autorisation parentale telechargeable

AUTORISATION PARENTALE
Votre enfant mineur désire se faire percer, pour cela le tuteur légal de l’enfant (le père ou la mère bien
souvent), se doit de remplir cette décharge et pour les plus de 16 ans, en cas d’absence au rendez-vous, de
fournir :
- la photocopie de la carte d’identité du parent qui a rempli cette décharge.
- La carte d’identité de l’enfant.
- Le livret de famille si vous ne portez pas le même nom.
INFORMATIONS SUR LE MINEUR
Nom de l’enfant : …………………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Prénom de l’enfant : ……………………………………………………………………………………………………………………………….…………….
Date de naissance : …………………………………..
Age : ………………………..
INFORMATIONS SUR LE TUTEUR LEGAL
Nom du parent : ……………………………………………………………………………………………………………..…………………………………….
Prénom du parent : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………….
N° de téléphone pour confirmation le jour du piercing (si le tuteur n’est pas présent) :
…………………………………………………….…………………………………
Merci de bien vouloir remplir les lignes suivantes de façon lisible :
« Je, soussigné (M/Mme)…………………………………………………………………………………………….autorise mon fils/ma fille
……………………………………………………………………………….. à se rendre chez CORPUS MEMORI pour la réalisation d’un
piercing
(précisez l’endroit)…………………………………………………………………………………………………………………..
Je m’engage à veiller à la bonne réalisation des soins, en suivant les conseils émis par le pierceur
Le : ………………………
A : ………………………………………
Signature :
N° de téléphone pour confirmation avant piercing (aléatoire) :..............................................................
La falsification de ce document est un délit appelé « faux et usage de faux », Corpus memori se dégage de toute
responsabilité dans le cas d’une utilisation frauduleuse de ce document.
PARTIE PERCEUR
Je m’engage à respecter les conditions d’hygiène nécessaire à la bonne réalisation d’un piercing, pour la sécurité
de mon client.
Je m’engage à informer des risques et des consignes de soins à appliquer pour une bonne cicatrisation.