RENSEIGNEMENT SUR LE PLAIGNANT

FORMULAIRE DE PLAINTE
DG2013-PRO02-FOR01
RENSEIGNEMENT SUR LE PLAIGNANT
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Membre du personnel
Étudiant


Personne externe


Personne externe

RENSEIGNEMENT SUR LE 2E PLAIGNANT (s’il y a lieu)
Nom :
Prénom :
Adresse :
Ville :
Code postal :
Téléphone :
Courriel :
Membre du personnel
Étudiant

CARACTÉRISTIQUES DE LA PLAINTE
Lieu :
Date :
Type de plainte :

Conflit et harcèlement

Facturation

Résultat scolaire (session)

Service

Traitement administratif du dossier académique

Autres (préciser)

Direction de l’enseignement

Direction adjointe des services administratifs
Direction impliquée :

Direction générale du campus

Direction des études

Direction adjointes des affaires étudiantes

Direction adjointe du développement des affaires et des partenariats
DESCRIPTION DE LA PLAINTE
S’il y a lieu, précisez dans un ordre chronologique le contexte, la situation, le geste et le comportement
Formulaire de plainte
Mise à jour le 21 octobre 2014
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SECTION À COMPLÉTER SI LA PLAINTE DÉCOULE D’UNE SITUATION DE CONFLIT ET DE HARCÈLEMENT
Quelle est l’attitude de cette personne à votre égard?
Avez-vous rencontré la personne concernée afin de lui expliquer votre malaise vis-à-vis sa conduite?
Lui avez-vous demandé qu’elle cesse le comportement, paroles ou gestes qui vous causent ce malaise?
Avez-vous parlé à une autorité supérieure afin que cessent ces comportements, paroles ou gestes qui vous causent
ce malaise? Et si oui, à quelle date ?
Avez-vous des témoins de cette situation?
Nom :
Prénom :
Informations qui pourraient être fournies par cette personne?
Nom :
Prénom :
Informations qui pourraient être fournies par cette personne?
Pour faire suite à ces informations, je désire porter plainte à l’Institut de technologie agroalimentaire (ITA) afin que
le préjudice subit soit corrigé.
DÉCLARATION ET SIGNATURE DU PLAIGNANT
J’atteste, à ma connaissance, que les renseignements que j’ai fournis sont exacts et complets et j’en autorise la divulgation à
la personne qui fait l’objet de la plainte. Je sais qu’une fausse déclaration peut entraîner le rejet de ma demande.
________________________________________________
Signature de la personne plaignante
______________________________
Date
Afin d’alléger le texte, le genre masculin est utilisé dans le présent document pour désigner aussi bien les femmes que les hommes
Ce formulaire doit être transmis au campus concerné
Institut de technologie agroalimentaire
Direction générale du campus de La Pocatière
401, rue Poiré
La Pocatière (Québec) G0R 1Z0
Télécopieur : 418 856-1719
Formulaire de plainte
Institut de technologie agroalimentaire
Direction générale du campus de Saint-Hyacinthe
3230, rue Sicotte, C.P. 70
Saint-Hyacinthe (Québec) J2S 7B3
Télécopieur : 450 778-6536
Mise à jour le 21 octobre 2014
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