C [33 ± 44] (p < 0,05). Au
temps B, 65 % des prélèvements était positifs comportant 78 % de
Staphylococcus Coagulase négative, 18 % de Micrococcus Species,
2 % de Bacillus Cereus et 2 % de Staphylococcus Aureus métisensible. Au temps C, après une durée opératoire moyenne de 76 mn
[± 58 mn] 92,5 % des prélèvements s’avéraient positifs, avec des
germes supplémentaires (Streptococcus Alpha, Corynebacterium
sp.). Il n’existait pas d’influence significative des résultats selon
l’acteur évalué, le côté dominant et le nombre de lavage précédant
le test.
Discussion et conclusion.— Malgré l’absence d’infection postopératoire avérée après cette série d’interventions, le protocole utilisant
une solution hydro-alcoolique ne garantit pas une asepsie absolue,
avec persistance de germes à forte pathogénicité dans certains cas,
permettant une potentielle exposition du champ opératoire à la
flore résiduelle manuelle des opérateurs. Une comparaison avec les
travaux de la littérature a montré des résultats similaires. La désinfection chirurgicale des mains est apparue applicable par tous les
acteurs ayant accès au champ opératoire avec un taux d’efficacité
homogène. Cependant la flore cutanée résiduelle retrouvée après
ce protocole justifie une rigueur dans la mise en place des gants,
leur doublure et leur changement en cours d’intervention en raison
du risque de perforation per opératoire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.240
284
Étude des contaminations bactériennes et des
perforations du gantage lors de la mise en place
des arthroplasties totales de hanche : à quel
moment y a-t-il un intérêt au renouvellement ?
Bertrand Lagrave ∗ , Ludovic Lievain , Julien Beldame , Benjamin
Lefebvre , Noelle Frebourg , Franck Dujardin
Service de chirurgie orthopédique, CHU de Rouen, 1, rue de
Germont, 76031 Rouen, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le double gantage constitue une recommandation
importante en orthopédie pendant l’implantation des arthroplasties de hanche, tant pour la protection du chirurgien que pour la
prévention des infections du site opératoire. Pourtant son mode de
renouvellement et ses modalités ne font l’objet d’aucune publication.
Patients et méthode.— Afin de savoir s’il existe un intérêt à changer
de gants à certains moments clef de cette intervention, nous avons
étudié lors de la mise en place de 29 PTH, la contamination bactérienne du gantage et son taux de perforation. Chaque intervention
était cloisonnée en cinq étapes après lesquelles un changement du
gantage superficiel était réalisé. L’analyse des gantages comprenait : — une phase stérile avec apposition des pulpes gantées sur
géloses au sang (incubation 48 h à 37 ◦ C) ; — une phase non stérile
avec recherche des perforations (« water test » NF EN 455-1).
Résultats.— Sur 28 interventions (1 intervention annulée pour gélose
témoin positive), 13 étaient non contaminées. Quinze interventions
(53,6 %) présentaient 26 changements de gants contaminés (3,38 %
des gants utilisés) par 29 germes. Ces contaminations siégeaient
sur l’ensemble des personnels habillés, sans distinction de côté. Le
temps de réduction regroupait plus de 38 % de ces contaminations,
contrairement aux autres temps opératoires regroupant de 15 à 26 %
des contaminations (p < 0,05). On comptait 62 % de Staphylocoques
à Coagulase Négative (dont 16 % Méti-R), 20 % de Microcoques et
13 % de Bacillus spp. Sur les 20 personnels contaminés le fait d’avoir
changé le gantage contaminé par un nouveau gantage stérile permettait de négativer les prélèvements bactériologiques des temps
opératoires suivants 16 fois (80 %).
Le test de perforation identifiait 28 perforations (3,5 % des gants
utilisés), siégeant pour 67,8 % chez l’opérateur et 64,3 % sur son
côté dominant. Ces perforations siégeaient à plus de 80 % pendant
l’abord chirurgical (5,0 % des gants du temps opératoire) et le temps
de scellement (5,5 % des gants du temps opératoire) (p < 0,05) ; sans
être associées à un risque majoré de contaminations bactériennes.
Au recul clinique de plus de 12 mois, nous n’avons aucune complication infectieuse à déplorer.
Discussion.— Notre taux de contaminations et de perforations du
gantage figure parmi le plus bas de la littérature. Notre particularité
était d’identifier des étapes opératoires à risque et de montrer que
renouveler un gantage contaminé permettait de retrouver un état
de « stérilité » dans plus de 80 % des cas.
Les bactéries isolées étaient évocatrices d’une origine cutanée,
tandis que la localisation des perforations était conforme avec
leur mode de survenue (instrumentation chirurgicale ou saillies
osseuses).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.241
285
Infection secondaire d’origine dentaire sur
prothèse articulaire à propos de neuf cas
S337
Guillaume Aparicio ∗ , Saidou Diallo , Bertrand Leroux , Odile
Bajolet , Veronique Vernet , Christophe Strady , Emile Dehoux
Hôpital Maison Blanche, 45 congacq jay, 51092 Reims, 51100
Reims, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’infection sur prothèse est une complication très
grave. Dans les infections dites secondaires, entre 5 et 15 % seraient
d’origine dentaire. Même si la relation entre geste dentaire et infection de prothèse articulaire n’a jamais été clairement établie, la
question d’une antibioprophylaxie et d’un suivi dentaire régulier se
pose.
Patients et méthode.— Une étude rétrospective incluant les infections de prothèse de hanche et de genou prises en charge dans le
service d’orthopédie entre janvier 2005 et décembre 2009. Les cas
ont été sélectionnés selon la bactérie isolée lors des prélèvements
per opératoires, en incluant que les germes dentaires et le score de
probabilité d’infection de prothèse articulaire par contamination
secondaire (Lortat Jacob et al.).
Résultats.— Entre 2005 et 2009, 75 prothèses infectées ont été
prises en charge. Neuf ont un germe dentaire, représentant 12 %
des infections de prothèses articulaires, et dans 18,7 % des infections il n’a pas été retrouvé de germe (14 cas sur 75). Sur ces neuf
prothèses, cinq PTH, quatre PTG. Cinq hommes et pour quatre
femmes. L’âge moyen de 70 ans. Deux patients sont diabétiques,
un tabagique et les six autres cas il existe au moins un facteur de
risque. Les germes retrouvés : trois Streptococcus mitis, trois Streptococcus equisimilis, deux Streptococcus sanguis, un Streptococcus
ß hémolytique du groupe G.
Discussion et conclusion.— Brennan et al. ont montré que
l’antibioprophylaxie ne garantissait pas l’absence de bactériémie,
mais une diminution de celle-ci. Coulter et al.23 ont retrouvé une
diminution de l’incidence de la bactériémie de 63 % à 35 % avec
l’antibioprophylaxie. L’utilisation de bain de bouche à la chlorhexidine, aux antibiotiques ou de solution iodée juste avant les
soins dentaires diminuait le risque de bactériémie. L’association
d’arthroplastie australienne (AOAAG) a montré que le risque
d’infection secondaire par germe dentaire est faible, comparé aux
effets secondaires des antibiotiques. Le rapport bénéfice risque
ne serait donc pas en faveur de l’antibioprophylaxie. En 2003,
l’American Dental Association et l’American Academy of Orthopedic
Surgeons ont publié des recommandations quant à l’utilisation des
antibiotiques l’antibioprophylaxie doit être considérée dans certains cas à risque. Il n’existe pas de preuve scientifique formelle
indiquant la nécessité de réaliser une antibioprophylaxie lors de
soins dentaires. La plupart des auteurs recommandent une antibioprophylaxie dans certains cas précis. Tous les patients porteurs de
prothèse articulaire doivent bénéficier d’un suivi dentaire rigoureux.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.242
286
Épidémiologie des infections de site opératoire
(ISO) sur prothèse totale de hanche (PTH) ou de
genou (PTG) programmées
Saidou Diallo ∗ , Adeline Debreuve , Bertrand Leroux , Veronique
Vernet-Garnier , Emile Dehoux , Odile Bajolet
Hôpital Maison Blanche, 45 cognacq jay, 51092 Reims, 51100
Reims, France
Introduction.—
Objectif.— Depuis 2006, un programme de surveillance et prévention des ISO a été implanté dans le service de chirurgie
orthopédique. Ce programme a permis la mise en place d’un
dépistage ambulatoire de la colonisation à Staphylococcus aureus,
une évaluation pluriannuelle de la préparation cutanée de l’opéré
S338
(2007), une revue trimestrielle de morbidité infectieuse (2007),
un audit annuel de l’antibioprophylaxie (2008). L’objectif de cette
étude était d’étudier l’épidémiologie des infections sur PTH ou PTG
programmées afin d’optimiser la prise en charge.
Patients et méthode.— Toutes les infections bactériologiquement
documentées sur PTH ou PTG observées entre 2007 et 2009 ont été
incluses. Les caractéristiques épidémiologiques de chaque ISO ainsi
que les facteurs de risque1 identifiés dans la littérature ont été
recensés. Les suspicions d’ISO non bactériologiquement documentées et les infections d’origine hématogène ont été exclues.
Résultats.— Entre 2007 et 2009, 793 prothèses de hanche et
467 prothèses de genou ont été implantées. L’évolution annuelle
du taux d’ISO de 2007 à 2009 pour les PTH était de 0,9 % (2/233),
1,6 % (4/250), 0,3 % (1/310) et pour les PTG de 2,8 % (4/142), 0,6 %
(1/159), 1,2 % (2/166). Le sex-ratio H/F était de 10/4, l’âge moyen
des patients infectés de 68,7ans ± 15,6 (38—88). Concernant le délai
d’apparition de l’ISO, six se sont déclarées dans le premier mois,
six entre deux à six mois et deux après six mois. Il existe une nette
prédominance des bactéries d’origine cutanée : S. aureus (7/14),
S. epidermidis (2), Propionibacterium acnés (2). Tous les patients
présentaient une ou plusieurs facteurs de risque intrinsèque d’ISO
en particulier : acte opératoire antérieur sur la même articulation
(n = 13), score ASA plus de trois (n = 9), obésité (n = 5), dénutrition
(n = 2), tabagisme (n = 2), polyarthrite rhumatoïde (n = 2). Concernant les facteurs de risque extrinsèques les données étaient les
suivantes : préparation cutanée tracée et conforme (n = 13), antibioprophylaxie conforme (n = 14), durée de séjour préopératoire plus
de 48 heures (n = 5).
Discussion et conclusion.— Aucune ISO bactériologiquement documentée n’a été observée dans le cadre de la chirurgie prothétique
de première intention chez des patients sans facteurs de risque.
La prise en charge préopératoire de certains facteurs de risque,
comme le diabète ou la dénutrition, pourrait être optimisée en
collaboration avec le médecin référent
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.243
287
Glycémie et polytraumatisés : quelle importance
pour le chirurgien orthopédiste ?
Sophie Abrassart ∗ , Pierre Hoffmeyer
4, rue Gabrielle Perret Gentil, 1211 Genève, Suisse
∗ Auteur
correspondant.
But.— Notre but était d’observer la population de polytraumatisés
et de corréler des lésions avec la glycémie initiale.
Patients.— Étude prospective à partir d’une base de données polytrauma. Deux-cent quatre patients polytraumatisés ont été admis
entre janvier 2006 et décembre 2007. Le critère de sélection à
l’admission est un score NACA égal ou supérieur à quatre. Le patient
polytraumatisé est un patient avec plusieurs lésions dont deux ou
plus ont un risque vital. Le critère important est aussi le mécanisme du traumatisme à haute énergie Les patients souffrant d’un
diabète préexistant ont été exclus. Tous les patients ont été pris
en charge en salle d’urgences selon la méthode A.T.L.S.Une analyse
sanguine a été réalisée dès l’arrivée. Le score I.S.S et le taux de
glycémie ont été calculés pour chaque patient. L’âge moyen de la
population est de 35 ans avec une majorité de population masculine
(30 femmes/174 hommes).
Résultats.— Il existe une étroite relation entre le taux de glycémie
à l’admission et le score I.S.S. Nous avons relevé une courbe de tendance avec un facteur de coefficient de détermination R2 = 0,972,
Les blessures abdominales augmentent toujours le niveau de glycémie. Les traumas de membres sans complications ou les fractures
du rachis entraînent peu de modification glycémique sauf s’ils sont
associés à un syndrome des loges, ou des lacérations importantes. . .
Si la glycémie est supérieure à 6,5, une lésion des parties molles est
potentielle. Le trauma pelvien est une lésion très fréquente chez
les patients polytraumatisés : 32 patients (15 %). Les traumatismes
crâniens (46 cas soit 22,5 %) sont associés à une glycémie moyenne
de 9,1 et un I.S.S. de 46,3. Le traumatisme crânien associé à un
traumatisme abdominal ou thoracique graves augmente toujours la
glycémie.
Discussion.— On connait depuis longtemps les effets néfastes de
l’hyperglycémie sur l’évolution du patient. Il a également été
démontré une corrélation entre l’élévation des lactates et celle
de la glycémie. Ce que nous avons voulu mettre en évidence, c’est
qu’une hyperglycémie précoce était synonyme de danger potentiel
pour le patient et surtout devait nous faire rechercher des lésions
des parties molles même devant un patient apparemment stable.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.244
Infections
289
Les abcès secondaires du psoas, quelle prise en
charge ? Étude rétrospective de vingt cas
Mohamed Bouayad ∗ , Sidi Mohamed Bouchentouf , Elkaoui Hakim ,
Bounaim Ahmed , Ait Ali Mounaim , Zantar Aziz , Sair Khalid
Service de chirurgie viscérale 1, hôpital militaire d’instruction
Mohammed V, BP 8015, Nations-Unies, 10000 Rabat, Maroc
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’abcès secondaire du psoas est une pathologie rare
qui pose des problèmes de diagnostic étiologique. Le but de notre
travail est de rapporter les particularités de cette pathologie tout en
insistant sur l’apport de l’imagerie dans la démarche diagnostique
et thérapeutique.
Patients et méthodes.— Notre travail est une étude descriptive
rétrospective analytique portant sur vingt cas d’abcès de psoas
sur une période de huit ans (janvier 2001—décembre 2008). On
se basait sur une exploitation des dossiers cliniques, comptes
rendu opératoires, les données paracliniques de la bactériologie et de l’anatomopathologie. Ils ont été exclus les abcès
secondaires.
Résultats.— L’âge moyen de nos patients était de 43 ans (14—78 ans)
avec une prédominance masculine (sex-ratio de 2,33 ± 0,11). Le
côté droit était le plus touché (65 % ± 0,6). Les principales manifestations cliniques étaient : la douleur (90 %), une fièvre (60 %) et
un psoïtis (40 %). La majorité avait un syndrome inflammatoire biologique avec une hyperleucocytose dans 16 cas. Tout nos patients
ont été explorés par le tandem échographie et scanner. Les germes
les plus incriminés étaient des Bacilles gram négatifs (45 %). La
recherche étiologique révélait une maladie de Crohn chez 50 % des
cas, l’appendicite (15 %), les tumeurs du côlon (10 %), la spondylodiscite tuberculeuse (10 %). Le traitement avait comporté une
antibiothérapie systémique associée à un drainage chirurgicale dans
13 cas dont trois après échec du drainage percutané. L’évolution
était favorable dans 17 cas. Un patient a présenté des récidives et
deux sont décédés après drainage chirurgical.
Discussion.— La pathogénie des abcès de psoas est peu connue.
Dans les séries occidentales, la maladie de Crohn est la principale
cause (54 % de cas pour certains) (1). La sensibilité diagnostique de
l’échographie est d’environ 80 % (2), ce qui laisse la TDM régner sur
les moyens de diagnostic avec a une sensibilité proche de 100 % (1).
Un traitement agressif est toujours indiqué. Un drainage percutané
guider par le scanner ou à défaut l’échographie laisse la chirurgie
comme une option de second choix.
Conclusion.— L’abcès du psoas est une pathologie peu fréquente. Le
diagnostic clinique précis et la prise en charge thérapeutique ont
bénéficié des progrès de l’imagerie. Malgré le caractère secondaire
de ces abcès, le drainage percutané garde sa place en participant
à la guérison et à l’amélioration du pronostic.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.245
290
Analyse des infections à Propionibacterium acnés
dans les instrumentations rachidiennes
Guillaume-A. Odri ∗ , Norbert Passuti , Sophie Touchais , Pascale
Bemer , Nathalie Asseray
25, quai François Mitterrand, 44200 Nantes, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le diagnostic des infections à P. acnés après instrumentation rachidienne est difficile. Longtemps considéré comme un
contaminant, P. acnés est maintenant connu pour être à l’origine
de nombreuses complications septiques. Le but de cette étude est
d’évaluer la prise en charge des infections à P. acnés du rachis
instrumenté et de déterminer s’il existe une bonne relation clinicobiologique.
Méthodes.— Les patients nécessitant une chirurgie de révision et
ayant au moins un prélèvement profond positif à P. acnés, entre
2000 et 2006 ont été inclus. Le groupe A a eu une chirurgie de révision et le groupe B a eu deux opérations successives de révision
avec des prélèvements positifs à P. acnés. Le groupe A a été subdivisé en deux sous-groupes en fonction de l’aspect macroscopique
peropératoire, le sous-groupe A1 présentait des tissus septiques, le
sous-groupe A2 non. Les caractéristiques biologiques des patients et
les traitements chirurgicaux et médicaux ont été évalués.
Résultats.— Soixante-huit patients ont été inclus, 60 dans le groupe
A (A1 = 33, A2 = 27) et huit dans le groupe B. L’histologie retrouvait
des modifications inflammatoires chroniques pour tous les patients.
La CRP moyenne était de 42 mg/L pour le groupe A1 et de 5 mg/L
pour le groupe A2. Vingt-deux patients ont eu une ablation complète
des implants (14 avec des antibiotiques, A1 = 12, A2 = 2), neuf ont
subi un changement total des implants (7 avec des antibiotiques,
A1 = 6), 22 ont eu une ablation partielle des implants (17 avec des
antibiotiques, A1 = 5, A2 = 12) et sept patients du groupe A1 ont
eu une irrigation et un débridement (6 avec des antibiotiques).
L’évolution a été favorable pour 28 patients. Sept patients ont
eu une récidive septique documentés à d’autres germes dont six
avaient eu une ablation partielle des implants. Groupe B : au cours
de la première révision, huit patients ont eu une ablation partielle implant (2 avec des antibiotiques) ; au cours de la deuxième
révision, tous les patients ont reçu des antibiotiques dont quatre
avaient une ablation totale implant. L’évolution à long terme a été
favorable pour six patients.
Conclusion.— L’aspect macroscopique peropératoire n’est pas un
bon marqueur d’infection à P. acnés. Il faut souligner l’importance
de réaliser au moins quatre prélèvements profonds et la nécessité
de réaliser une ablation complète ou un changement complet des
implants pour une prise en charge optimale.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.246
291
Diagnostic moléculaire en moins d’une heure des
infections ostéo-articulaires (IOA) à SARM et SASM
sur prélèvements peropératoires
Frédéric Laurent ∗ , Jean-Philippe Rasigade , Emmanuel Chanard ,
Tristan Ferry , Anne-Marie Freydiere , Philippe Neyret , Sylvestre
Tigaud , Sebastien Lustig.
Hôpital de la Croix-Rousse, 103, grande rue de la Croix-Rousse,
69004 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
S339
Objectif.— Évaluer de façon rétrospective un nouveau test pour la
détection de S. aureus et de la résistance à la méticilline directement sur les prélèvements ostéo-articulaires. Ce test permet la
détection du gène codant pour la protéine A (spa) spécifique du
S. aureus (SA), du gène mecA conférant la résistance à la méticilline
chez Staphylococcus spp. et des cassettes SCCmec des S. aureus qui
portent le gène mecA. Les résultats sont disponibles en 58 minutes.
Patients et méthode.— Étude rétrospective sur 91 prélèvements
congelés (76 patients) de liquides articulaires (n = 24), biopsies
osseuses (n = 42) et biopsies tissulaires (n = 25) :
— prélèvements positifs à SA : n = 72 (SASM : n = 63, SARM : n = 9) ;
— prélèvements négatifs à SA : n = 19.
Les résultats ont été comparés aux résultats obtenus en routine
par les laboratoires participants (cultures en milieux gélosés et
liquides ; identification et antibiogramme sur Vitek II et Api (bioMérieux), Phoenix (BD).
Résultats.—
Sur les 72 prélèvements positifs à SA en culture, ont été obtenus :
— 68 résultats concordants (68/72, 94,4 %) dont ;
— 9 prélèvements à SARM ;
— 6 prélèvements à SASM ;
— 3 prélèvements à SASM avec un résultat positif pour SA mais indéterminé quant à la résistance à la méticilline ;
— 4 résultats négatifs pour des prélèvements positifs à SASM.
Sur les 19 prélèvements négatifs à SA en culture, ont été obtenus :
— 16 résultats négatifs concordants (7 stériles et 9 positifs à d’autres
bactéries) ;
— 3 résultats SASM positifs pour des prélèvements négatifs en
culture, mais collectés chez des patients ayant d’autres prélèvements profonds ou superficiels positifs à SASM, suggérant une
sensibilité du test supérieure à celle de la culture pour ces prélèvements.
Sensibilité et spécificité sur prélèvements ostéo-articulaires :
— Se = 68/72 = 94,4 % ;
— Sp = 16/16 = 100 %.
Conclusion.— Ce nouveau test permet une détection rapide en moins
d’une heure des SASM et des SARM directement à partir des prélèvements ostéo-articulaires peropératoires. La sensibilité et la
spécificité du test apparaissent excellentes dans cette étude préliminaire. Des études prospectives complémentaires méritent d’être
conduites afin de déterminer précisément la VPP, la VPN ainsi que
l’impact clinique et pharmaco-économique de ce test dans le cadre
des Infections ostéo-articulaires.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.247
292
Culture positive des liquides de drainage après
chirurgie ostéo-articulaire septique : un facteur
prédictif de mauvaise évolution
Eric Fourniols ∗ , Alexandra Aubry , Vincent Vallarche , Vincent
Jarlier , Yves Catonné , Groupe Pios
Hôpital Pitié-Salpêtrière, 41—83 boulevard de l’hôpital, 75013
Paris, France
Introduction.— L’objet de l’étude était d’évaluer si la positivité des
liquides de drainage en culture était liée à un risque accru d’échec
de traitement et de reprise chirurgicale, comme cela a été suggéré
dans la littérature.
Méthodes.— Étude prospective historique incluant tous les patients
opérés d’une chirurgie ostéo-articulaire septique dans le service de
chirurgie orthopédique en 2006 et 2007 et pour lesquels le suivi était
d’au moins 12 mois avec au moins un liquide de drainage cultivé dans
les 72 heures suivant l’intervention.
Résultats.— Parmi les 122 malades évalués, 76 étaient des hommes
et 46 des femmes, leur médiane d’âge était de 55 ans (extrêmes :
S340
16 à 96 ans) et leur suivi de 22 mois en moyenne. Cinquante malades
avaient au moins une culture de liquide de drainage positive (41 %)
et 72 des cultures de liquide de drainage négatives (59 %).
Les malades ayant une culture de liquide de drainage positive
différaient (p < 0,05) de ceux ayant des cultures de liquide de drainage négatives par les caractéristiques suivantes : terrain (cancer),
type d’infection (précoce et infection aigue secondaire), germe
responsable de l’infection (Staphylococcus aureus sensible à la
methicilline), reprise chirurgicale (46 % vs. 19 %), délai de la reprise
chirurgicale plus précoce (69 % vs. 1 % de reprise dans les 30 jours
suivant la chirurgie initiale), nombre de reprises plus élevé (35 % vs.
14 % avec plus d’une reprise chirurgicale) et germe isolé lors de la
reprise chirurgicale identique à celui trouvé initialement (65 % vs.
29 %).
Conclusion.— Dans notre étude, la positivité des liquides de drainage en culture était associée à un risque accru de reprise
chirurgicale précoce (< 30 jours) majoritairement due à un échec
microbiologique. Ces résultats apportent des bases rationnelles
indispensables à la mise en place d’une étude prospective visant
à évaluer une stratégie de reprise chirurgicale tenant compte de la
positivité des cultures du liquide de drainage dans les suites d’une
chirurgie ostéo-articulaire septique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.248
293
Résultat du changement de prothèse totale de
genou pour infection en un temps comme attitude
systématique
Bruno Barbe ∗ , Jean-Yves Jenny , Jeannot Gaudias , Cyril Boeri
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’infection sur prothèse totale du genou impose
généralement le changement de l’implant. La réimplantation en
deux temps est considérée comme le traitement de choix. Nous pratiquons depuis plusieurs années le changement de prothèse totale
du genou infectée en un seul temps opératoire, attitude de routine
sans aucune sélection des patients.
Patients.— Tous les patients porteurs d’une prothèse totale de
genou infectée pris en charge entre 2004 et 2007 ont été inclus.
Il s’agissait de 48 patients tous opérés en un temps.
Méthodes.— Tous les patients ont été revus avec un recul minimal
de deux ans. Les points suivants ont été colligés : résultats cliniques
et fonctionnels selon le score de la Knee Society, résultats radiologiques, complications et réinterventions. L’absence d’infection
était appréciée sur les paramètres cliniques, biologiques et radiologiques habituels et sur l’absence de réintervention pour infection.
Résultats.— Quatre-vingt pourcent des patients étaient indemnes
d’infection au dernier recul. Le score « genou » moyen était de
80 points (extrêmes de 10 et 100 points). L’angle moyen de flexion
était de 97◦ (extrêmes de 10 et 120◦ ). Le score « fonction »
moyen était de 69 points (extrêmes de 10 et 100 points). Le
taux de survie de la guérison de l’infection était de 81 % à
deux ans.
L’infection initiale n’a pas été guérie chez trois patients (6 %), traités respectivement par nouveau changement en un temps itératif,
changement en deux temps et antibiothérapie suppressive.
Chez trois patients l’infection initiale a été guérie mais une nouvelle
infection à un autre germe est apparue. Ces trois cas ont été traités
respectivement par débridement, changement en un temps itératif
et antibiothérapie suppressive.
Discussion.— Les résultats du changement de prothèse systématique
en un temps dans l’infection sur prothèse du genou, sans sélection des patients, sont similaires aux meilleurs résultats publiés
des réimplantations en deux temps. Les résultats cliniques et fonctionnels sont sans doute meilleurs, et le patient évite la période
difficile entre les deux temps. Les échecs infectieux sont autant
dus à l’échec du traitement de l’infection initiale qu’à une nouvelle
infection, sans doute acquise lors du geste chirurgical.
Conclusion.— La réimplantation systématique en un temps après
ablation d’une prothèse de genou infectée, sans aucune sélection
des patients, apparaît comme une alternative très séduisante, sans
risque d’échec majoré.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.249
294
Résultats du traitement des infections sur
arthroplastie totale du genou : à propos de 16 cas
Mohamed Béchir Karray ∗ , Mohamed Bouabdellah , Abdelaziz
Zarrouk , Manel hacheni , Ahmed Chtourou , Khaled Hadhri ,
Skender Kammoun , Ramzi Bouzidi , Slim Mourali , Hamadi Lebib ,
Khelil Ezzaouia , Mondher Kooli
Boulevard, 9, Avril 1006 Tunis, Tunisie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’infection après prothèse totale du genou reste rare
inférieure à 1 %, c’est une complication grave. Le but de ce travail
est d’étudier les facteurs de risque d’infection périprothétique et
d’évaluer les résultats et les complications du traitement des infections en fonction du tableau clinique, de la bactériologie et de la
méthode thérapeutique utilisée.
Méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective de 16 PTG sur une
période de 15 ans. Le score ASA et NNISS étaient établis, le type
d’infection était classé selon TSUKAYAMA. La perte de substance
osseuse était analysée selon le score d’Engh. Ces patients ont été
revus avec le score IKS, une C-réactive protéine, une NFS et un bilan
radiologique.
Patients.— La PTG était indiquée pour 15 gonarthrose et une tumeur
chez six hommes et dix femmes, d’âge moyen 61 ans. Il y avait neuf
obèses, cinq diabétiques. Le score ASA était supérieur à deux dans
93 % des cas. Le NNISS = 1 dans 25 % des cas. La durée de chirurgie
était de 175 mn. Le délai d’infection était inférieur à un mois dans
quatre cas et supérieur à deux ans dans huit cas. Le score d’Engh
était F1T1 dans 6,3 % des cas, F2T2 dans 51,3 % des cas et F3T3 dans
31,3 % des cas. Quinze patients avaient eu un traitement chirurgical
avec un lavage dans trois cas, une dépose et repose dans neuf cas,
une arthrodèse dans deux cas et une amputation dans un cas.
Résultats.— La bactériologie était positive dans 60 % des cas. Au
recul, trois patients étaient décédés. La CRP était normale dans
11 cas.
Le score moyen du genou selon IKS était de 68,53. Il était mauvais dans 31 % des cas, le score fonction moyen était de 35, il était
mauvais dans 62,5 % des cas.
Seuls trois patients uniquement sont guéris sur le plan clinique,
biologique et radiologique.
Discussion.— Le genou est une articulation superficielle, plus sensible aux infections que la hanche. Grâce à l’identification des
facteurs de risque et les mesures préventives, le taux de cette
complication a diminué à 1 %. Plusieurs attitudes thérapeutiques
sont discutées es en fonction du diagnostic précoce et du bilan
lésionnel.
Conclusion.— La morbidité et mortalité des infections sur PTG est
importante. La rançon fonctionnelle est grave. Le traitement passe
par de bonnes mesures préventives, par l’isolement du germe et
devrait être adapté en fonction du bilan lésionnel.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.250
295
Épargne sanguine et infection de prothèse : intérêt
de l’utilisation de colle hémostatique Quixil lors du
premier temps d’ablation des implants
Eric Fourniols ∗ , Yves Catonné
Hôpital Pitié-Salpêtrière, 47-81 boulevard de l’hôpital, 75013
Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La chirurgie orthopédique dans un contexte infectieux entraîne un saignement important en postopératoire
immédiat du fait des excisions tissulaires extensives. Nous avons
voulu voir si l’utilisation de Quixil permettait une diminution des
pertes sanguines sans toutefois augmenter le risque d’échec du
traitement infectieux.
Patients et méthode.— Nous rapportons une série comparative
mono-opérateur, d’avril 2009 à avril 2010 utilisant systématiquement Quixil lors du premier temps d’ablation des implants lors
d’infection de prothèse de hanche (8 cas) et de genou (6 cas), versus
une série de reprise de prothèses (7 PTG et 6 PTH) par le même opérateur entre avril 2008 et avril 2009 sans Quixil. Les critères analysés
sont l’hémoglobine et l’hématocrite, les transfusionsles quantités
de drainage postopératoire les complications.
Résultats.— Il y a une absence de différence sur les taux
d’hémoglobine et d’hématocrite. Les patients avec Quixil sont
plutôt moins transfusés (p = 0,5), ils reçoivent globalement moins
de culots (p = 0,087). En cas de transfusion, ils ont besoin de
moins de culots (p = 0,031). Aucune reprise de Ptg avec Quixil n’a
été transfusée. Les quantités de drainage sanguin sont moindres
avec Quixil (p = 0,8) et surtout permettent une ablation plus
précoce des drains (p = 0,022). Il y a eu moins de complication après utilisation de Quixil : zéro écoulement versus trois
et zéro hématomes versus deux. Aucune récidive infectieuse
n’est à déplorer dans les deux séries après un recul minimal
d’un an.
Conclusion.— L’utilisation de Quixil sans augmenter les risques
d’échec du traitement de l’infection de prothèse semble entraîner
un plus faible saignement postopératoire, permettre de diminuer
les transfusions et les complications locales. Une étude prospective,
randomisée avec un plus grand échantillon est néanmoins nécessaire
pour confirmer ces impressions.
S341
Patients et méthode.— C’est une série rétrospective de 45 cas
(19 hommes, 26 femmes), avec un recul moyen de 38,6 mois (7 à
81 mois). L’âge moyen était de 81 ans (55 à 99 ans). Tous les patients
présentaient une fracture périprothétique du fémur type B et C,
selon la classification de Vancouver, modifiée par la Sofcot. Tous ont
bénéficié d’une fixation interne par plaque anatomique inversée à
vis bloquées type LISS, le plus souvent en percutanée. La réautonomisation en appui protégé a été reprise dès J 2 postopératoire.
Résultats.— Tous les patients sont consolidés, dans un délai moyen
de quatre mois (3 à 7 mois). Nous avons eu quatre cas d’hématome,
une infection et un décès. Nous n’avons déploré aucune pseudarthrose. Aucune complication propre liée à la prothèse, et en
particulier aucune luxation, ni sepsis, ni descellement secondaire.
Discussion.— Les fractures périprothétiques du fémur type B et C
sont instables et nécessite une prise en charge chirurgicale. Le type
B peut bénéficier soit d’une ostéosynthèse, soit d’un changement
prothétique. Le type C bénéficie généralement d’une ostéosynthèse.
Les plaques à vis classique et ou non anatomiques les cerclages
seuls ne procurent pas suffisamment de stabilité immédiate. Le
remplacement prothétique (uni ou bipolaire) expose à une morbidité et mortalité plus importante et de manière spécifique un taux
de luxation prothétique élevé.
La fixation interne par plaque anatomique LISS inversée (plaque
fémorale distale droite posée en proximale gauche et inversement),
réalisé au mieux en percutané est originale. Elle permet la prise
de plusieurs vis bloquées sur le grand trochanter. Elle donne une
stabilité immédiate, et permet d’obtenir une consolidation rapide
avec très peu de complication.
Conclusion.— L’ostéosynthèse des fractures du fémur sur PTH par
plaque anatomique à vis bloquées type LISS inversée, donne
d’excellents résultats anatomique et fonctionnel. Elle donne
une stabilité immédiate permettant la reprise de l’appui. Ces
patients souvent âgés retrouvent une autonomie avec le moins de
complications possibles. Aucune complication liée à la prothèse.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.252
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.251
298
Traumatologie
297
Fracture du fémur sur PTH traitée par
ostéosynthèse avec fixation interne par plaque
anatomique à vis bloquées LISS inversée. À propos
de 45 cas
Fredson Razanabola ∗ , Mazen Ali , Luca Capuano , Didier Yaffi ,
Walid Aryan , Ali Boutrig , Hocine Benyahia , Colin Dujardin ,
Daniel Ocneriu
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, 14, avenue
de l’hôpital, CHR Orléans La source, 45067 Orléans, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La fracture du fémur sur PTH met en péril
l’autonomie des personnes âgées et requiert une prise en charge
permettant de retrouver rapidement la déambulation. Le but de
cette étude était de présenter les résultats de notre expérience
d’une fixation interne par plaque anatomique à vis bloquées type
LISS (Less Invasive Surgery System, Synthès) inversée, souvent en
percutanée, permettant une ostéosynthèse à stabilité immédiate,
avec peu de complication.
Preuve expérimentale de l’application des extraits
du tissu osseux fœtal pour traitement des fractures
multiples de la jambe par méthode de
l’ostéosynthèse extrafocale
Mikhail Alexandrovich Kovinka , Svetlana Nikolaevna Luneva ,
Natalia Andreevna Kononovich , Natalia Vilovna Petrovskaia , Elena
Gorbach , Elena Anatolievna Tkachuk , Natalia Vladimirovna
Tushina
Centre scientifique de Russie, orthopédie réparatrice et
traumatologie académicien, G.A. Ilizarov, 6, rue de M. Oulianova,
640014 Kourgan, Fédération de Russie
Introduction.— L’étude expérimentale avait montré la minéralisation accélérée du régénérat osseux après stimulation par injection
locale des extraits du tissu osseux fœtal comportant les polypeptides biologiquement actives équilibrées, séparées du citoplasme
des cellules souches, demi-souche et matures.
L’objectif de l’étude est de définir l’influence à l’ostéogénèse des
injections para-ossales des extraits du tissu osseux fœtal.
Patients.— Chez 20 chiens adultes sans race les fractures de la
jambe de type B (AO/ASIF) ont été modelé. Les 24 heures après le
traumatisme, une ostéosynthèse transosseuse a été réalisée. Après
avoir obtenu les signes cliniques et radiologiques de la consolidation
complète, la fixation a été stoppée. La prise hebdomadaire de sang
durant toute la période de fixation a été réalisé.
Méthodes.— Dans la zone d’une fracture chez les animaux de la série
expérimentale des préparations reçues des extraits du tissu osseux
fœtal des chiens supplémentairement par voie para-ossale ont été
S342
introduit. En cadre de travail des études radiologiques et biochimiques pour révéler au sérum sanguin des animaux expérimentaux
en étape de l’ostéosynthèse de l’activité des phosphomonoestérases, des lactates d’hydrogénasse, la présence de l’acide lactique
et pyruvique ainsi que des électrolytes.
Résultats.— Consolidation de la fracture dans la série de contrôle
après 46,3 ± 2,1 jours de la fixation, dans la série expérimentale
dans 32,4 ± 2,7 jours de la fixation a eu lieu.
Dynamique pareille des indices biomécaniques au sérum sanguin
des animaux expérimentaux, sauf l’activité de la phosphatase acide
tartrate résistant, qui était abaissée dans la série expérimentale
durant l’expérimentation, a été observé. Activation de ce ferment
vers la fin de l’expérimentation a été notée. Dans la série de
contrôle la concentration abaissée du calcium global et du phosphate anorganique a été stable, en même temps, dans la série
expérimentale un niveau insuffisamment élevé de ces électrolytes
a été observé. Au début, chez les chiens du groupe expérimental le
contenu des produits du métabolisme ergonique au sang a été élevé,
mais au contrôle vers 35e jour le contenu des produits sériques de
glycolyse de 50 % s a été abaissé. À la fin de fixation dans tous les
cas concentration de lactate et pyruvique a été élevés.
Discussion.— Données reçues permettent de ranger l’inhibition de la
résorption ostéoclastique parmi des stimulateurs de l’ostéogénèse.
Conclusion.— L’étude suivante de la minéralisation accélérée du
régénérat osseux par des extraits des tissus osseux fœtaux permet d’écrire mécanismes de minéralisation biologique et créer
de nouvelles techniques opératoire afin de diminuer les délais de
consolidation.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.253
299
Traumatisme du rachis cervical inférieur : à propos
de 687 cas
Rabah Atia ∗ , Moncef Hatem Atia , Abdeslem Yahia , Mohamed
Chérif Bensaada , Abdelhafid Belkadi , Hacène Djouidène ,
Abdelghani Ménadi
Service d’orthopédie, hôpital Ibn Rochd, CHU d’Annaba, 23000
Annaba, Algérie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les traumatismes du rachis cervical, problème de
santé publique, touchent les sujets jeunes. Les complications neurologiques ont un retentissement socio-économique défavorable.
Patients.— L’étude comporte 981 patients (période de 1986 à 2007),
687 patients ont une atteinte de C3 à C7 (TRCI) dont 70,03 % opérés, 104 atteintes supérieures (TRCS) et une association lésionnelle
dans 02,03 %. Quarante quatre patients sont pris en charge par an
dont 01,43 % associe un TRCI à un TRCS. Il s’agit de jeune actif, de
sexe masculin (sex-ratio : 6/1), pic d’âge de 20 à 30 ans (extrêmes :
02,5 ans à 76 ans). Chez les personnes âgées, 17 % de femmes pour
13 % d’hommes. Les accidents de la circulation sont au premier plan
(39,84 %) avec les chutes d’une hauteur élevées (17,15 %) suivis des
accidents saisonniers de plongeon (13 %). La gravite des traumatismes du rachis cervical réside dans la neuro-agressivité (54,37 %
avec troubles).
Méthodes.— La radiographie standard reste l’examen de base. La
tomodensitométrie et l’imagerie par résonance magnétique contribuent au diagnostic et à la classification des lésions. L’étude de la
stabilité reste la base de l’indication chirurgicale.
Trois groupes de lésions.— Les lésions disco-ligamentaires représentent 47,14 %, dominées par les entorses bénignes (50,06 %)
contre les entorses graves (15,89 %) et les luxations uni ou biarticulaires (28,03 %). — Les lésions osseuses représentent 29,38 %,
surtout des tassements (55,70 %) et 10,73 % de fractures comminutives. — les lésions ostéo-ligamentaires représentent 23,47 %, les
Tear-drop 20,16 %, les fractures séparations du massif articulaire
07,56 % et les fractures luxations, 72,26 %.
La fracture luxation représente 25,6 % suivie par les fractures
tassements (22,25 %). Les lésions en flexion-extension distraction
représentent 66,42 %. La compression représente 28,39 % et la rotation 5,11 %.
La base du traitement repose sur l’anatomie pathologique, la stabilité et les troubles neurologiques. L’arthrodèse antérieure (66 %),
avec matériel, permet une stabilité optimale et une mobilisation
précoce. La voie postérieure n’est indiquée que dans le cadre de
l’association lésionnelle avec le TRCS. Le suivi est géré au cas par
cas.
Résultat.— 10,25 % des patients décèdent après hospitalisation.
Un score établi à 100 points sur 80 % des revus retrouve une évolution
favorable. La raideur représente le principal souci l’arthrose et la
non reconstitution anatomique.
Discussion.— Les lésions initiales déterminent le pronostic. Les
complications thérapeutiques sont exceptionnelles. Ce sont les problèmes du ramassage qui aggravent les lésions initiales. C’est un
domaine en nette amélioration.
Conclusion.— Une équipe multidisciplinaire avec une meilleure
connaissance du problème est nécessaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.254
300
Quel corset en traumatologie thoracolombaire ? À
propos d’une série continue de 93 cas traité par
corsets CAD sur mesure thermoformés à deux ans
Jérôme Tonetti ∗ , Sara Van der Hulst , Arnaud Bodin , Michel
Milaire , Emmanuel Gay , Philippe Merloz
Service orthopédie traumatologie, hôpital Michallon, BP 217,
38043, Grenoble, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les fractures stables du rachis thoracolombaire
bénéficient de manière croissante des cimentoplasties et de fixations chirurgicales mini-invasives. On reproche aux corsets leur
inefficacité à maintenir l’équilibre sagittal et leur mauvaise tolérance. Nous souhaitions connaître les résultats radiocliniques des
immobilisations par corset plastique sur moulage assisté par ordinateur.
Patients et méthode.— Nous avons inclus 93 patients présentant
118 fractures thoraciques ou lombaires stables, non neurologiques
dont la déformation en cyphose était inférieure à 20◦ et l’inclinaison
latérale inférieure à 10◦ . L’âge moyen était 35 ans (12—79). Les
lésions étaient de type Magerl A1 (108) ou A3 (10), situées
90 fois entre T11 et L2. Les patients avec antécédents rachidiens majeurs, fractures pathologiques, fragment intracanalaire
menaçant étaient exclus. Le corset plastique sterno-iliaque était
réalisé sur prise d’empreinte optique et fraisage assisté par ordinateur (Can-fit® system, Vorum Research Corporation, Vancouver,
Canada). Au-dessus de T10 un appui mentonnier était réalisé. Une
accentuation en lordose était systématiquement proposée (flèche).
Nous avons colligé la cyphose vertébrale (CV), l’angulation régionale (AR), le pourcentage de hauteur vertébrale antérieure (HA) et
médiane (HM) restant, ainsi que le score d’incapacité d’Oswestry
(ODI).
Résultats.— Les CV, AR, HA et HM initiaux étaient respectivement de
11◦ , 10◦ , 86 % et 92 %. La flèche lordosante moyenne appliquée était
de 30 mm (0—55). Les gains (médiane) de CV, AR, HA et HM après
mise en place du corset étaient nuls. Au recul moyen de quatre
mois (3—7), les pertes (médiane) de CV, AR, HA et HM étaient respectivement de 2◦ , 2◦ , 5 % et 2 % ; l’observance du corset était de
88 %. Au recul moyen de 24 mois (18,5—30,5) la médiane du score
ODI était de 4 % (0—37). Nous n’avons pas retrouvé d’influence de
l’indice de masse corporelle. La perte d’AR était plus importante
pour les traumatismes de basse énergie, plus faible pour les fractures Magerl A3, l’âge jeune, la localisation thoracolombaire. Le
résultat fonctionnel (ODI) n’était pas corrélé au résultat radiologique. Le sexe masculin, l’activité sportive et le traumatisme
à haute énergie amélioraient le score ODI. L’accident du travail
et le traumatisme à faible énergie influençaient négativement
le score.
Conclusion.— Le corset plastique sur mesure n’apporte pas de
réduction de la déformation initiale. Il maintient la cyphose et le
tassement traumatiques. Pour être efficace et bien toléré, il doit
être effectué sur une empreinte personnalisée modifiée en lordose
par un opérateur orthoprothésiste entrainé. Pour autant que la CV et
l’AR ne soient pas supérieures à 12◦ à trois mois, le retentissement
fonctionnel à deux ans est faible.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.255
301
Cyphoplastie dans les fractures récentes non
ostéoporotiques de la charnière thoracolombaire.
Étude prospective clinique et radiologique
Mathieu Saget ∗ , Simon Teyssédou , Rémi Prébet , Martin
Grau-Ortiz , Louis-Etienne Gayet , Pierre Pries
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU La
Milétrie, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La cyphoplastie a prouvé son intérêt dans le traitement des tassements vertébraux ostéoporotiques et malins. Ses
indications se sont élargies aux fractures traumatiques du sujet
jeune offrant une alternative au traitement orthopédique ou chirurgical.
Patients et méthode.— Durant 20 mois 49 patients âgés en moyenne
de 45,8 ans présentant une fracture traumatique récente en
compression de la charnière thoracolombaire ont été traités par
cyphoplastie seule acrylique ou phosphocalcique. Une évaluation
clinique (EVA, Oswestry, activités), radiologique et scannographique
ont été réalisées régulièrement pendant un an.
Résultats.— L’EVA passait de 5,5/10 avant l’intervention à
2,3/10 après. La verticalisation avait lieu après 1,25 jour et la
marche après 2,15 jours. La durée d’hospitalisation était de trois
jours. À trois mois 71 % des actifs avaient repris leur travail.
L’Oswestry au dernier recul était de 2,3 % dans le groupe acrylique
et 1,3 % dans le groupe phosphocalcique. L’analyse radiographique
montrait un gain de CV significatif de 5,5◦ ± 4,7◦ (p < 0,0001) lié
à l’intervention avec un retassement vertébral de 1,1◦ ± 4,3◦
(p = 0,1058) non significatif au dernier recul. On retrouvait une
perte de correction non significative supérieure pour le ciment
phosphocalcique (+ 2,8◦ ) par rapport au ciment acrylique (+ 1◦ )
entre J 1 et J 45. Le taux de fuites de ciment était de 16 % sans
retentissement clinique au dernier recul. L’analyse scannographique confirmait le gain de hauteur significatif dans la partie
antérieure et intermédiaire du corps vertébral avec un maximum
au centre de la vertèbre (+ 10,9 %), sans perte significative à 6 mois.
Discussion.— La cyphoplastie est une technique fiable dans le traitement des fractures vertébrales en compression du sujet jeune
pour une cyphose vertébrale supérieure à 5◦ . Les contre-indications
sont une sténose canalaire supérieure à 40 %, la présence de signes
neurologiques, un écart interfragmentaire ou une comminution
importante. L’injection lente d’un ciment assez épais limite la survenue de fuites extracorporéale et l’expansion vertébrale augmente
la surface canalaire résiduelle par effet ligamentotaxis en cas de
recul du mur postérieur.
Conclusion.— La cyphoplastie permet une restauration stable et
durable de l’architecture vertébrale offrant une réduction des douleurs et une amélioration de la qualité de vie. Elle constitue une
alternative intéressante dans le traitement des fractures vertébrales en compression du sujet jeune.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.256
S343
302
Évaluation de la cyphoplastie en association à une
ostéosynthèse postérieure percutanée dans la
prise en charge des fractures en distraction de la
charnière thoracolombaire. Résultats d’une série
de 16 patients
Simon Teyssédou ∗ , Mathieu Saget , Rémi Prébet , Martin
Grau-Ortiz , Tanguy Vendeuvre , Pierre Pries
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHU de
Poitiers, 2, rue de la Milétrie, 86000 Poitiers, France
Introduction.— Le but de ce travail est d’évaluer l’efficacité de la
cyphoplastie en association avec une ostéosynthèse postérieure percutanée dans la prise en charge des fractures non-neurologiques de
la charnière thoracolombaire du sujet jeune et d’en rapporter les
résultats. Bien que ces fractures soient fréquentes et potentiellement grave, il n’existe pas de réel consensus quant à leur prise en
charge.
Patients et méthode.— Nous rapportons dans cette étude les résultats à deux ans du traitement percutané des fractures en distraction
de la charnière thoracolombaire avec instabilité ligamentaire par
atteinte du complexe ligamentaire postérieur à type d’entorse
bénigne. Le choix du ciment acrylique ou phosphocalcique a été fait
en fonction de l’âge. Tous les patients ont été évalués cliniquement
(échelle visuelle analogique de la douleur, Oswestry et reprise de
l’autonomie) et radiologiquement (cyphose vertébrale et variations
de hauteur du corps vertébral).
Résultats.— Seize patients ont été inclus. La moyenne d’âge au
moment de la chirurgie était de 43,6 ans (24—61). Nous avons noté
25 % de fuites extracorporéales de ciment, aucune n’ayant de retentissement clinique. Sur l’ensemble de la série et au dernier recul,
l’EVA au niveau lésionnel passait de 5,9 (3—8) en préopératoire à
0,9 (1—4). Quatre-vingt treize pourcent des patients actifs avaient
repris leur activité professionnelle. La cyphose traumatique passait
de 14,9◦ (6—26) avant traitement à 8,5◦ (0—20) et le gain de l’index
de Beck était de 16 %. Un patient a été repris pour drainage d’un
hématome postopératoire.
Discussion.— La chirurgie percutanée dans les fractures de la charnière thoracolombaire est une technique fiable permettant un
retour précoce des activités. Les résultats radiologiques de notre
série sont comparables à ceux retrouvés dans la littérature. Cette
étude doit être poursuivie sur le long terme afin de dépister des
complications et de répondre aux questions sur le devenir du
ciment.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.257
303
Réduction de fractures thoracolombaires par
cintrage in situ percutané
Yann Philippe Charles ∗ , Sébastien Schuller , Axel Walter , Dakheel
Aldakheel , Jean-Paul Steib
Service de chirurgie du Rachis, hôpitaux universitaires de
Strasbourg, 1, place de l’hôpital, BP 426 67091 Strasbourg, cedex
France
Introduction.— La chirurgie minimale invasive (MIS) prend une place
de plus en plus importante dans le traitement des fractures thoracolombaires. Les techniques d’instrumentations percutanées ont
pour avantage de ne pas disséquer les muscles paravertébraux.
Cela facilite la rééducation et permet au patient de récupérer
plus vite. Néanmoins, la correction chirurgicale de la cyphose posttraumatique influence l’équilibre sagittal du rachis et le résultat
clinique à long-terme. Le but de cette étude est d’analyser la qualité de réduction obtenue par cintrage in situ percutané.
S344
Patients et méthodes.— Les vertèbres sont instrumentées par vis
pédiculaires percutanées et deux tiges sont placées dans les
vis. La lordose des tiges est accentuée in situ à l’aide de fers
à cintrer par les incisions des vis sus- et sous-jacentes à la
fracture. Cette manœuvre de réduction est effectuée sous scopie. Les radiographies de 29 patients (17 hommes, 12 femmes,
18—64 ans) instrumentés en MIS pour fracture (A2, A3, B) ou cal
vicieux. Le sagittal index a été mesuré entre les plateaux inférieurs de la vertèbre fracturée et de la vertèbre sus-jacente sur
les radiographies préopératoires couchées, la scopie peropératoire avant et après réduction et sur radiographies debout à un
an. La réduction de la fracture a également été analysée par
scanner.
Résultats.— Le sagittal index peropératoire était de 21,6◦ en
moyenne (16 à 27◦ ). Il diminuait à 4,9◦ (0 à 11◦ ) en décubitus
ventral (p = 0,0001). Ces valeurs on été réduites à -1,3◦ (-5 à
2◦ ) par cintrage in situ (p = 0,010). À un an le sagittal index
était de 1,9◦ (− 2 à 4◦ ) (p = 0,248). Sur les coupes axiales de
scanner, 16 patients présentaient une obstruction du canal supérieur à 30 % par fragments osseux. Le cintrage a permis de
réduire ces fragments en antérieur par ligamentotaxis et ainsi
de décomprimer le canal sans laminectomie. Les défects osseux
de la colonne antérieure et les réductions discales supérieur à
50 % ont secondairement été greffés par mini-abord antérieur
vidéo-assisté.
Conclusion.— Le cintrage in situ permet de corriger la cyphose posttraumatique en augmentant la lordose des tiges positionnées sur le
rachis. Ce principe accentue la correction obtenue par l’installation
du patient en décubitus ventral et par traction. La manœuvre de
cintrage in situ permet de surcroit de tracter les fragments burst en
antérieur par phénomène de ligamentotaxis et ainsi décomprimer
le canal à foyer fermé en MIS.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.258
304
Perte de réduction après ablation percutanée du
matériel d’ostéosynthèse pour les fractures
thoracolombaires
Nicolas Bronsard ∗ , Charalambos Georgiou , Régis de Dompsure
Hôpital Saint-Roch, 5, rue Pierre Dévoluy, 06000 Nice, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’ostéosynthèse percutanée s’ajoute aux traitements de référence, orthopédique ou chirurgical à foyer ouvert.
Elle préserve la musculature et maintient la réduction jusqu’à la
consolidation. Que se passe t-il après ablation du matériel ? Le but
de cette étude est d’évaluer la perte de réduction au niveau de la
vertèbre fracturée sans le soutien par le matériel d’ostéosynthèse.
Patients et méthodes.— Vingt-sept ostéosynthèses percutanées ont
été retirées entre 2006 et 2010. La série était constituée de
17 hommes et 10 femmes ayant 36 ans en moyenne avec trois
groupes d’âge : moins de 30 ans, plus de 45 ans et entre les deux. La
majorité des lésions étaient classées A1 et A3 et le niveau lésionnel
était L1 et T12 principalement. L’ablation était systématiquement
proposée après consolidation corporéale à la fin de la première
année. Nous avons comparé le gain de réduction chirurgical et
le maintien de cette réduction au cours de la première année
puis surtout son évolution après l’ablation du matériel. Le suivi
radiologique est basé sur l’évolution de la cyphose vertébrale
locale.
Résultats.— La cyphose locale était, en moyenne de 17,7◦ en préopératoire puis 5,3◦ , en moyenne, en peropératoire. Après la
remise en charge, le jour de la sortie de l’hôpital, il y a déjà
une perte de réduction avec une cyphose vertébrale à 6,7◦ en
moyenne. Apres une année postopératoire, on retrouve également une perte de réduction supplémentaire de 1◦ . Enfin après
l’ablation de matériel, on mesure, en moyenne, une cyphose vertébrale de 7,7◦ soit une perte totale de réduction de 2,4◦ par
rapport au résultat peropératoire. Aucune fracture itérative n’a
été retrouvée. Tous les patients ont été améliorés et satisfaits
de l’intervention d’ablation. La perte de réduction est quasi nulle
pour les plus jeunes, 15 % pour les plus âgés et 5 % pour le groupe
intermédiaire.
Discussion.— L’ablation du matériel d’ostéosynthèse après consolidation du corps vertébral explique la faible modification après
ablation. Cinquante pourcent de la perte de réduction est retrouvée
en période périopératoire lors de la mise en charge. Cette perte de
réduction est deux fois plus importante chez les patients les plus
âgés.
Conclusion.— L’ostéosynthèse percutanée des fractures thoracolombaires est aujourd’hui en cours de codification mais l’ablation
du matériel fait partie, pour nous, de la stratégie thérapeutique dès
l’obtention tomodensitométrique de la consolidation somatique.
Enfin, chez les patients les plus âgés nous préconisons un renfort
basé sur la cimentoplastie complémentaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.259
305
Consolidation des greffes antérieures dans les
fractures thoracolombaires
Maxime Antoni ∗ , Yann Philippe Charles , Axel Walter , Ioan
Bogorin , Jean-Paul Steib
Service de chirurgie du Rachis, hôpitaux universitaires de
Strasbourg, 1, place de l’hôpital, 67091 Strasbourg, cedex France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les greffes antérieures sont utilisées pour combler
les pertes de substance de la colonne antérieure dans les fractures
de type A2, A3,3, B ou C ainsi que dans les cals vicieux. Différents
types de greffes sont courantes : greffes iliaques, cages remplies
d’os ou greffes de cote en palissade. Des protéines ostéoinductrices
(BMP) peuvent être ajoutées. Le but de cette étude est de vérifier la qualité de consolidation obtenue par les différents types de
greffes.
Patients et méthodes.— Cent-huit patients (68 hommes, 40 femmes,
16—75 ans) avaient bénéficié d’une greffe antérieure en complément d’une ostéosynthèse postérieure pour fracture comminutive
ou cal vicieux. Il s’agissait de 60 greffons iliaques, 28 cages
et 20 greffes de cote. Le sagittal index était mesuré en préopératoire puis à six semaines et à un an. La qualité de
la greffe osseuse a été analysée par scanner chez 62 patients
en classant la consolidation en fusion complète, fusion partielle uni- ou bipolaire, pseudarthrose unipolaire, pseudarthrose
bipolaire.
Résultats.— Le sagittal index préopératoire était de 23,3◦ en
moyenne (14 à 32◦ ). Il était de − 0,7◦ (− 2 à 5◦ ) à six semaines
et de 4,7◦ (0 à 15◦ ) à un an. Il n’y avait pas de différence significative pour la perte de réduction pour les différents
types de greffe (p > 0,05). Sur 23 scanners de greffes iliaques,
six ont complètement fusionné, six partiellement, neuf présentent une pseudarthrose unipolaire et deux une pseudarthrose
complète, essentiellement du côté fracturaire. Sur 11 greffes de
cote, cinq ont complètement fusionné, cinq partiellement, on
note une pseudarthrose unipolaire. Sur 28 cages, 14 ont fusionné
complètement et 14 présentaient des liseré incomplets au sein de la
cage.
Conclusion.— Les greffes iliaques se prêtent mal à la consolidation dans les fractures comminutives, avec un taux de
pseudarthrose de presque 50 %. Leur os est cortical et dense et
leur surface de consolidation réduite. Les greffes de cote en
palissades permettent une meilleure consolidation par ostéoconduction, mais présentent une résistance mécanique inférieure.
Les cages de Harms remplies d’os obtiennent le meilleur taux de
consolidation.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.260
Recherche
308
Correction sans fusion d’une déformation
scoliotique sur un modèle porcin : analyse
histologique et tomodensitométrique
Virginie Lafage ∗ , Frank Schwab , Allen Leung , Benjamin Blondel ,
Ashish Patel , Benjamin Ungar , Bertrand Moal , Edward Chay ,
Jason Demakakos , Renaud Lafage , Paul Riviere , Jean-Pierre
Farcy
Spine Division, 306 E, 15 street, 10003 New-York, États-Unis
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les techniques de traitement chirurgical sans fusion
des scolioses de l’adolescent consistent à moduler la croissance
afin de corriger la déformation. Un modèle porcin de scoliose a été
préalablement validé ainsi qu’une méthode de correction tridimensionnelle utilisant des ligaments synthétiques. L’objectif de cette
étude est vérifier histologiquement et par une imagerie 3D l’impact
de la correction sur les cartilages de croissance et la morphologie
vertébrale.
Méthodes.— Après approbation éthique, une déformation scoliotique a été induite sur 21 cochons Yorkshire immatures par un
ligament postérolatéral gauche. Après progression de la scoliose
(Cobb ∼ 50◦ ), 11 cochons été euthanasiés (groupe SM), le ligament
moteur de la déformation a été sectionné pour cinq cochons (groupe
SL), le ligament moteur a été sectionné accompagné d’un geste de
correction via mise en place d’un ligament correcteur antérolatéral
pour cinq cochons (groupe CA). Apres 20 semaines d’observation, les
cochons des deux derniers groupes ont été euthanasiés. L’analyse
scannographique 3D a permit d’évaluer la croissance, la déformation vertébrale, la correction de la courbure et les rotations
intervertébrales ; l’analyse histologique a permis de quantifier la
hauteur des zones prolifératives et hypertrophique et la taille des
cellules dans la zone hypertrophique. Une analyse ANOVA a été
réalisée afin de comparer les différents groupes.
Résultats.— Les mesures scannographiques ont démontré une augmentation de la taille des vertèbres dans les groupes SL et CA.
Dans le groupe CA, l’angle de Cobb a été réduit (CA : 35,9◦ ± 7,9 ;
SL : 47,8◦ ± 1,7 ; SM : 53,1◦ ± 9,2), la cyphose augmentée (CA :
23,4◦ ± 17,5 ; SM − 1,5◦ ± 14,6), la cunéiformisation vertébrale
diminuée à l’apex et la rotation intervertébrale réduite (comparaison avec SM et SL).
Au niveau histologique, aucune différence significative n’a été
observée dans le groupe SL entre le côté droit et gauche. Dans le
groupe CA, la hauteur de la zone proliférative était significativement plus petite du côté de la concavité (gauche, p < 0,01). Entre
les groups SL et CA, aucune différence n’était mise en évidence sur
l’ensemble des paramètres.
Conclusion.— Une des interrogations sur les corrections sans fusion
concerne le risque d’arrêt de croissance par lésion du cartilage.
Les résultats de cette étude histologique et tomodensitométrique
n’ont pas mis en évidence de modification significative du potentiel
de croissance entre les groupes SL et CA sur les paramètres étudiés.
Ces données confirment la préservation du potentiel de croissance
dans les deux groupes du modèle scoliotique porcin et valident la
méthode de correction.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.261
S345
309
Monitorisation neurophysiologique de vis
pédiculaires dorsales avec invasion du canal
médullaire. Étude expérimentale sur porcs
Francisco Ferrandis ∗ , Pedro Domenech , Elena Montes , Gema De
Blas , Ignacio Regidor , Daniel Jiménez , Jesus Burgos
Service de neurofisiologia, hôpital General Universitario de
Alicante, Pintor Baeza, 03010 Alicante, Espagne
Objectifs.— Dans notre expérience les techniques neurophysiologiques ne détectent pas initialement les vis dorsales qui envahissent
le canal durant leur mise en place, mais si de façon différée. Notre
objectif est d’étudier expérimentalement les changements neurophysiologiques qui se produisent au niveau de la moelle épinière
lors de la mise en place intentionnelle de vis pédiculaires dorsales
dans le canal.
Matériel et méthodes.— Chez trois cochons industriels on exposait le canal médullaire par réalisation d’une hémilaminectomie
droite en trois niveaux dorsaux (D6, D9 et D11). Utilisant la technique conventionnelle et sous contrôle visuel direct on a mis en
place des vis pédiculaires de 4,5 millimètres de diamètre dans le
canal. Premièrement, on mettait une vis dans le bord externe du
sac dural, avec léger déplacement de la moelle. Ensuite, on mettait
une seconde vis dans le centre du canal, produisant un déplacement
marqué du sac dural. Lors de l’insertion de chaque vis on obtenait
des potentiels évoqués moelle-moelle, en stimulant au niveau proximal et en enregistrant la réponse médullaire au niveau distal, à la
fréquence d’une minute, jusqu’à un maximum de 20 minutes. Si le
potentiel évoqué disparaissait la vis était retirée et on continuait
l’enregistrement pendant 15 minutes.
Résultats.— Dans les neufs cas d’insertion des vis dans le bord
externe du sac dural, on n’a observé aucune altération des potentiels évoqués pendant les 20 minutes d’enregistrement. Dans les
neuf cas de vis dans le centre du canal il y eut des changements minimes des potentiels avec une latence moyenne de
10,1 ± 2,1 minutes à partir de la mise en place des vis, et après
11,6 ± 1,9 minutes disparaissaient complètement dans tous les cas.
Les potentiels évoqués commençaient à récupérer avec une latence
moyenne de 9,7 ± 3,0 minutes pour six vis, et pour trois autres vis
ne récupéraient pas après 15 minutes. Il n’y avait pas de différence
entre les niveaux étudiés.
Conclusions.— Les vis pédiculaires dorsales qui déplacent légèrement la moelle ne provoquent pas de changements neurophysiologiques du potentiel médullaire lors de leur mise en place, ni après.
Celles qui sont mises en provoquant un déplacement marqué de la
moelle produisent seulement des changements neurophysiologiques
tardifs, qui dans la majorité des cas récupèrent avec le retrait des
vis.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.262
310
Influence de la section des racines et de
l’hypotension dans la tolérance de la moelle
épinière au déplacement durant la chirurgie du
rachis. Étude expérimentale sur porcs
Pedro Doménech ∗ , Jesus Burgos , Gema De Blas , Elena Montes ,
Eduardo Hevia , Jose Maruenda , Gabriel Piza , Carlos Barrios
Service de COT infantile, hôpital General Universitario de
Alicante, Maestro Alonso, 109, 03010 Alicante, Espagne
Objectif et introduction.— Lors de la correction des déformités
vertébrales sévères par voie d’abord postérieure il est nécessaire
de mobiliser la moelle et il est fréquent de le faire en conditions d’hypotension contrôlée, pour réduire le saignement. Ce
S346
travail vise à évaluer expérimentalement les limites du déplacement médullaire et l’influence sur ceux-ci de la section des racines
et l’hypotension.
Matériel et méthodes.— On a réalisé une étude expérimentale sur
12 porcs domestiques, divisés en trois groupes selon la technique
de déplacement : écarteur médullaire (n = 4), traction des moignons
de racines (n = 4) ou torsion (n = 4). On exposait la moelle dorsale
et on procédait au déplacement de façon progressive et contrôlée,
pendant que l’on réalisait des mesures successives des potentiels
évoqués moelle-moelle. La détection d’augmentation de la latence
et/ou diminution d’amplitude des potentiels entrainait la suppression de la force exerçant le déplacement. Après récupération des
potentiels, on répétait l’expérience en sectionnant les racines adjacentes. Finalement, on recommençait en situation d’hypotension
induite (pression artérielle moyenne de 45 mmHg).
Résultats.— La largeur moyenne de la moelle dans la zone étudiée était de 7,2 ± 1 mm. Groupe 1 : apparaissaient des altérations
des potentiels à partir de 10,1 ± 1,6 mm avec les racines indemnes
et de 15,3 ± 4,7 mm après section des quatre racines adjacentes
(p < 0,01). Avec hypotension, des changements survenaient à partir
de 4 ± 1,2 mm (p < 0,01). Groupe 2 : les potentiels s’altéraient à partir de 20,0 ± 4,3 mm, augmentant jusqu’à 23,5 ± 2,1 mm (p < 0,05)
après avoir sectionné les racines controlatérales. Avec hypotension, les changements apparaissaient à partir de 5,3 ± 1,2 mm
(p < 0,01). Groupe 3 : des changements dans les potentiels survenaient à partir d’une torsion de 95,3◦ ± 9,2, augmentant jusqu’à
112,4◦ ± 7,1 après avoir sectionné les racines controlatérales. Avec
hypotension, les potentiels s’altéraient à partir de 20◦ ± 6,2
(p < 0,01).
Conclusions.— Expérimentalement il est possible de déplacer la
moelle dorsale de une distance supérieure à sa largeur sans
qu’apparaissent de changements électrophysiologiques. On peut
augmenter cette distance si l’on sacrifie les racines voisines. Cependant, l’hypotension a un effet dramatique sur la tolérance de la
moelle au déplacement. Ces résultats montrent que la mobilisation
de la moelle, dans certaines limites, est sure sans dangers. Toutefois l’hypotension augmente le risque de lésion neurologique et doit
être évitée lors de ces manœuvres.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.263
311
Progression de l’ostéointegration in vivo dans un
nouvel implant avec un revêtement hautement
poreux
Ana Torres ∗ , Mariano Fernandez-Fairen , Angel Torres , Miguel
Angel Suarez , Antonio Murcia Mazon
Juanin de Mieres, 1, 4A 33207 Gijon, Espagne
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— On communique la progression de l’ostéointegration
mesurée dans des implants de titanium avec revêtement poreux
soumis à appui complet (implantés après avoir créé un défet
osseux).
Matériel.— L’implant était un cylindre de Ti6A14 V avec un revêtement nano poreux (Regenerex).
Méthodes.— Une documentation quantitative et histologique a été
faite chaque mois pendant un an ; la progression d’os nouveau dans
une série de dix cylindres implantas dans la diaphyse du radius de
lapins avec appui complet autorisée était comparée à celle d’un
groupe de lapins control ou le défet osseux était créé mais où aucun
matériel n’était implanté.
On a analysé la croissance de l’os en prenant des radiographies
chaque mois et en utilisant un logiciel pour étudier la densité et
la morphométrie de l’os : Image J v1.44.
Des scanners ont été faits pour évaluer la densité du nouvel os
régénéré.
Une étude histologique a été faite avec microscopie optique et électronique pour mesurer la porosité de l’implant et le pourcentage de
croissance de l’os dans le revêtement poreux.
Résultats.— À cinq mois, 90 % des lapins avec Regenerex avaient
rempli son défet osseux pendant que 100 % des lapins du groupe
control ne l’avaient pas rempli.
Le scanner montrait un os similaire au normal mais avec une densité
corticale mineure.
Quand les données ont été représentées on a vu une progression
continue de la croissance osseuse dès l’implantation avec un plateau
autour du sixième mois.
À six mois, l’os continuait à se remodeler, en présentant des couches
d’ostéoblastes mais l’ostéoïde était réduit respect au troisième
mois.
Discussion.— La croissance osseuse dans ce nouveau matériel présente un plateau au sixième mois.
La régénération du défet osseux semble commencer aux extrêmes
de l’os et avancer vers le centre.
Le patron cortico-spongieux apparaît au quatrième mois.
Conclusion.— Pour conclure, notre étude montre que la croissance
osseuse maximale est atteint aux six mois et que la progression d’os
spongieux dedans du revêtement poreux est haute (80 %).
Pour analyser cette information il faut être prudent et savoir que
le temps pour obtenir la croissance osseuse dans l’implant dans
l’homme est un peu plus long que dans les animaux de recherche.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.264
312
Amélioration de l’ostéointégration d’implants en
titane recouverts d’hydroxyapatite et de
nanotubes de carbone : étude in vivo
Sybille Facca ∗ , Debrupa Lahiri , Florence Fioretti , Philippe
Liverneaux , Nadia Benkirane-Jessel , Arvind Agarwal
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— De nos jours le titane est couramment employé
dans la modélisation des implants orthopédiques sous sa forme
pure ou sous forme d’alliage. Ses propriétés bien connues sont :
sa résistance, sa rigidité, sa légèreté et sa relative inertie. Depuis
plusieurs décennies, une des approches pour augmenter la formation d’os autour du titane a été de recouvrir sa surface par
de l’hydroxyapatite. Mais les échecs d’ostéointégration persistent,
malgré ce traitement de surface. L’idée a donc été de réaliser un
revêtement de surface composite en ajoutant des nanotubes de carbone (NTC) à l’hydroxyapatite projetée à des fins d’amélioration
de l’induction osseuse autour des implants titane. Après une étude
biologique et tribologique satisfaisante in vitro, nous avons testé
in vivo nos implants ainsi nanofonctionnalisés.
Matériel et méthodes.— Nos implants titane ont été traités en surface par la technique de projection thermique à plasma chaud.
Trois types ont été implantés in vivo pendant un mois dans
des fémurs de souris et de rats : implants titane nus, implants
recouverts d’hydroxyapatite et implants composites (recouverts
d’hydroxyapatite et de NTC). Puis nous avons étudié ex vivo
la biocompatibilité de ces nouveaux implants sur l’os adjacent
et néoformé par des méthodes radiologiques, histologiques, de
microscopie électronique et leurs propriétés biomécaniques par
nano-indentation.
Résultats.— Le tissu osseux autour de chaque implant était normal,
sans migration ou effets délétères des NTC constatés. Le module
d’élasticité de l’os néoformé autour des implants composites avec
les NTC était supérieur à celui des implants recouverts simplement
d’hydroxyapatite.
Discussion.— L’un des espoirs en chirurgie orthopédique est
d’accélérer l’intégration des implants orthopédiques à l’os néoformé, car l’une des craintes reste le descellement prothétique
dans le temps. Nous rapportons ici les résultats prometteurs de la
première étude in vivo, où on a testé in situ l’effet des NTC combiné
à celui de l’hydroxyapatite sur du tissu osseux. Nous avons obtenu
grâce aux NTC la néoformation d’un os biologiquement compatible
et mécaniquement plus solide autour des implants composites.
Conclusion.— Dans cette étude in vivo nous avons démontré, que
l’adjonction de NTC à l’hydroxyapatite dans le traitement de surface des implants en titane augmentait leur ostéointegration, par
rapport à des implants simplement recouverts d’hydroxyapatite et
cela sans aucune toxicité sur le tissu osseux. Nous pouvons donc
dans le futur, envisager d’utiliser les nanotubes de carbone pour
renforcer le revêtement par hydroxyapatite des implants orthopédiques.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.265
313
Rapport de la flèche de courbure fémorale avec
l’angle cervicodiaphysaire et l’offset fémoral
Mohamed Béchir Karray ∗ , Mohamed Kammoun , Khaled Hadhri ,
Slim Mourali , Radhouene Massoudi , Hamadi Lebib , Mondher
Kooli , Slim Mourali
Département d’anatomie, faculté de médecine de Tunis, Bab
Saadoun, 1006 Tunis, Tunisie
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La morphométrie du fémur est intéressante à étudier pour les ostéosynthèses en cas de traumatologie et pour les
arthroplasties totales de hanche ou du genou. Le but de cette étude
est de rechercher une variation des mesures morphométriques entre
la clinique et la radiologie et de rechercher un rapport entre
la courbure fémorale, l’angle cervicodiaphysaire et l’antéversion
fémorale.
Matériels et méthodes.—90 pièces fémorales d’un laboratoire
d’anatomie ont été analysées avec des mesures cliniques et radiologiques de :
— la longueur du fémur ;
— la courbure fémorale évaluée par sa flèche ;
— l’angle cervicodiaphysaire ACD ;
— l’offset fémoral ;
— l’antéversion du col ;
— l’angle HKA ;
— l’angle entre l’axe du col de fémur par rapport à l’axe biépicondylien.
Résultats.— La longueur moyenne du fémur était de 38,6 cm,
L’angle cervicodiaphysaire moyen était de 133,6◦ (de 115 à 148◦ ).
L’antéversion du col fémoral était de 10,2◦ . L’angle HKA était de
5,44◦ . L’offset fémoral était de 36,68 cm (de 25 à 50 cm). L’angle
du col par rapport à l’axe bi-épicondylien était de 5, 43◦ (− 6◦ à
16◦ ).
Les mesures radiologiques étaient corrélées à celles radiologiques.
L’offset fémoral était corrélé à l’ACD et à l’antéversion. L’angle
HKA était corrélé à l’ACD. Les fémurs courbes (avec une flèche
importante) avaient un ACD en vara.
Discussion.— L’offset fémoral caractérise l’équilibre entre le poids
du corps et la résistance fournie par les muscles abducteurs de la
hanche. La mise en place d’une prothèse totale de hanche doit
respecter cet équilibre. De même l’angle HKA est essentiel pour
la planification de PTG. Aucune arthroplastie ne prend en compte
la mesure de la courbure fémorale pourtant ce paramètre varie
en fonction de l’ACD et de l’antéversion. Cela pourrait expliquer
certaines douleur postopératoire ou boiterie. Car il y aurait une
adaptation de la courbure du fémur en fonction de l’ACD et de
l’antéversion.
Conclusion.— La courbure de fémur varie avec à l’ACD et
l’antéversion du col fémoral.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.266
S347
314
Doit-on médialiser la cupule cotyloïdienne dans les
PTH ?
Michel Bonnin ∗ , Luca Basiglini , Michel Fessy , Tarik Ait Si Selmi
Centre orthopédique Santy, 24 1 v Paul Santy, 69008 Lyon, France
Introduction.— L’alignement de la cupule contre l’arrière-fond
médialise le centre de rotation de la hanche (CRH), ce qui diminue
le bras de levier du poids du corps. Pour conserver l’offset global il
faut alors augmenter de manière équivalente la latéralisation de la
tige fémorale. Une autre option est de ne pas médialiser la cupule.
Objectif.— Analyser avec un modèle numérique les forces dans les
muscles abducteurs et à l’interface tête-cupule lors de l’appui
monopodal après PTH.
Méthode.— Un modèle 3-D de hanche en élément fini était réalisé
(logiciels MSC. Patran et Nastran). Une tige Corail (TA6 V) et une
cupule Pinnacle (céramique delta) (Depuy Warsaw, USA) étaient
implantés. Le Gluteus Medius (GM) et Minimus (Gm) étaient simulés
par huit et cinq faisceaux de raideur 150 N/mm. Un poids de 1000 N
était appliqué en S2. Trois modèles étaient comparés :
— A : conservation de l’offset acétabulaire et fémoral, CRH non
déplacé ;
— B : médialisation de la cupule de 5 mm, 10 mm et 15 mm en conservant l’offset fémoral ;
— C : médialisation de la cupule comme en B mais avec une augmentation équivalente de l’offset fémoral.
Résultats :
— modèle A : la tension moyenne était de 225,1 N (117 N à 303 N,
d’arrière en avant) dans le GM et de 135,8 N (50 N à 198 N) dans le
Gm ;
— modèle B (médialisation de 5 mm, 10 mm et 15 mm) : la tension du
GM était respectivement de 199,4 N (105 N à 269 N), 176,1 N (93 N à
238 N) et 155,7 N (83 N to 211 N). Pour le Gm, elle était de 123,6 N
(48 N à 179 N), 112,2 N (46 N à 161 N) et 101,4 N (44 N à 145 N)
— modèle C : la tension du GM était respectivement de 188,7 N
(106 N à 246 N), 159,5 N (95 N à 206 N) et 135,37 N (85 N à 171 N).
Pour le Gm, elle était de 119,4 N (51 N à 169 N), 104,8 N (51 N à
144 N) et 91,6 N (49 N à 123 N).
La force à l’interface tête-cupule était de 3272 N avec le modèle
A. Dans le modèle B elle diminuait de 4,4 %, 11,4 % et 17,7 % et
dans le modèle C, de 8,2 %, 17,6 % et 25,3 % pour des médialisations
respectivement de 5 mm, 10 mm et 15 mm.
Discussion et conclusion.— La diminution de contraintes dues à la
médialisation de la cupule compense l’effet négatif de la verticalisation de la ligne d’action des abducteurs. Nous n’avons pas observé
de supériorité d’un positionnement anatomique de la cupule. Le
meilleur modèle était celui associant médialisation cotyloïdienne et
restauration de l’offset global. Nos résultats soulignent le caractère
péjoratif d’un offset global augmenté.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.267
315
Élaboration d’un nouveau modèle animal
d’ostéonécrose de la tête fémorale cryoinduit.
Étude expérimentale préliminaire de la diffusion
osseuse du froid avec modélisation mathématique
Alexandre Poignard ∗ , Angélique Lebouvier , Guillaume Haïat ,
Charles Henri , Flouzat Lachaniette , Phillippe Hernigou , Jérôme
Allain , Hélène Rouard , Nathalie Chevalier
EFS, unité d’ingénierie et de thérapie cellulaire, 5, rue Gustave
Eiffel, 94017 Créteil, cedex France
Introduction.— L’ostéonécrose, à un stade avancé, nécessite
régulièrement l’implantation d’une prothèse totale de hanche.
S348
L’alternative thérapeutique conservatrice est la greffe de cellules souches mésenchymateuses efficace pour les stades 1 et 2.
Elle peut être améliorée par la thérapie cellulaire (amplification
et prédétermination cellulaire). Pour permettre de réaliser des
essais de thérapie cellulaire, un modèle animal d’ostéonécrose
localisée, reproduisant celle rencontrée chez l’homme, doit être
développé. Le modèle actuel se fait par dévascularisation des têtes
mais engendre une nécrose massive et complète. En revanche, une
nécrose osseuse localisée induite par le froid a pu être observée
chez l’Emu (animal inexistant en Europe). Il faut donc, dans un premier temps, analyser nos capacités à refroidir et suivre la diffusion
du froid dans le tissu osseux de la tête fémorale.
Matériel.— Six têtes fémorales sont utilisées. Un tunnel central de
5 mm de diamètre et 4 centimètres de long est foré. Deux tunnels
parallèles de 2 millimètres de diamètre et même longueur sont creusés à 2 et 5 millimètres de distance. Une sonde cryogénique est
introduite dans le tunnel central et des sondes d’enregistrement
thermiques sont placées dans les tunnels périphériques. La température corporelle est mimée en plaçant les têtes dans un bain à
37 degrés. Un refroidissement de dix minutes est institué. Toutes
les minutes les températures sont relevées. Par ailleurs, un modèle
mathématique unidimensionnel d’évolution spatial et temporal de
la température est constitué.
Résultats.— Les courbes de refroidissement mathématiques et
expérimentales sont confrontées. Elles montrent une adéquation
raisonnable variant en fonction de l’intensité du froid délivré et la
distance séparant la sonde émettrice et d’enregistrement.
Discussion.— La correspondance entre ces deux modèles mathématiques et expérimentales prouve que la diffusion du froid dans la
tête fémorale obéie à une loi mathématique. Ce modèle peut être
encore amélioré par une modélisation en élément fini (qui existe
sur l’os diaphysaire cortical), mais il est déjà possible de prévoir la
taille d’une nécrose induite par le froid car une mort cellulaire définitive est obtenue après exposition à des températures inférieures
à − 40 degrés pendant cinq minutes. Ainsi, il doit être possible de
créer une ostéonécrose de taille prévisible chez l’animal à confirmer
par une analyse anatomopathologique.
Conclusion.— Le froid diffuse dans l’os selon une loi mathématique.
Cela doit permettre de créer le premier modèle animal européen
d’ostéonécrose localisée de la tête fémorale et ainsi évaluer la
thérapie cellulaire in vivo.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.268
316
Étude randomisée comparant deux protocoles
d’acide tranéxamique (Exacyl) pour réduire les
pertes sanguines dans l’arthroplastie du genou
Hervé Hourlier ∗ , Bernard Liné , Emmanuel Fricault , Peter
Fennema
Polyclinique de la thiérache, 59212 Wignehies, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’acide tranéxamique (TXA) est un antifibrinolytique
qui permet de réduire le saignement après PTH et PTG. Le rapport bénéfice/risque de ce médicament de prix modique plaide en
faveur de son utilisation plus systématique. Paradoxalement, ses
modalités d’administration ne sont pas encore complètement déterminées. Le but de cette étude était de comparer deux protocoles
d’administration de TXA pour les PTG. Nous avons souhaité savoir
si une perfusion prolongée de TXA était plus efficace pour réduire
la perte sanguine et les besoins transfusionnels qu’une perfusion
unique.
Patients.— Cent-quatre patients opérés de PTG unilatérale cimentée ont accepté de rentrer dans un protocole d’essai préliminaire
randomisé. Une moitié de patients (groupe A) a reçu une perfusion
unique de TXA (30 mg/kg) avant le lâcher du garrot. L’autre moi-
tié (groupe B) a reçu 10 mg/kg de TXA avant le lâcher du garrot et
deux heures plus tard une perfusion continue de 2 mg/kg/h pendant
20 heures.
Toutes les interventions ont été conduites sous anesthésie générale, sans drainage postopératoire profond, ni autotransfusion. La
prévention thromboembolique associait des bas de contention et
une injection quotidienne de Fondaparinux.
Méthodes.— Les pertes sanguines compensées ont été estimées à
partir des culots transfusés. Les pertes sanguines non compensées
ont été mesurées selon la formule de Gross en utilisant les critères
de Gilcher pour le calcul du volume sanguin des patients.
Résultats.— Les caractéristiques cliniques et chirurgicales des deux
groupes sont comparables. La perte sanguine totale calculée
au septième jour a été de 1148 mL ± 615 dans le groupe A vs.
1196 mL ± 585 dans le groupe B.
Aucun patient des deux groupes n’a été transfusé.
L’hémoglobinémie moyenne au septième jour est de 11,6 g/dL dans
le groupe A et de 11,2 gr/dL dans le groupe B. Aucune complication
n’a été relevée à l’utilisation de TXA.
Discussion et conclusions.— La posologie et le timing
d’administration de TXA pour réduire le saignement au cours
des PTG découle de données largement empiriques. Cette étude
ne montre pas de différence entre une administration prolongée
et une perfusion unique, effectuée cependant avec une dose de
charge triple. Des études restent nécessaires pour déterminer
l’administration optimale de TXA. Dans l’attente, nous continuons
d’utiliser la dose unique de 30 mg/kg, plus simple à gérer.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.269
Hanche
320
Résultats à 20 ans de recul, de la prothèse totale
de Müller cimentée
Stéphane Boisgard ∗ , Reda Khelif , Séphane Descamps , Benjamin
Bouillet , Jean-Paul Levai
Service orthopédie traumatologie, hôpital G Montpied, CHU de
Clermont Ferrand, BP 69 63003 Clermont Ferrand cedex 1, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le but de ce travail est d’évaluer, à 20 ans de recul,
la PTH de Müller cimentée à tige droite tête modulaire de 28 et
cupule à bord plat.
Patients et méthodes.— De janvier 1989 à juin 1990,
173 arthroplasties ont été mises en place chez 167 patients
pour coxarthrose. L’âge moyen était de 65 ans (48—67), l’IMC : 26,9
(18,36—34,47). Le recul est de 20 ans minimum.
La technique opératoire a été univoque : voie transglutéale et scellement au Palacos Gentamycine® des deux implants. Dans tous les
cas une tige droite, type Müller, en Protasul® 10, a été associée à
une tête céramique ou Protasul® avec cupule en polyéthylène.
Les résultats ont été évalués : cliniquement selon le score de Merle,
radiologiquement selon les critères de Harris et de Hodgkinson.
L’usure a été mesurée. Les analyses de survie ont été menées selon
la méthode actuarielle de Greenwood.
Résultats.— Au dernier recul : 117 patients étaient décédés, six
perdus de vue, 29 on été revus à la consultation, 11 patients
ont répondus à un questionnaire et envoyés des radiographies.
40 patients (41 PTH) ont été évalués avec cinq patients repris
(3 décédés) dont deux descellements cotyloïdiens.
L’évaluation clinique des 38 patients non repris : 73 % avaient un TB
ou B résultat, 27 % un résultat moyen.
Radiologiquement (39 dossiers non repris) au niveau du fémur, pas
de descellement ni migration cinq ostéolyses. Au niveau de la
cupule13 cas sans liseré ; 26 cas avec liseré : 21 non évolutifs et cinq
évolutifs L’usure linéaire était de 0,078 millimètres/an et l’usure
volumétrique est de 48,02 mm3 /an. La différence est significative
entre tête céramique et métallique (p < 0,05). Les échecs radiologiques (ostéolyse fémur et liseré évolutifs cupule) sont tous associés
à un descellement de la cupule avec usure du polyéthylène supérieure à 2 mm.
La survie était de 90 % (± 5 %) pour l’évènement reprise et de 67 %
(± 5 %), pour l’évènement reprise et échec radiologique.
Discussion.— Les échecs à 20 ans de recul sont acétabulaires
(7 descellements dont 2 repris), avec dans tous les cas une usure
supérieure à deux millimètres. Il n’y a pas de différence significative de la fréquence des descellements, en fonction de
l’âge, de l’IMC, de l’inclinaison acétabulaire et de l’épaisseur du
polyéthylène.
Conclusion.— Cette étude confirme que l’usure du polyéthylène est
le facteur dominant des échecs des arthroplasties de cette génération.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.270
321
Analyse in vivo en 3D de l’usure et du fluage du
polyéthylène dans le cadre de l’arthroplastie
totale de la hanche : étude préliminaire
Patrice Guiffault ∗ , Fabien Billuart , Lukas Vancura , Christophe
Granier , Julien Beldame , Jean Matsoukis , Stéphane Van
Driessche , Wafa Skalli
Service d’orthopédie traumatologie, hôpital Jacques Monod, 29,
avenue Pierre Mendès, 76290 Montivilliers, France
∗ Auteur
correspondant.
L’analyse in vivo de l’usure et du fluage du polyéthylène est souvent
étudiée dans la littérature. La valeur qui est classiquement reportée
est une pénétration de la tête fémorale dans le polyéthylène de
l’ordre de O,1 mm par année. Les résultats de ces études ne sont
pas toujours en adéquation avec l’analyse des explants. De plus,
il s’agit d’études qui ne s’intéressent pas à la position du cotyle
à l’intérieur du repère bassin. Enfin l’incertitude de mesure n’est
jamais relatée. Dans ce contexte l’objectif de l’étude est d’évaluer
en trois dimensions la position de la tête prothétique et la position
cotyle à l’intérieur d’un repère affecté au bassin en postopératoire
immédiat et après deux ans.
Sujets et méthode.—
Échantillon : huit sujets ayant bénéficiés d’une arthroplastie totale
de la hanche de type Charnley Kerboul (tête de 22,2 et cotyle PE
à cimenter) ont réalisé deux CT-scan. Les examens ont été réalisés
en postopératoire et à deux ans de l’intervention (coupes millimétriques).
Reconstruction 3D : une segmentation semi-automatique du bassin
et de la tige fémorale (images postopératoires et à deux ans) est
réalisée à l’aide du logiciel VSG® Avizo. Un lissage est ensuite appliqué aux formes reconstruites à l’aide de Geomagic® Studio. Un
alignement aux moindres carrés des deux bassins (postopératoire
et à deux ans) est ensuite réalisé.
Construction du repère et méthode d’analyse des données : à partir des deux bassins qui sont recalés un repère d’interprétation
commun est construit à partir de repères anatomiques invariants
(EIAS, EIPS, symphyse pubienne). Pour chaque sujet et pour chaque
examen une sphère aux moindres carrés passant par le cotyle osseux
et par la tête prothétique. Le centre des sphères est ensuite étudié
pour suivre l’évolution de la position de la tête prothétique et du
cotyle osseux durant les deux années.
Résultats.— Le déplacement du centre du cotyle osseux dans le
repère affecté au bassin varie entre 0,4 et 1,4 mm.
S349
Le déplacement du centre de la tête prothétique dans le repère
affecté au bassin varie entre 0,4 et 1,8 mm.
Discussion.— Le déplacement du centre de la tête prothétique est
le résultat de l’usure et du fluage du polyéthylène. Les résultats de
cette étude sont supérieurs à ceux de la littérature. Cette différence est explicable par la méthode originale d’interprétation 3D
des données. Il est aussi retrouvé un déplacement du centre du
cotyle osseux traduisant un enfoncement de celui-ci dans le bassin.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.271
322
Épidémiologie de 450 explants de prothèse totale
de hanche double mobilité : recherche de facteurs
de risque de reprise cliniques et matériels et
comparaison entre dessin et matériaux originaux
et actuels
Bertrand Boyer ∗ , Alexandre Di Iorio , Rémi Philippot , Jean
Geringer , Frédéric Farizon
Centre d’orthopédie et traumatologie, CHU de Saint-Etienne,
bâtiment B, Hôpital Nord, avenue Albert Raimond, 42055
Saint-Etienne, France
Introduction.— Gilles Bousquet développa avec André Rambert en
1975 le concept de double mobilité, et choisit d’utiliser exclusivement ce concept chez tous ses patients bénéficiant d’une prothèse
totale de hanche. Le concept stéphanois est utilisé en 2011 dans plus
de 30 % des PTH en France et pénètre actuellement le marché américain. Depuis le début des années 90 tous les explants sont conservés
par le service, afin de pouvoir être analysés. Plus de 450 explants
avec les caractéristiques des implants et des patients furent collectés. Une première sélection a permis en 2007 de définir des
populations caractéristiques de luxation intraprothetique. Les techniques d’analyse multidimensionnelle, maintenant validées, ont pu
être utilisées sur l’ensemble des explants, de façon à gagner en puissance et élargir la compréhension du fonctionnement du concept.
Patients et Méthodes.— L’ensemble des caractéristiques des
patients et des implants fut récupéré de façon à déterminer des facteurs de risque de reprise et de définir des populations de reprise.
La série continue et homogène de 450 explants a bénéficié d’une
première analyse morphologique qui a permis de valider un fichier
d’explant standardisé.
Les étiologies de reprise, à savoir un descellement d’implant (cotyloïdien, fémoral ou bipolaire), une usure radiologique importante,
une LIP, une fracture péri-prothétique, une infection du site opératoire, ou une association de ces différents éléments ont autorisé
le classement des patients en autant de groupes. L’IMC du patient,
son activité selon Devane, les caractéristiques des implants, ainsi
que le score de Brooker ont été testés pour définir des facteurs de
risque. Un rapprochement avec les séries cliniques concernant ces
implants a été effectué.
Résultats et discussion.— Les facteurs de risque furent listés. Il existait des différences notables entre les résultats des implants posés
avant les années 2000 et ceux posés à partir de 2000, notamment
un taux de LIP nul sur les prothèses récentes.
Ces différences s’expliqueraient par l’utilisation de cols fins polis,
et la modification du dessin et du matériau de l’insert en UHMWPE.
Les données concernant les patients jeunes ont montré un taux
de reprise plus important, surtout sur une problématique d’usure,
conforme aux données de la littérature.
Conclusion.— Ces résultats permettront de démarrer une campagne
conséquente d’analyse dimensionnelle des explants double mobilité, avec comme objectif une modélisation des fonctionnements
possibles, et la construction d’une base de données in vivo pour
permettre d’optimiser le concept double mobilité.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.272
S350
323
Intérêt d’une cupule anatomique à double mobilité
dans la prévention du syndrome du psoas : à
propos d’une série de 259 cas
Philippe Tracol ∗ , Richard Beracassat , Gerard Pagazani , Eric
Vandenbussche
Centre chirurgical Saint-Roch, BP 65 84302 Cavaillon, cedex
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le concept de double mobilité a fait ses preuves
dans la prévention de la luxation des prothèses totales de hanche.
Le symposium SOFCOT 2009 à propos de 3314 PTH retrouve un taux
de 0,4 % de luxations prothétiques en première intention et de 1,2 %
lors des révisions pour descellement aseptique. Ce même symposium note en revanche un taux de 2 % de syndromes du psoas. Il
s’agit dans cette étude de la première complication tardive de ce
type d’implant devant l’infection profonde.
Le syndrome du psoas est la conséquence d’un conflit entre le
tendon musculaire et le rebord antérieur de la cupule. Le dessin
cylindrospherique des cupules à double mobilité en est un facteur
favorisant. Cette complication apparaît en règle entre trois mois et
12 mois postopératoire.
La cupule RESTORATION ADM présente un design anatomique échancré en avant évitant en théorie tout débord antérieur responsable
d’un conflit avec le muscle illio psoas.
Méthode.— Le but de cette étude est de répondre à trois questions :
— le dessin anatomique prévient-il la survenue d’un conflit ?
— cette modification augmente-elle le risque de luxations prothétiques par rapport à une cupule double mobilité standard ?
— cette modification compromet-elle la stabilité primaire de
l’implant ?
Il s’agit d’une série multicentrique prospective continue de 259 cas
ayant plus de deux ans de recul, délai habituel de survenue d’un
syndrome du psoas.
Résultats.— Au dernier suivi, 248 cupules restent en place avec six
perdus de vue (2,32 %), deux décès intercurrents, deux ablations
isolées de tige, une profusion acétabulaire post-traumatique. Le
score HSS moyen est de 92,1, le WOMAC moyen est de 9,53.
La série ne retrouve pas de luxation, pas de syndrome du psoas
et aucune défaillance de fixation primaire. Ces résultats sont statistiquement significatifs (Pearson Chi-Square test et Fisher’s exact
Test : p value inferieur à 0,05).
Discussion.— Le recul de cette série n’est certes pas suffisant pour
établir une courbe de survie d’implant mais il permet de montrer
que le design anatomique de la cupule a permis d’éviter la survenue
de conflit avec le muscle illio psoas sans compromettre la stabilité
de la hanche.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.273
324
Modes de la luxation intraprothétique des implants
double mobilité de la hanche
Jacques Bejui-Hugues ∗ , Olivier Guyen , Gaetano Anania , Vincent
Pibarot
ICOT via Faggiana, 1668 04100 Latina, Italie
∗ Auteur
correspondant.
Le concept de la double mobilité (DM) a été développé dans la
chirurgie prothétique de la hanche depuis 1975 avec l’objectif de
d’utiliser les capacités de la low-friction de J. Charnley et la stabilité des gros diamètres de tête des implants de Mac Kee. Le contact
entre l’insert mobile polyéthylène (PE) et le col prothétique fémoral crée la troisième articulation de ce procédé. L’utilisation de
cette cupule non contrainte est effective dans le remplacement
prothétique de la hanche de première intention et de même dans
la révision des prothèses totales de hanche (PTH) et pour traiter
l’instabilité prothétique post opératoire mais la luxation intraprothétique (LIP) de l’insert mobile peut compromette le résultat a
long terme de cette chirurgie.
Sept milles huit cent cinquante-sept PTH ont été implantées de
manière consécutive dans la chirurgie primaire de la hanche de
1985 a 2005 dans le même centre, par un abord postérieur, avec
l’utilisation d’une cupule acétabulaire DM. La cupule metal-back
sans ciment était une cupule métallique (316L recouverte d’alumine
par projection plasma) vissée, hémisphérique ; une tige fémorale
modulaire vissée, en alliage titane, recouverte d’alumine était
associée a un col prothétique en alliage titane fixe par un cône
Morse a la tige et supportant une tête diamètre 22,2 mm ; deux
types d’insert UHMW PE mobile ont été utilises pendant deux
périodes successives : 1, 1985—1997, insert concentrique, stérilisé
par rayons gamma, pas de chanfrein, marqueur par jonc métallique, col 14 mm et 2, 1998—2005, non concentrique, stérilisation
a l’oxyde d’éthylène, existence d’un chanfrein, pas de marqueur
métallique, col 11 mm.
Jusqu’en juin 2010 il a été observe 356 LIP, 4,5 %. Il a été observe
une faillite du procédé de rétention de l’insert PE sur la tête prothétique (FRTP) ou une pénétration par usure du PE (FPPE) dans
le déterminisme de la LIP. La FRTP apparaît entre trois à sept ans
postopératoires (moyenne 4,2) et la FPPE à 13—22 ans postopératoires (moyenne17,3). Il n’a pas été observe de faillite de la surface
externe de l’insert PE. Les faillites par LIP sont corrélées avec l’âge
du patient a l’implantation, le mode de stérilisation, l’épaisseur du
PE, l’existence d’un chanfrein. La LIP n’est pas en relation avec le
ratio tête/col prothétique.
Ces résultats sont encourageants considérant le taux des échecs
mécaniques à long-terme mais différents paramètres du concept de
la DM doivent entre contrôlés pour une utilisation fiable de la DM
dans la chirurgie prothétique de la hanche en première intention.
Niveau d’évidence.— IV, étude thérapeutique.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.274
325
Cotyles double mobilité cimentés dans une
armature métallique pour reprise de descellement
acétabulaire
Nicolas Lebeau ∗ , Jean-François Lardanchet , Benoit
Brunschweiler , Antoine Gabrion , Patrice Mertl
Sevice d’orthopédie, CHU Amiens, 1, place Victor Pauchet, 80000
Amiens, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La chirurgie de reprise de PTH, en particulier pour
révision acétabulaire, est grevée d’un taux important de luxation
de PTH, variant de 7 % à plus de 20 % selon les séries. Malgré l’échec
de l’utilisation de cotyles métalliques directement cimentées dans
l’os, il paraissait intéressant d’évaluer les résultats des cotyles
double mobilité (DM) cimentés dans une armature métallique.
L’objectif de cette étude était donc de confirmer la prévention des
luxations par cette technique et d’évaluer la qualité de ce type de
fixation.
Patients et méthodes.— De 2003 à 2008, 47 reprises acétabulaires
ont bénéficié de la mise en place d’un cotyle DM cimenté
VPSTM (société LépineTM ), dans armature métallique. On dénombrait 33 descellements aseptiques, dix luxations récidivantes et
4 infections. L’épaisseur de ciment entre cupule et armature, évaluée par la différence de taille entre les deux implants, était en
moyenne de 4 mm (0 à 9 mm). L’âge moyen au moment de la reprise
était de 72 ans. Cinq patients sont décédés, 4 ont été perdus de vue.
47 patients ont pu être revus avec un recul moyen de trois ans.
Résultats.— Deux luxations ont compliqué cette série (4 %) et
deux démontages de la cupule métallique. Les résultats cliniques
démontraient une amélioration nette des scores douleurs mais des
résultats fonctionnels modestes, les scores PMA et de Harris passant respectivement de 11 à 14 et de 55 à 74. L’analyse radiologique
retrouvait une inclinaison moyenne de 62◦ pour les armatures, et de
46◦ pour les cupules DM. Les deux luxations et les deux démontages
ne présentaient pas d’anomalie de positionnement des implants.
Au plus long recul aucune cupule DM et aucune armature ne
présentait de migration. Aucun descellement radiologique n’était
noté.
Discussion.— Le faible taux de luxation observé dans cette courte
série confirme l’intérêt de la double mobilité en chirurgie de
reprise, rejoignant les résultats d’O. Guyen qui retrouvait deux
luxations sur une série de 77 cupules DM cimentées dans une croix de
Kerboul, et ceux du symposium de la SOFCOT 2009 avec 1 luxation
pour 60 reprises de stade 3 ou 4. O. Guyen retrouvait également
deux descellements mais plus tardifs que nos deux démontages
précoces qui soulignent les difficultés techniques de cette méthode.
Conclusion.— L’utilisation de cupules DM cimentées dans des armatures de renfort apparait être une technique fiable et efficace
dans la prévention des luxations au cours de cette chirurgie à
risque.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.275
326
Place d’une tige cimentée de longueur adaptée au
niveau d’ostéolyse avec allogreffe morcelée dans
les reprises fémorales
Xavier Flecher ∗ , Jean Marc Buord , Guillaume Blanc , Benjamin
Sainsous , Sébastien Parratte , Jean Noel Argenson
270 boulevard, Sainte-Marguerite, 13009 Marseille, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les possibilités techniques lors d’une reprise fémorale avec défect osseux intéressant la diaphyse incluent une
tige longue sans ciment recherchant la fixation métaphysodiaphysaire éventuellement verrouillée, une allogreffe manchonnée
sur une tige longue cimentée ou une allogreffe morcelée avec
une tige cimentée. Cette dernière technique montre une survie
à moyen terme satisfaisante. Néanmoins, elle présente un taux
de complications important (fracture, migration) et ses résultats à
moyen terme dans ce type de défect restent peu décrits. L’objectif
de ce travail était d’évaluer les résultats à dix ans d’une série originale de technique de reprise fémorale par allogreffe morcelée et
tige cimentée de longueur adaptée dans ce type de défect.
Patients et méthodes.— Une série de 31 hanches a été analysée au
recul moyen de 10,3 ans (3 à 16). L’âge moyen était de 65 ans (26 à
84). L’abord était antérolatéral sans trochantérotomie. La perte
osseuse était classée selon la SOFCOT : 27 stades III, quatre stades
IV. La présence d’une migration ou d’une fracture per ou postopératoire ont été recherchées. La survie selon Kaplan Meier a été
calculée.
Résultats.— Le score PMA était de 14,5 points (9 à 18) au recul.
L’analyse radiographique au recul n’a retrouvé aucun enfoncement
ou migration. Deux liserés ciment-os et un liseré ciment-prothèse
ont été notés au moment du recul, tous stables. La reconstruction
fémorale a été améliorée dans 85,7 %. Une fracture sous la tige a
été enregistrée suite à une chute et a nécessité une ostéosynthèse.
Aucune reprise n’a été effectuée pour descellement aseptique de
la tige. La survie toute cause confondue était de 96,3 % à dix ans.
Discussion.— La technique d’origine d’allogreffe morcelée présentant des limites techniques (une tige parfois trop courte par rapport
au défect osseux, un enfoncement non contrôlé et un angle cervicodiaphysaire fermé), nous avons modifié la tige avec une collerette,
une longueur choisie par rapport au niveau d’ostéolyse et un bras de
levier approprié. Avec ces modifications, le taux de complications
est faible en comparaison de la littérature.
S351
Conclusion.— Ce travail au recul moyen de dix ans démontre la fiabilité de la reconstruction fémorale des pertes osseuses majeures
à l’aide d’une allogreffe morcelée impactée associée à une tige de
longueur adaptée. Avec une survie de 96,3 %, notre série confirme à
dix ans les résultats d’une étude préliminaire sur tout type de défect
et se compare favorablement aux autres techniques de reprises
fémorales.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.276
327
Révisions fémorales par longue tige sans ciment
non verrouillé. Intérêts et limites à propos d’une
série de 203 reprises à 15 ans de recul
Jean Christophe Chatelet ∗ , Louis Setiey
Polyclinique du Beaujolais, 69400 Arnas, Villefranche, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le challenge dans les révisions des descellements
fémoraux par prothèses sans ciment recouvertes d’hydroxyapatite
repose premièrement sur l’extraction de la tige descellée et du
ciment en préservant le plus possible l’os fémoral, deuxièmement
sur la remise en place d’une prothèse stable en bonne position
et troisièmement sur l’ostéo-intégration de la tige et la reconstruction des dégâts osseux autour du nouvel implant. Le résultat
de cette chirurgie de révision est dépendant de l’état osseux
préexistant et du stade de descellement, mais également des possibles aggravations des lésions osseuses peropératoires qu’il faut
anticiper.
Patients et méthode.— Cette étude rétrospective porte sur
203 révisions fémorales chez 197 patients entre 1990 et 1998 en
utilisant une longue tige sans ciment totalement recouverte
d’hydroxyapatite (CORAIL* de révision -KAR*DEPUY). Il s’agissait
d’une première reprise dans 78 % des cas, l’âge moyen était de
72 ans (36—89), 53 % d’hommes, et côté droit 55 %. Le score Charnley préopératoire est A (112) B (32) C (59). Nous nous sommes
intéressés aux dégâts osseux préopératoires par la classification
SOFCOT 99 (stade 0 et 1 :92, stade 2 :81, stade 3 :21, stade 4 :9)
et nous avons cherché l’aggravation des dégâts osseux durant
l’intervention et leurs retentissements sur les résultats cliniques et
radiologiques.
Résultats.— Cent cinquante-neuf patients ont été revus avec un
recul moyen de 15 ans (33 décédés, cinq perdus de vue). Le résultat clinique montre un gain de 6,7 au score PMA (9,02—15,72). Sept
fausses routes et une fracture du grand trochanter (avec pseudarthrose) sont retrouvés en peropératoires. L’étude radiographique
a retrouvé 154 prothèses stables et ostéo-intégrées avec 65 % de
modifications du lit osseux, 50 % d’images d’ostéogenèse, 39 % de
remodelages du calcar, 5 % d’ostéopénie du grand trochanter et
4 %d’hypertrophie corticale. Cinq implants se sont enfoncés avec
trois épisodes de luxations récidivantes dus à un enfoncement associé à une rotation de la prothèse instable. Ces cinq reprises pour
mise en place d’une tige verrouillée étaient classées en stade
4 SOFCOT 99.
Conclusion et discussion.— La reprise des descellements fémoraux
par prothèse sans ciment recouverte totalement d’hydroxyapatite
permet une régénération osseuse et une cicatrisation des dégâts
osseux dus à l’ostéolyse et aux granolomes. La stabilité préopératoire indispensable à l’ostéo-intégration dépend de l’état
osseux préopératoire et du stade de descellement, mais également de l’aggravation des dégâts osseux peropératoires dus à
l’extraction de la tige et de l’éventuel fourreau de ciment. Ces
difficultés techniques doivent être prises en compte et envisagées dans la programmation de l’intervention, dans la décision
d’ostéotomie fémorale par volet, mais également dans le choix de
l’implant.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.277
S352
328
L’autogreffe fibulaire dans la reconstruction des
pertes segmentaires du cotyle : étude d’une série
rétrospective de 27 cas
Thibaut Noailles ∗ , François Lintz , Guillaume Anthony Odri , Chiaki
Tanaka , François Gouin
1, place Alexis Ricordeau, 44000 Nantes, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La reconstruction des cotyles prothétiques avec
perte de substance segmentaire doit permettre d’obtenir solidité mécanique primitive et intégration secondaire. L’utilisation
d’autogreffe de fibula est rapportée dans la chirurgie tumorale du
bassin mais n’a jusqu’ici pas été décrit dans la littérature pour les
ostéolyses périprothétiques. Nous rapportons ici les résultats d’une
première série de patients opérés avec cette technique originale.
Hypothèse.— L’autogreffe de fibula en comblement des pertes de
substances segmentaire du cotyle offre une solution mécaniquement fiable a moyen terme, avec de bons résultats fonctionnels et
une morbidité limitée.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective bicentrique concernant 26 patients (27 prothèses) opérés entre 2001 et
2007. Le recueil de données comportait l’indication opératoire initiale, le type de descellement et la cotation fonctionnelle selon
Postel et Merle d’Aubigné. Le bilan radiologique comprenait la
classification du descellement selon Moreland, de la perte de substance selon d’Antonio et la migration cotyloïdienne. La technique
de reconstruction comprenait l’utilisation de greffon fibulaire pour
les colonnes et le toit, iliaque pour l’arrière fond et de biomatériaux
ou allogreffe morcelée en comblement, avec un renfort métallique.
Résultats.— Le recul moyen était de 40,6 mois. L’indication était
un descellement mécanique dans tous les cas. Il existait 70 % de
pertes osseuses mixtes. Le score PMA est passé de 10,2 (7—12) à
14,6 (8—18) en postopératoire (p < 0,001). La migration était au
dernier recul de 0,15 cm (0—0,4) d’ascension et de 0,05 cm (0—0,2)
de médialisation. Aucune lyse de greffon n’a été observée. Quatre
patients ont été repris (1 échec d’intégration, 1 sepsis, 2 fractures
périprothétiques).
Discussion.— L’utilisation d’autogreffe fibulaire semble offrir des
résultats au moins équivalents aux autres séries de reconstruction
du cotyle utilisant des techniques classiques, avec une faible morbidité sur le site de prélèvement. Il s’agit d’une étude à moyen terme
sur une technique qui n’avait à notre connaissance pas été décrite
auparavant. La précision limitée de l’analyse radiographique et le
caractère rétrospectif de ce travail en sont des biais possibles.
Toutefois Cette étude préliminaire offre des résultats cliniques et
radiologiques encourageants, qu’il conviendra de valider par un
travail prospectif et comparatif.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.278
Traumatologie
335
Classifications des fractures de l’épaule :
reproductibilité, avantage et inconvénients
Alexandre Roux ∗ , Lauryl Decroocq , Fernand De Peretti
15B, rue Pierrre Devoluy, hôpital Saint-Roch, 06000 Nice, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— L’épaule est en termes de fréquence la troisième
articulation à se fracturer. De nombreuses classifications sont utili-
sées pour les décrire. Mais elles sont soit peu précises soit complexes
et le plus souvent peu reproductibles. Le but de cette étude est
d’analyser les quatre principales classifications en fonction de leur
reproductibilité inter et intra observateur et de donner notre avis
sur leurs avantages et inconvénients.
Patients.— Tous les patients admis pour fracture de l’épaule de
novembre 2008 à novembre 2009 ont été inclus dans l’étude. Il s’agit
d’une étude prospective. Trois cent vingt-cinq patients représentant 329 fractures ont été prises en charge.
Méthodes.— Trois séniors ont classé l’ensemble des fractures selon
les classifications de Neer, Duparc, Hertel et de l’AO. Chaque fracture a été classée par les opérateurs de façon indépendante trois
fois à trois mois d’intervalle. Secondairement, selon les classements
de la fracture nous avons tenté de voir la concordance avec notre
prise en charge thérapeutique.
Résultats.— La variabilité inter observateur varie entre 8 et 17 %
et la variabilité intra-observateur moyenne est de 9 %. Les classifications anatomiques (Neer/Hertel) sont moins sujettes à une
variabilité. La classification de l’AO qui est la plus complexe est
celle qui connaît le taux de variabilité inter et intra individuelle le
plus important. Leur concordance avec notre prise en charge est
variable selon le type fracturaire quelque soit la classification. Mais
dans la classification de Neer l’item fracture non déplacée et articulaire est indispensable. Dans la classification de Duparc l’item
fracture céphalotubérositaire est le moins sujet à des variations
enfin la classification de l’AO dans les fractures du col chirurgical
est la seule à différencier les varus et valgus indispensable pour le
traitement.
Discussion.— Ces études confirment les précédentes concernant
l’importante variabilité inter- et intra-observateur des classifications de l’épaule. Les classifications anatomiques sont simples et
reproductibles mais leur défaut réside dans leur précision pour
décrire le déplacement. Les classifications qui décrivent la fracture (Duparc/AO) sont précises mais moins reproductibles. De notre
étude, il ressort que chaque classification possède une particularité
dont l’ensemble permet une classification plus simple et reproductible.
Conclusion.— Le nombre annuel de fracture de l’épaule est en constante augmentation. Devant son importance croissante l’épaule doit
avoir, comme à la fracture de hanche, une classification simple et
fiable permettant à l’ensemble de la communauté médicale de se
comprendre.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.279
336
Ostéosynthèse percutanée des fractures de
l’humérus proximal par plaque à vis bloquées
(PHILOS). Étude prospective à propos de 53 cas
Mazen Ali ∗ , Fredson Razanabola , Luca Capuano , Ali Boutrig ,
Houcine Benyahia , Walid Aryan , Didier Yaffi
Service de chirurgie orthopédique et traumatologique, CHR
Orléans, hôpital de la Source, 14, avenue de l’hôpital, BP 86709,
45067 Orléans, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les fractures proximales de l’humérus représentent
environ 4 à 5 % de l’ensemble des fractures. Avec le vieillissement
de la population, l’incidence de ce type de fracture est en constante augmentation. La littérature ne retrouve pas de consensus
sur le traitement chirurgical des fractures instables de l’humérus
proximal. L’objectif de cette étude prospective, était de décrire
une nouvelle technique opératoire du traitement des fractures de
l’humérus proximal et d’en analyser les résultats radiocliniques.
Patients et méthodes.— Il s’agit d’une série prospective de 53 cas
(33 femmes et 20 hommes, moyenne d’âge de 62 ans) avec un suivi
minimal de deux ans. Quatorze patients présentaient une fracture du col chirurgical à deux fragments selon la classification de
Neer, 19 avec une fracture à trois fragments, 17 avec une fracture
à quatre fragments et trois patients avec une fracture-luxation.
L’ostéosynthèse a été effectuée par voie mini-invasive dans tous
les cas.
Techniquement, le patient était installé en position semi-assise sur
une table radiotransparente. La réduction était assurée par une
réduction à foyer fermé puis par une mini-incision via un abord
transdeltoïdien. Le nerf axillaire devait être identifié et protégé
avec l’index lors de l’insertion de la plaque sur la face latérale
de l’humérus, La fixation était ensuite réalisée par l’intermédiaire
d’une plaque autobloquante avec vis à angulation variable (PHILOS)
en utilisant le nouveau système LCP 3,5 de visée percutanée., La
mobilisation postopératoire était immédiate.
Résultats.— Avec deux ans de recul, toutes les fractures ont consolidé. Le délai moyen de consolidation était de huit à dix semaines.
La consolidation a été acquise en position acceptable dans tous les,
sans nécrose avasculaire, sans démontage et sans lésion axillaire.
Nous déplorons deux cas de reprise chirurgicale en raison d’une
saillie intra-articulaire d’une vis, et un cas d’algoneurodystrophie,
Le score fonctionnel de Constant était 84 points.
Conclusion.— L’ostéosynthèse percutanée des fractures de
l’humérus proximal par plaque à vis bloquées (PHILOS) nous
apparaît comme sûre et permet d’obtenir de bons résultats
radiocliniques. Son utilisation par un abord mini-invasif permet de
diminuer le traumatisme des parties molles, de préserver la vascularisation tissulaire et d’accélère la récupération fonctionnelle.
C’est une méthode fiable mais exigeante car elle nécessite une
technicité et l’acquisition d’une certaine expérience.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.280
337
Intérêt de la réinsertion des tubérosités dans les
fractures complexes de l’épaule traitées par
prothèse inversée
David Gallinet ∗ , Antoine Adam , Nicolas Gasse , Séverin Rochet ,
Laurent Obert
33, chemin des Tilleroyes, ZAC Chateaugalland, 25000 Besançon,
France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La mise en place d’une prothèse inversée de l’épaule
dans le cadre d’une fracture complexe de l’épaule est maintenant
pratique courante. Malheureusement, la durée de vie des implants
contraint son utilisation à des patients âgés de plus de 70 ans et la
perte des rotations par suppression des tubérosités est responsable
d’un handicap dans la vie quotidienne de nos patients, aussi âgés
soient-ils. Le but de cette étude était d’évaluer le bénéfice de la
réinsertion des tubérosités sur le résultat fonctionnel des patients
après mise en place d’une prothèse inversée pour fracture complexe
de l’épaule.
Patients et méthode.— Quarante-deux patients sur 54 opérés, d’âge
moyen 76 ans, ont été revus rétrospectivement au recul moyen
de 23 mois. Vingt-huit patients ont bénéficié d’une réinsertion des
tubérosités selon la technique de Boileau décrite pour les hémiarthroplasties, le sus épineux étant systématiquement réséqué. Les
tubérosités ont été réséquées entièrement dans les 14 autres cas.
Deux groupes ont été étudiés cliniquement : groupe 1 : consolidation en position anatomique des tubérosités. Groupe 2 : cal vicieux,
pseudarthrose ou absence de réinsertion des tubérosités.
Résultats.— Deux-tiers des tubérosités réinsérées ont consolidé
radiologiquement en position anatomique. Nous retrouvons donc
18 patients dans le groupe 1 et 24 dans le groupe 2. L’ensemble des
mobilités dans le groupe 1 était statistiquement meilleur, surtout
dans le secteur des rotations, ainsi que les scores de Constant (brut
et pondéré) et de Dash. Tous les items du score de Constant étaient
statistiquement meilleurs dans le groupe 1, hormis la douleur qui
S353
était comparable. En revanche, le taux d’encoche scapulaire radiologique était identique dans les deux groupes (70 %).
Discussion.— Ce qui était pressenti par de nombreux auteurs est
vérifié par cette étude : la réinsertion des tubérosités permet de
réanimer les rotations et donc d’améliorer significativement la qualité de vie de nos patient. Le taux de consolidation anatomique des
tubérosités est correct (66 %) pour l’âge moyen de la population
mais pourrait probablement être amélioré par le développement de
prothèses inversées dédiées à la traumatologie. Malheureusement
cette étude ne permet pas d’abaisser l’âge limite d’implantation,
habituellement retenu à 70 ans, au vu du pourcentage non négligeable d’encoches dans les deux groupes.
Conclusion.— Nous pouvons donc affirmer par cette étude qu’il faut
réinsérer les tubérosités dans le cadre d’une fracture complexe de
l’extrémité supérieure de l’humérus traitée par prothèse inversée.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.281
338
Intérêts de la voie postérieure dans les fractures
diaphysaires de l’humérus
Thomas Waitzenegger ∗ , Pascal Guillon , Benjamin Guenoun ,
Catherine Meunier , Charaf Azmi , Jean Michel Carcopino
31, rue Chardon Lagache, 75016 Paris, France
Introduction.— Les traitements par plaque postérieure des fractures
diaphysaires de l’humérus sont rarement utilisés probablement à
cause de la proximité du nerf radial. Le but de ce travail était
d’évaluer ce mode d’ostéosynthèse chez 15 patients.
Patients et méthode.— Cette étude rétrospective comprenait
15 patients d’âge moyen de 44,7 ans. Tous présentaient une fracture du tiers moyen ou inférieur de la diaphyse humérale. Les
patients ont bénéficié d’une ostéosynthèse par plaque droite postérieure type gros fragments. Les critères suivants ont été évalués :
paralysie radiale pré et postopératoire, taux de consolidation et
complications mécaniques ou infectieuses. Les mobilités de l’épaule
et du coude ont aussi été rapportées.
Résultats.— Tous les malades sauf un ont été revus avec un recul
moyen de 20 mois. Les patients ont été opérés par voie transtricipitale (6 cas) ou postéro-médiale (9 cas) en décubitus latéral. Nous
avons retrouvé trois paralysies radiales préopératoires (18,8 %). Un
autre cas a été constaté en postopératoire (6,3 %). Toutes ont récupéré spontanément ad integrum en moins de six mois. Le taux
de consolidation était de 93,8 %. Aucune complication infectieuse
n’a été retrouvée. Un démontage précoce d’origine traumatique a
nécessité une reprise de l’ostéosynthèse. Le patient a ensuite été
perdu de vue. Enfin, les mobilités du coude et de l’épaule au dernier recul étaient normales (un cas de déficit d’extension du coude
de 5◦ ).
Discussion.— Peu de données ont été publiées sur les résultats des
plaques postérieures dans les fractures diaphysaires de l’humérus.
Pourtant, ce type d’ostéosynthèse donne habituellement des pourcentages de consolidations supérieurs à 90 %. Par ailleurs les taux de
complications sont superposables à ceux retrouvés dans les autres
techniques avec un taux de PR postopératoire faible. L’originalité
de ce travail est l’utilisation récente d’une voie postéro-médiale
pour l’abord de la diaphyse. En effet, celle-ci est exposée en passant entre le vaste médial et la cloison intermusculaire interne. Le
nerf radial est refoulé sans dissection en masse en externe avec le
triceps. Cette voie d’abord anatomique permet l’exposition de plus
de 80 % de la hauteur diaphysaire.
Conclusion.— L’ostéosynthèse des fractures de la diaphyse humérale
par plaque postérieure est une solution thérapeutique intéressante
notamment en présence d’un trait distal. L’abord postéromédial de
la diaphyse présente deux avantages par rapport à la voie transtricipitale classiquement utilisée. Il est peu traumatique pour le nerf
S354
radial et permet des ostéosynthèses de fractures remontant au-delà
du un-tiers moyen.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.282
339
Paralysie radiale après fracture de diaphyse
humérale : résultats cliniques après enclouage
centromédullaire
Romain Lancigu ∗ , Nicolas Bigorre , Bertille Charruau , Pascal Bizot
CHU Angers, 4, rue Larrey, 49933 Angers, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Quinze pourcent des fractures de diaphyse humérale
sont compliquées de paralysie radiale, avec une récupération spontanée de 70 à 90 % dans la littérature. Le problème posé est celui de
l’intérêt d’une exploration dans les premiers jours du nerf radial en
vue d’améliorer la récupération. Nous rapportons notre expérience
de 14 cas.
Patients et méthodes.— Entre septembre 2004 et février 2008,
150 patients ont présenté une fracture de diaphyse humérale
compliquée dans 14 cas d’une paralysie radiale. Il s’agissait de huit
hommes et six femmes. L’âge moyen lors de l’intervention était de
47 ans + 26 ans (17—91). Nous avons réalisé un enclouage centromédullaire par voie rétrograde dans tous les cas sans exploration
du nerf radial. La paralysie radiale était constatée cliniquement
en préopératoire. Nous avons suivi en postopératoire ces patients
cliniquement et à l’aide d’un EMG.
Résultats.— Dans sept cas, la fracture était localisée au niveau un
tiers supérieur, un tiers moyen, dans quatre cas un tiers moyen
et dans trois cas, un tiers inférieur. Dans trois des cas la fracture était ouverte. Dans tous les cas, l’atteinte préopératoire
était motrice complète mais sensitive partielle. Le délai opératoire moyen était de 16 h + 10 (4 h 30—48 h). La durée d’intervention
était de 105 min + 45 (60—180). En postopératoire, un gilet orthopédique plus ou moins associé à une orthèse de position étaient
prescrites. Une kinésithérapie d’emblée a été proposée dans dix
cas. Huit patients ont bénéficié d’au moins un EMG avec un délai
de 3,5 mois + 0,7 (3—4). Cinq patients ont récupéré totalement et
trois n’ont eu aucune récupération. Les autres ont eu une récupération partielle. Deux patients ont été réopérés à six mois : un pour
une neurolyse et un pour une autogreffe nerveuse. Trois des cinq
patients avec récupération complète avaient déjà tout récupéré à
la sortie d’hospitalisation et les deux autres étaient en récupération
motrice et sensitive partielles. Le délai de récupération complète
était de 11,2 mois + 4,6 (6—18).
Conclusion.— Dix pourcent des patients présentaient une paralysie
radiale dans cette série, 35 % ont récupéré totalement et 42 % partiellement. La récupération à la sortie avait une valeur pronostic
sur la récupération finale. Il serait alors intéressant d’explorer les
patients qui n’ont aucune récupération clinique motrice ou sensitive
au bout d’une semaine.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.283
340
Apport de la plaque LCP olécrane dans les fractures
complexes de l’extrémité proximale de l’ulna
Hervé Pichon ∗ , Ali Alblowi , Boumedienne Sadok , François
Randrianarizafy , Patrick Ganansia
2, rue de la buclée, 38130 Echirolles, France
∗ Auteur
correspondant.
Le traitement des fractures complexes de l’extrémité proximale
de l’ulna, qu’elles soient associées ou non à des lésions de la tête
radiale, est difficile. Le principe thérapeutique est de reconstruire
l’ulna en lui redonnant sa longueur initiale. Dans cette indica-
tion, le brochage haubanage a montré son insuffisance. La tête
radiale doit être conservée ou remplacée, pour rétablir la console
stabilisatrice externe. Pour l’ulna, divers montage nécessitant la
conformation per opératoire d’une plaque d’ostéosynthèse ont été
proposé. L’apparition sur le marché, d’une plaque anatomique à vis
verrouillée, (LCP olécrane laboratoire Synthes® ) nous a paru extrêmement séduisant, dans l’optique de faciliter ce temps opératoire
parfois contraignant.
Nous rapportons ici notre expérience initiale avec cet implant. Entre
le 1/04/2008 et le 30/10/2010, nous avons opéré cinq femmes et
un homme d’âge moyen 57 ans (extrême : 20—76 ans). Les fractures étaient de type BADO 2 dans cinq cas, et BADO 3 dans un cas.
Selon la classification AO, nous avions quatre fractures de type
B3 et deux de type A3. Selon Morey la coronoïde était intact dans
deux cas, de type 2 dans un cas, de type 3 dans trois cas. Selon
Mason, la tête radiale était intacte dans deux cas, de type 2 dans
un cas, de type 3 dans deux cas et de type 4 dans un cas. Nous
déplorons un déplacement secondaire, d’un fragment de coronoïde
survenu à J + 15, malgré l’immobilisation plâtrée, ainsi qu’une algodystrophie. Aucune infection n’a été observée. Les radiographies
postopératoires, des quatre premiers opérés, montraient un implant
exagérément à distance de l’os sur l’olécrane, alors que le chirurgien, avait eu la certitude peropératoire, d’appliquer la plaque au
contact de celui-ci. L’arc de mobilité en flexion extension est supérieur à cent degrés pour tous les patients. Au recul moyen de 14 mois
(extrême 6 :30), et selon le score de la Mayo Clinic, les résultats sont
bons dans cinq cas et excellent pour un cas. Le Quick Dash moyen est
de 9,7.
Au vue de notre courte série, les espoirs placés dans cette
plaque anatomique sont confortés. Malgré des résultats cliniques
favorables, des modifications de l’implant et de la technique chirurgicale sont proposées, afin d’éviter un aspect radiographique
postopératoire « désagréable ».
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.284
341
Ostéosynthèses des fractures sus et
intercondyliennes de l’extrémité inferieure de
l’humérus. Intérêt des plaques verrouillées à
propos de 46 cas
Rachid El Zanati ∗ , Sorin Precup , Aboubekr Berrichi , Nicolae
Ionescu , Patrick Beau , M’barek Irrazi , Cuny
App 107, 04, rue Saint-Jean, 57000 Metz, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les fractures sus et intercondyliennes de l’humérus
distal sont très graves mettant en jeu le pronostic fonctionnel du
coude, leur prise en charge reste difficile. Cette série évalue les
résultats cliniques et radiologiques obtenus chez 46 patients avec
un recul moyen de 20 mois.
Méthodes.— Nous rapportons une série de 46 patients présentant
une fracture articulaire l’extrémité distale de l’humérus opéré
entre mars 2008 et octobre 2010.
L’âge moyen est de 52 ans, le côté droit est atteint dans 62 % et le
gauche dans 38 %.
Nous avons utilisé la classification AO : il y avait 34 patients classés
C1, dix en C2 et deux classé C3.
La technique chirurgicale utilisée est la voie d’abord postérieure
transolécrânienne et l’ostéosynthèse par plaques externe et postéro
interne a vis verrouillées Les résultats ont été évalués cliniquement selon le Mayo Elbow Performance Score (MEPS) (Morrey), et
radiologiquement par les critères de consolidation, de réduction et
d’évolution arthrosique secondaire (selon Bröberg-Morrey).
Résultats.— Le recul moyen a été de 20 mois. Les résultats sont
excellents chez 81,5 %, bons chez 13,5 % et moyens chez 5 % de nos
patients.
L’évaluation radiologique a montré un grade 0 chez 78 %, le grade
1 chez 17 % et le grade 2 chez 5 % de nos patients.
Les complications ont été dominées par des ossifications hétérotopiques chez 20 % des patients mais sans véritable influence sur
le résultat final ; aucun cas de pseudarthrose ; pas de déplacement
secondaire ni d’infection postopératoire n’a été décelé.
Discussion.— Les fracture de l’extrémité distale de l’humérus représentent 1 à 2 % des fractures de l’adulte, un tiers des fractures de
l’humérus.
O’Driscoll préconise l’utilisation de double plaques verrouillées
permettant une rééducation immédiate et évitant toutes pseudarthroses (jusqu’à 33 % de pseudarthroses dans d’autre série).
La voie postérieure transolécrânienne est la voie de référence mais
présente des complications qui peuvent être évitées grâce à une
technique rigoureuse.
Les ossifications sont une complication classique après ce type de
fracture.
Conclusion.— Notre série confirme l’intérêt de la voie d’abord postérieure transolécrânienne ; elle permet une très bonne exposition
des surfaces articulaires.
L’utilisation de plaques verrouillées permet un montage stable
et une rééducation précoce, améliorant les résultats fonctionnels
(81,5 % dans notre série).
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.285
342
La terrible triade du coude : prise en charge
chirurgicale lors de fractures non reconstructibles
de la tête radiale
Sandrine Maillot-Roy ∗ , Marc Olivier Falcone , Geoffroy Nourissat ,
Jean Marc Feron
Service d’orthopédie et traumatologie, hopital Saint-Antoine,
184, rue du Faubourg Saint-Antoinen, 75012 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— La terrible triade associe une luxation postérieure du coude à une fracture de la tête radiale et de
l’apophyse coronoïde. L’objectif est d’évaluer les résultats
fonctionnels et cliniques obtenus après réinsertion du plan capsuloligamentaire antéro-médial, du ligament collatéral latéral et mise
en place d’une prothèse de tête radiale monobloc, par voie
latérale.
Patients.— Il s’agit d’une étude rétrospective des patients opérés
entre 2005 et 2010 d’une terrible triade. Seuls les patients ayant
une fracture de tête radiale Mason 3 ou 4 ont été inclus.
Méthode.— Tous les patients ont eu le même protocole chirurgical :
voie d’abord latérale du coude, exérèse de la tête radiale, réinsertion de l’apophyse coronoïde, remplacement de la tête radiale par
une prothèse Mopyc, et réinsertion proximale du ligament collatéral latéral. Le protocole de rééducation était débuté précocement.
Tous les patients ont été revus en consultation avec des radiographies. Les scores fonctionnels utilisés étaient le Quick Dash, le Mayo
Clinic et le Broberg et Morrey.
Résultats.— Douze patients ont été inclus. Le recul moyen était de
quatre ans. La moyenne d’âge était de 46 ans. Le Mayo score était
de 87/100, le Quick Dash de 32/100 soit 83 % des patients satisfaits.
Sur le plan objectif, le score de Broberg et Morrey était de 91/100.
L’arc de mobilité moyen était de 118◦ (30◦ /140◦ ). La flexion du
coude était de 137◦ (90◦ /150◦ ), l’extension de − 20◦ (0◦ /− 60◦ ).
La force moyenne était de 100 % par rapport au côté controlatéral. Trois patients ont nécessité une reprise chirurgicale précoce
pour instabilité par fixation externe. À la révision tous les coudes
étaient stables. Sur le plan radiologique, toutes les prothèses ont
entrainé une ballonisation du radius et une lyse de son col, n’ayant
pas nécessité de reprise chirurgicale car asymptomatique au dernier
recul.
S355
Discussion.— Nos résultats montrent que cette technique chirurgicale permet une restitution fonctionnelle satisfaisante et prévient
de l’instabilité du coude. Les études comparables à notre série
ont des résultats similaires avec un recul moins important. Notre
revue de patients permet de montrer la pérennité de ces bons résultats. Néanmoins, une incertitude persiste quant au devenir de cette
prothèse.
Conclusion.— La technique chirurgicale utilisée, reproductible et
standardisée, permet d’obtenir des résultats fonctionnels satisfaisants à moyen terme. Le recul est insuffisant pour juger de l’intérêt
préventif de cette technique concernant l’apparition d’arthrose et
pour juger des conséquences fonctionnelles à long terme de la prothèse Mopyc.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.286
343
Traitement des pseudarthroses distales de
l’extrémité inférieure de l’humérus par synthèse
protégée par fixateur externe statique
Jérôme Pierrart ∗ , Thierry Judet
Service orthopédique et traumatologie, hôpital
Raymond-Poincaré, 104, boulevard Raymond-Poincaré, 92380
Garches, France
Introduction.— La prise en charge des pseudarthroses de
l’extrémité inférieure de l’humérus est un challenge chirurgical.
L’ostéosynthèse classique est parfois impossible ou aléatoire, en
raison de la petite taille et de l’ostéoporose du fragment distal chez des patients souvent multi-opérés. Cette situation peut
conduire à une prise en charge non conservatrice prothétique ou par
arthrodèse, peu acceptable chez le sujet jeune et actif. Nous proposons une prise en charge par avivement, décortication, greffe et
ostéosynthèse légère protégée par fixateur externe huméro-ulnaire
statique lorsque la synthèse seule nous semble de mauvaise qualité
mécanique. Nous privilégions dans un premier temps la consolidation sur la mobilité, l’arthrolyse est évoquée secondairement. Le
but de notre étude est d’évaluer les résultats radiocliniques au recul
minimal de 6 mois.
Patients.— La série comporte 16 patients, 11 hommes et 5 femmes
d’âge moyen de 46 ans (28—75). En préopératoire, la flexion était
de 102,5◦ (85—150), l’extension de 51,5 (0—90) et l’arc moyen de
50,9 (0—130). Il y avait 10 pseudarthroses sus- et intercondyliennes,
3 supra-condyliennes basses, 1 diacolumnaire et 2 pseudarthroses
itératives de condyle latéral. Le fixateur est resté en place 3 mois
(2—4,5) et une immobilisation secondaire était nécessaire durant
1,2 mois (0—4) en moyenne. Quatre arthrolyses secondaires ont été
réalisées.
Méthodes.— Il s’agit d’une étude rétrospective avec évaluation clinique et radiographique.
Résultats.— Au recul moyen de 33,1 mois (6—77), les mobilités
étaient pour la flexion de 109 (90—130), le déficit d’extension de
51 (10—85) et 57 (10—110) d’arc moyen. Le délai moyen de consolidation était de 4,2 mois. Toutes les pseudarthroses ont consolidé.
Nous rapportons, en postopératoire, une paralysie radiale et trois
complications locales sur fiche.
Discussion.— L’immobilisation plâtrée ne permet pas de contrôler l’ensemble des contraintes, notamment en rotation, et nous
semble donc insuffisante dans ces situations. Le fixateur articulé
ne nous semble pas adapté ici. Il n’assure pas, pour nous, une
stabilisation suffisante et est d’emploi difficile dans ces pseudarthroses très basses. Cil et al. (J Bone Joint Surg Am 2008),
utilisent des prothèses totales. Ils rapportent 43 % de complications
et 25 % de remplacements de prothèse. Les arthrodèses sont
invalidantes et, par conséquent, mal tolérées chez des patients
jeunes.
S356
Conclusion.— Dans ces situations complexes de pseudarthrose
humérale basse, l’utilisation d’un fixateur statique protégeant une
synthèse légère peut être une solution de sauvetage alternative à la
prothèse ou l’arthrodèse. Elle apporte des mobilités modestes mais
acceptables dans ce contexte.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.287
Recherche
étudiant, tout praticien, qui veut se familiariser avec le diagnostic des tumeurs osseuses, mais qui ne peut jamais substituer l’avis
d’une équipe multidisciplinaire.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.288
346
Infiltration d’anesthésique locale dans les
prothèses totales de genou : étude cadavérique
Frédéric Picard ∗ , Morgan Quinn , Ian Cunningham , Angela Deakin ,
Anthony Payne , Andrew Kinninmonth
Département d’orthopédie, Golden Jubilee National Hospital,
Clydebank G814HX, Glasgow, Royaume-Uni
∗ Auteur
345
Aide au diagnostic des tumeurs osseuses des
membres chez l’adulte (à propos de 52 cas) avec
élaboration du programme : PADTOM
Youssef Alaoui lamrani ∗ , Mohammed El Idirissi , Hicham Ammor ,
Hassan Boussakri , Mohammed Shimi , Siham Tizniti , Abdelmajid El
Mrini
10, rue Ahmed-El-Hiba, apartment 3, 30000 Fès, Maroc
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Le diagnostic d’une tumeur osseuse repose sur la
confrontation des données clinicoradiologiques et histopathologiques. Ainsi, son diagnostic ne peut se concevoir que dans un cadre
multidisciplinaire. Nous avons mené une étude analytique à travers
des observations de tumeurs osseuses confirmées, afin d’élaborer
un programme facilitant le diagnostic des tumeurs osseuses.
Patients et méthode.— Il s’agit d’une étude rétrospective et
qui intéresse 52 patients ayant une tumeur osseuse, colligés aux
services de chirurgie orthopédique et de radiologie de notre établissement. Le recueil des données a été facilité par une fiche
d’exploitation.
Résultats.— Tumeurs bénignes : L’ostéochondrome était la tumeur la
plus fréquente et représentait 22 % des tumeurs. Les autres tumeurs
dénombrées : tumeurs à cellules géantes (n = 5), ostéome ostéoïde
(n = 2), kyste anévrysmal (n = 2), dysplasie fibreuse (n = 2), chondrome (n = 2), chondroblastome (n = 1) et l’hémangiome veineux
(n = 1).
Tumeurs malignes : L’ostéosarcome reste la tumeur maligne primitive la plus fréquente dans notre série et représentait 53 % des
tumeurs. Les autres tumeurs : sarcome d’Ewing (n = 2), lymphome
primitif (n = 2), chondrosarcome (n = 1), plasmocytome (n = 1 et
d’adamantinome (n = 1). Les tumeurs osseuses secondaires étaient
au nombre de 11, et majoritairement secondaires à une tumeur
mammaire.
Discussion.— À travers une analyse combinée, des différentes observations et d’une revue de la littérature, nous avons conçu un
logiciel : Programme d’aide au diagnostic des tumeurs osseuses des
membres (PADTOM). Un canevas regroupant 40 items épidémiologiques, cliniques et radiologiques a été élaboré, dans le but de
décrire 36 tumeurs. Cette base de données a servi à l’élaboration
d’une console à 3 paliers : le premier est clinique, le second renferme le nombre et le siège de la lésion, et le 3e se consacre à
la sémiologie radiologique. Chaque item possède un nombre de
point en fonction de sa valeur diagnostique. Après avoir rempli cette console de données décrivant une lésion particulière,
l’utilisateur aura une liste de cinq diagnostics classés selon la pondération de chaque tumeur. Le second volet de ce programme est
un outil d’autoévaluation, présenté sous forme de dossiers clinicoradiologiques « Quid : quel est votre diagnostic ? » classés par ordre
croissant de difficulté.
Conclusion.— Cette étude a conçu un outil informatique facilitant
le diagnostic des tumeurs osseuses, et qui est intéressant pour tout
correspondant.
Introduction.— Kerr et al. a publié une technique d’infiltration
locale d’analgésique (Ropivacaine) pour les prothèses totales de
genou (PTG). Les résultats de cette technique ont permis de réduire
la douleur postopératoire, le temps d’hospitalisation, la consommation de morphinique et d’accélérer la récupération fonctionnelle.
Le but de ce travail anatomique était de vérifier l’étendue des
structures anatomiques couvertes par l’infiltration.
Matériel.— Six cadavres frais décongelés ont été utilisés pour cette
étude.
Méthodes.— Les genoux ont été préparés et injectés selon le protocole de Kerr et al. Un garrot pneumatique a été placé et chaque
genou était fixé à 90◦ et abordé par voie médiopatellaire et préparé
comme une PTG. Une mixture de 150 mL de latex et d’encre de
Chine a été injectée suivant le protocole de Kerr et al. Les genoux
ont été refermés et placés à plat au congélateur à —20◦ C pour
2 semaines. Quatre genoux ont été découpés en tranches de 3 cm et
photographiés. Deux genoux ont été disséqués suivant la technique
de Zuckerman et photographiés.
Résultats.— Dans la portion proximale de la cuisse, le produit de
contraste a infiltré le périoste du fémur ainsi que tous les muscles
environnants (vastis medialis, intermedius, lateralis et adductor
magnus). Au niveau du genou, le produit a imprégné la bourse
parapatellaire, la capsule antérieure du genou, les ligaments collatéraux, les ligaments croisés, les tissus de la fosse poplitée et
la capsule postérieure. Le nerf sciatique et ses deux principales
branches tibiale (innervation postérieure du genou) et fibulaire
commun (innervation antérieure du genou) étaient baignés dans le
produit de contraste de même que deux branches supérieures géniculaires issues du nerf tibial et deux branches géniculaires du nerf
fibulaire. Les branches terminales fémorales articulaires n’ont pas
pu être identifiées.
Les tissus sous-cutanés ainsi que les portions antéro-inférieures des
muscles de la cuisse ont été imprégnés du produit de contraste.
Discussion.— Le produit de contraste (latex et encre de Chine)
infiltré dans les genoux cadavériques a permis d’individualiser très
clairement les territoires anatomiques couverts par la technique
d’infiltration de Kerr et al. même si les branches terminales du nerf
fémoral n’ont pas pu être isolées.
Conclusion.— L’infiltration de 150 mL de produit de contraste dans
six genoux de cadavres selon la méthode de Kerr et al. a démontré l’efficacité de la technique. On peut déduire que la produit
d’anesthésie locale de type Ropivacaine infiltre l’ensemble des
structures anatomiques nerveuses innervant le genou.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.289
347
Développement d’une matrice collagénique
décellularisée pour la réparation du ligament
croisé antérieur
Manon Bachy ∗ , Ines Sherifi , Raphael Bardonnet , Thierry Hoc ,
Hervé Petite , Didier Hannouche
LRO, faculté de médecine Lariboisière, 70, avenue de Verdun,
75010 Paris, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Les procédés actuels utilisés pour conserver et
stériliser les allogreffes tendineuses entraînent une dénaturation
importante du contenu collagénique et une perte des propriétés
mécaniques des greffons. Le but de cette étude était de traiter des
greffons tendineux par un procédé original, permettant leur décellularisation et leur conservation sans altérer leur contenu protéique
et leurs propriétés mécaniques.
Matériel.—100 tendons frais de lapins New Zealand ont été prélevés et répartis en 3 groupes (1 groupe contrôle et 2 groupes traités).
Les deux groupes traités ont subi un traitement par le procédé étudié, à deux conditions différentes (condition 1 et 2), connues dans
la littérature pour avoir une action stérilisante sans dénaturer la
matrice.
Méthode.— Les propriétés suivantes ont été testées :
— analyse des propriétés mécaniques par réalisation de tests en
traction ;
— étude de la stabilité thermodynamique et de la dénaturation des
protéines par calorimétrie ;
— analyse des crosslinks du collagène ;
— analyse biochimique de la composition du collagène par spectrophotométrie ;
— analyse de l’architecture par réalisation d’histologie standard ;
— analyse de la viabilité cellulaire par test d’extraction de fibroblastes.
Résultats.— Les conditions de traitement 1 préservaient les propriétés mécaniques des greffons par rapport au groupe contrôle (respectivement rigidité : 35,15 ± 12,01 N/mm et 40,10 ± 17,94 N/mm ;
module de Young : 116,82 ± 40,28 MPa et 104,52 ± 42,76 MPa).
Les conditions 2 altéraient significativement les propriétés mécaniques (p < 0,05). L’analyse calorimétrique retrouvait une différence
significative de température de dénaturation entre le groupe
contrôle et le groupe condition 1 (respectivement 63,79 ± 0,35◦ C
et 62,96 ± 0,45◦ C). Il n’y avait pas de différence significative pour
la composition des crosslinks du collagène entre le groupe condition 1 et le groupe contrôle ni pour la composition du collagène
(p = 0,26). L’analyse histologique retrouve des différences entre le
groupe contrôle et le groupe condition 1, avec une augmentation de
l’espace entre les fibrilles et un changement de configuration des
noyaux cellulaires. Contrairement au groupe contrôle où des fibroblastes viables ont pu être extraits, les conditions 1 et 2 entraînaient
une perte totale de la viabilité cellulaire.
Discussion.— Une matrice originale, poreuse, utilisable pour ingénierie tissulaire du LCA a été obtenue par le traitement d’allogreffes
tendineuses par un procédé original. Les propriétés biochimiques
et mécaniques de la matrice obtenue par cette technique semblent
prometteuses in vitro, mais doivent être confirmées par des études
in vivo dans un modèle de ligamentoplastie du LCA.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.290
348
Staphylococcus aureus résistants à la méticilline
hospitaliers versus communautaires : persistance
intra-ostéoblastique et virulence
Jean-Philippe Rasigade ∗ , Sophie Trouillet , Yannick Lhoste , Tristan
Ferry , Sebastien Lustig , Sylvestre Tigaud , François Vandenesch ,
Jérôme Étienne , Frédéric Laurent
Inserm U851, laboratoire de bactériologie, centre de biologie
Nord, hôpital de la Croix-Rousse, 103,
grande-rue-de-la-Croix-Rousse, 69004 Lyon, France
∗ Auteur
correspondant.
Introduction.— Staphylococcus aureus est la première cause
d’infections ostéo-articulaires (IOA). La majorité des S. aureus
S357
résistants à la méticilline (Sarm) responsables d’IOA sont d’origine
hospitalière (Sarm-H), mais les Sarm communautaires (Sarm-C)
représentent une cause émergente d’IOA en dehors de l’hôpital.
Les Sarm-H et Sarm-C appartiennent à des fonds génétiques distincts et sont associés à des présentations cliniques différentes : les
IOA à Sarm-C sont volontiers aiguës et sévères d’emblée alors que
celles à Sarm-H ont une évolution plus souvent torpide et marquée
par les rechutes. Les mécanismes physiopathologiques qui soustendent ces différences ne sont pas élucidés. Nous avons comparé,
dans un modèle d’infection intracellulaire d’ostéoblastes humains
en culture, la persistance et la cytotoxicité induite par les Sarm-H
et Sarm-C.
Matériel.— Des cellules ostéoblastiques MG-63 ont été infectées par
des souches cliniques représentatives des clones majoritaires en
France de Sarm-H (ST8-Lyon, n = 5) et de Sarm-C (ST80-European,
n = 5).
Méthodes.— Après 2 h d’infection permettant l’invasion des ostéoblastes par S. aureus, les cultures ont été traitées par la gentamicine
pour tuer sélectivement les bactéries extracellulaires et conserver
les intracellulaires. La cytotoxicité induite après 24 h d’incubation
a été estimée par dosage de la lactate-déshydrogénase relarguée
par les ostéoblastes. Pour 1 isolat de chaque groupe, les bactéries
viables intracellulaires ont été quantifiées après 3 h, 24 h et 48 h
d’incubation, par dénombrement sur gélose après lyse osmotique
des ostéoblastes infectés. Les différences ont été testées par le
U-test de Mann-Whitney avec un seuil de significativité de 0,05.
Résultats.— La cytotoxicité moyenne induite après 24 h d’infection
intracellulaire était 1,9 fois plus élevée pour les Sarm-C que pour
les Sarm-H (respectivement 59,9 UI/mL et 32,2 UI/mL, p < 0,001).
Inversement, les bactéries viables intracellulaires après 3 h, 24 h
et 48 h d’incubation étaient respectivement 4,7 fois, 11,9 fois et
36,7 fois plus nombreuses pour la souche de Sarm-H que pour celle
de Sarm-C (p < 0,05 pour chaque différence).
Discussion.— Nos résultats indiquent que les souches des principaux
clones de Sarm français présentent des phénotypes d’invasion et
de virulence différents selon leur origine hospitalière ou communautaire. Les Sarm-H persistent dans les ostéoblastes infectés en
induisant des dommages limités. Les Sarm-C, hautement cytotoxiques, semblent moins adaptés à la survie intracellulaire.
Conclusion.— Les phénotypes d’invasion et de toxicité des SarmH et Sarm-C observés à l’échelle cellulaire concordent avec les
formes cliniques d’IOA propres à ces deux groupes bactériens. Cette
observation encourage la recherche de stratégies thérapeutiques
adaptées en fonction de l’origine hospitalière ou communautaire
des IOA à Sarm.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.291
349
Influence de l’obésité sur les fonctions des cellules
cartilagineuses
Didier Mainard ∗ , Pierre-Jean Francin , Cécile Guillaume , Pascale
Pottie , Nathalie Presle
Service de chirurgie orthopédique, traumatologique et
arthroscopique, avenue Lattre-de-Tassigny, 54000 Nancy, France
Introduction.— Si des contraintes biomécaniques excessives constituent un facteur de risque pour la dégénérescence du cartilage,
des facteurs métaboliques produits par le tissu adipeux (adipokines) pourraient également contribuer à la dégradation de ce tissu
conjonctif nécessaire au bon fonctionnement de l’articulation. Nous
avons ainsi fait l’hypothèse que parmi les adipokines, la leptine
est un bon candidat pour expliquer les relations entre l’obésité
et l’arthrose. Nos travaux antérieurs ont montré que la leptine
est présente dans le liquide synovial de patients arthrosiques et
son expression dans les chondrocytes augmente avec la sévérité
des lésions cartilagineuses. Afin de mieux comprendre le rôle de
S358
l’obésité dans la destruction du cartilage articulaire, nous avons
cherché à définir les effets de la leptine sur les fonctions des chondrocytes.
Méthodes.— L’expression des gènes codant des composants spécifiques du cartilage (agrécane, collagène de type 2) et des
facteurs régulateurs du métabolisme chondrocytaire (facteurs de
croissance comme l’IGF-1, la métalloprotéase-13 ou MMP-13 et
un inhibiteur endogène de MMPs ou TIMP) a été évaluée par
PCR quantitative après traitement de chondrocytes issus de
patients arthrosiques par différentes doses de leptine (20, 100 et
500 ng/mL).
Résultats.— L’expression basale de la plupart des gènes étudiés
chez les patients obèses est 2 à 6 fois supérieure à celle mesurée
chez les patients non obèses, suggérant un métabolisme plus
intense des cellules cartilagineuses chez les patients obèses.
L’obésité constitue également un facteur déterminant pour la
réponse des chondrocytes à la leptine. Le TIMP-2 est en effet
un gène cible de la leptine pour les patients non obèses alors
que la MMP-13, qui joue un rôle majeur dans la destruction du
cartilage, est induite seulement chez les patients obèses. De
plus, la leptine peut avoir un effet protecteur sur le cartilage
puisqu’elle augmente d’un facteur 4 ou 5 l’expression des gènes
codant l’IGF-1 et le collagène de type 2. Cependant, des doses
élevées de leptine sont nécessaires pour déclencher cette réponse
dans les chondrocytes issus de patients obèses.
Conclusion.— Cette étude montre que les fonctions des chondrocytes issus de patients obèses diffèrent de celles observées chez
les patients non obèses. Les effets stimulants de la leptine sur
l’expression de l’IGF-1, du collagène de type 2 et d’un inhibiteur
de protéases chez les patients.
doi:10.1016/j.rcot.2011.08.292

Résumés des communications

Transcription

Documents pareils

bulletin de preinscription annee scolaire 2015 / 2016

Reprise de prothèse totale de hanche avec importante perte de

Fracture segmentaire du tibia traitée par fixateur externe circulaire N

Mieux s`organiser pour mieux éduquer - Programme de formation

U8955 Version 0002

GERER SON TEMPS ET SES PRIORITES POUR DEVELOPPER

Télécharger le PDF

Alarme / Lampe de recul - Robert-Lye

Vous trouverez questions aux réponses 3, 5, 7 et 9 dans le parc

Exporter la page en pdf