fiche de renseignement famille - Mairie de Combrit Sainte Marine

FICHE DE RENSEIGNEMENT FAMILLE
A
Cadre réservé à l’administration
Date et heure de dépôt………………………………………………………………………………………………………..
Dossier complet□
FAMILLE : RENSEIGNEMENTS CONCERNANT LE(S) RESPONSABLE(S) LEGAL(AUX) DE(S) ENFANT(S)
Père□
Mère□
Tuteur□
1 / NOM :……………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
CP :……………………………………….. Ville :……………………………
Situation familiale :…………………………………………………………
Profession :…………………………………………………………………….
Adresse employeur :……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
N° allocataire CAF :…………………………………………………………
(ou régime MSA) :………………………………………………………….
N° de sécurité sociale :…………………………………………………..
Tél. domicile :…………………………………………………………………
Tél. travail :…………………………………………………………………….
Tél. portable :…………………………………………………………………
Père□
Mère□
Tuteur□
1 / NOM :……………………………………………………………………….
PRENOM : ……………………………………………………………………..
Adresse :………………………………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
CP :……………………………………….. Ville :……………………………
Situation familiale :…………………………………………………………
Profession :…………………………………………………………………….
Adresse employeur :……………………………………………………..
……………………………………………………………………………………….
N° allocataire CAF :…………………………………………………………
(ou régime MSA) :………………………………………………………….
N° de sécurité sociale :…………………………………………………..
Tél. domicile :…………………………………………………………………
Tél. travail :…………………………………………………………………….
Tél. portable :…………………………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………
E-mail :…………………………………………………………………………
Autorisé(e) à récupérer l’enfant : oui□ non□
(Si non, joindre une copie du jugement)
Autorisé(e) à récupérer l’enfant : oui□ non□
(Si non, joindre une copie du jugement)
ASSURANCE RESPONSABILITE CIVILE
Compagnie d’assurance :…………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de contrat :…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
PERSONNES A PREVENIR ET AUTORISEES A RECUPERER LE(S) ENFANT(S)
Nom :……………………………….
Nom :……………………………….
Nom :……………………………….
Nom :……………………………….
Prénom :………………………….
Prénom :………………………….
Prénom :………………………….
Prénom :………………………….
En qualité de :
En qualité de :
En qualité de :
En qualité de :
………………………………………… ………………………………………… ………………………………………… …………………………………………
N°tél. :……………………………… N°tél. :……………………………… N°tél. :……………………………… N°tél. :………………………………
FICHE DE RENSEIGNEMENT FAMILLE – SERVICE ENFANCE / JEUNESSE – MAIRIE DE COMBRIT
2016/2017
AUTORISATION PARENTALE OBLIGATOIRE
Je soussigné(e) :………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
Responsable légal de(s) enfant(s) :
……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
 Atteste que tous les renseignements fournis lors de l’inscription de mon (mes) enfant(s) sont exacts
 Certifie que mon (mes) enfant(s) est (sont) à jour des vaccinations obligatoires en collectivité.
 Autorise le CCAS de Combrit à consulter votre dossier Caf sur le site CAFPRO. En cas de refus de cette
possibilité, il convient de le spécifier par écrit et de nous fournir l’avis d’imposition de l’année en cours. Sans
cela, le prix de la tranche la plus élevée serait appliqué.
 M’engage à notifier toute modification des données concernant mon (mes) enfant(s) auprès du service
enfance.
 Atteste avoir pris connaissance et accepter les termes et clauses des règlements intérieurs de toutes les
activités auxquelles mon (mes) enfant(s) participe(nt).
 Autorise les services municipaux, les responsables des activités ou les prestataires mandatés par la ville de
Combrit à prendre toutes les dispositions nécessaires en cas d’urgence vitale de mon (mes) enfant(s).
(Hospitalisation, anesthésie, intervention chirurgicale…).
 Autorise la ville de Combrit et/ou les prestataires de service à prendre des photos et vidéos de mon (mes)
enfant(s) et à s’en servir comme support de communication.
Fait à …………………………………………………………….. Le………………………………………………………………………………………..
Signature : (précédée de la mention « Lu et approuvé »)
FICHE DE RENSEIGNEMENT FAMILLE – SERVICE ENFANCE / JEUNESSE – MAIRIE DE COMBRIT
2016/2017