Comparaison de 3 vidéo-laryngoscopes à la

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Année 2012
MEMOIRE
Pour l’obtention du DES
d’Anesthésie-Réanimation
Coordonnateur : Mr le Pr D. Journois
Rapporteur Mme le Pr H. Keita
Par Rose-Marie BLOT Née le 10 décembre 1983
Présenté et soutenu le 23 octobre 2012
Comparaison de 3 vidéo-laryngoscopes à la laryngoscopie
directe :
Une étude sur mannequin pédiatrique
Travail effectué sous la direction du Pr Orliaguet
Directeur de Mémoire : Dr N. Bourdaud
1
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). MEMBRES DU JURY
Mr le Prof. D. JOURNOIS.
Hôpital Européen Georges Pompidou
Mme le Prof. H. KEITA
Hôpital Louis Mourier
Mr le Prof. F. MERCIER
Hôpital A. Béclère
Mr le Prof. G. ORLIAGUET
Hôpital Necker
2
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Table des matières
1
INTRODUCTION ....................................................................................... 6
2
MATERIEL ET METHODES ..................................................................... 9
3
2.1
But de l’étude ......................................................................................... 9
2.2
Déroulement de l’étude .......................................................................... 9
2.2.1
Critère de jugement principal ......................................................... 12
2.2.2
Critères de jugement secondaires ................................................... 12
2.2.3
Critères d’inclusion ........................................................................ 12
2.2.4
Critères d’exclusion ....................................................................... 13
2.3
Recueil de données .............................................................................. 13
2.4
Analyse statistique ............................................................................... 14
RESULTATS ............................................................................................. 15
3.1
Données démographiques .................................................................... 15
3.2
Comparaison de l’apprentissage des 3 vidéolaryngoscopes et de la
laryngoscopie directe .................................................................................... 16
3.2.1
Durée totale d’intubation ............................................................... 16
3.2.2
Durée masque-exposition ............................................................... 19
3.2.3
Durée exposition-intubation ........................................................... 20
3.2.4
Taux d’échec ................................................................................. 22
3.3
Impact de l’expérience de l’opérateur .................................................. 24
3
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 4
DISCUSSION ............................................................................................ 28
4.1
Comparaison de l’apprentissage de 3 vidéolaryngoscopes avec la
laryngoscopie directe .................................................................................... 28
4.2
Impact de l’expérience de l’opérateur .................................................. 32
4.3
Limites de l’étude ................................................................................ 33
5
CONCLUSION .......................................................................................... 35
6
BIBLIOGRAPHIE : ................................................................................... 36
7
RESUME ................................................................................................... 40
4
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Liste des abréviations
CCA : Chef de Clinique Assistant
DES : Diplôme d’Etudes Spécialisées
IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat
IDE : Infirmier Diplômé d’Etat
IOT : Intubation Orotrachéale
PH : Praticien Hospitalier
SSPI : Salle de Soins Post-Interventionnelle
5
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 1
INTRODUCTION
La réserve en oxygène limitée chez le nourrisson oblige à une certaine rapidité de réalisation
de l’intubation orotrachéale. De nouvelles avancées techniques ont pour but d’assister ce
geste de protection des voies aériennes. Le Glidescope® est un dispositif « vidéo-assisté »
développé récemment pour optimiser l’exposition glottique et faciliter le geste d’intubation
trachéale. Il trouve à l’heure actuelle une place dans l’intubation orotrachéale (IOT) en
circonstances exceptionnelles (IOT difficile, traumatisme du rachis). Néanmoins, un
apprentissage préalable de ce dispositif est nécessaire afin d’acquérir une gestuelle qui lui est
spécifique. Afin d’être performant en conditions exceptionnelles, une utilisation préalable en
conditions standards est essentielle.
L’industrie étant fleurissante, de nombreux vidéo-laryngoscopes avec des ergonomies
différentes sont aujourd’hui développés dans le même but. Les données actuelles sur ce sujet,
même si elles sont de plus en plus riches restent limitées, la majorité des études étant réalisées
sur « mannequin » plutôt que sur « le vivant » et intéressant une population adulte. Les
différents auteurs se sont particulièrement intéressés aux conditions d’intubation difficile,
avec immobilisation du rachis cervical [1,2]. Dans une étude sur patients adultes de Malik et
coll., le Glidescope® a permis de bonnes conditions d’intubation comparé à la laryngoscopie
directe en situation d’intubation difficile [2]. De même, Maharaj et coll. ont retrouvé des
résultats similaires avec l’Airtraq® dans une étude sur mannequin [2,3]. Plusieurs auteurs se
sont également intéressés à la réalisation de l’IOT par des opérateurs novices. L’utilisation du
Glidescope® par un personnel totalement novice de l’intubation permet d’améliorer le taux de
succès d’intubation sur mannequin adulte dans les scénarios d’intubation difficile
[4].
Nouruzi-Sedeh et coll. ont également mis en évidence un taux de succès d’IOT par des
personnels peu expérimentés de 93 % avec le Glidescope® vs 51 % avec la laryngoscopie
directe par lame de Macintosh [5]. Les résultats restent cependant hétérogènes, ainsi dans
l’étude de Wetsch et coll., l’obtention du contrôle des voies aériennes par des anesthésistes
expérimentés était plus rapide avec la laryngoscopie directe qu’avec des vidéolaryngoscopes
[6].
6
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La littérature est plus pauvre en ce qui concerne la population pédiatrique, le Glidescope ®
parait apporter une meilleure visualisation glottique que la laryngoscopie directe, néanmoins
le délai d’intubation semble plus long [7,8].
Armstrong et coll. ont rapporté que le Glidescope®
permettait une amélioration de
l’exposition glottique par rapport à la laryngoscopie directe chez des enfants présentant des
critères d’intubation difficile. Néanmoins, le délai pour obtenir cette exposition optimale
n’était pas significativement différent entre les 2 appareils [9].
Dans un collectif plus important de 203 enfants, le Glidescope® a montré sa supériorité en
terme d’exposition par rapport à la laryngoscopie directe cependant le temps d’intubation était
plus long [10]. Des résultats analogues ont été retrouvés dans une autre étude récente,
comparant la qualité et le délai d’intubation entre le Glidescope® et la laryngoscopie directe
avec lame de Macintosh chez 60 enfants de moins de 10 ans. Après évaluation de la qualité de
l’exposition glottique (score de Cormack et Lehane) par un anesthésiste, l’intubation était
réalisée par un second anesthésiste soit avec un Glidescope® soit par laryngoscopie directe.
Les résultats montrent une qualité d’exposition et un délai d’intubation similaires quelle que
soit la méthode utilisée [11]. Les auteurs concluent à la validité du Glidescope® pour
l’intubation trachéale pédiatrique.
Cependant, dans aucune de ces études pédiatriques, l’apprentissage des différents dispositifs
n’est envisagé. Or l’utilisation de tels dispositifs en situation d’intubation difficile oblige à
une maîtrise préalable de ce dispositif. Il pourrait donc être intéressant de savoir si un tel
dispositif est plus facile (ou non) à maîtriser que la laryngoscopie directe.
Concernant les autres dispositifs de vidéolaryngoscopie, la littérature pédiatrique est encore
plus pauvre. Seule une étude portant sur 60 enfants a comparé l’utilisation de l’Airtraq® à la
laryngoscopie directe sans montrer de supériorité de l’Airtraq ® par rapport à la laryngoscopie
directe en termes de délai d’intubation, même si l’Airtraq® améliore la visualisation glottique
chez le nourrisson [12].
L’objectif de notre étude était de comparer la facilité d’apprentissage de différents vidéolaryngoscopes par rapport à une méthode de référence (laryngoscopie directe) ainsi que
d’évaluer leurs performances en termes de vitesse d’intubation, et également, d’évaluer
l’effet de l’expérience en anesthésie pédiatrique sur cet apprentissage.
7
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Nous nous sommes intéressés à une population exclusivement pédiatrique ; la réserve en
oxygène étant limitée chez le nourrisson, cela oblige à une certaine rapidité de réalisation de
l’intubation orotrachéale. Afin de reproduire des conditions d’intubation superposables d’un
opérateur à l’autre, mais aussi pour chaque opérateur d’un dispositif à l’autre, et pour
permettre la comparaison des différents résultats, nous avons réalisé cette étude sur
mannequin.
Nous avons comparé 3 dispositifs présentant des particularités « anatomiques » différentes :
Glidescope® (Verathon Medical), Airtraq® (Vygon) et McGrath® (Aircraft Medical) afin
d’évaluer les conditions de laryngoscopie d’un vidéo-laryngoscope aux autres. Nous avons
confronté ces nouveaux dispositifs vidéo-assistés à une méthode de référence : la
laryngoscopie directe avec lame droite de Miller (méthode la plus utilisée dans les pratiques
habituelles de notre service).
Mon implication dans ce travail a comporté le recueil et l’exploitation des données
conjointement avec le Dr Bourdaud, ainsi que l’écriture de ce mémoire.
8
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2
MATERIEL ET METHODES
2.1 But de l’étude
Le but de cette étude était de comparer l’apprentissage des différents dispositifs et leurs
différentes performances comparées à la laryngoscopie directe. Dans un second temps, nous
avons voulu évaluer si l’expérience des opérateurs influence l’apprentissage du Glidescope®
(vs la laryngoscopie directe).
2.2 Déroulement de l’étude
Notre étude était monocentrique, prospective réalisée dans le service d’anesthésie pédiatrique
de l’hôpital Necker-Enfants-Malades de novembre 2010 à novembre 2011.
Les différents dispositifs n’étant pas constamment disponibles dans le service, l’ordre
d’utilisation de ceux-ci dépendait de leur disponibilité et n’avait donc pas pu être décidé
aléatoirement.
Afin de reproduire des conditions d’intubation superposables quel que soit l’intervenant et le
dispositif testé, nous avons choisi de réaliser cette étude sur un mannequin qui représente un
nourrisson de 10 kg (Resusci® Baby, Laerdal). Afin d’évaluer l’influence de l’expérience en
anesthésie pédiatrique des opérateurs sur la vitesse d’apprentissage d’intubation avec les
différents dispositifs sur le mannequin, nous les avons divisés en groupes selon leur niveau de
pratique.
Soixante-dix-sept opérateurs ayant une expérience variable de l’intubation pédiatrique (de
novices à confirmés) ont réalisé 10 tentatives d’intubation orotrachéale sur le mannequin avec
chaque laryngoscope : laryngoscopie directe avec une lame de Miller 1, Glidescope ®
(Verathon Medical) lame 1, Airtraq® (Vygon) taille 0 et McGrath® (Aircraft Medical) (figure
1). Le Glidescope® présente un grand écran indépendant déporté et le McGrath® un petit
écran sur le haut du manche du laryngoscope, ces 2 dispositifs possèdent des lames jetables de
tailles différentes. L’Airtraq® est un dispositif à usage unique permettant une visualisation des
structures glottiques via un viseur à l’extrémité supérieure du laryngoscope, il existe plusieurs
gammes de tailles permettant d’introduire des sondes d’intubation de calibres différents.
9
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Lame droite de Miller®
Glidescope®
Airtraq®
McGrath®
Figure 1 : Les différents laryngoscopes utilisés
Pour chaque participant, le plan de l’étude était expliqué avant le 1er essai d’intubation sur le
mannequin. Le mannequin était positionné sur un brancard, tout le matériel d’intubation
(laryngoscope, vidéolaryngoscope, sonde d’intubation, mandrin…) était mis à disposition de
10
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). l’opérateur. Celui-ci choisissait la position la plus confortable pour intuber (debout ou assis)
et prévenait l’investigateur lorsqu’il était prêt.
On demandait à l’opérateur de positionner le masque facial, relié à un ballon autoremplisseur
à valve unidirectionnelle (BAVU), sur le visage du mannequin et le chronomètre était
déclenché lorsque l’opérateur retirait le masque du visage.
Quel que soit le dispositif utilisé, l’opérateur devait prévenir l’investigateur une fois
l’exposition de la glotte obtenue et préciser le score de Cormack dans le cas d’une intubation
par laryngoscopie directe. Pour les autres dispositifs, la qualité d’exposition était évaluée
conjointement par l’opérateur et l’investigateur grâce aux écrans déportés. Dès l’exposition de
la glotte obtenue, on enregistrait un temps intermédiaire sur le chronomètre et le geste était
poursuivi jusqu’à l’intubation (jugée par le passage du ballonnet entre les cordes vocales). Le
chronomètre était alors arrêté. Dans le cadre des vidéolaryngoscopes, la bonne position de la
sonde était facilement évaluée par l’investigateur grâce aux écrans vidéo déportés. En ce qui
concerne l’intubation par laryngoscopie directe, on contrôlait la bonne position de la sonde en
visualisant directement l’expansion pulmonaire lors d’une ventilation manuelle sur la sonde.
Lors des tentatives d’intubation par laryngoscopie directe avec la lame de Miller, le choix de
« charger » ou non l’épiglotte était laissé à la discrétion de l’opérateur.
Chaque opérateur réalisait 10 tentatives d’intubation avec chaque dispositif. Pour se
rapprocher des conditions d’apprentissage dans la réalité, chaque opérateur effectuait 3
premiers essais avec un dispositif, puis il changeait de dispositif pour les 3 essais suivants. On
lui demandait alors de réaliser 3 nouveaux essais avec le premier dispositif, suivis de 3 essais
avec le second. Enfin, l’opérateur réalise 4 derniers essais avec le premier dispositif, suivis
également de 4 essais avec le second dispositif (figure 2).
×3
×3
×3
×3
×4
Figure 2 : Exemple d’enchainement des dispositifs
11
×4
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Une alternance identique était réalisée avec les 2 autres dispositifs. Cette alternance avait pour
but de se rapprocher des conditions réelles d’apprentissage dans lesquelles il est très rare de
réaliser 10 essais d’affilé, tant pour la laryngoscopie directe que pour les autres dispositifs.
Les durées d’intubation des essais 1 à 6 et du 10éme essai étaient enregistrées.
Pour se rapprocher des conditions sur patient vivant, nous avons recherché dans la littérature
la durée moyenne d’apnée à partir de laquelle apparait une désaturation chez des nourrissons
de 10 kg environs. Dans leur étude, Videira et coll. ont montré qu’au bout de 90 secondes
d’apnée, la saturation en oxygène diminue jusqu’à 90% chez un enfant [13]. Une autre étude
plus récente et s’intéressant à des nourrissons a également montré une désaturation en
oxygène, en moyenne, à partir de 98 secondes [14]. Ainsi, nous avons décidé d’une limite à
90 secondes, au-delà desquelles l’essai d’intubation était considéré comme un échec car, en
pratique courante, on peut observer une désaturation à 90% chez certains nourrissons à partir
de ce délai d’apnée.
2.2.1 Critère de jugement principal
Le critère de jugement principal était le délai nécessaire pour réaliser l’intubation trachéale
d’un mannequin pédiatrique avec chaque dispositif.
2.2.2 Critères de jugement secondaires
Les critères de jugement secondaires étaient :
- La durée d’exposition, défini comme le délai entre l’ablation du masque facial et
l’exposition glottique
- La durée entre l’exposition glottique et l’intubation
- Le taux d’échec d’intubation
- La facilité (score de Cormack et Lehane) d’intubation
2.2.3 Critères d’inclusion
Tout le personnel des équipes d’anesthésie du bloc opératoire et de la salle de réveil a été
inclus. Cela comprenait : des opérateurs expérimentés (praticiens hospitaliers (PH)
12
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). d’anesthésie pédiatrique, chefs de cliniques assistants (CCA) ayant au moins 2 ans
d’expérience d’anesthésie pédiatrique), des infirmiers anesthésistes diplômés d’état (IADE)
expérimentés en anesthésie pédiatrique, des personnels peu expérimentés (internes de
spécialité en début de stage d’anesthésie pédiatrique) et des novices (infirmiers diplômés
d’état (IDE) exerçant en salle de surveillance post-interventionnelle (SSPI) n’ayant jamais
intubé).
2.2.4 Critères d’exclusion
Cette étude, étant réalisée sur mannequin, ne comportait pas de critères d’exclusions.
2.3 Recueil de données
Pour chaque opérateur, ont été relevés :
- son expérience en anesthésie
- son expérience en anesthésie pédiatrique
- son statut (PH, CCA, interne, IADE, IDE)
Pour chaque tentative d’intubation, ont été notés :
- la durée d’exposition
- la durée exposition-intubation
- la durée totale d’intubation
- le nombre d’échecs, définis comme une intubation œsophagienne ou une absence
d’IOT après 90 secondes d’apnée (délai à partir duquel une désaturation
significative apparait chez le nourrisson). Le succès ou l’échec de l’IOT était vérifié
par un contrôle visuel direct sur l’écran pour les vidéolaryngoscopes et par la
visualisation d’une expansion pulmonaire lors des laryngoscopies directes.
- la qualité d’exposition glottique (grade de Cormack et Lehane ou visualisation
directe par l’investigateur pour les vidéolaryngoscopes)
13
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 2.4 Analyse statistique
L’analyse statistique a été réalisée à l’aide du logiciel Statview. Les tests utilisés sont des
tests de t-student pour valeurs non-appariées, des tests de Chi2 et des ANOVA pour
mesures répétées. Les tests à postériori ont fait appel à des tests de Bonferroni/Dunn. Une
valeur de p<0.05 était considérée comme statistiquement significative. Les résultats sont
présentés sous forme de moyenne ± SD en cas de distribution normale et de médiane IC ±
95 % en cas de distribution non normale.
14
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3
RESULTATS
3.1 Données démographiques
Soixante-dix-sept opérateurs travaillant dans le service au moment de l’essai ont participé à
cette étude. Quinze PH ou CCA ont accepté de participer. Ils avaient tous au minimum 2
années d’expérience en anesthésie pédiatrique exclusive en tant que séniors (en plus d’au
moins 6 mois de formation en anesthésie pédiatrique en tant qu’internes). Dix-sept IADE avec
une pratique pédiatrique exclusive de plus de 18 mois ont participé à l’étude. Vingt-trois
internes inscrits au diplôme d’études spécialisées (DES) d’anesthésie ayant une expérience en
anesthésie adulte (6ème, 7ème ou 8ème semestres) mais une très faible expérience en anesthésie
pédiatrique (l’étude était réalisée dans les 3-4 premières semaines de leur stage à Necker) et
enfin, 22 personnes novices de toute intubation (adulte comme enfant) ont été incluses. Ces
personnes novices étaient essentiellement des infirmières de SSPI ou des internes de spécialité
médicale (pédiatres).
Hormis pour les PH et les IADE qui avaient, par définition, une expérience importante de la
laryngoscopie directe chez le nourrisson, aucun opérateur n’avait d’expérience concernant les
autres dispositifs (Glidescope®, Airtraq®, McGrath®) chez le nourrisson.
Du fait de la disponibilité variable des divers dispositifs, tous les opérateurs n’ont pas pu
utiliser tous les dispositifs. Ainsi, au total, la laryngoscopie directe a été utilisée par 77
opérateurs, le Glidescope® par 61, l’Airtraq® par 26 et le McGrath® par 34 opérateurs (tableau
1).
PH
IADE
DES
Novices
n=15
n=17
n=23
n=22
Laryngoscopie directe
15
17
23
22
77
Glidescope®
14
14
17
16
61
Airtraq®
6
4
13
3
26
McGrath®
5
5
15
9
34
Expérience en anesthésie
pédiatrique (en années)
11,9 ± 9,3
6,8 ± 5,6
< 4 semaines
0
total
Tableau 1: Utilisation des dispositifs en fonction de l’expérience des opérateurs
15
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3.2 Comparaison de l’apprentissage des 3 vidéolaryngoscopes et de la
laryngoscopie directe
Les durées moyennes (en secondes) de chaque essai et pour chaque dispositif sont présentées
dans le tableau 2. Nous étudierons dans un 1 er temps le temps total d’intubation puis nous
détaillerons secondairement les délais masque-exposition et exposition-intubation.
3.2.1 Durée totale d’intubation
Les durées moyennes ± SD d’intubation pour chaque essai, ainsi que les médianes ±
interquartiles sont regroupées dans le tableau 2.
Durées
totales
(Secondes)
Essai 1
Essai 2
Essai 3
Essai 4
Essai 5
Essai 6
Essai10
moyenne
41,89
31,45
25,46
26,14
24,14
19,81
17,23
écart-type
25,16
20,95
18,04
19,78
19,84
15,73
13,30
nombre
198
198
198
198
198
198
198
minimum
8,90
8,90
2,60
6,40
6,70
6,60
6,00
maximum
90,00
90,00
90,00
90,00
90,00
90,00
90,00
médiane
34,40
24,95
19,00
20,25
17,65
14,75
14,35
interquartile
33,20
19,00
16,70
17,60
13,30
9,10
8,00
variance
633,04
439,06
325,55
391,10
393,70
247,42
176,98
Coefficient
de variance
0,60
0,67
0,71
0,73
0,82
0,79
0,77
Tableau 2 : Durées moyennes d’intubation (± écart-type) et médianes (± quartiles) pour
chaque essai
16
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Dans un premier temps, nous avons comparé les différents essais entre eux (tous dispositifs
confondus). Il existe une décroissance significative de la durée d’intubation entre le premier et
le dernier essai, qui témoigne d’un apprentissage de la part des différents opérateurs.
Cependant, cette décroissance n’est pas continue, et il existe un plateau à partir du 6 ème essai,
comme en témoigne la figure 3.
Figure 3 : Durées totales moyennes d’intubation (en secondes) pour chaque essai (tous
dispositifs confondus)
Quand on s’intéresse plus en détail aux différents dispositifs, il existe toujours une
décroissance entre le premier et le dernier essai, mais le plateau est atteint dès le 3ème essai
pour tous les dispositifs, hormis pour la laryngoscopie directe, avec laquelle le plateau est
17
atteint au 5ème essai (Figure 4). Il existe une différence significative entre le 4 ème et le 10ème
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). essai pour certains dispositifs, mais le 4 ème essai est souvent moins performant que le 3 ème.
Figure 4 : Durées totales moyennes d’intubation pour chaque essai et pour chaque dispositif
Dès les premiers essais, mais aussi encore au 10e essai, la durée moyenne d’intubation est
plus courte pour l’Airtraq® que le Glidescope®, le McGrath® ou la laryngoscopie (Figure 5).
18
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 5 : Comparaison des différents dispositifs à chaque essai
3.2.2 Durée masque-exposition
Les temps moyens d’exposition glottique pour chaque essai et pour chaque laryngoscope sont
rapportés dans la figure 6.
19
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 6 : Durées moyennes d’exposition (en secondes) pour chaque essai et pour chaque
appareil
Le Glidescope® permet une exposition plus rapide que les autres dispositifs lors des 2
premiers essais (p<0,05), néanmoins dès le 3 ème essai le temps d’exposition est similaire quel
que soit le dispositif utilisé.
3.2.3 Durée exposition-intubation
Les délais moyens entre l’exposition glottique et l’intubation pour chaque essai et pour
chaque laryngoscope sont rapportés dans la figure 7.
20
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 7 : Temps exposition-intubation moyens (en secondes) pour chaque essai et pour
chaque laryngoscope
Le temps entre l’exposition glottique et l’intubation est significativement plus faible avec
l’Airtraq® qu’avec les autres dispositifs, et cela dès le 1er essai.
21
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3.2.4 Taux d’échec
Les taux d’échec suivant les appareils et en fonction des essais sont regroupés dans le tableau
3 et la figure 8.
Essai 1
Essai 2
Essai 3
Essai 4
Essai 5
Essai 6
Essai 10
21 / 77
12 / 77
7 / 77
10 / 77
10 / 77
5 / 77
5 / 77
(27%)
(15%)
(9%)
(13%)
(13%)
(7%)
(7%)
1 / 61
2 / 61
1 / 61
1 / 61
(2%)
(3%)
(2%)
(2%)
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
laryngoscopie
Glidescope®
2 / 61
0 / 61
(3%)
Airtraq ®
0 / 61
1 / 26
(4%)
McGrath ®
4 / 34
(12%)
Tableau 3 : Echec d’intubation (nb (%))
Les échecs prédominent avec la laryngoscopie directe, alors qu’ils sont rares avec les autres
dispositifs.
Figure 8 : Taux d’Echec d’intubation pour chaque appareil
22
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Les échecs sont plus fréquents lors du premier essai. Pour le McGrath® et l’Airtraq®, ils
n’existent que lors du premier essai. En revanche, pour la laryngoscopie et le Glidescope ®, on
retrouve des échecs à presque tous les essais (Figure 9).
Figure 9 : Taux d’échec pour chaque essai et pour chaque appareil
Une étude plus détaillée du moment de survenue de l’échec montre que la quasi-totalité des
échecs survient entre l’exposition et l’intubation : seulement 4 échecs ont été recensés avant
l’exposition (durée d’exposition trop longue, supérieure à 90 secondes et donc considérée
comme un échec d’après notre méthodologie). Tous les autres échecs sont survenus après
l’exposition et étaient de 2 types : intubation œsophagienne, ou échec d’insertion du tube dans
la trachée dans le temps imparti malgré une exposition considérée comme correcte (Tableau
4).
Essai 1
Essai 2
Essai 3
Essai 4
Essai 5
Essai 6
Essai 10
laryngoscopie
1 / 77
0 / 77
1 / 77
0 / 77
0 / 77
0 / 77
0 / 77
Glidescope®
0 / 61
0 / 61
0 / 61
0 / 61
0 / 61
0 / 61
0 / 61
Airtraq ®
1 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
0 / 26
McGrath ®
1 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
0 / 34
Tableau 4 : Echecs lors de la phase Masque-Exposition (nb)
23
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 3.3 Impact de l’expérience de l’opérateur
Nous avons évalué l’influence de l’expérience en anesthésie pédiatrique des opérateurs sur la
vitesse d’apprentissage d’intubation du mannequin pédiatrique avec le Glidescope® comparé à
la laryngoscopie directe. L’étude de l’expérience sur l’apprentissage n’a pas pu être menée
avec les 2 autres dispositifs (Airtraq® et McGrath®) car ces dispositifs ont été utilisés par trop
peu d’opérateurs différents.
De par leur expérience, les opérateurs ont été répartis en 4 groupes :
-groupe 1 : « novices » opérateurs n’ayant aucune expérience d’intubation orotrachéale
(infirmiers de SSPI et internes de pédiatrie), n=16
-groupe 2 : « intermédiaires » internes du DES d’anesthésie-réanimation (expérience de
l’intubation adulte, mais faible expérience pédiatrique), n=17
-groupe 3 : « confirmés » IADE exerçant en pédiatrie (n=14)
-groupe 4 : « experts » médecins anesthésistes-réanimateurs pédiatriques (expérience en
anesthésie pédiatriques ≥ 2ans) (n=14).
Les durées moyennes (± écart-type) d’intubation avec le Glidescope® et la laryngoscopie
directe pour chaque catégorie d’opérateur, ainsi que les délais minimums et maximums, sont
rapportées dans la figure 10.
24
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 10 : Représentation des durées totales d’intubation (en secondes) en fonction de
l’expérience des opérateurs et en fonction des dispositifs
Il existe une différence significative entre les durées d’intubation obtenues avec le
Glidescope® par rapport à la laryngoscopie directe pour tous les opérateurs sauf pour les
IADES comme en témoigne la figure 11.
25
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Figure 11 : Comparaison de la durée totale d’intubation entre le Glidescope ® et la
laryngoscopie en fonction de l’expérience des opérateurs (moyennes ± écart-type)
Au 1er essai, la durée d’intubation est significativement plus courte pour le Glidescope®, dans
le groupe des novices et des DES.
Quelle que soit l’expérience de l’opérateur, il existe une amélioration significative des durées
d’intubation entre les 3 premiers essais pour le Glidescope® suivi d’une stagnation. Avec la
laryngoscopie, il existe une progression significative entre le premier et le 3ème essai dans le
26
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). groupe des novices, une décroissance significative jusqu’au 5 ème essai dans le groupe des
DES, mais il n’existe pas de décroissance significative pour le groupe des IADES et des PH.
L’expérience de l’opérateur ne modifie pas l’apprentissage du Glidescope ®, mais elle
influence l’apprentissage de la laryngoscopie (les opérateurs expérimentés ne progressant pas,
leur durée d’intubation du premier essai étant déjà comparable à celle du 1 er essai avec le
Glidescope®).
Il n’existe pas de différence significative entre les différents opérateurs lors du 10 ème essai de
laryngoscopie, bien que la variabilité soit plus importante pour les opérateurs avec une faible
expérience (Novice, DES). En revanche, avec le Glidescope ®, le groupe des novices est
significativement moins efficace que le groupe des IADES et des DES. On ne retrouve pas
cette différence avec le groupe des PH (Figure 12).
Figure 12 : Comparaison de la durée totale d’intubation au 10ème essai entre les différents
opérateurs avec le Glidescope®.
27
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 4
DISCUSSION
4.1 Comparaison de l’apprentissage de 3 vidéolaryngoscopes avec la
laryngoscopie directe
Les résultats de notre étude montrent que, quel que soit le dispositif utilisé, il existe une
courbe d’apprentissage. Cependant, cet apprentissage est rapide avec ces dispositifs, car, en
moyenne, au bout de 5 utilisations (ou moins), les durées d’intubation ne s’améliorent plus.
Néanmoins, les opérateurs paraissaient moins performants lors du 4 ème essai. En effet, afin de
se rapprocher des conditions réelles d’apprentissage (à savoir une utilisation « fragmentée
dans le temps » de ce genre de dispositifs), les participants ont réalisé des séries de 3 essais en
alternant les appareils, ce qui a perturbé leur apprentissage. Ainsi, on peut observer une
décroissance lors des essais successifs de 1 à 3, le 4ème étant réalisé après le maniement d’un
autre dispositif est en général moins bon que le 3 ème, puis il y a une nouvelle décroissance lors
des essais successifs de 4 à 6. Il est probable que si nous avions laissé réaliser les 10 essais
d’affilée pour chaque dispositif, nous n’aurions pas vu ce phénomène de « perte d’efficacité »
au 4ème essai.
En termes d’apprentissage, il n’existe pas de supériorité d’un vidéolaryngoscope par rapport à
un autre. Quel que soit le dispositif et ses particularités ergonomiques, l’opérateur en
appréhende la gestuelle dès le 3 ème essai, Cependant, pour tous les dispositifs, l’apprentissage
semble plus aisé que la laryngoscopie directe : au bout de 3 utilisations, les opérateurs
atteignent leur niveau de performance maximale. Dans la littérature, certains auteurs ont
rapporté un apprentissage rapide des vidéolaryngoscopes. Ainsi Nassim et coll. ont décrit une
amélioration rapide des performances avec le Glidescope® cependant la manipulation ne
continuant pas après le 3ème essai, il n’est pas possible de déterminer un niveau de
performance maximale [1]. Dans l’étude de Di Marco et coll., les performances avec
l’Airtraq® semblent amorcer une phase de plateau à partir du 4ème essai, ce qui est concordant
avec nos résultats [15], alors que certains auteurs suggérent un apprentissage plus rapide pour
l’Airtraq® (dès le 2ème essai) [16].
28
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). Néanmoins, dans notre étude, au bout de 6 essais de laryngoscopie, les opérateurs atteignent
également leur niveau de performance maximale. En comparaison avec la réalité clinique, 6
essais ne semblent pas un chiffre très important : bien qu’aucune étude clinique en anesthésie
pédiatrique ne permet de déterminer une valeur seuil à partir de laquelle un opérateur est
performant pour intuber un nourrisson, nombreux sont les étudiants qui ne se sentent à l’aise
qu’au-delà de leur dixième tentative d’intubation d’un nourrisson. Le fait que notre étude ait
été menée sur mannequin accélère probablement la phase de plateau (les opérateurs n’étaient
pas soumis aux variations anatomiques). Konrad et coll. se sont intéressés aux courbes
d’apprentissage de l’intubation orotrachéale chez l’adulte et ont ainsi décrit un taux de succès
de 90% après 57 tentatives [17].
Au 10e essai, la durée moyenne d’intubation est légèrement plus faible avec l’Airtraq®
qu’avec le Glidescope® ou le McGrath®. Néanmoins, les différences sont faibles (11 secondes
en moyenne pour l’Airtraq vs 16 et 15 secondes pour le Glidescope ® et le McGrath®) et en
pratique clinique, ces différences n’ont pas vraiment de pertinence. La laryngoscopie directe
parait plus lente que ces 3 dispositifs mais il existe une dispersion très importante des temps
réalisés par les opérateurs. Nous ne retrouvons pas les mêmes résultats que certains auteurs (à
savoir que les opérateurs expérimentés sont plus performants avec la laryngoscopie directe
qui est la technique d’intubation utilisée de façon courante [18]), mais il est possible que nos
effectifs dans chaque groupe d’expérience soient trop faibles pour mettre en évidence cette
différence.
Dans notre étude, l’Airtraq® est le dispositif qui permet l’intubation la plus rapide. Cet
avantage est dû à une durée exposition-intubation très courte. En effet, une fois l’exposition
obtenue, l’Airtraq® permet un alignement direct de l’extrémité du dispositif avec la glotte, il
suffit alors de faire glisser la sonde d’intubation de quelques centimètres. Cette gestuelle très
simple et l’absence de recours à un dispositif extérieur (mandrin) facilite grandement
l’intubation. L’Airtraq® est clairement plus rapide que la laryngoscopie directe, mais par
rapport aux autres dispositifs, il ne présente pas d’avantage une fois l’apprentissage acquis.
Les résultats de la littérature concernant cet appareil sont diverses. Ainsi Woollard et coll. ont
mis en évidence la supériorité de l’Airtaq® face à la laryngoscopie directe dans la simulation
d’intubation difficile sur mannequin par des opérateurs expérimentés ou non [19]. L’intérêt de
l’Airtraq® a notamment été souligné lors de son utilisation par des opérateurs novices [3].
Néanmoins une étude clinique comparant l’Airtraq® à la laryngoscopie directe par des
29
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). opérateurs peu expérimentés (< 200 laryngoscopies directes et < 10 Airtraq®) a rapporté la
supériorité de l’Airtraq® en terme d’exposition glottique mais les temps d’intubation ne sont
pas différents [20]. La particularité de l’Airtraq® réside en ses spécificités ergonomiques, qui
paraissent permettre une intubation en infligeant moins d’extension du rachis cervical que la
laryngoscopie directe [21]. Son utilisation semble ainsi intéressante dans les contextes de
traumatisme du rachis, l’objectif étant de maintenir la rectitude tête-cou-tronc.
De façon plus détaillée, nous avons « disséqué » le geste d’intubation orotrachéale en durée
d’exposition puis en durée entre l’exposition glottique et l’intubation. Le Glidescope® permet
une exposition plus rapide que les autres dispositifs lors des premiers essais. Cela peut
s’expliquer par l’étroitesse du dispositif et ainsi sa facilité d’introduction dans la cavité
buccale sans technique particulière quel que soit l’opérateur. Néanmoins cet avantage initial
s’estompe dès le 3ème essai, le temps d’exposition étant similaire quel que soit le dispositif
utilisé. Le Glidescope® a également l’avantage d’avoir un grand écran pour visualiser la glotte
et un angle de vision très large permettant facilement de repérer les structures anatomiques.
Les opérateurs ayant des difficultés pour bien visualiser la glotte lors d’une laryngoscopie
directe (myopie, presbytie…) ne se sentent plus gênés lorsqu’ils utilisent ce dispositif.
Dans la littérature, le Glidescope® a essentiellement montré son intérêt en termes d’exposition
glottique. Dans l’étude menée par Armstrong et coll., seulement 18 enfants de 2 à 16 ans avec
des antécédents d’intubation difficile ont été inclus. Chaque enfant a bénéficié d’une
laryngoscopie directe initiale puis d’une laryngoscopie avec le Glidescope ®. La qualité de la
visualisation glottique ainsi que le temps nécessaire pour l’obtenir ont été enregistrés. Les
auteurs montrent que l’utilisation du Glidescope® chez ce petit collectif d’enfants permet une
amélioration de la visualisation glottique (score de Cormack et Lehane), mais pas du temps
pour l’obtenir. Dans cette étude, le délai nécessaire à l’obtention d’une intubation trachéale,
but ultime de toute laryngoscopie, n’est pas mentionné. De même, le petit collectif de patients
et l’extrême diversité des âges représentés rendent les résultats insuffisamment concluants [9].
Des résultats similaires ont été décrits suite à l’étude d’une population de nourrissons de
moins de 12 mois présentant des voies aériennes normales [22]. Dans l’étude de Kim et coll.,
le collectif d’enfants est plus important, avec 203 enfants de 3 mois à 17 ans. Chaque enfant
est aléatoirement assigné dans un groupe (Glidescope® ou laryngoscopie directe) et bénéficie
d’une évaluation de l’exposition glottique par les 2 dispositifs (l’ordre d’utilisation dépendant
du groupe assigné). Comme dans l’étude précédente, la qualité de visualisation de la glotte est
30
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). notée pour chaque dispositif, ainsi que le délai nécessaire pour l’obtention d’une intubation
trachéale. Les résultats sont assez similaires à l’étude d’Armstrong et coll., avec une
amélioration de la qualité de la visualisation glottique avec le Glidescope ® mais un délai
allongé pour obtenir une intubation trachéale [10].
Ces résultats sont cohérents avec nos propres résultats, le Glidescope étant le dispositif qui
permet une durée entre l’ablation du masque et l’exposition la plus courte (au moins lors des
premiers essais). Néanmoins, certains auteurs ont ainsi suggéré qu’un apprentissage préalable
du Glidescope® était nécessaire avant d’être performant avec cet appareil [23]. Notre étude
plaide également pour un apprentissage, mais celui-ci est relativement court.
La littérature s’intéressant à la population adulte est plus riche. Une revue récente de la
littérature a conclu que le Glidescope®, comparé a` la laryngoscopie directe, est associé à` une
amélioration de la visualisation de la glotte, en particulier chez les patients avec des voies
aériennes difficiles potentielles ou simulées [24].
Su et coll. ont réalisé une méta-analyse des études randomisées comparant tous les différents
modèles de vidéolaryngoscopes à la laryngoscopie directe. Ils concluent que les
vidéolaryngoscopes constituent une bonne alternative à la laryngoscopie directe, offrant une
meilleure visualisation glottique. Néanmoins, le taux de succès et le temps nécessaire à
l’intubation ne sont pas différents. Cependant l’analyse de sous-groupes semble dégager un
avantage du vidéolaryngoscope dans le cadre des intubation difficile, celui-ci permettant un
geste plus rapide [25].
Dans notre étude, les échecs prédominent avec la laryngoscopie directe et sont plus fréquents
lors du 1er essai. Pour le McGrath® et l’Airtraq®, ils n’existent que lors du 1er essai. Ainsi,
quel que soit l’expérience de l’opérateur dans l’utilisation de ces dispositifs, ces
vidéolaryngoscopes permettent dès le 2 ème essai un contrôle des voies aériennes en moins de
90 secondes. En revanche, pour la laryngoscopie et le Glidescope®, on retrouve des échecs à
presque tous les essais. Cependant, le taux d’échec est comparable à celui retrouvé dans la
littérature. En effet, Baciarello et coll. retrouve un taux d’échec de plus de 30 % lors de
tentatives de laryngoscopie avec une lame de Macintosh réalisées par des opérateurs novices
chez des patients adultes [26]. Le taux d’échec que nous retrouvons est globalement plus
faible que cela, mais c’est un taux d’échec global qui ne prend pas en compte l’expérience de
nos opérateurs (expérimentés aussi bien que novices). Néanmoins, dans une étude adulte sur
mannequin, Powell et coll. retrouve un taux d’échec inférieur à 10 % quel que soit le
31
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). dispositif utilisé (Macintosh ou Glidescope®) et quel que soit l’expérience des opérateurs
[27]. Mais, hormis lors du premier essai de laryngoscopie, les taux d’échec de notre étude s’en
rapprochent. Le taux d’échec plus important avec le Glidescope® peut s’expliquer par le fait
qu’une fois l’exposition obtenue, une gestuelle spécifique est nécessaire pour permettre
l’intubation. Le constructeur recommande l’utilisation d’un mandrin (ce qui a été
systématiquement fait dans notre étude), mais il est souvent difficile de déterminer à l’avance
la courbure du mandrin nécessaire pour permettre l’intubation.
Le taux d’échec d’intubation est l’une des principales données étudiées par les différents
auteurs. La non reconnaissance de l’intubation œsophagienne est l’une des principales
critiques faite à l’encontre de l’intubation préhospitalière réalisée par des paramedics [28].
En conditions préhospitalières dégradées, certains auteurs ont rapporté un taux de succès
faible de l’IOT par les paramedics (71 % après 2 tentatives) [29]. Ainsi, le faible taux d’échec
que nous retrouvons avec les vidéolaryngoscopes pourrait promouvoir l’utilisation de tels
dispositifs en situation d’intubation hors blocs opératoires, telle que le SAMU ou les services
d’urgences, mais ceci reste à confirmer par des travaux cliniques.
4.2 Impact de l’expérience de l’opérateur
Au 1er essai, la durée d’intubation est significativement plus courte pour le Glidescope ®, en
particulier dans le groupe des novices. Cela peut s’expliquer par le fait que leur gestuelle soit
vierge et non « parasitée » par les automatismes de la laryngoscopie directe, les opérateurs
expérimentés devant se détacher et désapprendre leurs réflexes d’exposition.
Quelle que soit l’expérience de l’opérateur, il existe une amélioration significative des durées
d’intubation entre les 3 premiers essais pour le Glidescope ® suivi d’une stagnation, alors
qu’avec la laryngoscopie, la progression n’existe que pour les groupes ayant une expérience
nulle ou faible de la laryngoscopie pédiatrique. Les figures suggèrent une tendance à un
apprentissage également pour les groupes expérimentés en laryngoscopie pédiatrique, mais les
résultats ne sont pas significatifs. Ayant déjà acquis le geste, ces opérateurs ont peut-être une
marge d’apprentissage plus faible.
32
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). La durée moyenne d’intubation au 10 ème essai est significativement plus courte avec le
Glidescope® et la variabilité est moindre. Ainsi le Glidescope® permet une intubation rapide
et reproductible quelle que soit l’expérience de l’opérateur.
La supériorité des vidéolaryngoscopes ne fait pas ses preuves lorsqu’on étudie exclusivement
les opérateurs expérimentés. Ainsi Wetsch et coll. se sont intéressés aux situations
exceptionnelles d’intubation, simulant une victime incarcérée dans une voiture. Les
opérateurs expérimentés sont plus performants avec la laryngoscopie directe [30]. De même,
dans notre étude, nous ne retrouvons pas de différence en termes de durée d’intubation entre
le Glidescope® et la laryngoscopie directe dans le groupe des opérateurs les plus
expérimentés. Ainsi, les IADES intubent 2 à 3 plus fréquemment que les PH, qui sont très
souvent en position de « chef d’équipe », manageant l’ensemble du personnel mais ne
pratiquant le plus souvent des gestes techniques qu’en cas de nécessité (ex : échec des autres
intervenants.
4.3 Limites de l’étude
Dans notre étude, nous nous sommes exclusivement intéressés aux conditions d’intubation
« standard ».
L’utilisation du mannequin a permis des conditions d’intubation strictement reproductibles
néanmoins cela a généré plusieurs limites à notre étude. Les structures anatomiques restent
différentes de la réalité et la gestuelle habituelle doit être adaptée (les matériaux « glissent
moins ») ; outre l’apprentissage du laryngoscope, un apprentissage du mannequin est
nécessaire. Les limites apportées par l’utilisation de mannequin ont fait l’objet de plusieurs
discussions dans la littérature [31]. Misiak et coll. ont démontré que l’insertion d’un masque
laryngé était significativement plus difficile sur des patients que sur un mannequin, attribuant
cette différence à la diversité de la population qui est un facteur non simulable [32]. Howes et
coll. se sont également intéressés à ce sujet en étudiant l’insertion par des novices d’un
masque laryngé sur mannequin et sur patients. Sur mannequins, 96 % des novices ont inséré
le dispositif avec succès lors du 1 er essai, avec un temps d’apnée moyen de 15 secondes. En
revanche, sur les patients, seulement 86 % des opérateurs ont réussi à mettre en place le
masque laryngé lors de la 1 ère tentative, le temps pour y arriver était également plus long (34
33
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). secondes) [33]. Ainsi, en général, l’utilisation d’un mannequin a tendance à améliorer les
résultats des opérateurs par rapport aux situations cliniques réelles.
De plus, du fait de ces voies aériennes « extra-vivo », le groupe des novices avaient tendance
à avoir une gestuelle qui s’avérerait traumatique sur un nourrisson. Malgré leurs grandes
ressemblances, les mannequins ne sont pas capables de reproduire les sensations et la finesse
des structures anatomiques humaines. Certains auteurs ont ainsi conclut qu’il fallait être
prudent quant à l’utilisation des mannequins lorsqu’ils sont utilisés pour tester un nouveau
matériel ou une nouvelle technique ainsi que le fait qu’il existe une grande diversité entre les
différents mannequins [34–38].
Par ailleurs, malgré une tentative pour « perturber » l’apprentissage des opérateurs en
alternant les différents dispositifs, les conditions d’apprentissage de notre étude ne reflètent
pas des conditions cliniques normales. En effet, les différents essais d’intubation ont été très
rapprochés dans le temps, ce qui a tendance à améliorer la performance immédiate. En
général, dans la pratique clinique, un praticien a l’occasion d’utiliser un dispositif sur un
patient mais l’essai suivant peut n’avoir lieu que quelques heures voire jours plus tard. Dans
ces conditions, il est très vraisemblable que les performances des opérateurs ne seraient pas
aussi bonnes à la 3ème utilisation que dans notre étude.
Concernant la laryngoscopie directe, l’utilisation d’une lame de Miller a été choisie car cela
correspond aux pratiques habituelles du service mais aussi de la plupart des équipes
pédiatriques, comme en témoignent les différentes études [22,39]. Néanmoins, il était
impossible de s’assurer que les pratiques d’intubations étaient strictement les mêmes entre les
différents opérateurs, certains « chargeant » l’épiglotte et d’autres non. C’est une des limites
intrinsèques de la laryngoscopie directe, l’investigateur ne pouvant « voir » ce que fait chaque
opérateur, au contraire des autres dispositifs qui permettent à une tierce personne une
visualisation complète du geste. Ainsi, seule la laryngoscopie directe n’a pu être standardisée
(il n’avait cependant pas été précisé aux opérateurs s’ils devaient ou non charger l’épiglotte).
34
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 5
CONCLUSION
De nombreux vidéolaryngoscopes sont aujourd’hui développés afin de faciliter le geste
d’intubation orotrachéale. L’utilisation de ces dispositifs nécessite un apprentissage préalable,
mais ce dernier est rapide (en moyenne 3 essais dans notre étude). La courbe d’apprentissage
n’est pas modifiée par l’expérience préalable en anesthésie de l’opérateur. Ces nouvelles
techniques paraissent séduisantes du fait de la reproductibilité et de la rapidité d’intubation
qu’elles procurent et cela quelle que soit l’expérience antérieure de l’opérateur. Cela peut
présenter un plaidoyer pour les situations d’intubation hors bloc opératoire par un opérateur
avec une expérience limitée (exemple des réanimations pédiatriques tenues par des médecins
non anesthésistes). En ce qui concerne le choix de matériel dans les pratiques anesthésiques
habituelles, la laryngoscopie directe reste la méthode de référence pour les intubations
standards par des personnels expérimentés au bloc opératoire. Pour l’intubation difficile
pédiatrique, les différents vidéolaryngoscopes peuvent avoir leur place dans les stratégies
retenues par chaque service, à condition que le personnel maîtrise les dispositifs à disposition,
maîtrise qui semble rapidement acquise d’après notre étude.
35
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 6
BIBLIOGRAPHIE :
1. Nasim S, Maharaj CH, Malik MA, et al. Comparison of the Glidescope and Pentax AWS
laryngoscopes to the Macintosh laryngoscope for use by advanced paramedics in easy and
simulated difficult intubation. BMC Emerg Med 2009 ; 9 : 9.
2. Malik MA, Subramaniam R, Maharaj CH, et al. Randomized controlled trial of the Pentax
AWS, Glidescope, and Macintosh laryngoscopes in predicted difficult intubation. Br J
Anaesth 2009 ; 103 : 761-768.
3. Maharaj CH, Costello JF, Higgins BD, et al. Learning and performance of tracheal
intubation by novice personnel: a comparison of the Airtraq and Macintosh laryngoscope.
Anaesthesia 2006 ; 61 : 671-677.
4. Malik MA, Hassett P, Carney J, et al. A comparison of the Glidescope, Pentax AWS, and
Macintosh laryngoscopes when used by novice personnel: a manikin study. Can J
Anaesth 2009 ; 56 : 802-811.
5. Nouruzi-Sedeh P, Schumann M, Groeben H. Laryngoscopy via Macintosh blade versus
GlideScope: success rate and time for endotracheal intubation in untrained medical
personnel. Anesthesiology 2009 ; 110 : 32-37.
6. Wetsch WA, Spelten O, Hellmich M, et al. Comparison of different video laryngoscopes
for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical
spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled crossover trial.
Resuscitation 2012 ; 83 : 740-745.
7. Armstrong J, John J, Karsli C. A comparison between the GlideScope Video
Laryngoscope and direct laryngoscope in paediatric patients with difficult airways - a
pilot study. Anaesthesia 2010 ; 65 : 353-357.
8. Kim J-T, Na H-S, Bae J-Y, et al. GlideScope video laryngoscope: a randomized clinical
trial in 203 paediatric patients. Br J Anaesth 2008 ; 101 : 531-534.
36
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 9. Armstrong J, John J, Karsli C. A comparison between the GlideScope Video
Laryngoscope and direct laryngoscope in paediatric patients with difficult airways - a
pilot study. Anaesthesia 2010 ; 65 : 353-357.
10. Kim J-T, Na H-S, Bae J-Y, et al. GlideScope video laryngoscope: a randomized clinical
trial in 203 paediatric patients. Br J Anaesth 2008 ; 101 : 531-534.
11. Redel A, Karademir F, Schlitterlau A, et al. Validation of the GlideScope video
laryngoscope in pediatric patients. Paediatr Anaesth 2009 ; 19 : 667-671.
12. Xue FS, Liu HP, Liao X, et al. Endotracheal intubation with Airtraq® optical
laryngoscope in the pediatric patients. Paediatr Anaesth 2011 ; 21 : 703-704.
13. Videira RL, Neto PP, Amaral RV do, et al. Preoxygenation in children: for how long?
Acta Anaesthesiol Scand 1992 ; 36 : 109-111.
14. Xue FS, Luo LK, Tong SY, et al. Study of the safe threshold of apneic period in children
during anesthesia induction. J Clin Anesth 1996 ; 8 : 568-574.
15. Marco P Di, Scattoni L, Spinoglio A, et al. Learning curves of the Airtraq and the
Macintosh laryngoscopes for tracheal intubation by novice laryngoscopists: a clinical
study. Anesth. Analg. 2011 ; 112 : 122-125.
16. Savoldelli GL, Schiffer E, Abegg C, et al. Learning curves of the Glidescope, the
McGrath and the Airtraq laryngoscopes: a manikin study. Eur J Anaesthesiol 2009 ; 26 :
554-558.
17. Konrad C, Schüpfer G, Wietlisbach M, et al. Learning manual skills in anesthesiology: Is
there a recommended number of cases for anesthetic procedures? Anesth. Analg. 1998 ;
86 : 635-639.
18. Wetsch WA, Spelten O, Hellmich M, et al. Comparison of different video laryngoscopes
for emergency intubation in a standardized airway manikin with immobilized cervical
spine by experienced anaesthetists. A randomized, controlled crossover trial.
Resuscitation 2011 ;.
37
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 19. Woollard M, Lighton D, Mannion W, et al. Airtraq vs standard laryngoscopy by student
paramedics and experienced prehospital laryngoscopists managing a model of difficult
intubation. Anaesthesia 2008 ; 63 : 26-31.
20. Ferrando C, Aguilar G, Belda FJ. Comparison of the Laryngeal View during Tracheal
Intubation Using Airtraq and Macintosh Laryngoscopes by Unskillful Anesthesiology
Residents: A Clinical Study. Anesthesiol Res Pract 2011 ; 2011 : 301057.
21. Hirabayashi Y, Fujita A, Seo N, et al. A comparison of cervical spine movement during
laryngoscopy using the Airtraq or Macintosh laryngoscopes. Anaesthesia 2008 ; 63 : 635640.
22. Fiadjoe JE, Gurnaney H, Dalesio N, et al. A prospective randomized equivalence trial of
the GlideScope Cobalt® video laryngoscope to traditional direct laryngoscopy in neonates
and infants. Anesthesiology 2012 ; 116 : 622-628.
23. Rodriguez-Nunez A, Oulego-Erroz I, Perez-Gay L, et al. Comparison of the GlideScope
Videolaryngoscope to the standard Macintosh for intubation by pediatric residents in
simulated child airway scenarios. Pediatr Emerg Care 2010 ; 26 : 726-729.
24. Griesdale DEG, Liu D, McKinney J, et al. Glidescope® video-laryngoscopy versus direct
laryngoscopy for endotracheal intubation: a systematic review and meta-analysis. Can J
Anaesth 2012 ; 59 : 41-52.
25. Su Y-C, Chen C-C, Lee Y-K, et al. Comparison of video laryngoscopes with direct
laryngoscopy for tracheal intubation: a meta-analysis of randomised trials. Eur J
Anaesthesiol 2011 ; 28 : 788-795.
26. Baciarello M, Zasa M, Manferdini ME, et al. The learning curve for laryngoscopy:
Airtraq versus Macintosh laryngoscopes. J Anesth 2012 ; 26 : 516-524.
27. Powell L, Andrzejowski J, Taylor R, et al. Comparison of the performance of four
laryngoscopes in a high-fidelity simulator using normal and difficult airway. Br J Anaesth
2009 ; 103 : 755-760.
28. Katz SH, Falk JL. Misplaced endotracheal tubes by paramedics in an urban emergency
medical services system. Ann Emerg Med 2001 ; 37 : 32-37.
38
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 29. Deakin CD. Securing the prehospital airway: a comparison of laryngeal mask insertion
and endotracheal intubation by UK paramedics. Emergency Medicine Journal 2005 ; 22 :
64-67.
30. Wetsch WA, Carlitscheck M, Spelten O, et al. Success rates and endotracheal tube
insertion times of experienced emergency physicians using five video laryngoscopes: a
randomised trial in a simulated trapped car accident victim. Eur J Anaesthesiol 2011 ; 28 :
849-858.
31. Rai MR, Popat MT. Evaluation of airway equipment: man or manikin? Anaesthesia 2011
; 66 : 1-3.
32. Misiak M, Osadzinska J, Jarosz J, et al. Simulation vs clinical practice – airway
management with the laryngeal tube. European Journal of Anaesthesiology 2004 ; A285:
71.
33. Howes BW, Wharton NM, Gibbison B, et al. LMA Supreme insertion by novices in
manikins and patients. Anaesthesia 2010 ; 65 : 343-347.
34. Hesselfeldt R, Kristensen MS, Rasmussen LS. Evaluation of the airway of the SimMan
full-scale patient simulator. Acta Anaesthesiol Scand 2005 ; 49 : 1339-1345.
35. Cook TM, Green C, McGrath J, et al. Evaluation of four airway training manikins as
patient simulators for the insertion of single use laryngeal mask airways. Anaesthesia
2007 ; 62 : 713-718.
36. Silsby J, Jordan G, Bayley G, et al. Evaluation of four airway training manikins as
simulators for inserting the LMA Classic*. Anaesthesia 2006 ; 61 : 576-579.
37. Jordan GM, Silsby J, Bayley G, et al. Evaluation of four manikins as simulators for
teaching airway management procedures specified in the Difficult Airway Society
guidelines, and other advanced airway skills. Anaesthesia 2007 ; 62 : 708-712.
38. Jackson KM, Cook TM. Evaluation of four airway training manikins as patient simulators
for the insertion of eight types of supraglottic airway devices. Anaesthesia 2007 ; 62 :
388-393.
39
39.
Fonte M, Oulego-Erroz I, Nadkarni L, et al. A randomized comparison of the
GlideScope videolaryngoscope to the standard laryngoscopy for intubation by pediatric
residents in simulated easy and difficult infant airway scenarios. Pediatr Emerg Care 2011 ;
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 27 : 398-402.
40
[ins%tut-­‐anesthesie-­‐reanima%on.org]. Document sous License Crea%ve Commons (by-­‐nc-­‐sa). 7
RESUME
Introduction
La réserve en oxygène limitée chez le nourrisson oblige à une certaine rapidité de réalisation
de l’intubation orotrachéale. De nouveaux dispositifs « vidéo-assistés » sont actuellement
développés pour optimiser l’exposition glottique et faciliter le geste d’intubation. Chaque
vidéolaryngoscope nécessite une gestuelle et un apprentissage spécifique. L’objectif de notre
étude était de comparer la facilité d’apprentissage des différents vidéolaryngoscopes par
rapport à une méthode de référence (laryngoscopie directe), ainsi que leur performance en
termes de vitesse d’intubation.
Matériels et Méthodes
Il s’agit d’une étude prospective monocentrique réalisée au sein de l’hôpital Necker-EnfantsMalades, à Paris. Afin de reproduire des conditions d’intubation superposables, quel que soit
l’intervenant et le dispositif testé, cette étude a été réalisée sur un mannequin représentant un
nourrisson de 10 kg. 77 opérateurs ayant une expérience variable de l’intubation pédiatrique
ont réalisé 10 tentatives d’intubation orotrachéale sur le mannequin avec chaque laryngoscope
: laryngoscopie directe avec une lame de Miller, Glidescope®, Airtraq® et McGrath®. Le
critère de jugement principal était le délai nécessaire pour réaliser l’intubation trachéale. Les
critères de jugement secondaires incluaient : la durée d’exposition, la durée entre l’exposition
glottique et l’intubation et le taux d’échec d’intubation.
Résultats
Il existe une décroissance significative des durées moyennes d’intubation entre le 1 er et le 10e
essai avec tous les appareils. On observe un plateau avec une décroissance qui n’est plus
significative après le 3ème essai pour les vidéolaryngoscopes et le 5ème essai pour la
laryngoscopie directe. Au 10ème essai, la durée moyenne d’intubation est plus rapide pour
l’Airtraq® mais les différences avec les autres dispositifs sont faibles et n’ont pas vraiment de
pertinence clinique. La laryngoscopie directe parait plus lente que ces 3 dispositifs mais il
n’existe pas de différence significative. Les échecs prédominent avec la laryngoscopie directe,
alors qu’ils sont rares avec les autres dispositifs. Quelle que soit l’expérience des opérateurs
en anesthésie pédiatrique, leur apprentissage du Glidescope® suit la même courbe avec une
décroissance qui n’est plus significative après le 3ème essai. Pour la laryngoscopie directe,
seuls les opérateurs peu ou pas expérimentés suivent une courbe d’apprentissage.
Conclusion
Les vidéolaryngoscopes nécessitent un apprentissage préalable, mais ce dernier est rapide (3
essais). Ces nouvelles techniques paraissent séduisantes du fait de la reproductibilité et la
rapidité d’intubation qu’elles procurent et cela quelle que soit l’expérience de l’opérateur.
Cela peut présenter un plaidoyer pour les situations d’intubation par un opérateur avec une
expérience limitée, par exemple hors bloc opératoire ou en réanimation.
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