Date:……………… piercing

TATOUAGE LUNASOL
3 Avenue des mimosas
64700 Hendaye - Plage
Tél: 05.59.48.25.06
Siret: 43128283900023
AUTORISATION PARENTALE
Le jour ou votre enfant se présentera pour faire son piercing nous vous appellerons afin d’avoir une
confirmation téléphonique, merci.
Date :……………… piercing :…………… N° de lot:……….. Effectué par :
TRIAS LAURENT titulaire de la formation des personnes de la santé qui mettent en œuvre
les techniques du perçage corporel par le C.H.U de Bordeaux (centre de formation
permanente des personnels de santé)
Votre enfant est mineur et à plus de 16 ans, désire se faire un piercing, pour cela nous demandons au
tuteur légal
De l’enfant, de remplir cette décharge et de nous fournir :
- L’original et photocopie de la carte d’identité du parent qui a rempli cette autorisation.
- L’original et photocopie de la carte d’identité du mineur.
- Le livret de famille si vous ne portez pas le même nom.
Information sur le tuteur légal :
Nom:………………………………………………………………………………………….
Prénom:………………………………………………………………………………………
N° de carte d’identité:……………………………………………………………………….
N° de téléphone pour confirmation le jour du piercing tel:…………………………….
Information sur le mineur :
Nom:…………………………………………. Prénom:………………………………………
Date de naissance:…………………………. Age:……………………………………………
N° de carte d’identité:………………………………………………………………………..
Tatouage Lunasol s’engage à respecter les conditions d’hygiène, nécessaire à la bonne réalisation du
piercing, pour la sécurité de mon client.
Je m’engage à informer des risques et des consignes de soins à appliquer pour une bonne cicatrisation.
La falsification de ce document est un délit appelé « faux et usage de faux », je me dégage de toute
responsabilité
Dans le cas d’une utilisation frauduleuse de ce document.
Fait à Hendaye, le:……………………………….
Le professionnel
L’enfant
le tuteur légal