JCI Hôpitaux 5e - Joint Commission International

En vigueur le 1er avril 2014
Standards
Joint
Commission
International
pour
l'accréditation
des hôpitaux
French
Contient les standards JCI pour les
hôpitaux universitaires
5e édition
Joint Commission International
Une division de Joint Commission Resources, Inc.
La mission de Joint Commission International (JCI) est d’améliorer la sécurité et la qualité des soins au sein de
la communauté internationale en fournissant des services de formation, publications, conseil et évaluation. Les
programmes de formation et les publications de Joint Commission Resources complètent, mais sont distincts,
des activités d’accréditation de Joint Commission International. Participer aux programmes de formation et
acheter les publications de Joint Commission Resources ne donne pas lieu à des traitements privilégiés ou à
l’accès à des informations confidentielles sur le processus d’accréditation.
© 2014 Joint Commission International
Tous droits réservés. Aucune partie de cette publication ne peut être reproduite, sous quelque forme que ce
soit et par aucun procédé, sans l’autorisation écrite préalable de l’éditeur.
Imprimé aux États-Unis 5 4 3 2 1
Toute demande d’autorisation, en vue d'effectuer des copies complètes ou partielles de ce manuel, doit être
envoyée à
Permissions Editor
Department of Publications
Joint Commission Resources
One Renaissance Boulevard
Oakbrook Terrace, Illinois 60181 États-Unis
[email protected]
ISBN : 978-1-59940-832-3
Pour plus d’informations sur Joint Commission Resources, visitez le site http://www.jcrinc.com.
Pour plus d’informations sur Joint Commission International, visitez le site
http://www.jointcommissioninternational.org.
Sommaire
Préface ................................................................................................................................. .
Panel consultatif pour les standards ..................................................................................... .
Introduction ......................................................................................................................... .
Critères généraux d'éligibilité ................................................................................................ .
Section I : Conditions de participation à l'accréditation ............................. .
Conditions de participation à l’accréditation (APR) ......................... .
v
vii
1
7
9
11
Section II : Standards centrés sur le patient ................................................... .21
Objectifs internationaux pour la sécurité du patient (IPSG) .......... . 23
Accès aux soins et continuité de soins (ACC) ................................. . 33
Droits du patient et des familles (PFR) ........................................... . 53
Évaluation des patients (AOP) ........................................................ . 67
Soins des patients (COP) ................................................................. . 95
Anesthésie et soins chirurgicaux (ASC) ......................................... . 117
Gestion et utilisation des médicaments (MMU) ........................... . 131
Formation du patient et des familles (PFE) .................................. . 145
Section III : Standards de gestion de l’établissement de soins ................ . 149
Amélioration de la qualité et sécurité du patient (QPS) ............... . 151
Prévention et lutte contre les infections (PCI) .............................. . 163
Gouvernance, leadership et direction (GLD) ................................ . 177
Gestion et sécurité des infrastructures (FMS) ............................... . 209
Qualifications et formation du personnel (SQE) .......................... . 229
Gestion des informations (MOI) ................................................... . 257
Section IV : Standards pour les hôpitaux universitaires .......................... . 269
Formation professionnelle médicale (MPE) ................................. . 271
Programmes de recherche sur des sujets humains (HRP) ........... . 277
iii
STANDARDS JOINT COMMISSION INTERNATIONAL POUR L'ACCREDITATION DES HOPITAUX, 5E EDITION
Résumé des principales politiques d'accréditation ............................................................... . 285
Lexique ........................................................................................................................... 295
Index .............................................................................................................................. . 311
iv
Préface
C’est avec un grand plaisir que Joint Commission International (JCI) présente cette cinquième édition des
standards internationaux pour les hôpitaux. Nos clients nous ont indiqué clairement et à maintes reprises qu'ils
souhaitent que les standards soient ambitieux, réalisables et axés sur la sécurité et la qualité des soins dispensés
aux patients. Nous les avons écoutés et pensons que les présents standards dépassent leurs attentes.
Dans la présente édition, nous publions moins de standards et d'exigences par rapport à ce qui s'est fait depuis
notre deuxième série de standards publiée en 2002. Nous avons regroupé les exigences similaires, en avons
éliminé d'autres qui ne nous semblaient pas essentielles en vue d'atteindre de meilleurs résultats pour les
patients, et avons réorganisé de nombreux chapitres du sommaire afin de garantir que le déroulé des exigences
soit de meilleur qualité et plus logique. Nous fournissons plus d'exemples de ce que constitue la conformité
concernant les intentions liées aux standards, afin de garantir la clarté de nos exigences. Nous avons également
inclus deux chapitres de standards pour les hôpitaux universitaires, et ainsi procédé à la refonte de tous nos
critères concernant nos clients-hôpitaux afin qu'ils figurent désormais en un seul endroit.
Notre estimé panel consultatif pour les standards a procédé à des travaux d'analyse et de documentation, nous
guidant également tout au long du développement de ces standards ; nous le remercions pour sa contribution
et pour les commentaires qu'il nous a transmis. Nous sommes également reconnaissants à nos clients qui ont
répondu en très grand nombre à notre révision sur le terrain, confirmant que nous prenions la bonne direction
avec les standards proposés et nous amenant à réfléchir plus profondément et plus longuement à d'autres
exigences ; tout cela nous ayant incité à toujours mieux faire notre travail tout en nous focalisant toujours plus
sur les patients.
Nous espérons que vous apprécierez les efforts mis en œuvre pour cette édition des standards. Comme
toujours, n'hésitez pas à nous faire part de vos réflexions — ce texte découle tout autant de votre travail que
du nôtre.
Paula Wilson
Présidente et directrice générale
Joint Commission International et Joint Commission Resources
v
STANDARDS JOINT COMMISSION INTERNATIONAL POUR L'ACCREDITATION DES HOPITAUX, 5E EDITION
vi
Panel consultatif pour
les standards
Dana Alexander, RN, MBA, MSN, FHIMSS,
FAAN
Colorado Springs, Colorado, États-Unis
Tamra Minnier, RN, MSN, FACHE (Présidente)
Pittsburgh, Pennsylvanie, États-Unis
Heleno Costa Jr., RN
Rio de Janeiro, Brésil
Kim Montague, AIA, EDAC, LEED BD+C,
NCARB
Novi, Michigan, États-Unis
Brigit Devolder, MS
Louvain, Belgique
Angela Norton, MA, PGCE, RHV, RM, RN
Cheshire, Angleterre, Royaume-Uni
Samer Ellahham, MD, FACP, FACC, FAHA,
FCCP, ASHCSH
Abou Dhabi, E.A.U.
Voo Yau Onn, MBBS, MMed(PH), FAMS
Singapour
Hossam E.M. Ghoneim, MB, BCh, MSc, MD,
FRCOG, HMD
Jeddah, Royaume d'Arabie Saoudite
Paul B. Hofmann, DrPH, FACHE
Moraga, Californie, États-Unis
Annette Jolly
Kilkenny, Irlande
Stanley S. Kent, MS, RPh, FASHP
Evanston, Illinois, États-Unis
Chung-Liang Shih, MD, PhD
Taipei, Taïwan
Paula Vallejo, PhD
Madrid, Espagne
Jorge Augusto Vasco Varanda
Lisbonne, Portugal
Joint Commission International remercie également Ana
Tereza Cavalcanti de Miranda, MD, PhD, MBA, Rio
de Janeiro, Brésil, pour sa contribution au panel consultatif
pour les standards.
vii
STANDARDS JOINT COMMISSION INTERNATIONAL POUR L'ACCREDITATION DES HOPITAUX, 5E EDITION
viii
Introduction
Cette cinquième édition des standards Joint Commission International pour l’accréditation des hôpitaux contient les
standards, les intentions, les éléments mesurables (EM), un résumé des principales modifications apportées à la
présente édition des standards Joint Commission International (JCI) pour les hôpitaux, un résumé des
principales politiques et procédures d'accréditation, un lexique de termes clefs, ainsi qu'un index. Cette
introduction est destinée à vous fournir des informations sur les thèmes suivants :
 L'origine de ces standards
 Comment les standards sont organisés
 Comment utiliser ce manuel des standards
 Les nouveautés de cette édition du manuel
Si, après avoir lu cet ouvrage, vous avez des questions à poser concernant les standards ou le processus
d’accréditation, veuillez contacter JCI :
+1-630-268-7400
[email protected]
Comment les standards ont-ils été développés et
perfectionnés pour cette cinquième édition ?
Un panel consultatif pour les standards, composé de 13 membres parmi lesquels figurent des médecins, des
infirmières et des administrateurs chevronnés ainsi que des experts en politique publique, a guidé le processus
de développement et de révision des standards d’accréditation JCI. Les membres du panel proviennent de la
plupart des principales régions du monde. Le travail du panel est perfectionné grâce à :
 des groupes ciblés composés de responsables d'établissements accrédités par JCI et d'autres experts en
matière de soins, établis dans 16 pays ;
 une révision internationale sur le terrain des standards ;
 des commentaires fournis par des experts et d’autres personnes compétentes en la matière ;
 des recherches documentaires permanentes concernant les principales pratiques de soins.
Comment sont organisés les standards ?
Les standards sont organisés autour des fonctions importantes communes à tous les établissements de soins.
L’organisation fonctionnelle des standards est à présent la plus largement utilisée dans le monde et a été
validée par des études scientifiques, des tests et des applications.
Les standards sont regroupés par fonctions relatives à l'administration de soins aux patients : celles relatives à
la sécurité, à l’efficacité et à la bonne gestion de l’établissement ; et, pour les hôpitaux universitaires
uniquement, celles relatives à la formation professionnelle médicale et aux programmes de recherche sur des
sujets humains. Ces standards s’appliquent à l’établissement dans sa globalité ainsi qu’à chaque département,
unité ou service au sein de l’établissement. Le processus d’inspection rassemble les informations relatives à la
conformité aux standards dans la globalité de l’établissement, et la décision d’accréditation se base sur le
niveau global de conformité constaté dans l’établissement tout entier.
1
STANDARDS JOINT COMMISSION INTERNATIONAL POUR L'ACCREDITATION DES HOPITAUX, 5E EDITION
En quoi consistent les standards liés à la formation
professionnelle médicale et aux programmes de
recherche sur des sujets humains, et s'appliquentils à mon établissement ?
Les standards liés à la formation professionnelle médicale (MPE) et aux programmes de recherche sur des
sujets humains (HRP) pour les hôpitaux universitaires ont été développés et publiés pour la première fois
en 2012, afin que soit reconnue la ressource unique que constituent ces hôpitaux en matière de formation
professionnelle médicale et de recherche sur des sujets humains, au sein de leur communauté et de leur pays.
Ces standards présentent également un cadre permettant d'inclure la formation médicale et la recherche sur
des sujets humains aux activités concernant la qualité et la sécurité des patients au sein des hôpitaux
universitaires. À moins qu'elles ne soient délibérément incluses dans le cadre de la qualité, les activités de
formation et de recherche font souvent figure de parents pauvres en matière de contrôle et d'amélioration de
la qualité des soins prodigués aux patients.
Les standards sont divisés en deux chapitres, car la formation médicale et la recherche clinique sont la plupart
du temps organisées et administrées séparément au sein des hôpitaux universitaires. Pour tous les hôpitaux
répondant aux critères d'éligibilité, la conformité avec les conditions édictées dans ces deux chapitres, en plus
des autres conditions détaillées dans cette cinquième édition du manuel, aboutira à ce qu'un établissement soit
dûment accrédité conformément aux standards JCI pour les hôpitaux universitaires.
Pour toute question concernant leur éligibilité à l'accréditation pour les hôpitaux universitaires, les
établissements doivent contacter le bureau central de JCI Accreditation par courrier électronique :
[email protected].
Les standards sont-ils disponibles en vue d'une
utilisation par la communauté internationale ?
Oui. Ces standards sont disponibles dans le domaine public international afin d'être utilisés par des
établissements de soins et des agences publiques dans le but d’améliorer la qualité des soins prodigués aux
patients. Les standards peuvent être téléchargés, gratuitement, uniquement depuis le site internet de JCI afin
d’envisager s'ils peuvent être adaptés aux besoins de certains pays. La traduction et l’utilisation des standards
tels que publiés par JCI ne sont possibles qu'avec une autorisation écrite de JCI.
Lorsqu’il existe des législations nationales ou
locales relatives à un standard, quel texte
s'applique ?
Lorsque la conformité d’un standard est liée à une législation ou une réglementation, le texte édictant
l’exigence la plus élevée ou la plus stricte prévaut. Par exemple, si un standard JCI concernant
l'enregistrement des prestations dans le dossier du patient est plus contraignant que le standard national d'un
hôpital, alors le standard JCI s'applique.
Comment utiliser ce manuel des standards ?
Ce manuel des standards internationaux peut être utilisé pour :
 se guider dans la gestion efficace et effective d’un établissement de soins ;
 se guider dans l’organisation et la fourniture des services de soins au patient, et les efforts à accomplir
pour améliorer la qualité et l’efficacité de ces services ;
 analyser les fonctions importantes d’un établissement de soins ;
2
INTRODUCTION




prendre connaissance des standards que doivent respecter tous les établissements pour être accrédités
par JCI ;
analyser les attentes en matière de conformité des standards et les exigences supplémentaires
contenues dans les intentions associées ;
prendre connaissance des politiques et des procédures d’accréditation, ainsi que du processus
d’accréditation ;
se familiariser avec la terminologie utilisée dans le présent manuel.
Les exigences JCI par catégorie sont décrites en détail ci-après. Les politiques et les procédures JCI sont
également récapitulées dans ce manuel. Il est à noter que ces récapitulatifs ne constituent en aucun cas la liste
exhaustive des politiques et ne contiennent pas le détail de chaque politique. Les politiques actuelles de JCI
sont publiées sur le site internet de JCI : www.jointcommissioninternational.org.
Un lexique des termes importants et un index détaillé figurent à la suite des chapitres consacrés aux standards.
Catégories des exigences JCI
Les exigences JCI entrent dans les catégories suivantes :
 Conditions de participation à l’accréditation (APR)
 Standards
 Intentions
 Éléments mesurables (EM)
Conditions de participation à l’accréditation (APR)
La section « Conditions de participation à l’accréditation (APR) », qui constitue une nouveauté pour JCI dans
cette édition, définit les exigences spécifiques relatives à la participation au processus d’accréditation et à la
conservation d’une accréditation. Les hôpitaux doivent satisfaire aux exigences définies dans cette section en
toutes circonstances pendant le processus d’accréditation. Néanmoins, les APR ne sont pas évaluées comme
les standards lors de l’inspection sur site ; les hôpitaux sont considérés comme satisfaisant ou ne satisfaisant
pas aux APR. Lorsqu’un hôpital ne satisfait pas à une APR donnée, il lui sera demandé d’y satisfaire, au risque
de perdre son accréditation.
Standards
Les standards JCI définissent les attentes en termes de performances, les structures ou les fonctions à mettre
en place pour qu’un hôpital soit accrédité par JCI. Les objectifs internationaux pour la sécurité du patient de
JCI sont considérés comme des standards et sont évalués comme les standards lors de l’inspection sur site.
Intentions
L’intention d’un standard permet d’expliquer la signification complète de ce standard. L’intention décrit
l’objectif et la logique du standard en expliquant comment le standard s’intègre dans l’ensemble du
programme, définit les paramètres de la ou des exigence(s), voire « brosse le tableau » des exigences et
objectifs.
Éléments mesurables (EM)
Les éléments mesurables (EM) d’un standard indiquent ce qui est évalué et noté lors de l’inspection sur site.
Les EM de chaque standard identifient les exigences qui permettent d’être en conformité totale avec le
standard. Les EM ont pour but de clarifier les standards, de permettre à l’établissement de comprendre
parfaitement les exigences à satisfaire, de l’aider à former ses responsables et son personnel soignant aux
standards et de le guider dans sa préparation à l’accréditation.
3
STANDARDS JOINT COMMISSION INTERNATIONAL POUR L'ACCREDITATION DES HOPITAUX, 5E EDITION
Quelles sont les nouveautés dans cette cinquième
édition du manuel ?
De nombreuses modifications ont été apportées à cette cinquième édition du manuel pour les hôpitaux. Il
convient donc de la lire attentivement. En général, toutes les modifications significatives — celles qui, du
point de vue de JCI, des experts et des clients qui ont participé au développement des standards, « placent la
barre plus haut » concernant les attentes en matière de conformité — sont répertoriées dans un tableau au
début du chapitre dans lequel figurent ces standards.
En plus de ces modifications concernant les exigences, JCI a retouché quasiment tout le texte de la quatrième
édition pour plus de clarté ; il est donc crucial que les utilisateurs comparent soigneusement le présent texte
avec celui de la quatrième édition pour s'assurer de bien comprendre les nouvelles exigences.
Les personnes ayant participé à la révision sur le terrain ont demandé que seules soient conservées les
exigences essentielles en matière d'accréditation ; JCI a donc réduit le nombre total de standards de plus de
10 % et les EM de plus de 5 % dans la présente édition.
Parmi les autres modifications apportées, on trouve :
 Au début de chaque chapitre, un tableau détaillant les principales modifications apportées à ce chapitre
dans cette édition (comparaison avec les standards de la quatrième édition). Si l'un des standards ne
figure pas dans le tableau, c'est qu'il n'a pas été modifié par rapport aux standards de la quatrième
édition. Les modifications sont classées selon quatre catégories :
o Aucune modification notable : la formulation a été changée pour plus de clarté, mais les exigences
du standard n'ont pas été modifiées.
o Nouvelle numérotation : le standard figure à un autre endroit dans le même chapitre ou provient
d'un autre chapitre ; il a donc changé de numéro.
o Exigence modifiée : modification(s) d'un ou plusieurs EM ; la façon dont un établissement est
évalué va donc changer.
o Nouveau standard : désigne une exigence qui ne figurait pas dans les standards de la quatrième
édition.
 Les nouveaux standards et les standards existants jugés par le terrain comme plus difficiles à respecter,
sont étayés par des références bibliographiques factuelles. Grâce à cette nouvelle fonctionnalité, JCI
commence à mettre en place pour ses standards une base de preuves qui, tout à la fois, fait référence à
un grand nombre de preuves cliniques et apporte une aide à la mise en conformité. Des références de
diverses catégories — allant de la recherche clinique à des recommandations d'ordre pratique — sont
citées dans le texte des intentions du standard et répertoriées à la fin du chapitre concernant le
standard applicable.
 Une nouvelle section « Conditions de participation à l'accréditation » (APR). Voir Catégories
d'exigences JCI, pour en savoir plus.
 certains standards impliquent que l'hôpital dispose d'une politique ou d'une procédure écrite pour des
processus précis. Ces standards sont indiqués par l'icône ℗ placée après le texte du standard. Dans les
précédentes éditions, chaque politique ou procédure nécessaire était indiquée dans le cadre de son
propre EM. Dans la présente édition, toutes les politiques et procédures seront évaluées ensemble aux
rubriques MOI.9 et MOI.9.1.
 Dans la plupart des intentions des standards, figurent des exemples permettant de mieux illustrer la
conformité. Afin que ces exemples apparaissent plus clairement à l'utilisateur, le terme par exemple
est imprimé en caractères gras.
 Les politiques et procédures JCI ont été récapitulées et déplacées du début du manuel à leur
emplacement actuel. Cette modification reflète les commentaires des clients en vertu desquels les
politiques et procédures, bien qu'importantes, sont secondaires par rapport aux standards, intentions
et EM JCI. Depuis la fin 2013, les politiques JCI sont publiées sur le site internet de JCI sur
http://www.jointcommissioninternational.org/accreditation-policies.
4
INTRODUCTION





Les standards concernant la formation professionnelle médicale (MPE) et les programmes de
recherche sur des sujets humains (HRP) pour les hôpitaux universitaires, sont désormais inclus dans ce
manuel. En plus des exigences concernant la MRP et les HRP, les hôpitaux universitaires sont évalués
par rapport à l'ensemble des exigences JCI pour les hôpitaux. Les hôpitaux qui ne font pas l'objet
d'une inspection concernant l'accréditation des hôpitaux universitaires n'ont pas à se conformer aux
exigences concernant la MRP et les HRP.
Le chapitre intitulé « Gestion des informations » (MCI) dans la précédente édition, devient, dans la
présente édition « Gestion de la communication et des informations » (MOI). De nombreuses
exigences liées à la communication ont été regroupées avec des exigences similaires dans les chapitres
« Accès aux soins et continuité de soins » (ACC), « Gouvernance, leadership et direction » (GLD) et
« Amélioration de la qualité et sécurité du patient » (QPS).
Des définitions de termes clefs utilisés tout au long du présent manuel ont été créées ou mises à jour,
et le texte incluant ces termes a été réévalué et revu afin de garantir une terminologie correcte et claire.
De nombreux termes sont définis dans les intentions ; ces termes apparaissent en italique (par
exemple, leadership). Tous les termes clefs sont définis dans le lexique figurant à la fin de cette édition.
Les présentations abrégées des chapitres, présentes pour chaque chapitre dans les éditions
précédentes, ne figurent désormais que si nécessaire — plus précisément, dans cette édition, dans la
section APR et dans le chapitre GLD.
La formulation du texte a fait l'objet de modifications à grande échelle ; ainsi, le terme programme
remplace bien souvent plan ou processus. Dans les précédentes éditions, les exigences JCI impliquaient
que les hôpitaux disposent d'un plan ou d'un processus pour de nombreux problèmes ou sujets d'ordre
clinique. Au cours du développement de ces standards, les clients nous ont fait part d'une certaine
confusion concernant les définitions des termes plan et processus, mais le terme programme a été
considéré comme plus précis et plus clair.
À quelle fréquence les standards sont-ils mis à
jour ?
Les informations et les expériences concernant les standards seront rassemblées de façon continue. Si un
standard ne reflète plus la pratique de soins contemporaine, la technologie communément disponible, les
pratiques de gestion de la qualité, etc., il sera révisé ou supprimé. En règle générale, les standards sont révisés
et publiés environ tous les trois ans.
Que signifie la date « d’entrée en vigueur » figurant
sur la couverture de cette cinquième édition du
manuel des standards ?
La date « d’entrée en vigueur » qui figure sur la couverture peut signifier deux choses :
 Pour les hôpitaux déjà accrédités selon la quatrième édition des standards, il s’agit de la date avant
laquelle ils doivent déjà être totalement conformes à tous les standards de la cinquième édition. Les
standards sont publiés au moins six mois avant la date d’entrée en vigueur afin de laisser le temps aux
établissements de se conformer entièrement aux standards révisés avant leur date d’entrée en vigueur.
 Pour les hôpitaux demandant à être accrédités pour la première fois, la date d’entrée en vigueur
indique la date après laquelle toutes les inspections et décisions d’accréditation seront basées sur les
standards de la cinquième édition. Toutes les inspections et décisions d’accréditation survenant avant
la date d’entrée en vigueur seront basées sur les standards de la quatrième édition.
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