ANNEE 2017 - CBX Club de France

Siège social
Emai
Site Web
: 77570 Château Landon
: [email protected]
: http://www.cbxclub.fr
ANNEE 2017
Nouvelle adhésion
Responsable des adhésions
Renouvellement
Dans ce cas, n° d’adhérent : _ _ _
(Par interim)
Jean-Marc STEUER
1 rue Berthier - Boite A
F-97420 LE PORT
RENSEIGNEMENTS SUR LE MEMBRE
merci de spécifier par un astérisque (*) les informations ne devant pas être diffusées aux autres adhérents
ECRIRE TRES LISIBLEMENT SVP
NOM
PRENOM
DATE DE
NAISSANCE
TELEPHONE
DOMICILE
ADRESSE
CODE POSTAL
TELEPHONE
PORTABLE
VILLE - PAYS
Email (lisible SVP !)
Attention aux points
ou tirets
(Indispensable !) --
Nouveaux membres : Vous avez connu le club par : Bouche à oreille
Presse moto moderne
Presse moto collection
Manifestation
Site Internet
Membre du club
Autre :
RENSEIGNEMENTS SUR LA (les) CBX(s)
TYPE : (spécifier:
Z, A, B, C, Martin)
Date de 1ère mise
en circulation
Date d’acquisition
N° de Cadre
RAISONS DE L’ADHESION, MOTIVATIONS, ATTENTES, COMMENTAIRES : ne
REGLEMENT DE 45€ PAR
DATE: ……………………
N° de Moteur
Kilométrage
Description succincte: couleur,
modifications, accessoires…
pas hésiter à écrire dans cette rubrique…
CHEQUE JOINT A L’ORDRE DU CBX CLUB DE FRANCE
VIREMENT BANCAIRE
PAYPAL
SIGNATURE:
Bulletin à adresser à Jean-Marc STEUER - 1 rue Berthier - Boite A - 97420 LE PORT
COTISATION ANNUELLE : 45€ pour la période du 1er Janvier au 31 Décembre 2017 à renvoyer à l’adresse ci-dessus
Merci de nous communiquer par mail ([email protected]) une photo de vous avec votre CBX pour l’album du club et diffusion dans le Maillon