fiche d`inscription

FICHE D’INSCRIPTION
STAGE ART DU CHI • FLORES-ACORES
Août 2015
A renvoyer avant le 31 Mars 15
NOM: ......................................................................................………………………………………….
Prénom : … ...............................................................................................…..…………….…………..
Adresse : …………………………………………………………..…….....…………………..………..….
………………………………………………………………………….....………………………………...…
Tél : ………..………….………
Email : ………………………………………..................................
Date d'arrivée envisagée : ...../...../.....
Date de départ : ...../...../.....
Nbre de nuits : .....
Type d’hébergement souhaité* :
Camping gratuit 
Hôtel 
Gite collectif (maison partagée) 
Chambre ind. ou double 
Chèque d’acompte : 50 € (/pers.) à l’ordre de : CHIKIRI La Désirade
Date : …………………….
*Pour info :
Signature :
www.argonauta-flores.com (Hôtel du village)
www.casaatlantida.com (un des gîtes envisagés)
cadre réservé à l’association - Ne pas remplir
Date
Banque
N° chèque
(ou esp).
Montant
Date remise
en banque
CHIKIRI LA DESIRADE
Association loi 1901
20, bd Jourdan Barry 13008 Marseille
Siret 789 671 450 00011
Cours payés
FICHE D’INSCRIPTION
STAGE ART DU CHI • FLORES-ACORES
Août 2015
A renvoyer avant le 31 Mars 15
NOM: ......................................................................................………………………………………….
Prénom : … ...............................................................................................…..…………….…………..
Adresse : …………………………………………………………..…….....…………………..………..….
………………………………………………………………………….....………………………………...…
Tél : ………..………….………
Email : ………………………………………..................................
Date d'arrivée envisagée : ...../...../.....
Date de départ : ...../...../.....
Nbre de nuits : .....
Type d’hébergement souhaité* :
Camping gratuit 
Hôtel 
Gite collectif (maison partagée) 
Chambre ind. ou double 
Chèque d’acompte : 50 € (/pers.) à l’ordre de : CHIKIRI La Désirade
Date : …………………….
*Pour info :
Signature :
www.argonauta-flores.com (Hôtel du village)
www.casaatlantida.com (un des gîtes envisagés)
cadre réservé à l’association - Ne pas remplir
Date
Banque
N° chèque
(ou esp).
Montant
Date remise
en banque
CHIKIRI LA DESIRADE
Association loi 1901
20, bd Jourdan Barry 13008 Marseille
Siret 789 671 450 00011
Cours payés