FICHE D`INSCRIPTION 2009 / 2010 Pharmacie à Châtenay

CENTRE EPSILON
9, rue Yvon Villarceau
75116 Paris
tél. : 01.45.00.07.77
[email protected]
FICHE D’INSCRIPTION
2009 / 2010
Pharmacie
à Châtenay-Malabry
Nom :
Prénom :
1 photo
(ne pas coller)
Date de naissance :
Adresse :
Code postal :
Ville :
Portable :
E-mail :
PRIMANT :
Bac Série :
REDOUBLANT :
Tél. domicile :
Bureau :
Option :
Classement :
Déclare avoir pris connaissance des modalités de fonctionnement ainsi que des tarifs et m’inscrire à
l’encadrement en Pharmacie à Châtenay-Malabry 2009 suivant :
STAGE DE PRE-RENTREE
Prix
20 h – 1 semaine
40 h – 2 semaines
ENCADREMENT REGULIER
er
1 semestre
eme
2
semestre
matières :
matières :
TOTAL
Je verse ci-jointe la somme de
Signature des parents ou de l’étudiant majeur :
Fait à
le
0