renseignements sur le membre

ANNEE 2012
Siège social : 78320 LE MESNIL SAINT DENIS
Email : [email protected]
Site Web : http://www.club-cbx.fr.st
Photo d’identité
Nouvelle adhésion
ou
Renouvellement
Dans ce cas, n° d’adhérent : _ _ _
Bulletin à adresser à :
François HUILLE
21 rue Jean Baptiste Lebas
59390 LYS LEZ LANNOY
RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE
( merci de spécifier par un astérisque (*) les informations ne devant pas être diffusées aux autres adhérents)
ECRIRE TRES LISIBLEMENT SVP
NOM
DATE DE NAISSANCE
PRENOM
CODE POSTAL
VILLE PAYS
ADRESSE
TEL DOMICILE
PORTABLE
06-
Email (lisible SVP !)
Attention aux points
ou tirets
Nouveaux membres : Vous avez connu le club par : Bouche à oreille
Presse moto moderne
Presse moto collection
Manifestation
Site Internet
Membre du club
Autre :
RENSEIGNEMENTS SUR LA (les) CBX(s)
TYPE : (spécifier:
Z, A, B, C, Martin)
Date de 1ère mise
en circulation
Date d’acquisition
N° de Cadre
N° de Moteur
RAISONS DE L’ADHESION, MOTIVATIONS, ATTENTES, COMMENTAIRES : ne
Kilométrage
Description succincte: couleur,
modifications, accessoires…
pas hésiter écrire dans cette rubrique…
CI-JOINT MON REGLEMENT DE 45€ PAR CHEQUE A L’ORDRE DU « CBX CLUB DE France »
DATE:……………………………………………SIGNATURE:
Bulletin à adresser à :François HUILLE, 21 rue Jean Baptiste Lebas 59390 LYS LEZ LANNOY
COTISATION ANNUELLE : 45€ pour 2011 du 1er Janvier au 31 Décembre à renvoyer à l’adresse ci-dessus
Merci de nous joindre une photo de vous avec votre CBX pour l’album de famille du club et diffusion dans le Maillon