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Côté Bio
la lettre du CNBH
Collège National de Biochimie des Hôpitaux
http://www.cnbh.org
N°8
Janvier
2007
Numéro spécial
Bilan d’activité 2006
L’ é d i t o d u p r é s i d e n t
L’année 2006 n’a pas fait exception aux
bons résultats affichés par le CNBH depuis quelques années tant pour notre participation aux différentes manifestations
scientifiques que pour la réalisation de
nos travaux dont ce numéro se veut le
témoin. Par ailleurs, notre dynamisme se
traduit également par une augmentation
régulière du nombre d’adhérents et une
vie régionale rythmée par des réunions
locales.
Bernard Capolaghi
CHR Metz-Thionville
Toutes ces satisfactions sont le fruit du
travail réalisé par nombre d’entre nous
depuis la création du collège. Que tous
soient remerciés pour leur engagement et
en particulier tous les délégués régionaux
et membres du CA qui m’ont aidé au
cours de ces 6 années de mandat de président. Grâce à eux, le Collège est aujourd’hui une entité scientifique, conviviale
reconnue au niveau national et qui, j’en
suis convaincu, continuera à s’affirmer
d’année en année.
Le nouveau bureau 2007-2010 aura besoin de la participation de tous pour
maintenir le cap et je compte sur vous
pour qu’il puisse mener à bien ses objectifs. À l’aube de cette nouvelle année, je
vous présente à tous mes meilleurs vœux
pour 2007 en vous remerciant une nouvelle fois de m’avoir toujours soutenu
lors de ces 2 mandats successifs qui resteront pour moi une période très enrichissante par la qualité des biologistescollégiens qui m’ont accompagné :
Longue vie au Collège National de Biochimie des Hôpitaux !
B. C.
S o m m a i re
1. La vie des régions
2. Les sections et groupes de travail
3. Les publications 2006 des groupes de travail
Comité éditorial :
Françoise Hervochon
Denis Maugery
Agnès Perrin
Carole Poupon
Michèle Rota
François Thuillier
Marie-Hélène Tournoys
4. Les posters présentés par les groupes de travail au 35ème Colloque National des
Biologistes des Hôpitaux (Saint-Malo, septembre 2006)
5. Les autres posters présentés dans la section Biochimie au 35ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux (Saint-Malo, septembre 2006)
Côté Bio, n°8
1. La vie des régions
Les délégués régionaux sont tous fidèles au poste et il n'y a pas eu de modification
des équipes en 2006.
Région Est : 34 membres au 31/12/2006
(31 en 2005).
La réunion régionale a été organisée le 11 mai 2006 à Metz. 15 collégiens y ont participé.
Région
EST
Programme de la matinée :
▪ Bilan biochimique d'orientation en urgences par JP. Feugeas, MCU-PH urgentiste à St Louis, Paris.
Le sujet a été abordé sous l'angle pré-analytique, analytique puis sur celui de l'utilité clinique. Le Dr Feugeas propose un classement des analyses urgentes en 3 niveaux et insiste sur le compromis entre faisabilité de l'analyse et son usage clinique. Chaque patient étant un cas particulier à la fois dans le contexte clinique et
dans le contexte environnemental, chaque analyse de biologie peut devenir
"urgente". C'est le paradoxe dans nos hôpitaux où il existe partout une liste des
analyses urgentes, même à St Louis. D'où l'importance du dialogue clinicobiologique et de la maîtrise de la prescription, deux thèmes qui ont servi de conclusion.
▪ Homocystéine : sujet non traité car l'intervenant prévu n'était plus disponible.
Programme de l’après-midi :
▪ Table ronde sur la mise en place des pôles dans chaque hôpital. Les 14 hôpitaux
représentés sont autant de situation particulière, chacun ayant une réponse différente, 6 sont encore au niveau de la réflexion ou de l'information: « il est urgent
d'attendre ». Au total, la situation est plutôt brouillonne, mais ce qui ressort des
discussions est que la principale difficulté de mise en place est à mettre sur le
compte des problèmes de personnes.
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Région Ile de France : 64 membres au 3/12/2006 (66 en 2005).
La réunion régionale s’est tenue le 2 juin à Paris, au Méditel avec 50 participants.
Programme de la journée :
Région
ILE DE
FRANCE
▪ L’Homocystéine :
Aspects métaboliques : Bernadette Chadefaux (Paris, Necker )
Comment explorer une hyperhomocystéinémie ? Stéphane Giraudier (Créteil,
Henri Mondor)
La parole à notre partenaire, M-Christine Bornemann (Soc. Abbott)
Définition des valeurs normales : Annick Ankri (Paris, Pitié-Salpêtrière)
Présentation de cas cliniques, Mirande Candito (CHU Nice)
Discussion, Table ronde
▪ L’identitovigilance et les systèmes d’information :
Isabelle Peyron (CH Eaubonne). Discussion
▪ Informations CNBH :
Rappel concernant la section vigilance du CNBH : Gérard Desch (CH Avignon)
Poster identitovigilance du CNBH : Christine Morin (CH Calais)
Présentation des nouveaux groupes de travail CNBH, appel à candidature : François Thuillier (CH Meaux)
▪ La communication du Collège
Coté Bio : Les numéros à paraître : Carole Poupon (CH Eaubonne)
Horus, ses conférences, ses forums : Agnès Perrin (CHRU Lille)
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Côté Bio, n°8
Région
OUEST
Région Ouest : 38 membres au 31/12/2006 (33 en 2005).
La réunion annuelle de la région Ouest s’est déroulée à Nantes le lundi 26 juin 2006.
La réforme budgétaire et comptable : enjeux et perspectives, impact sur les laboratoires : F. Chrétien (Directeur des services financiers et du système d’information,
CH Le Mans)
CDT Groupe de travail CNBH : Dr F. Schellenberg (CHU de Tours)
Les nouvelles du CNBH : Y. Cano (CH Vannes), O. GAILLARD (CH Le Mans)
Automatisation : des concepts à la réalisation : J. Breillot (Responsable des solutions d’automatisation Beckman)
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Région Nord-Ouest : 40 membres
Région
NORD-OUEST
au 31/12/2006 (40 en 2005).
La journée régionale Nord-Ouest, organisée en alternance entre la Normandie et le
Nord-Pas de Calais, s’est déroulée à Lille le 23 juin 2006 à l’Hôtel Alliance – Couvent des Minimes. 26 personnes ont participé à cette formation, dont 5 invités et 3 personnes de la société SEBIA.
Programme de la matinée :
▪
Place des marqueurs biochimiques dans le diagnostic, le suivi thérapeutique et
le pronostic du myélome et des gammapathies, Dr I. Yakoub-Agha (Service des
Maladies du sang, CHRU Lille)
▪
L’électrophorèse capillaire :
− Application à l’étude des protéines du sérum, B. Hennache (Laboratoire Biochimie, CHRU Lille)
− L’expérience de biologistes du Nord Pas de Calais, AS. Roumier, B. Gressier
(Laboratoire, CH Armentières); S. Verchain (Laboratoire de Biochimie, CH Arras)
Programme de l’après-midi :
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▪
La comptabilité analytique, outil de gestion et de décision. Principe et Fonctionnement, V. Dupont (Directeur-Adjoint Finances, CHRU Lille)
▪
« Horus » le serveur du Collège de Biochimie : quoi de neuf ? , A. Perrin
(CHRU Lille)
Côté Bio, n°8
Région Sud :
37 membres au 31/12/2006 (32 en 2005).
La réunion régionale s’est tenue en Arles le 22 juin à la résidence MAEVA – CAMARGUE, sous un soleil estival. Cette réunion a été l’occasion de recevoir deux nouveaux membres ainsi que deux collégiens de la région Centre-Est. C’est au total 23
collégiens qui ont participé à cette réunion. Deux représentants de la société ROCHE
nous ont rejoints pour le repas ainsi que deux collégiens qui ont assisté aux présentations de l’après-midi.
Région
SUD
▪
▪
▪
▪
▪
▪
▪
Troponine I - Troponine T supériorité d’un immunodosage ? ,J.P. Bertinchant
(CHRU de Nîmes)
Les marqueurs de l’insuffisance cardiaque ( BNP et NT-proBNP) : actualités,
comparaisons et perspectives, C. Oddoze (AP de Marseille)
Automatisation du pré analytique : impact sur l’organisation des laboratoires et
la sécurité des actes biologiques, G. Desch (CH Avignon)
Table ronde (automatisation du pré analytique), état des lieux régional
Pôles : état d’avancement dans la région
Informations CNBH
Base de données « CNBH-Sud » pour les équipements
Procalcitonine et questions diverses
Région
CENTRE-EST
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Région Centre-Est : 35 membres au 31/12/2006 (38 en 2005).
La réunion s’est tenue à l’Hôpital St Joseph St Luc l’après-midi du 4 mai 2006 et a été
organisée par le CNBH et l’ABBRA avec une participation importante (35 biologistes). Elle a été organisée par Anton SZYMANOWICZ et Laurence MOULY sur le
thème : Avancées biologiques dans l’exploration des principales maladies neurologiques non infectieuses.
▪ Marqueurs de l’accident vasculaire cérébral, Pr Bernard Renaud (Biochimie,
CHU Neurologique de LYON)
▪ LCR et démences neurodégénératives, Dr Armand Perret-Liaudet (Biochimie,
CHU Neurologique de LYON)
▪ LCR et maladies inflammatoires du système nerveux, Dr Christiane Caudie
(Immunologie, CHU Neurologique de LYON)
Anton SZYMANOWICZ a également présenté le groupe de travail du CNBH en
cours de création sur la mise au point de l’étape pré-analytique du LCR et a fait appel
à candidatures.
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Région Sud-Ouest : 32 membres au 31/12/2006, dont 5 des DOM-TOM (34 en
Région
SUD-OUEST
2005).
La réunion s’est tenue le 15 juin 2006 à Toulouse, au "Pois gourmand", avec la présence de 24 biologistes dont 3 nouveaux collégiens.
▪ Electrophorèse capillaire automatisée et dosage de protéines en néphélémétrie.
▪ Explorations biologiques et significations cliniques d'une cryoglobulinémie.
▪ Applications récentes et perspectives: dosage des chaînes légères libres.
Présentations par Didier Le Carrer (CHU Nantes)
▪ Actualités du collège.
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Côté Bio, n°8
2 . L e s s e c t i o n s e t g ro u p e s d e t rav a i l
A. Analyses biochimiques : B. Capolaghi
1 - Néphélo-turbidimétrie : F. Thuillier
Membres : M. Boniface*, C. Braidy, A. Daunizeau, C. Demarquilly*, C. Gaillard, D.
Gascht, A. Gruson, J-F. Lagabrielle, E. Lasnier, M. Lemdani*, V. Macchi; G. Poulin, C.
de Sainte Hermine, J. Sancho, F. Schellenberg, O. Sevin; A. Szymanowicz, F. Thuillier,
M. Vaubourdolle.
*EA3614, Faculté de Pharmacie, Lille
L’activité a été réduite pour le groupe qui doit recevoir de son coordinateur un document
de travail pour fin 2006 qui sera l’article à soumettre.
2 - Marqueurs tumoraux : F. Thuillier
Membres : JP. Basuyau, C. Braidy, P. Billion, JL. Boehrer, P. Calestrémé, H. Coquelin,
MP. Coulhon, A. Daunizeau , N. Eche, Y. Fulla , AM. Hanser, B. Hym, M. Landreaud,
M. Laplace, M. Leban, V. Macchi, O. Michotey, C. Poupon, N. Queyrel, JM. Riedinger,
F. Thuillier (coordonateur), MM. Turret.
Bilan d’activité 2006 :
Le groupe s’est structuré sur 3 assises complémentaires : les biologistes du CNBH, les
biologistes experts de CLCC ou CHU et les représentants des fournisseurs, principalement de matériels et réactifs concourant aux dosages des dits marqueurs. L’objectif principal est de convaincre les cliniciens de l’apport du mode de rendu en cinétique.
Le premier pas a consisté à faire l’état des lieux des logiciels existants et de les décrire.
Cela s’est traduit par la publication du poster en référence, travail collectif qui a remis en
perspective l’existence de 3 logiciels, 2 de conception parfois ancienne, non connectables aux SIL mais qui ont eu le mérite de lancer l’opération et un plus récent. Le logiciel
doit impérativement être simple d’utilisation si l’on veut espérer pouvoir poursuivre. M.
Leban s’est proposée pour rédiger la version de l’article qui sera soumise aux critiques
constructives du groupe, projet à réaliser pour la fin de l’année. Il est envisagé de le soumettre à IBS.
Lors de notre dernière réunion, JP. Basuyau a insisté sur la qualité du travail réalisé en
partenariat et affirmé que les CLCC auraient souhaité l’initier sans y arriver. L. Alliot y a
annoncé que Beckman a, pour leur concentrateur Rémisol, un logiciel qui répond au cahier des charges et que celui-ci est, en ce moment, testé à l’IGR avec F. Troalen. Il le
contactera à la demande du groupe pour savoir s’il accepte de prendre le train en marche.
L. Samson annonce que Follow allait évoluer très prochainement pour une version bidirectionnelle avec l’Immulite, un graphisme amélioré et un marquage CE.
L’étape suivante sera donc de convaincre les cliniciens de la pertinence de ce mode de
rendu. Un protocole va être rédigé et sera transmis ultérieurement après sa validation.
L’intention est d’envoyer un protocole qui puisse être réalisé lors du premier semestre
2007. Les résultats seront présentés à Dijon, ville du prochain congrès.
Communications-Publications-Congrès 2006 :
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- L’avenir des marqueurs tumoraux : leur cinétique et les logiciels de rendu.
F. Thuillier, JP. Basuyau, C. Braidy, P. Billion, JL. Boehrer, P. Calestréme, H. Coquelin,
MP. Coulhon, A. Daunizeau, N. Eche, Y. Fulla, AM. Hanser, B. Hym, M. Landreaud,
M. Laplace, M. Leban, V. Macchi, O. Michotey, C. Poupon, N. Queyrel, JM. Riedinger,
MM. Turret. Les cahiers thématiques du 35ème Colloque National des Biologistes des
Hôpitaux. Option Bio 2006; Sup 370: 48.
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Projets 2007 :
• Article pour IBS
• Evaluation clinique : envoi d’un protocole
• Mise en place du protocole
• Une réunion d’étape en janvier
3 - Test de la sueur : M. Rota
Membres : JP. Borgard (CHI Créteil), J.Dumont (CH Le Raincy Montfermeil), D.
Khalfon (CH Argenteuil), T. Nguyen-Koa (Necker Enfants Malades, Paris), M. Marchand (R. Debré, Paris), A. Vassault (Asqualab) et M. Rota (CHI Créteil).
Bilan d'activité 2006 :
Le CD-ROM regroupant la première partie du travail du groupe a été présenté lors de
l’assemblée générale de janvier 2006.
Le travail a été poursuivi dans la confrontation des caractéristiques analytiques de chaque technique (Titrimétrie, Coulométrie, Electrode spécifique, Conductimétrie) : répétabilité et reproductibilité ; linéarité ; comparaisons.
Pour le recentrage des valeurs usuelles, le travail débute, afin d’évaluer, sur des groupes bien définis (homozygotes, hétérozygotes, prématurés, pas de mutations), selon des
catégories d’âge, les résultats obtenus dans les différentes techniques :
• Coulométrie / Conductimétrie
• Electrode spécifique / Titrimétrie
• Titrimétrie / Coulométrie
Le 2ème CD ne sera malheureusement pas finalisé pour l’assemblée générale 2007.
Le Collège de Biochimie est maintenant représenté au sein du groupe de travail
« Dépistage » de la Fédération des CRCM (centres de Ressources et de Compétences
pour la Mucoviscidose). A ce titre, après avoir recensé les pratiques du test de la sueur
dans les CRCM, il a été demandé l’élaboration de recommandations dans le cadre du
dépistage. Le groupe de travail du Collège entamera une réflexion sur ce sujet en s’appuyant notamment sur les résultats de l’étude des qualités analytiques des différentes
méthodes.
4 - Cryoprotéines : C. Doche
Membres : Z. Berkhane, H. Coquelin, M.P. Coulhon, C. Doche (Coordonnateur), B.
Hennache, B. Onraed, C. Hess, A. Szymanowicz.
Bilan d'activité 2006:
Un poster a été présenté au congrès de Saint Malo et une publication est en cours de
rédaction pour Spectra Biologie avant la fin de l’année. Le deuxième article sera terminé pour fin janvier. Cela clôturera aussi ce groupe.
- Recommandations pour l’isolement, l’identification et l’interprétation des cryoglobulines. A. Szymanowicz*, C. Doche (Coordonnateur), B. Hennache, B. Onraed, M.P.
Coulhon, H. Coquelin, Z. Berkhane, C. Hess, M. Cailliez. *Centre hospitalier, 28 rue
de Charlieu 42328 Roanne cedex. 35ème Colloque National des Biologistes des Hôpitaux, Saint-Malo. Option Bio 2006; Sup 370: 48
- Cryoglobulines en pratique clinique. C. Lecomte*, C. Doche* (Coordonnateur), A.
Szymanowicz*, B. Hennache, B. Onraed, M.P. Coulhon, H. Coquelin, Z. Berkhane, C.
Hess, M. Cailliez. Centre Hospitalier, Place L. Biset, BP 1125 73011 Chambéry Cedex. Soumis à Spectra Biologie.
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5 - Liquide céphalorachidien : C. Caudie
Membres : Gaspard Beaune, Annecy, Jean-Pierre Borgard, Créteil , Christiane Caudie, Hôpital Neurologique, Lyon, Odile Delaroche, Nantes, Christine Gibaud, Caroline
Baud Hôpital St Luc St Joseph, Lyon , Laurence Got, Orléans, Line Guezenec, St
Brieuc, Claire Lebrun, Chambéry, Laurence Mouly, Vienne, Armand Perret-Liaudet,
Hôpital Neurologique, Lyon, Bernard Renaud, Hôpital Neurologique, Lyon, Michèle
Rota, Créteil, Martine Roubille, Bourgoin Jallieu, Anton Szymanowicz, Roanne.
Mise en place du groupe de travail « LCR-Neurologie » qui concerne les marqueurs
biologiques du liquide céphalorachidien dans les pathologies neurologiques : quels
prélèvements ? quels marqueurs ? quels bilans ? quelles méthodes d’analyse ? quelle
interprétation clinico-biologique ?
Un travail d'inventaire des bonnes pratiques des analyses biologiques du LCR en fonction des pathologies neurologiques et psychiatriques sera effectué par de petites équipes qui connaissent bien les demandes des neurologues et qui savent y répondre dans
le cadre d’une coopération étroite. Huit sous-groupes de travail sont constitués en
fonction des pathologies rencontrées en neurologie. Un biologiste coordonnateur dans
chaque groupe fera le point dans un délai moyen d'un an.
C’est un travail de réflexion et de rédaction devant conduire à une première version de
documents qui seront discutés lors d’une réunion plénière des membres du groupe. Le
travail sera construit par des échanges de courriers, de mails, de publications à analyser, de dialogues avec les neurologues et surtout basé sur l’expérience de chacun.
L’objectif est d’améliorer la qualité de l’information fournie aux cliniciens en ce
qui concerne l’utilité, la précision et l’exactitude des tests diagnostiques par la rédaction d’une série de documents voire d’articles pouvant constituer un guide pratique des analyses du LCR répondant aux attentes des biologistes et des cliniciens et
par la. réalisation d’un CD « cytochimie, cytologie, immunologie du LCR ».
Les 8 sous-groupes de travail sont les suivants (coordonnateurs proposés en gras)
1) LCR cytochimie, cytologie
Christiane Caudie (Lyon), Laurence Mouly (Vienne), Anton Szymanowicz
(Roanne), Odile Delaroche (Nantes), Jean Pierre Borgard (Créteil), Martine Roubille
(Bourgoin Jallieu).
− Assurance de la qualité de la phase pré-analytique : le prélèvement
− Fiche de renseignements cliniques accompagnant les prélèvements
− Examen cytochimique et cytologique
2) LCR et infections aiguës (coordonnateurs non identifiés)
Laurence Got (Orléans), Christine Gibaud et Caroline Baud (St Joseph St Luc Lyon),
Anton Szymanowicz (Roanne), Martine Roubille (Bourgoin Jallieu), Christiane Caudie
(Lyon).
− Infections bactériennes
− Infections virales
− Infections parasitaires
− Infections mycosiques
3) LCR et maladies neuro-vasculaires
Bernard Renaud (Lyon), Anton Szymanowicz (Roanne), Claire Lebrun (Chambéry),
Odile Delaroche (Nantes), Jean Pierre Borgard (Créteil).
4) LCR et maladies inflammatoires chroniques
Christiane Caudie, (Lyon), Odile Delaroche, (Nantes), Gaspard Beaune, Annecy, Laurence Got, Orléans, Line Guezenec, (St Brieuc), Anton Szymanowicz, (Roanne), Claire
Lebrun, (Chambéry).
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Mise au point en cours
− IgG, IgA et IgM dans le LCR : utilité diagnostique dans les maladies neurologiques.
− Enzyme de conversion de l’angiotensine dans le LCR : Mise au point d’une technique
sensible et utilité diagnostique dans la neurosarcoïdose : travail avec Jocelyne Drai
biochimiste à Lyon Sud.
5) LCR et processus tumoraux
Christiane Caudie, (Lyon).
6) LCR et maladies neurodégénératives et à prions
Armand Perret-Liaudet, (Lyon) Odile Delaroche (Nantes), Laurence Mouly, (Vienne).
7) LCR et neuropathies périphériques
Christiane Caudie (Lyon), Odile Delaroche (Nantes) Anton Szymanowicz (Roanne).
8) LCR et rhinorrhées, otorrhées
Odile Delaroche (Nantes), Anton Szymanowicz (Roanne), Jean-Pierre Borgard
(Créteil), Michèle Rota (Créteil).
6 - Robotique et automatisation :
Groupe de travail SFBC «Descriptifs standardisés en robotique et automatisation du laboratoire».
Participation CNBH : Anne GRUSON (coordinateur) B. CAPOLAGHI, G. DESCH.
B. Evaluation des pratiques professionnelles (EPP) : A. Perrin
Membres : AM. Astoul (Brives), JP. Borgard (CHI Créteil), C. Braidy
(Fontainebleau), B. Capolaghi (Thionville), G. Desch (Avignon), I. Dorval (Quimper)
D. Duchassaing (Argenteuil), C. Houlbert (Alençon), JF. Lagabrielle (Pau), L. Got
(Orléans), C. Morin (Calais), C. Poupon (Gonesse), A. Szymanowicz (Roanne), F.
Thuillier (Meaux)
Ce groupe qui vient d'être constitué a pour mission de concevoir les programmes
d'EPP ponctuels et surtout continus qui seront proposés aux Biologistes par l'ACNBH
(Association des Colloques Nationaux des Biologistes hospitaliers), si elle obtient de
la HAS son agrément, et pour laquelle le Collège de Biochimie, comme les deux autres Collèges, constitue le Comité scientifique.
C. Biologie délocalisée : J.P. Borgard
Membres : A. Daunizeau, JP. Borgard, D. Duchassaing, A. Feuillu, A. Gruson
Le groupe de travail s'est mis en sommeil (mais ne dormait que d'un œil !) durant les
travaux du groupe diligenté par la Direction Générale de la Santé et coordonné par J.
Goudable. Ce dernier a finalisé son rapport en septembre 2006.
Il a retenu pour la définition des analyses de biologie délocalisées (ADBD) la norme
NF EN ISO 22870: "analyse réalisée à proximité du patient ou à l'endroit où il se
trouve, dont le résultat peut entraîner une éventuelle modification des soins prodigués
au patient". Il rappelle que tout comme les analyses de biologie médicale, les ADBD
doivent faire l'objet d'une prescription médicale et donner lieu à un compte rendu
d'analyses à inclure dans le dossier patient. Il définit les acteurs et restreint le périmètre
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Côté Bio, n°8
de la biologie délocalisée à celui des ADBD. Il en exclut les actes infirmiers, notamment les déterminations de glycémie capillaire et la lecture des bandelettes urinaires
ainsi que l'utilisation des dispositifs à lecture instantanée utilisés à titre personnel par
les médecins et ne donnant pas lieu à compte rendu. Les analyses biologiques que réalisent les patients pour eux-mêmes, par exemple l'auto surveillance du diabète sont
également hors de son champ.
ADBD = signature du compte rendu par un biologiste.
Cependant, les données biologiques obtenues par des techniques à lecture instantanée
recueillies par les infirmiers, et principalement les glycémies, sont du domaine de la
réactovigilance et le biologiste hospitalier ne doit pas s'en désintéresser.
Il définit le champ d'application des ADBD, c’est à dire l'amélioration avérée de la
prise en charge du patient. Il rappelle qu'elles n'ont en aucun cas pour vocation de remédier à des déficiences éventuelles de systèmes et d'organisation.
Les Services Mobiles d'Urgence et de Réanimation (SMUR) sont concernés
(dispositifs embarqués).
Il précise les critères de qualité requis pour les ADBD: la fiabilité du résultat doit
être équivalente à celle d'un résultat obtenu au sein du laboratoire (appareillage,
contrôles de qualité, validations… ) et définit les responsabilités: la mise en
place des procédures d'assurance de la qualité incombe au biologiste, et concerne
la phase pré analytique, la réalisation de l'analyse et la phase post analytique. La
formation des personnels chargés de la réalisation de ces différentes phases est
sous la responsabilité de ce dernier.
Il préconise la mise en place d'un comité de biologie délocalisée, coordonné par un
biologiste qui en est le président, dont le rôle consiste en :
• une évaluation initiale avec au final la décision de recourir, ou non, à la mise en
place d'ADBD
• une délégation à un biologiste pour la mise en place du système, finalisée par une
convention rédigée conjointement par le laboratoire et le service clinique. Cette
dernière précise pour chacune des parties leurs obligations, responsabilités et participations financières respectives ainsi que la prise en compte des activités.
• une réévaluation périodique.
Il évoque les modifications d'ordre juridique à prévoir.
Il ressort de ce rapport qu'avec la réglementation proposée :
"La responsabilité du biologiste désigné est engagée à chaque étape de la mise en
œuvre des ADBD. Cela implique un partenariat contractualisé entre le biologiste et
les personnels des services, unités ou structures de soins, ainsi qu’une définition
exacte des tâches de chacun".
Projet 2007 : la contractualisation doit faire l'objet de documents pour l'élaboration
desquels la section biologie délocalisée du CNBH propose la création d'un groupe de
travail "Recommandations pour la rédaction des documents devant être utilisés pour
les analyses de biologie délocalisées (ADBD)" pour lequel il est fait appel à candidature (contacter JP. Borgard par courriel : [email protected] ou téléphone 01 45
17 53 17).
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D. Communication : A. Perrin
La communication est axée sur 3 supports complémentaires.
1 - Coté Bio : 2 numéros en 2006
Comité éditorial : F. Hervochon, D. Maugery, C. Poupon, M. Rota, F. Thuillier, MH.
Tournoys.
N°6 (numéro spécial) janvier 2006 : bilan d’activité 2005, remis lors de l'AG
N°7 mai 2066 : Compte-rendu de l’AG, calendrier des réunions régionales et articles de la
section marqueurs cardiaques.
2 - Site internet : Nouvelle adresse www.cnbh.org acquise en 2006 suite au changement de serveur d’hébergement. La rénovation du site internet est prévue début 2007, sur
une plateforme PHP permettant de partager les taches d’administration.
Webmestres : A. Perrin et M.H. Tournoys.
3 - Horus : La nouvelle présentation du bureau avec mise au premier niveau de différentes sous-conférences semble convenir. Une nouvelle conférence « Colloques » a été créée
pour mettre à disposition les supports des ateliers du Colloque National des Biologistes
Hospitaliers.
Un courrier d’information à destination des services informatiques va être diffusé prochainement pour permettre aux biologistes d’utiliser le logiciel spécifique Firstclass Client,
beaucoup plus ergonomique et rapide.
4 - Forums thématiques avec modérateur sur Horus
a - Biologie et Essais clinique, P. Aberer
Ce forum de discussion antérieurement appelé « Convention avec les industriels » n’a
pas produit en 2006 mais la réflexion se poursuivra en 2007.
b - Cristallurie, X. Parent
La rubrique "cristallurie" a démarré sur Horus en mars 2005.
Plus qu'un forum de discussion, il s'agit d'une sorte de "chronique urinaire illustrée". Les
fiches proposées sont le plus souvent issues des urines rencontrées au laboratoire quelques
semaines avant. Le maximum de place est réservé aux images de cristaux.
A l’issue de l’année 2006, 24 cas clinico-biologiques ont été proposés. Ces sujets illustrent l’intérêt de la cristallurie pour la surveillance de la maladie lithiasique mais également pour la prévention de la toxicité rénale dans un contexte métabolique ou iatrogène.
La prise en charge pré-analytique des urines du matin et de 24 heures en amont des dosages biochimiques et de la cristallurie a été détaillée à travers un protocole complet en
image et quelques discussions incluses dans différents dossiers clinico-biologiques.
Pour rompre un peu le monologue, une tentative d’échange par la proposition d’identification de cristaux à partir d’une planche de photo n’a ramené qu’une seule réponse. Malgré
tout, si le nombre de laboratoires pratiquant ces analyses est à la hausse ( ?), une évolution
de la rubrique vers un mode un peu plus interactif pourrait peut être s’envisager.
Cristallurie
c – Réseau des CLRV
Ce réseau des Correspondants locaux de réactovigilance est animé par G. Desch (cf. § J.
section Vigilances).
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Côté Bio, n°8
E - Maîtrise informatique des données biologiques : A. Szymanowicz
Groupe transmission des résultats : A. Szymanowicz
Membres : A. Szymanowicz, C. Alibeu, B. Capolaghi, C. Chandesris, C. Charrel, S.
Chassepoux, D. Duchassaing , C. Houlbert, E. Jaouën, E. Magny, D. Maugery, G. Poulin, C. Poupon, F. Schmitt, V. Scialom, M.H. Tournoys.
Bilan d'activité 2006 : Le groupe a terminé ses travaux. Une publication doit être rédigée suite aux 2 posters présentés au Congrès de Perpignan.
Projets 2007 : il est prévu de relancer le groupe avec une composition remaniée en vue
de travailler sur la prescription connectée avec 2 axes principaux : règles de redondances
et conseil pour la pertinence des prescriptions.
F - Pathologies cardiovasculaires : C. Morin
1 - Groupe de travail BNP
Membres du sous-groupe Nord : Michel DUMONTET, François FUNCK, Patrick
JOURDAIN (CH Pontoise) ; Bernadette HENNACHE, Brigitte ONRAED, Benoît SOUDAN, Pascal DE GROOTE (CHRU Lille) ; Françoise TEMPLIER, Bernard GRESSIER
(CH ARMENTIERES) ; Christine MORIN, F. THIEULEUX (CH Calais).
Exploitation des données de l’étude multicentrique française BNP STARS. Cette étude,
pilotée par la Société Française de Cardiologie (Commission insuffisance cardiaque et
cardiomyopathies), à laquelle 21 sites hospitaliers ont participé, a permis d’évaluer le
bénéfice du BNP dans le suivi en consultation de patients insuffisants cardiaques traités,
en grande majorité sous IEC et/ou b bloquants. L’objectif ciblé a été atteint, avec 230
patients randomisés en deux bras d’étude, et montre un bénéfice net chez les patients
suivis avec le BNP, en terme de ré-hospitalisation et de décès par insuffisance cardiaque.
Communications-Publications-Congrès
Cette étude est actuellement soumise à publication.
Projets 2007 :
Plusieurs thèmes sont à l’étude en partenariat avec le CNBH et la Société Française de
Cardiologie : Prolongements de ce protocole BNP STARS ? Etude gérontologique sur
l’insuffisance diastolique ? Travail sur les seuils d’interprétation des peptides natriurétiques dans différentes situations cliniques ?
2 - Groupe de travail NT-proBNP
Membres : Frédérique CANIS, Yves CANO, Bernard CAPOLAGHI, Henri COQUELIN, Gérard DESCH, Pierre FIEVET, Catherine GAILLARD, Christine MORIN, Brigitte ONRAED, Christiane ODDOZE, Alain PERARD, M-Françoise RAYNAUD, Anton SZYMANOWICZ, François THUILLIER, M-Hélène TOURNOYS.
Page 11
• Exploitation statistique des données et finalisation d’un article pour les ABC sur les
caractéristiques analytiques du NT-proBNP Roche, les normes, la comparaison
Côté Bio, n°8
BNP/NT-proBNP (protocoles I et II).
• Exploitation statistique des données et finalisation d’un article pour IBS sur le protocole III : NT-proBNP et TnT chez les insuffisants rénaux.
• En préparation : une proposition de technical brief pour Clin. Chem. sur les cinétiques
comparées BNP et NT-proBNP dans les chocs septiques.
3 - Groupe : Etude multicentrique préliminaire sur le h-FABP
Membres du CNBH : Bernard CAPOLAGHI, Christine MORIN
Participation du CNBH à cette pré-étude d’évaluation des sensibilités et spécificités de
ce nouveau candidat marqueur précoce de nécrose myocardique, étude initiée par la Société BMD. Recueil des données en 2005, en partenariat avec les services d’urgences des
5 sites participants. En cours de rédaction des conclusions de cette étude préliminaire,
perspectives de ce marqueur en biologie « embarquée » ou « centralisée ».
G - Qualité : A. Perrin succède à D. Duchassaing
Groupe de travail « Audit d’un poste de travail automatisé »
Membres : Magali Annette-Reisch., Chantal Couteaud, Annie Goguelin, Françoise Le
Bihan-Augereau, Agnès Perrin, et Danielle Duchassaing, coordonnatrice.
Réalisation d'un outil pratique d'audit, constitué d'une grille de l'ensemble des éléments
et documents nécessaires pour un poste de travail automatisé, permettant d'en vérifier la
présence et l'utilisation, à l'aide d'un support d'interview. L'intégralité du travail est publié sous forme d’un document édité par les Editions FM-Bio.
Ce groupe a terminé son travail en 2006 et est dissous.
Communications-Publications-Congrès :
Poster : « Création d'un support d'audit interne d'un poste de travail automatisé".
M. ANNETTE-REISCH, C. COUTEAUD, D. DUCHASSAING, A. GOGUELIN, F.
LE BIHAN, A. PERRIN. Groupe Qualité du Collège National de Biochimie des Hôpitaux (CNBH). 34eme Colloque National des Biologistes des Hôpitaux, Perpignan 26-30
septembre 2005 ».
Projets 2007 : Deux nouveaux groupes vont être créés sur le thème de la qualité en génétique, et sur la mise à jour du questionnaire d'audit complet du laboratoire, basé sur le
GBEA et la norme ISO 15189, avec appel à candidature.
H - Thesaurus : A. Szymanowicz
1 - Groupe thésaurus des commentaires : A. Szymanowicz
Membres : Anton Szymanowicz, Hélène Rivière, Brigitte Cartier, Jean-Paul Couaillac,
Christine Gibaud, Gérard Poulin, Didier Le Carrer.
Page 12
Côté Bio, n°8
Une publication a été faite sur les protéines sériques. Elle est parue dans les ABC.
Proposition de thésaurus des commentaires d’interprétation des électrophorèses des protéines sériques.
Groupe de travail du Collège National de Biochimie des Hôpitaux.
Anton Szymanowicz, Hélène Rivière, Brigitte Cartier, Jean-Paul Couaillac, Christine Gibaud, Gérard Poulin, Didier Le Carrer.
Ann Biol Clin 2006 ; 64, (4) : 367-80
2 - Groupe Transmission des Résultats : A. Szymanowicz
Membres : A. Szymanowicz, C. Alibeu, B. Capolaghi, C. Chandesris, C. Charrel, S.
Chassepoux, D. Duchassaing , C. Houlbert, E. Jaouen, E. Magny, D. Maugery, G. Poulin,
C. Poupon, F. Schmitt, V. Scialom, M.H. Tournoy.
Bilan d’activité 2006 : Le groupe a terminé ses travaux. Une publication doit être rédigée
suite aux 2 posters présentés au Congrès de Perpignan en 2005. Le problème est le manque de temps. Pour 2007 il est prévu de relancer le groupe avec une composition remaniée
en vue de travailler sur la prescription connectée avec 2 axes principaux : règles de redondances et conseil pour la pertinence des prescription.
3 - Groupe Tests dynamiques : A. Szymanowicz
La vente du cédérom suit son cours. Ce travail devrait être réactualisé en 2007 avec la collaboration d’autres sociétés savantes.
4 – Groupe Formulaires : A. Szymanowicz
Pour le cédérom des formulaires : un article doit être rédigé en 2007 si le temps le permet.
Projets 2007 : Création d'un nouveau groupe « Indicateurs de prescription des analyses »
I - Toxicologie et Addictologie : G. Desch
1 - Groupe de travail CDT : F. Schellenberg
Membres : JL. Boehrer, Y. Cano, B. Capolaghi, G. Desch, I. Dosbaa, L. Estepa, B. Hennache, F. Schéllenberg.
Le groupe a terminé la partie analytique du travail. Les objectifs fixés ont été globalement
atteints. La technique %CDT TIA commercialisée par Bio-Rad et Roche s’est avérée
d’une précision suffisante, les résultats étaient homogènes pour chaque application. Les
cut-off proposés par les fournisseurs sont pertinents, même si nous regrettons qu’ils ne
soient pas identiques.
Communications-Publications-Congrès :
L’article qui découle de ce travail a été soumis aux ABC en juillet 2006 et accepté pour
publication.
Page 13
Perspectives 2007
Un certain nombre de techniques ont été commercialisées en 2005 - 2006 (Electrophorèse
Capillaire, HPLC, Néphélémétrie directe). Une piste de travail pourrait être de proposer
une présentation comparative de ces techniques, en se basant sur la connaissance des
membres du groupe et des collégiens en général.
Côté Bio, n°8
2 - Groupe de travail Immunoanalyses : Y. Cano
Membres : Y. CANO – VANNES, A.M. HANSER – COLMAR, B. CAPOLAGHI THIONVILLE, G. DESCH – AVIGNON, C. POUPON – GONESSE, M.M. TURRET –
TROYES, M.H. TOURNOYS – BETHUNE, I. PELLAE – ALENÇON.
Bilan d'activité 2006
• Réactifs d'immunoanalyse en milieu liquide, mise à jour de la bibliographie.
• Actualisation de la base de données sur les dispositifs de dépistage des stupéfiants sur
support solide.
• Préparation d'un article pour Côté-Bio : les dispositifs d’immunoanalyse sur support
solide.
• Recensement des nouveaux réactifs d’immunoanalyse en milieu liquide : présentation
lors de l’AG 2007.
• Participation (Y. CANO, G. DESCH, B. CAPOLAGHI) à un groupe de travail SFTACNBH sur les méthodes de détection immunologique en milieu liquide des amphétamines. Objectifs du groupe : étude des réactions croisées, des interférences, de la linéarité
de réponse.
Projets 2007 :
• Documentation de nouvelles interférences et animation de la conférence dédiée sur Horus.
• Fin des travaux du groupe SFTA-CNBH.
• Réactifs d’immunoanalyses et recherches de toxiques : Benzodiazépines, Tricycliques,
…
3 - Groupe de travail SFBC-SFT (Société Française de Tabacologie) :
« Impact des avancées technologiques sur l’aide à l’arrêt du tabac »
Participation CNBH : B. CAPOLAGHI, G. DESCH.
Bilan d'activité 2006 (création du groupe janvier 2006)
• Mise en place d’une démarche qualité pour la détermination de la cotinine :
Bilan, en collaboration avec ProBioQual, du contrôle qualité « cotinine urinaire » et
perspectives.
• Normalisation de la technique HPLC-UV.
• Intérêt de la détermination de la cotinine salivaire et de la 3-hydroxycotinine.
• Impact des avancées technologiques sur l’aide à l’arrêt du tabac.
N. Jacob, C. Berny, J-C. Boyer, B. Capolaghi, G. de l’Homme G. Desch, D. Garélik, N.
Houdret, M. Moulsma, E. Plantin-Carrenard. Journées du comité scientifique de la
SFBC – JIB, le 8 novembre 2006 PARIS
J - Vigilances : G. Desch
1 - Groupe des vigilants « Horus »
Membres : Y. CANO, B. CAPOLAGHI, A. DAUNIZEAU, G. DESCH, F. HERVOCHON, C. MORIN, A. PERRIN, C. POUPON, A. SZYMANOWICZ, F. THUILLIER.
Page 14
Côté Bio, n°8
• Garde journalière des vigilants. Diffusion sur Horus (conférence « alertes vigilances »)
des alertes « officielles » AFSSAPS ou fournisseurs.
• Diffusion plus générale des alertes, non strictement limitées à la Biochimie.
Communications-Publications-Congrès 2006
• Rappels concernant la réactovigilance : bilan annuel, assurance qualité : Gérard Desch
(CH Avignon), journée régionale Ile de France, le 2 juin 2006.
Projets 2007 :
• Aide aux « CLRV » pour l’analyse des signalements, avant déclaration.
• Mettre à disposition des différents acteurs, notamment les industriels (lors de changements de protocoles ou de lots – par ex. calibrants), l’expérience et l’expertise du CNBH
en matière de réactovigilance.
2 - Réseau des correspondants locaux de réactovigilance (CLRV)
Membres : actuellement 55 « CLRV » membres du CNBH se sont fait connaître et inscrire à cette conférence qui leur est « réservée ».
• Mise en commun de nombreux documents (diapos, procédures, fiches..) et d’expériences
personnelles.
• Cette conférence est également un lieu d’échanges d’informations pour s’entraider dans
l’analyse des dysfonctionnements et la pertinence de leur déclaration.
Projets 2007 :
• Développer la richesse des échanges entre les « CLRV » du collège.
• Soutenir les actions individuelles des « CLRV », par une expertise multi-sites, auprès
des industriels et de l’AFSSAPS.
Page 15
Côté Bio, n°8
3 . L e s p u b l i c at i o n s 2 0 0 6 d e s g ro u p e s
d e t rav a i l
Determination of total bilirubin in whole blood from neonates : results
from a French multicenter study. [Délocalisation d’analyses au sein d’un
établissement hospitalier : une clarification devient nécessaire.]
JP. Borgard, A. Szymanowicz, I. Pellae, V. Szmidt-Adjidé and M. Rota.
Clin Chem Lab med 2006 ; 44 : 1103-1110
Proposition de commentaires interprétatifs prêts à l’emploi pour l’électrophorèse des protéines sériques. A. Szymanowicz, B. Cartier, J.-P.
Couaillac, C. Gibaud, G. Poulin, H. Rivière, D. Le Carrer Groupe de travail
du Collège National de Biochimie des Hôpitaux.
Ann Biol Clin 2006 ; 64 (4) : 367-80
Proposition de textes interprétatifs prêts à l’emploi pour l’électrophorèse des
protéines urinaires.
A. Szymanowicz, M-J. Neyron et I. Denis.
Spectra Biol 2006 ; 155 : 41-51
Page 16
Article in press - uncorrected proof
Clin Chem Lab Med 2006;44(9):1103–1110 2006 by Walter de Gruyter • Berlin • New York. DOI 10.1515/CCLM.2006.202
2006/140
Determination of total bilirubin in whole blood from
neonates: results from a French multicenter study
Jean-Pierre Borgard1,a, Anton Szymanowicz2,*,
Isabelle Pellae3, Valérie Szmidt-Adjidé4 and
Michèle Rota1
1
Biochemistry Laboratory, Centre Hospitalier
Intercommunal de Créteil, Créteil, France
2
Biochemistry Laboratory, Centre Hospitalier de
Roanne, Roanne, France
3
Biochemistry-Hematology Laboratory, Centre
¸
¸
Hospitalier d’Alencon,
Alencon,
France
4
Biochemistry Laboratory, Centre Hospitalier de
Valenciennes, Valenciennes, France
Abstract
Background: Jaundice is frequent in neonates and
can cause severe complications, especially in premature neonates, particularly the risk of developing
acute bilirubin encephalopathy. Our purpose was to
verify if determination of total bilirubin (TBIL) in
whole blood on an ABL 735 blood gas analyzer with
a spectrophotometer module could provide an analytical alternative to chemical methods of TBIL
measurement.
Methods: Our multicenter comparative study
involved four hospital laboratories. We studied the
repeatability and reproducibility of ABL 735 TBIL
measurements in two control sera of medium (N1,
58.1 mmol/L) and high (N2, 275.3 mmol/L) TBIL levels.
The same study was simultaneously conducted on
four chemistry instruments (two LX 20, one Integra
800 and one Hitachi 917) using four JendrassikGrof derived methods. At one site, repeatability was
performed with two adult whole-blood samples
containing low and high TBIL levels (55.1 and 312.6
mmol/L).
Results: Repeatability tests provided coefficients of
variation (CVs) between 0.67% and 1.86% on the ABL
735 system, vs. 0.35% and 1.96% for the chemistry
instruments. Reproducibility tests for the same control sera resulted in CVs between 1.01% and 3.55%
for the ABL 735 and between 0.52% and 3.65% for the
chemistry instruments. Recovery for the N1 and N2
control sera was 102–120%. A correlation study of
TBIL determination in whole blood vs. plasma was
conducted on 473 neonatal blood samples. Correlation coefficients between whole blood and plasma
a
Coordinator of the working group ‘‘Bilirubin on whole
blood’’ of the Collège National de Biochimie des Hôpitaux
(CNBH)
*Corresponding author: Anton Szymanowicz, Biochemistry
Laboratory, Centre Hospitalier de Roanne, 28 rue de
Charlieu, 42328 Roanne Cedex, France
Phone: q33-4-77443173, Fax: q33-4-77443667,
E-mail: [email protected]
TBIL ranged from 0.969 to 0.994. Passing-Bablok
equations were ys1.17xq9.7 wsite 1 (IP)x, ys1.01xq
5.6 wsite 2 (JPB, MR)x, and ys1.00x–20 wsite 3 (AS)x.
Only 10% of the results fell outside the 10% range in
the bias-corrected Bland-Altman difference plot for
the ABL 735 method compared to traditional laboratory methods.
Conclusions: The ABL 735 instrument is reliable for
measuring TBIL in 70-mL whole blood samples from
neonates. Thus, this method might allow significant
blood savings in preterm neonates. Correlation with
the reference method for plasma or sera must be
established to ensure good follow-up of patients.
Clin Chem Lab Med 2006;44:1103–10.
Keywords: bilirubin; hyperbilirubinemia; jaundice;
neonate; point-of-care testing; spectrophotometry.
Introduction
Jaundice can cause complications, especially in premature neonates, because of the risk of developing
acute bilirubin encephalopathy. This risk justifies rigorous diagnosis, follow-up and treatment of neonatal
jaundice.
Neonatal bilirubin is an unconjugated bilirubin
(UBIL) that circulates in the blood solubilized by a
non-covalent bond with albumin. Changing a single
bond of the UBIL transported by albumin returns it to
its insoluble form wfree unbound and unconjugated
bilirubin (FBIL)x. In this case, FBIL accumulates in the
liver and the skin, as well as in the brain. Another
soluble form is conjugated bilirubin (CBIL), which
requires enzymatic conjugation to glucuronic acid in
the liver by an enzyme that is not or only slightly
active at birth, especially before 38 weeks of gestation.
First-line preventive treatment of acute bilirubin
encephalopathy consists of phototherapy. This treatment modifies bilirubin into a hydrosoluble isomer
that can be excreted in urine. Total bilirubin (TBIL)
contains all these different forms of bilirubin.
When efficient, phototherapy may decrease the bilirubin level by 20–35 mmol/L after 4–6 h of exposure
(1). If light therapy fails, exchange transfusion may be
required. Decision to initiate this therapy varies from
one team to another and depends on several decision
criteria, including TBIL level, age, birth weight and
neurological status of the patient.
The strategy of jaundice monitoring using transcutaneous measurement, as a less invasive method, is
widely recommended (2–5). This measurement is performed using spectral reflectance instruments that
1104
Borgard et al.: Determination of total bilirubin in whole blood from neonates
instantaneously assess the TBIL concentration. Comparative studies (6) revealed the following limitations
of transcutaneous methods ("15–20% imprecision):
gestational age, certain neonatal diseases, skin pigmentation and thickness, birth weight, TBIL concentration )188 mmol/L, which is the limit of spectral
reflectance measurements (2), and even phototherapy. All these factors reduce the correlation with TBIL
measurement by diazotization methods, which are
much more precise (7) (CV -5%). During phototherapy, transcutaneous measurement (8) takes into
account the different forms of bilirubin within the
interstitial compartment, in particular the isomerized
hydrosoluble form that has not been transferred to
the blood compartment yet. Thus, measuring TBIL
during the neonatal jaundice appears crucial.
Methods for spectrophotometric determination of
TBIL using whole blood samples were developed in
the late 1990s (9), although methods for plasma using
bilirubinometers have been available much longer.
These analyzers also measure pH, blood gases, several electrolytes (Naq, Kq, Cly, Ca2q), glucose, and
lactate simultaneously in whole blood. Integrated COoximeters allow the measurement of the different
forms of hemoglobin (total, carboxy-, sulf- and methemoglobin), fetal hemoglobin fraction (FHbF) and,
more recently, TBIL.
The purpose of this prospective study was to verify
the transferability of the results obtained by a spectrophotometric method on whole blood (ABL 735,
Radiometer, Copenhagen, Denmark) compared to
those obtained by traditional measurement methods
on plasma using a diazotization reaction (10). We first
studied analytical criteria (repeatability and reproducibility) using sera controls and then carried out a comparative study involving three different laboratories.
The aim of the study was to compare TBIL results for
neonate blood samples using two methods: the diazotization method on plasma and the spectrophotometric method on whole blood. The study was
performed in four hospitals and lasted a total of
18 months.
Materials and methods
We tested 473 samples of whole blood with the ABL 735 and
compared the results for the corresponding plasma samples
using diazo reaction methods. The four evaluation sites had
the same software configuration (version 3.7, Radiometer)
for the ABL 735 instrument. The measurement principle for
bilirubin in whole blood and the different hemoglobin derivatives is based on spectrophotometry using 128 wavelengths between 478 and 672 nm. Samples were first
hemolyzed by ultrasonication. Measurement was performed
in a cell maintained at 378C. The calculation method used
the Beer-Lambert law with correction for the interference
due to FHbF. Samples were run in capillary mode with different volumes, according to the manufacturer’s recommendations.
The comparison instruments were: sites 1 and 2, an LX20
(Beckman Coulter, Roissy CDG France); site 3, an Integra 800
(Roche Diagnostics, Meylan, France); and at site 4, a Hitachi
917 (Roche Diagnostics). The reagents (Table 1) and calibration values used for each analytical system were those recommended by the respective manufacturers, except at site
2, where the reagent used on the LX20 was from Roche Diagnostics (TBIL and UBIL; reference 123927). The measurement
methods were all based on the Jendrassik-Grof method (10).
Analytical study
Because the use of whole blood is impractical for reproducibility studies over 30 days, repeatability (tests carried out by
the same experimenter in less than 1 h 30 min) for the ABL
735 and within-run precision for the diazo reaction, reproducibility (total imprecision), and accuracy (% recovery calculated as mean/target value=100) for each method were
assessed at the four sites using the same batches of two
levels of bilirubin control sera. Adult samples were also used
for a whole-blood repeatability study at site 2. The control
solutions for TBIL were Ultimate C4 REF 667650 (N1) and
Ultimate C20 REF 607640 (N2), provided by Beckman Coulter. These are human plasma control samples with bilirubin
added that are calibrated according to Standard 33 of the
National Institute of Standards and Technology (NIST) (11).
The bilirubin target values were 58.1"3.42 mmol/L for N1
and 275.3"11.9 mmol/L for N2. The control sera were delivered simultaneously to the four sites in frozen condition.
Each user thawed the sera and aliquoted them on receipt,
and stored the aliquots at y208C. Before use, the sera were
conditioned at room temperature for 45 min and gently
mixed by vortex or rotator before immediate analysis on the
comparison instrument and simultaneous analysis on the
ABL 735. Statistical calculations were applied to ns20
results for repeatability tests and ns30 results for reproducibility tests on each instrument at each site.
Correlation study on blood samples
All the patients (208 males and 249 females) were 1–30 days
old with a FHbF level higher than 70%. Of these, 18 patients
(8 males and 10 females) had determinations carried out on
two occasions. They were hospitalized in the newborn unit
or neonatal intensive care unit. Blood samples were taken in
heparinized microtubes (800 mL) or blood gas syringes when
a bilirubin test and/or other parameters were ordered. Whole
blood TBIL was only measured if sufficient sample was available for duplicates.
The time between whole blood and plasma determinations never exceeded 1 h. Only samples without hemolysis
were included in the study.
The comparison multicenter study of TBIL in whole blood
vs. plasma involved 473 samples measured at three sites
(site 1, ns96; site 2, ns284; site 3, ns93). The fourth site
(site 4) was not able to participate in this part of the study
owing to replacement of their biochemistry instrument at
this time.
Correlation calculations were performed for each site
according to the Passing-Bablok equation, thus taking the
fewer number of samples in the high range into account (12),
and plotted in a Bland-Altman diagram (13) as shown in Figure 2. To eliminate bias due to the various comparison
instruments and to the ABL 735, raw data from each site
were corrected with the factors obtained from their PassingBablok equation calculated with xswhole blood results and
yscomparison results. The results from each site were then
plotted in a differences diagram after correction (Figure 3)
as shown in Table 3.
Borgard et al.: Determination of total bilirubin in whole blood from neonates 1105
Table 1 Repeatability and reproducibility: targets and uncertainty limits for the control samples are those indicated by the
manufacturer.
(A) Repeatability (ns20).
Control N1
(58.1"3.2 mmol/L)
Site 1
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Site 2
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Site 3
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Site 4
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
ABL 735
64.68
1.20
1.86
LX20a
58.0
1.11
1.96
ABL 735
68.75
1.12
1.63
LX20b
63.95
0.22
0.35
ABL 735
59.32
1.03
1.74
ABL 735
62.5
1.0
1.59
Whole blood
Control N2
(275.3"19.1 mmol/L)
ABL 735
298.1
2.00
0.67
LX20a
289.5
3.70
1.27
ABL 735
299.1
2.1
0.70
LX20b
293.1
1.3
0.43
Integra 800b
65.36
0.32
0.49
ABL 735
281.7
2.3
0.83
Integra 800b
307.2
0.4
0.15
Hitachi 917b
66.75
0.8
1.18
ABL 735
304.4
5.3
1.74
Hitachi 917b
328.8
2.1
0.64
ABL 735
55.4
1.54
2.77
Whole blood
ABL 735
312.6
5.45
1.74
(B) Reproducibility (total imprecision) and accuracy (percentage recovery) for control sera (ns30).
Control N1 (58.1"3.2 mmol/L)
Site 1
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Recovery, %
Site 2
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Recovery, %
Site 3
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Recovery, %
Site 4
Device
Mean, mmol/L
SD, mmol/L
CV, %
Recovery, %
Control N2 (275.3"19.1 mmol/L)
ABL 735
61.5
1.28
2.08
105.9
LX20a
59.3
1.31
2.21
102.1
ABL 735
269.2
3.95
1.33
107.6
LX20a
285.0
4.04
1.42
103.5
ABL 735
69.8
2.05
2.94
120.2
LX20b
63.0
1.50
2.37
108.5
ABL 735
296.6
3.00
1.01
107.7
LX20b
293.8
2.45
0.83
106.7
ABL 735
62.0
2.04
3.3
106.7
Integra 800b
62.3
2.28
3.65
107.2
ABL 735
291.3
4.79
1.65
105.8
Integra 800b
307.0
1.59
0.52
111.5
ABL 735
66.1
2.35
3.55
113.8
Hitachi 917b
66.7
1.45
2.18
114.9
ABL 735
301.8
4.92
1.63
109.6
Hitachi 917b
323.2
6.09
1.88
117.4
a
Beckman reagent (sulfanilic acid/HCl, sodium nitrite, sodium benzoate/caffeine, Na acetate). b Roche reagent (sulfanilic acid/
HCl, sodium nitrite, sodium benzoate/caffeine, tartrate/NaOH).
Results
Analytical study
Table 1A shows repeatability results, with CVs of
-2% for both control levels. The CVs for whole blood
at site 2 were 2.77% (mean 55.4 mmol/L) and 1.74%
(mean 312.6 mmol/L). Table 1B shows the reproducibility results obtained at the four sites for serum controls. CVs were -4% at all sites and for both control
levels. These results confirm the good precision of the
ABL 735 instrument (7), as already suggested by the
repeatability tests in Table 1A.
At all experimental sites, the recovery was )100%
for plasma comparison or the direct spectophotometric method, especially for N1 on the ABL 735 at site
2 and for N2 on the Hitachi 917 at site 4, as shown by
raw data for repeatability in Table 1A.
Results obtained at the four sites for N2 on the ABL
735 apparatus (Figure 1A) are closer together compared to results obtained on the chemistry instru-
1106
Figure 1 Day-to-day reproducibility (total imprecision) for serum N2 for (A) the four ABL 735 analyzers and (B) the comparison
chemistry instruments.
ments (Figure 1B). The latter results show that the
four series can be grouped pairwise, depending on
the calibration solutions used. Sites 1 and 2 used calibration serum from Beckman Coulter on the LX20
(Beckman Coulter reagents at site1 and Roche reagents at site 2), while sites 3 and 4 used calibration
sera and reagents from Roche.
Correlation study on blood samples
Passing-Bablok regression equations for the comparison systems for sites 1, 2 and 3 are presented in
Table 2. Passing-Bablok and Bland-Altman plots for
each site are presented in Figure 2. Difference biascorrected plots (Figure 3) were based on corrected
results from the three sites as described in Table 3.
For comparison of all 473 samples after correction,
the
Passing-Bablok
equation
obtained
was
ys1.006x–0.10.
For a cut-off value of 10 mmol/L between 0 and
50 mmol/L, and 10% beyond 50 mmol/L, 48 results
(10.1%) were outside the range. If the cut-off value is
set to 15% above 50 mmol/L, only 24 results (4.9%)
would be outside this range. Among these deviating
results, only one was above 200 mmol/L (224 mmol/L
in whole blood vs. 186 mmol/L in plasma).
Discussion
This comparative study started in 1999 at site 2. The
first results showed that the neonate blood did not
Table 2 Coefficients for Passing-Bablok regression obtained by each of the three laboratories for patient comparisons.
Site 1 (ns96)
Site 2 (ns284)
Site 3 (ns93)
Slope (a)
95% CI
Intercept (b)
95% CI
1.17
1.01
1.00
1.089–1.155
0.988–1.033
0.946–1.060
q9.7
q5.6
y20
7.2 to 11.7
2.5 to 8.2
y31.4 to 9.9
xsComparison method values; ysABL 735 values.
behave like adult blood (14). This preliminary study
led to optimization of the Radiometer bilirubin algorithm to measure TBIL on neonatal blood samples. In
2003, continuation of the study showed a significant
volume dependency (p-0.05) on the 35-mL and
55-mL measuring modes (15). This moderate variability of results (-3%) depending on the sample introduction mode has already been described in 2001 by
Peake et al. (16). The ‘‘capillary 55 mL’’ introduction
mode is the smallest sample volume allowing simultaneous determination of TBIL, FHbF, and blood gases and was selected for this comparative multicenter
study.
Similar studies comparing TBIL results in whole
blood and plasma have been published by, among
others, Rolinski and co-workers (17–20). Rolinski’s
Figure 2 Correlation plots obtained by each of the three laboratories. Units, mmol/L.
1108
Figure 3 Bland-Altman plot of all reassembled patient results after correction as shown in Table 3. Solid lines represent cutoffs of "10 mmol/L between 0 and 50 mmol/L and "10% beyond 50 mmol/L. Dashed lines represent cut-offs of "10 mmol/L
between 0 and 50 mmol/L and "15% beyond 50 mmol/L.
team presented updated results at the 3rd International Blood Gas Symposium at Saint-Malo (France). In
this study published in 2005 (18), comparison
between the Omni S instrument (Roche) and the ABL
735 (Radiometer) show good correlation, with a slope
close to 1 and a correlation coefficient of 0.97. The
results on the ABL 735 are lower on average, but
remain within acceptable limits. Our multicenter
study has confirmed the excellent capacity of the ABL
735 for performing bilirubin measurements on whole
blood samples. The results are concordant in terms
of precision (17–25) and prove that spectrophotometric measurement on whole blood provides reliability
in terms of precision and accuracy almost identical to
the chemistry methods. Our study also confirms the
large variation in bilirubin results obtained by traditional chemical measurements of control sera. This
fact is regularly shown when performing proficiency
testing, which ranged from y25% to q10% around
the target value in recent regional control (27) and
proficiency testing (28), and between y21.6% and
q10.9% according to a recent North-American study
(29). As shown in Figure 1B, our study explains the
linking of these deviations to the calibration method
(11). The Roche calibration solution overestimates bilirubin values (mean accuracy 115%) slightly more
than the Beckman Coulter solutions (mean accuracy
106%). It must be emphasized that controls N1 and
N2 are from Beckman Coulter. To limit such variation,
manufacturers should standardize their methods. In
this context, a revision of the calibration protocol in
accordance with NIST Reference Material SRM 916a,
updated in 2001 (11), would be useful. This accuracy
problem has not been solved yet owing to multiple
sources of variation: composition of the matrix, measurement wavelengths, ratio of the different forms of
bilirubin (28, 29) and, as mentioned above, the calibration methods for each of the instruments. Standardization of the calibration material from each
supplier would improve the transferability of results,
regardless of the techniques, as suggested by Stanley
et al. (29), but this needs collaboration between the
instrument manufacturers. Our study clearly shows
that it may be necessary to apply a correlation factor
Table 3 Method for data correction for whole blood samples measured on the ABL 735 analyzer.
Passing-Bablok regression
(ysplasma, xswhole blood)
TBIL measured, mmol/L
Whole blood
Plasma
Site 1
ys0.895x–8.7
Site 2
ys0.99x–5.6
Site 3
ys1.00xq20
100
290
100
289
100
260
82
231
94
281
116
281
Corrected whole
blood TBIL, mmol/L
81
222
95
287
120
280
between the spectrophotometric method for whole
blood and the biochemical method when using both
systems in the same hospital. The results obtained at
the three sites reveal that it is impossible to define a
unique correction factor universally applicable
between spectrophotometric and different diazo reaction methods, as shown in Table 2.
The method for measuring TBIL in whole blood by
direct spectrophotometry in the CO-oximeter module
of the ABL 735 from Radiometer is appropriate for
monitoring neonatal jaundice, taking into account the
above-mentioned limitations (FHbF )70%) and the
sources of interference (17). With the latest version of
the software algorithm (3.2 and onwards), it provides
reliable results that can be compared to traditional
biochemical methods. The spectrophotometric method presents several advantages, including the availability of results at the same time as blood gas results
without additional handling, and the small sample
volume (;70 mL) required for pH, paO2 paCO2, SaO2,
FHbF and TBIL measurement. This method contributes to reducing iatrogenic blood loss during ongoing
sampling, which is an urgent need when monitoring
polypathologies in preterm neonates.
Acknowledgements
We would like to thank Professor Trivin (Hôpital Saint
Joseph Hospital, Paris) and Professor Voyer (Institut de Puériculture, Paris) for their information on jaundice pathophysiology and on bilirubin metabolism. We also thank
Radiometer for their technical assistance during this survey
and for providing free consumables. We are grateful to Dr.
C. Alliot (Centre Hospitalier Intercommunal d’AnnemasseBonneville) and Dr. J. Barre (Centre Hospitalier Intercommunal de Créteil) for their help with the English translation
of the paper.
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Received April 3, 2006, accepted June 16, 2006
abc
culture-qualité
Ann Biol Clin 2006 ; 64 (4) : 367-80
Proposition de commentaires interprétatifs
prêts à l’emploi pour l’électrophorèse
des protéines sériques
A proposal of ready-made interpretative comments applicable
to serum protein electrophoresis
A. Szymanowicz1
2
B. Cartier
J.-P. Couaillac3
C. Gibaud4
G. Poulin5
H. Rivière6
D. Le Carrer7
Groupe de travail
du Collège national
de biochimie des hôpitaux
Résumé. L’analyse des protéines sériques par électrophorèse est une analyse
utile dans de nombreuses situations pathologiques pour orienter un diagnostic,
préciser la gravité d’une maladie ou suivre l’efficacité d’une thérapeutique.
L’obligation légale est faite au biologiste d’accompagner chaque résultat d’un
commentaire. Le but est de favoriser l’interprétation du résultat et d’en assurer
la pleine exploitation par le clinicien, voire de satisfaire les patients qui souhaitent bénéficier d’une double information : du prescripteur et du biologiste. Afin
d’aider les biologistes à répondre à ces objectifs, notre groupe de biologistes,
sous l’égide du Collège national de biochimie des hôpitaux (CNBH) a établi,
une liste de commentaires prêts à l’emploi que nous proposons comme outil
facilitant la validation des électrophorèses des protéines sériques.
Mots clés : électrophorèse, protéine, sérique, Capillarys®, commentaire
1
Laboratoire de biochimie,
Centre hospitalier de Roanne
<[email protected]>
2
Service de biochimie,
Hôpital Lucien Hussel, Vienne
3
Service de biologie,
Centre hospitalier de Cahors
4
Laboratoire de biologie, Centre
Hospitalier St-Joseph-St-Luc, Lyon
5
Service de biochimie,
Centre hospitalier J. Monod, Flers
6
Service de biologie,
Centre hospitalier de Rodez
7
Laboratoire de biochimie spécialisée,
Nantes
Abstract. Zone electrophoresis for separation and quantification of serum
proteins is useful in numerous pathological situations to make clinical diagnostics, to follow the evolution of a disease or to evaluate the efficiency of a
treatment. The biologist must apply professional recommendations according
to the official nomenclature of biological analysis. He must attach a comment
to each result in order to help the physician to perform the best interpretation of
the results. To answer those needs, a work of standardization of these comments has been realized by a group of biologists. They are members of the
national college of biologists (CNBH). All the commentaries are assembled in
a thesaurus which could be a base of ready-made comments, favouring the
interpretation of serum protein electrophoresis results.
Key words: serum, protein, electrophoresis, Capillarys®, comment
Article reçu le 2 janvier 2006,
accepté le 14 mars 2006
Le principe de l’électrophorèse des protéines est connu
depuis les premiers travaux de Tiselius dans les années
1930. Il met en jeu le déplacement des protéines ionisées
lorsqu’elles sont soumises à un champ électrique dans des
conditions définies de force ionique, de pH, de durée et
d’intensité du courant électrique appliqué. L’électrophorèse des protéines a été adaptée pour la biologie clinique
Tirés à part : A. Szymanowicz
Ann Biol Clin, vol. 64, n° 4, juillet-août 2006
dans les années 1940. Cette méthode s’est progressivement perfectionnée, miniaturisée et standardisée pour
atteindre sa maturité vers la fin des années 1990. Depuis
une dizaine d’années, en 1994 est apparue une nouvelle
méthode : l’électrophorèse capillaire développée par la
société Beckman Coulter sous la dénomination Paragon
CZE 2000®. Ce principe a été aussi développé plus récemment par la société Sebia qui commercialise depuis 2001
un nouvel appareillage le Capillarys®. Ce matériel semble
367
culture-qualité
bien répondre à l’attente des biologistes et gagne régulièrement du terrain sur l’électrophorèse traditionnelle sur
gel. Dans des conditions techniques automatisées bien
maîtrisées [1], les résultats des analyses par électrophorèse sont devenus reproductibles et précis. Cela est bien
confirmé par les résultats des campagnes de contrôle de
qualité externes régionaux et nationaux, même si certains
sérums de contrôle révèlent des pics artéfactuels par électrophorèse capillaire. Ces anomalies ne sont actuellement
pas encore complètement expliquées. L’électrophorèse
capillaire, comme l’électrophorèse sur gel d’agarose, permet la séparation de 6 fractions de protéines. L’ordre de
migration est inversé par rapport à l’électrophorèse sur gel
car le déplacement des protéines utilise en fait le courant
d’électroendosmose [1]. L’ordre traditionnel a cependant
été conservé par le fournisseur afin de ne pas perturber les
habitudes des utilisateurs biologistes et médecins.
L’image du profil obtenu est présenté sur la figure 1. Cet
ordre des fractions est celui le plus largement utilisé pour
la représentation des profils d’électrophorèse des protéines
du sérum.
L’électrophorèse des protéines sériques bénéficie d’indications cliniques consensuelles et d’autres plus subjectives dépendantes des écoles de formation des médecins, ce
qui implique la nécessité de pouvoir disposer de recommandations de bonne pratique de prescription et d’interprétation de cet examen.
L’indication principale et incontestable de l’électrophorèse est le dépistage, à faible coût, d’une immunoglobulinopathie. La recommandation de pratiquer cet examen
dans ce cadre figure d’ailleurs dans nombre de guides de
bonne pratique [2-4]. Lorsque le diagnostic de malignité
est posé et le traitement mis en œuvre, le suivi de l’effica-
Albumine
Alpha-1 glycoprotéine acide
Alpha-1 antitrypsine
Haptoglobine
Alpha-2 macroglobuline
Gamma
Bêta-2
Bêta-1
Alpha-2
Ordre de détection des fractions
Alpha-1
Albumine
Identification des fractions
Gammaglobulines
Complément C3
Transferrine
Hémopexine
Figure 1. Profil d’électrophorèse des protéines sériques obtenu
par Capillarys.
368
cité thérapeutique est également assuré par l’électrophorèse le plus souvent. Cette dernière recommandation [2]
est d’ailleurs en passe d’être officiellement confirmée par
la National academy of clinical biochemistry [5]. De
même, le suivi de l’évolution des gammapathies de signification indéterminée (monoclonal gammopathy of undetermined significance (MGUS) ou gammapathies quiescentes idiopathiques) est habituellement effectué par
l’électrophorèse semestrielle puis annuelle en situation
stable du pic monoclonal, certains cliniciens y ajoutant
éventuellement un myélogramme lors de la découverte
initiale de l’anomalie.
L’électrophorèse donne, d’autre part, un reflet panoramique de l’ensemble des protéines sériques et peut à ce titre
dépister, notamment un syndrome inflammatoire (zones
alpha-1 et alpha-2), une carence martiale (zone bêta), une
hémolyse intra-vasculaire (zone alpha-2), une cirrhose
(zone bêta-gamma), une maladie infectieuse, autoimmune ou de système (zone alpha-1, alpha-2, bêta et
surtout gamma), un déficit congénital ou acquis des
immunoglobulines ou d’autres protéines (albumine,
alpha-1 antitrypsine et gammaglobulines notamment) ou
d’évaluer le retentissement d’une pathologie connue, voire
d’en assurer le suivi : atteinte hépatique (dont une cirrhose
ou une hépatite), atteinte rénale (dont un syndrome néphrotique), digestives, etc. [6, 7].
Les résultats de cet examen doivent légalement être
accompagnés d’un commentaire qui favorise la bonne
interprétation de l’analyse et assure sa pleine exploitation
par le clinicien, tout en satisfaisant l’information des
patients [8-12]. Il est toutefois démontré que les commentaires interprétatifs ne répondent pas toujours très bien à
l’attente des cliniciens ou des patients, ce qui soulève
d’ailleurs des débats dans les pays où la biologie est exercée par des professionnels moins qualifiés qu’en France
[12, 13]. Dans ce contexte nous avons élaboré, au sein
d’un groupe de travail du CNBH, un catalogue de propositions de commentaires les plus précis et didactiques possibles. Ces commentaires ont été validés par un biologiste,
spécialisé dans le domaine de l’électrophorèse et des protéines sériques et n’appartenant pas au CNBH.
Matériels et méthodes
Dans une première étape, nous avons établi la liste des
commentaires habituellement utilisés dans leur pratique
professionnelle par les membres du groupe de travail. Le
coordonnateur en a assuré une mise en forme commune
correspondant à la version I, adressée ensuite aux membres du groupe. Les modifications proposées par ces derniers ont été réintégrées par le coordonnateur dans une
version II et renvoyées pour validation. La version II a
Électrophorèse des protéines sériques
ensuite été soumise pour validation à un biologiste référent pour notre groupe : le docteur Didier Le Carrer (laboratoire de biochimie spécialisée, 9 quai Moncousu, B.P.
1005, 44093 Nantes Cedex 1) qui a proposé des améliorations. Celles-ci ont été prises en compte par le coordonnateur aboutissant à la version III qui a été finalement diffusée auprès des membres du groupe. Ce thésaurus enrichi a
été soumis à l’épreuve de l’utilisation pratique pendant 4
années [14] et réactualisé en juin 2005 par le coordonnateur dans une version IV. Celle-ci a été revalidée une dernière fois par l’ensemble du groupe. Tout au long de ce
processus d’élaboration, la revue régulière de la littérature
et l’utilisation des textes ainsi proposés ont permis de
conforter par certains éléments de preuves la grande majorité des commentaires. C’est cette version IV qui est présentée dans l’article. L’utilisation de ces textes prêts à
l’emploi peut s’appuyer très utilement sur le paramétrage
du système informatique du laboratoire (SIL) selon les axes
décrits dans la partie résultats et dans les tableaux 1 à 5.
Dans cette perspective, ces textes sont saisis dans le dictionnaire des textes codés du SIL. Ils peuvent alors être
sélectionnés selon les besoins par le biologiste, au cours
de l’étape de validation des électrophorèses. Cette sélection est très aisée grâce au principe de la boite de dialogue, disponible aujourd’hui dans tous les SIL. Le cas
échéant, le biologiste conserve toute son initiative pour
compléter les commentaires par des textes libres si aucun
des textes prêts à l’emploi ne convient.
La génération de la majorité des commentaires prêts à
l’emploi proposés doit s’appuyer sur des renseignements
cliniques et nécessite donc un dialogue clinico-biologique
efficace. Celui-ci permet éventuellement de mieux adapter
les textes aux pratiques locales et aussi en fonction de la
méthode d’électrophorèse retenue. Les particularités
migratoires de certaines fractions ou protéines, propres à
chaque système d’électrophorèse, doivent être connues de
chaque utilisateur. Nous ne pouvons dans cet article en
faire une revue générale. Toutefois il nous semble utile de
préciser que le tampon de migration « 6 protéines » utilisé
par le système Capillarys®, entraîne la migration des bêtalipoprotéines et des chylomicrons avec l’albumine. Cette
option, retenue par Sebia, est celle qui minimise le plus les
interférences des lipides avec l’intégration des fractions
protéiques dont notamment les alpha-1. De même, il nous
paraît utile de rappeler que sur gel d’agarose, les bêtalipoprotéines migrent en position bêta-1 prenant une
forme particulière, dite « en moustache ».
Le préalable à la bonne réalisation de l’électrophorèse
ainsi qu’à la qualité de son interprétation est de travailler
sur un échantillon de sang veineux, recueilli sur tube sec
impérativement et sur un patient à jeun. L’analyse n’ayant
aucun caractère d’urgence doit cependant être pratiquée
dans la journée chaque fois que possible. Cela évite ainsi
la dégradation plus ou moins importante des protéines les
plus fragiles (fractions du complément et lipoprotéines).
Le sérum, après coagulation d’une heure, est obtenu par
centrifugation de 15 minutes à 3 000 rpm. L’aspect du
sérum doit être limpide (absence de chylomicrons),
exempt d’hémolyse et de fibrine [15]. Dans l’article nous
mentionnerons les raisons principales qui doivent inciter
le biologiste à faire respecter impérativement ces bonnes
conditions préanalytiques.
Résultats
Qualité de l’échantillon
La présence d’une hémolyse franche, d’un aspect lactescent ou d’une formation renouvelée de fibrine sur un
sérum doit conduire le biologiste à refuser l’échantillon
impropre pour la réalisation d’une électrophorèse fiable.
Toute autre anomalie visuelle moins flagrante du sérum,
doit être signalée par un commentaire accompagnant le
résultat si toutefois l’analyse doit être réalisée, pour des
motifs cliniques ou organisationnels validés par le biologiste (patient sous héparine ou très difficile à prélever ou
ayant déjà quitté le service). Des pics artéfactuels provoqués par la présence de produits de contraste iodés sont
mis en évidence par le système Capillarys et ont été identifiés grâce aux travaux de Didier Le Carrer lors de la
période de validation de la méthode Capillarys® [1]. Le
Visipaque®, l’Omnipaque®, le Xénétix® induisent un pic
vers la fin des alpha-2. L’Héxabrix® provoque un double
pic dans cette même zone. En bêta-1 l’Ioméron® et en
bêta-2 l’Optiject® provoquent également un pic artéfactuel. L’association pipéracilline tarzobactam peut induire
un pic en bêta et le sulfaméthoxazole peut induire un pic
précédant celui de l’albumine. La raison de ces interférences est due au fait que ces molécules absorbent à la longueur d’onde de 200 nm choisie pour la détection des
protéines. L’injection de gammaglobulines sous forme de
Tégéline® ou de substitut de plasma à base de gélatine
fluide modifiée telle la Gélofusine® augmente artificiellement la zone des gammaglobulines [16]. Cette incidence
était déjà connue avec l’électrophorèse traditionnelle sur
gel, utilisant la révélation par les colorants. La connaissance de ces artefacts est importante. Ainsi, pour éviter
toute interprétation erronée des résultats, le biologiste
devra demander des renseignements cliniques, des renseignements concernant les traitements et examens subis par
le patient dans les jours précédents. Les textes prêts à
l’emploi concernant la qualité de l’échantillon et le signalement d’artefacts sont présentés dans le tableau 1.
369
culture-qualité
Fraction albumine
L’albumine est la seule fraction de composition homogène
séparée par l’électrophorèse sur gel ou sur acétate de cellulose. Ce dogme n’est plus vrai dans le cas de la technique Capillarys® car dans les conditions de migration du
tampon « 6 protéines », les bêta-lipoprotéines accompagnent l’albumine. Malgré cela, la concentration de l’albumine obtenue par l’intégration, doit être normalement très
bien corrélée avec son dosage spécifique par technique
immunologique. L’inexactitude ne doit pas dépasser 6 %
[1]. L’albumine est aussi, en général, assez bien corrélée
avec le dosage des protéines totales mais des discordances
peuvent exister dans des situations pathologiques : infections sévères, myélome multiple, maladie de Waldenström, syndrome néphrotique, états de dénutrition sévère.
Toute anomalie significative doit être mentionnée par un
commentaire accompagnant le résultat de l’électropho-
rèse. D’autre part, la présence rare d’une bisalbuminémie
doit être mentionnée. Ces dédoublements du pic sont rencontrés dans les très rares mutations héréditaires qui sont
sans expression pathologique connue à ce jour. Signalons
que la deuxième fraction d’albumine d’une bisalbumine
peut être de migration plus rapide ou plus lente que l’albumine du sujet témoin normal. La vitesse de migration de
l’albumine mutée est dépendante de l’origine ethnique du
patient. Par contre, les bisalbuminémies acquises transitoires sont plus fréquentes et en majorité elles sont induites
soit par la fixation de bêtalactamines soit par la lyse partielle par les protéases pancréatiques dans les pancréatites
chroniques associées à une fistulisation d’un faux kyste du
pancréas. L’exceptionnelle absence d’albumine [6] doit
aussi être signalée par un commentaire, d’autant qu’elle se
manifeste par des œdèmes et une augmentation compensatrice de toutes les globulines.
Tableau 1. Textes prêts à l’emploi concernant l’aspect visuel du sérum, l’aspect général du profil et la présence d’artefacts.
N°
Texte
Argument déclenchant
1 Profil qualitatif et quantitatif de l’électrophorèse sans anomalie notable
Taux et concentration des fractions normaux,
absence de bande étroite
2 Sérum très hémolysé, l’électrophorèse ne peut être réalisée sur un tel
échantillon. Renvoyer un échantillon pour contrôle si nécessaire
Sérum rouge
3 Sérum légèrement hémolysé, résultats sous réserve.
Renvoyer un échantillon pour contrôle si nécessaire
Migration de HbHp en alpha-2 et de l’hémoglobine en bêta-1
Sérum rosé
4 Sérum lactescent, l’électrophorèse ne peut être réalisée sur cet échantillon.
Renvoyer un échantillon après normalisation des triglycérides si nécessaire
Sérum lactescent ou très lactescent
5 Hypoprotéinémie globale par fuite urinaire, compatible avec le contexte clinique Protéines < 55 g/L Albumine < 30 g/L Protéinurie > 5 g/L
6 Hypoprotéinémie globale par dénutrition, compatible avec le contexte clinique
Protéines < 55 g/L Albumine < 30 g/L Protéinurie < 1 g/L
7 Hypoprotéinémie globale par fuite digestive,
compatible avec le contexte clinique
Protéines < 55 g/L
8 Hypoprotéinémie globale par insuffisance hépatique,
Protéines < 55 g/L
9 Hypoprotéinémie globale par dilution compatible avec le contexte clinique
Protéines < 55 g/L Hématocrite < 0,35
10 Pic probable de fibrinogène au niveau des gammaglobulines.
Préciser le traitement anticoagulant en cours actuellement.
Redemander si nécessaire l’analyse, à distance d’un traitement par l’héparine
Bande étroite à marge un peu floue en gamma CRP normale
11 Pic très probable de CRP au niveau des gammaglobulines,
confirmé par le taux élevé de CRP associé à un syndrome inflammatoire,
non attribuable à une bande mince d’immunoglobuline monoclonale
Bande très fine en gamma,
CRP > 300 mg/L si hyper-gamma
CRP > 200 mg/L si gamma normale
CRP > 100 mg/L si hypo-gamma
12 Sérum de couleur brune signant la présence probable de methémalbumine,
témoin d’une hémolyse intravasculaire récente ou d’un déficit d’élimination
de la bilirubine ou des deux à la fois ou d’interférence médicamenteuse.
SVP, veuillez nous transmettre les renseignements cliniques
afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique
Sérum de couleur brune Vérifier le contexte
avec le prescripteur
13 Sérum opalescent, résultats sous réserve.
À vérifier si nécessaire dans quelques jours lorsque la lipémie sera normalisée
Sérum opalescent
14 Bien que l’électrophorèse ne montre aucune anomalie qualitative ni quantitative Taux des fractions normal, absence de bande mince
des gammaglobulines, l’immunotypage sera réalisé conformément à la
Seuil de détection d’une bande mince > 0,2 g/L
confirmation de la prescription et compte tenu du contexte clinique
HbHP : complexe hémoglobine-haptoglobine.
370
Tableau 2. Textes prêts à l’emploi concernant les fractions des alpha-globulines.
N°
Texte
(g/L)
1
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire modéré
Alpha-1 > 4 g/L < 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L < 12 g/L
2
et diminution de l’albumine
Albumine < 35 g/L > 30 g/L
3
et diminution importante de l’albumine
Albumine < 30 g/L
4
Profil compatible avec un syndrome inflammatoire important
Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 12 g/L
5
et diminution de l’albumine
6
et diminution importante de l’albumine
Albumine < 30 g/L
7
Profil électrophorétique compatible avec un syndrome inflammatoire
accompagné d’une réaction immunitaire
Alpha-1 > 6 g/L et/ou alpha-2 > 9 g/L et gamma > 15 g/L
8
Diminution importante de la zone des alpha-1-globulines, compatible
avec un déficit en alpha-1-antitrypsine. Le dosage et le phénotype Pi
ont été rajoutés compte tenu du contexte clinique
Alpha-1 < 1,5 g/L
Les hypoalbuminémies sont la conséquence d’une diminution de synthèse dans l’insuffisance hépatocellulaire, la
malnutrition et les états inflammatoires.
Elles peuvent aussi résulter de fuites urinaires dans le
syndrome néphrotique en particulier, digestives dans les
gastroentéropathies exsudatives ou cutanées dans le cas
des brûlures étendues. Elles résultent parfois de l’hypercatabolisme dans les endocrinopathies acquises telles que la
thyréotoxicose et le syndrome de Cushing ou dans les
syndromes tumoraux dans lesquels une inflammation peut
aussi être présente. Le profil correspondant à ces deux
syndromes concomitants est parmi les plus fréquemment
rencontrés en pratique. Cela justifie de ce fait, la proposition des textes (mixtes) prêts à l’emploi correspondants
que nous avons regroupés dans le tableau 2.
L’hyperalbuminémie ne peut se rencontrer que dans le
cadre d’une hémoconcentration ou suite à une perfusion
d’albumine. Il s’agit donc toujours d’une fausse hyperalbuminémie sans conséquence pathologique. Signalons que
l’excellente corrélation entre dosage immunologique et
quantification électrophorétique est mise en défaut lorsque
la proportion albumine/globulines est très diminuée
(immunoglobuline monoclonale > 20 g/L ou syndrome
néphrotique avec albumine < 20 g/L) car dans ce cas le
dosage des protéines totales par le biuret surévalue la
concentration des protéines de l’échantillon. Cette surestimation est induite par la plus grande réactivité des globulines vis-à-vis du biuret comparée à la réactivité de l’albumine [1]. Ce déséquilibre albumine/globulines entraîne
une moins bonne corrélation entre les résultats des deux
techniques mentionnées d’autant que ce phénomène est
amplifié par la migration des bêta-lipoprotéines au même
niveau sur Capillarys®. De par leur masse moléculaire
importante, ces bêta-lipoprotéines sont augmentées dans
le syndrome néphrotique et vont donc accentuer la discordance. Alors, des différences pour l’albumine de - 10 %
par la technique immunochimique peuvent être constatées. Lorsque les discordances des résultats entre l’électrophorèse et le dosage immunologique de l’albumine pour
les taux inférieurs à 15 g/L dépassent 10 %, il convient de
vérifier la linéarité du dosage immunologique. En effet, la
linéarité du dosage immunologique peut être prise en
défaut pour ces taux très bas, dont l’exactitude est rarement explorée en pratique courante.
Les textes prêts à l’emploi relatifs aux commentaires sur
la fraction albumine sont présentés dans le tableau 3.
La fraction alpha-1 globulines
C’est une fraction hétérogène qui contient principalement,
l’alpha-1 antitrypsine et l’alpha-1 glycoprotéine acide
(orosomucoïde). Cette fraction est augmentée dans les
syndromes inflammatoires associés généralement à l’augmentation des alpha-2 globulines. Plus exceptionnellement cette fraction sera diminuée lors des états de dénutrition sévères ou dans l’insuffisance hépatocellulaire. Plus
exceptionnellement encore, sa diminution sera le témoin
d’un déficit génétique homozygote en alpha-1 antitrypsine
ou plus modéré chez les sujets hétérozygotes. Ce déficit
génétique est parfois associé à une atteinte hépatique chez
l’enfant et pulmonaire chez l’adulte. Notons que dans le
cas des techniques d’électrophorèse capillaire, cette fraction est à un taux relativement plus important car le signal
de détection par spectrophotométrie est plus juste que
l’intégration après coloration. En effet, celle-ci sousestime habituellement cette fraction riche en acide sialique
[1] qui possède moins d’affinité pour les colorants que les
371
culture-qualité
Tableau 3. Textes prêts à l’emploi concernant l’albumine.
N°
Textes
1
Hypoalbuminémie modérée
2
Hypoalbuminémie importante
Albumine < 30 g/L
3
Profil en faveur d’un syndrome néphrotique compatible avec le contexte
clinique. À confirmer par le dosage de la protéinurie des 24 heures
Protéines < 60 g/L
Albumine < 30 g/L Alpha-2 > 11 g/L
4
Augmentation de l’albumine, hémoconcentration très probable,
Albumine > 50 g/L
5
Bisalbuminémie secondaire à un traitement par des bêtalactamines (pénicillines Forte dose de pénicillines ou céphalosporines
ou céphalosporines). Compatible avec les renseignements cliniques. Analyse à
refaire si nécessaire après arrêt du traitement
6
Bisalbuminémie secondaire à la protéolyse par les enzymes pancréatiques
libérées en excès, compatible avec le contexte clinique
Pancréatite chronique compliquée d’un faux kyste fistulisé
du pancréas
7
Bisalbuminémie congénitale probable
compatible avec les renseignements cliniques
Pic dédoublé d’albumine vers les alpha-1.
Absence de causes secondaires
8
Absence d’albumine : analbuminémie congénitale avec augmentation
de toute les fractions globuliniques
Absence du pic d’albumine
Augmentation de toutes les autres fractions globulines
autres glycoprotéines. L’aspect de dédoublement des
alpha-1 peut être consécutif à un variant hétérozygote de
l’alpha-1 antitrypsine [17].
La fraction alpha-2 globulines
Elle correspond principalement à l’alpha-2 macroglobuline (A2M) et à l’haptoglobine (Hp). C’est dans cette
même zone que va migrer le complexe que forme l’hémoglobine (Hb) avec l’haptoglobine (HbHp) dans le cas de
l’hémolyse in vitro. Le pic des alpha-2 peut alors être
déformé par un épaulement plus ou moins important correspondant à ce complexe moléculaire stœchiométrique
stable développant une activité peroxydasique. Celle-ci a
été notamment exploitée pour l’étude des différents types
génétiques d’haptoglobine [18] et pour la mise au point
des premiers dosages automatisés de l’haptoglobine.
Notons qu’en cas d’hémolyse pathologique in vivo le
complexe HbHp qui se forme irréversiblement est rapidement capté et détruit par le foie avec récupération du fer.
Cette élimination très rapide du complexe HbHp (demivie de 20 minutes) entraîne une diminution importante de
la fraction alpha-2 en cas d’hémolyse intravasculaire et
une diminution plus modérée dans les hémolyses extravasculaires. Dans ces circonstances pathologiques l’Hp
joue son rôle protecteur vis-à-vis de l’effet toxique rénal
de l’Hb [19]. Le dosage de l’Hp effondré est par ailleurs
un excellent indicateur dans le cas d’une hémolyse intravasculaire même modérée, il doit cependant être corrélé
avec la concentration de l’alpha-1 glycoprotéine acide afin
de permettre une interprétation fiable d’un processus
d’hémolyse chronique associant un syndrome inflammatoire.
Cette zone peut parfois être le siège de la migration de
chaînes légères monoclonales et très exceptionnellement
372
celui des chaînes lourdes alpha révélateur d’une maladie
des chaînes lourdes alpha. Il convient aussi de signaler que
le pic des alpha-2 peut être nettement dédoublé dans le cas
d’un patient dont l’haptoglobine (Hp) est de phénotype Hp
1-1 et plus discrètement s’il s’agit d’un patient de phénotype Hp1-2 [19]. Ce dédoublement est moins net dans le
cas des électrophorèses sur agarose que pour celles réalisées par les techniques capillaires. Dans l’insuffisance
hépatocellulaire et dans la dénutrition, les alpha-2 sont
diminuées. Dans le syndrome néphrotique le profil devient
caractéristique par l’augmentation relative très marquée
de la fraction alpha-2 correspondant alors à la macromolécule A2M qui ne s’échappe pas par le rein devenu perméable à la plupart des protéines de masse moléculaire plus
faible. Notons que sur le gel d’agarose la fraction bêta sera
aussi augmentée par l’augmentation des bêta-lipoprotéines dans ce cas, selon le même mécanisme car il s’agit
aussi de macroprotéines ne franchissant pas la barrière
glomérulaire même partiellement lésée.
Dans le syndrome inflammatoire, la fraction alpha-2 est
augmentée en parallèle généralement à la fraction alpha-1
mais lui est toujours supérieure. L’examen attentif de cette
zone est donc important pour une interprétation correcte
du profil.
Les commentaires applicables aux fractions alpha sont
rassemblés dans le tableau 2.
La fraction bêta-1 globulines
Cette fraction contient principalement la transferrine,
l’hémopexine et les bêta-lipoprotéines dans le cas des gels
d’agarose mais principalement la transferrine et l’hémopexine sur Capillarys®. Les diminutions de cette fraction
sont dues à l’insuffisance hépatocellulaire, la surcharge
martiale, la dénutrition ou les fuites protéiques d’origine
digestive ou rénale ou à des transfusions répétées entraînant une diminution importante de la transferrine. L’augmentation est corrélée avec l’importance de la carence
martiale qui entraîne une hypertransferrinémie adaptative.
La transferrine peut aussi voir sa synthèse augmentée lors
d’un traitement œstroprogestatif, mais dans de moindres
proportions que lors d’une carence martiale, surtout quand
on se situe au stade de l’anémie ferriprive. C’est dans cette
zone aussi que migre l’hémoglobine libérée par hémolyse
le plus souvent artéfactuelle in vitro. Sa présence se manifeste sous forme d’un double pic en bêta-1 corroboré par
l’aspect franchement hémolysé du sérum, la limite de
détection visuelle se situe vers 0,2 à 0,3 g/L d’hémoglobine libre. Entre les zones alpha-2 et bêta-1 globulines
vont migrer un certain nombre de produits de contraste
utilisés en imagerie, absorbant à 200 nm et qui ne perturbent pas le profil électrophorétique sur agarose coloré par
l’amidoschwarz ou le rouge ponceau.
sont faibles et extrêmement étroits. Une concentration
supérieure à 200 mg/L peut aussi simuler une bande
mince migrant dans la zone de début des gammaglobulines [20]. Cet aspect est bien visible, notamment en cas
d’hypogammaglobulinémie car dans ce cas ce seuil de
détection de la CRP est de 100 mg/L environ. Cet artefact
est notamment lié à l’amélioration des capacités séparatives des méthodes au cours de ces 10 dernières années
[20].
Bien évidemment un nouvel échantillon sur tube sec doit
être demandé pour s’assurer de l’artefact provoqué par la
fibrine tandis que le dosage de la CRP permettra de
conforter cette dernière hypothèse. Avec la même logique,
lorsque ces deux hypothèses ne sont pas validées par les
tests précédents, l’identification immunologique du pic est
déclenchée après concertation avec le clinicien.
Les commentaires concernant les fractions bêta sont présentés dans le tableau 4.
La fraction bêta-2 globulines
La fraction gammaglobulines
Elle renferme les fractions du complément C3 et C4 et les
IgA largement prépondérantes. Elle est augmentée modérément dans les hypercomplémentémies d’origine inflammatoire ou secondaire à une obstruction biliaire intra- ou
extrahépatique. Une diminution sera associée à une hypocomplémentémie (sérum vieilli, consommation du complément, présence d’un C3Nef – anticorps anti C3 – ou
rare déficit en C3). Signalons aussi la possibilité de déformation de cette zone par la présence d’une immunoglobuline monoclonale IgA le plus fréquemment mais qui
pourra aussi être d’un autre isotype. Toute fraction bêta-2
supérieure à la fraction bêta-1 devra être interprétée avec
prudence pour ne pas méconnaître une gammapathie
monoclonale de migration bêta, IgG ou IgM, voire IgA,
chaînes légères libres monoclonales ou encore plus rarement IgD ou IgE. La fusion de la zone bêta-2 avec les
gamma sera aussi à signaler car elle traduit l’augmentation
de synthèse des IgA polyclonales, consécutive à un état de
cirrhose éthylique le plus souvent. Cette fusion des zones
bêta et gamma donne un aspect traditionnellement qualifié
de bloc bêta-gamma. Un aspect tout à fait semblable peut,
plus rarement être dû à la synthèse accrue d’une sousclasse d’IgG, les IgA étant normales dans ce cas. Dans la
zone de début des gamma peut migrer le fibrinogène, formant un épaulement après le pic des bêta-2 lorsque la
coagulation in vitro n’a pas été possible ou pas complète
pour différentes raisons : patient sous héparine, patient de
dialyse, prélèvement à partir d’un cathéter in situ, échantillon prélevé sur un tube avec anticoagulant et transvasé
dans un tube sec, temps de coagulation insuffisant avant la
centrifugation, etc. Notons que l’artefact produit par la
fibrine ne peut se confondre avec celui produit par un taux
élevé de CRP. Dans le cas de la CRP, la bande ou le pic
Elle correspond aux immunoglobulines (Ig) prépondérantes IgG, IgA et IgM et celles de très faibles concentrations
de classe IgD et IgE. Ces dernières Ig sont habituellement
non visibles sur le profil à l’exception des très rares myélomes de ces 2 isotypes. L’observation de cette zone est
très importante et toute anomalie significative devra être
clairement signalée au clinicien ou faire l’objet d’un complément d’examen rajouté à l’initiative du biologiste,
comme le préconise le texte de la nomenclature. Il nous
paraît préférable de faire ce rajout après concertation avec
le prescripteur afin de ne pas prendre le risque d’effectuer
des examens complémentaires inutilement coûteux pour la
collectivité. Les résultats de ces compléments d’examens
peuvent ne pas influencer la décision médicale ou être déjà
connus car effectués dans un autre laboratoire, voire être
contraires à l’éthique médicale. En effet, il ne faut pas
prendre le risque qu’un patient puisse être informé directement d’un diagnostic par la simple lecture d’un document
écrit en provenance du laboratoire sans que le médecin en
charge du patient n’en ait été lui même informé. C’est
cette concertation qui permet aussi d’établir la liste des
examens complémentaires à réaliser : calcémie (si pas
déjà effectuée), identification immunologique et dosage
des immunoglobulines IgG, IgA, IgM (afin de quantifier
l’éventuelle répression de synthèse des Ig non monoclonales) [2]. Dans un second temps, l’électrophorèse avec
l’identification immunologique urinaire et le dosage des
chaînes légères libres dans le sérum [21, 22], peuvent être
utiles notamment en cas de myélome à chaînes légères.
Ces examens ont pour intérêt de mettre respectivement en
évidence une éventuelle protéinurie dite de Bence-Jones,
toxique pour le rein, ou un excès de chaînes légères libres
dans le sérum avec déséquilibre du rapport kappa/lambda.
373
culture-qualité
Tableau 4. Textes codés concernant les fractions bêtaglobulines.
N°
Texte
1 Les bêta-2 globulines sont supérieures aux bêta-1 avec diminution des gammaglobulines.
Cet aspect est compatible avec la présence d’une bande mince monoclonale de migration bêta.
L’identification immunologique et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en accord avec le prescripteur
Gamma < 5 g/L
Bêta-2 > bêta-1
Âge > 45 ans
2 Bloc bêta gamma débutant
Comblement partiel β-γ
3 Bloc bêta gamma important
Bêta + gamma > 20 g/L < 30 g/L
4 Bloc bêta gamma avec augmentation polyclonale importante des immunoglobulines
Bêta + gamma > 30 g/L
5 Augmentation des bêta-1 globulines (transferrine) compatible avec une sidéropénie ou une imprégnation œstogénique.
À compléter éventuellement par le bilan de carence martiale, en fonction des données cliniques,
si cette sidéropénie n’est pas déjà connue
Femme
Hb < 12 g/dL
TCMH < 27 pg
6 Augmentation des bêta-1 globulines (transferrine) compatible avec une sidéropénie et confirmée par la diminution
du taux d’hémoglobine, associée à une microcytose.
Le bilan de carence martiale a été rajouté en fonction des données cliniques
Homme
Hb < 12 g/dL
TCMH < 27 pg
7 Aspect dissymétrique des bêta-2 globulines avec diminution des gammaglobulines, compatible avec la présence
d’une bande mince monoclonale de migration bêta. L’identification immunologique et le bilan complémentaire***
ont été rajoutés en fonction des données cliniques
Gamma < 5 g/L
Bêta-2 > 8 g/L
Âge > 45 ans
8 Augmentation modérée des bêta-1 globulines
Bêta-1 > 6 g/L < 8 g/L
Absence d’anémie
9 Augmentation modérée des bêta-2 globulines
Bêta-2 > 4 g/L-< 8 g/L
10 Diminution importante des bêta-2 globulines consécutive à l’activation de la voie alterne et ou classique
du complément, soit une dénutrition grave, soit une insuffisance hépatocellulaire sévère.
Veuillez nous faire parvenir les renseignements cliniques afin que nous les enregistrions dans le dossier biologique
Bêta-2 < 2 g/L
11 Augmentation importante des bêta-2 globulines, syndrome inflammatoire important et pérennisé, évolution à surveiller.
Bêta-2 > 8 g/L
12 Augmentation importante des bêta-2 globulines, compatible avec une cholestase biliaire, évolution à surveiller.
Bêta-2 > 8 g/L
*** Ce bilan complémentaire, décidé par accord entre le biologiste et le prescripteur peut comprendre les analyses précisées dans le texte.
Le dosage de la bêta-2 microglobuline et de la CRP peuvent éventuellement également être rajoutés. L’avantage
de ces dosages réside essentiellement dans le suivi de
l’évolution de la maladie ou de l’efficacité thérapeutique
si un traitement doit être instauré. La bêta-2 microglobuline devra naturellement être interprétée en fonction de la
créatinine car ces deux marqueurs sont augmentés dans
l’insuffisance rénale. Quant au myélogramme et/ou la
biopsie ostéomédullaire, ils sont effectués en fonction, des
critères indispensables au diagnostic de la pathologie suspectée.
Tout au long du présent article, nous utilisons volontairement le terme « d’identification immunologique » plutôt
qu’immuno-électrophorèse ou immuno-fixation ou
immuno-soustraction car, conformément aux recommandations d’un groupe de travail de la Société française de
biologie clinique (SFBC) [2], nous laissons à chaque biologiste le soin de choisir la technique la mieux adaptée à
sa pratique. Signalons que la technique d’immunosélection est indispensable à mettre en œuvre pour l’identification d’une maladie des chaînes lourdes et que seul un
très petit nombre de laboratoires spécialisés sont en
mesure de la réaliser.
374
Les commentaires pour cette fraction gamma utilisent des
termes qui sont d’usages parfois ambigus. Cela nous a
conduit à en proposer une définition présentée dans le
tableau 5.
Les hypogammaglobulinémies
Elles peuvent être physiologiques chez le nourrisson. En
effet le taux de gammaglobulines dépend de l’âge et les
valeurs de l’adulte ne seront atteintes que vers l’adolescence. Elles peuvent révéler des déficits immunitaires primitifs de l’enfant et de l’adulte ou être secondaires aux
traitements : corticoïdes, immunosuppresseurs, chimio- et
radiothérapies. Mais elles sont aussi révélatrices de certaines pathologies comme le myélome à chaînes légères dont
la preuve sera apportée par la caractérisation des chaînes
légères libres monoclonales dans les urines ou de manière
plus sensible récemment, par le dosage des chaînes légères libres dans le sérum et le rapport kappa/lambda [22].
L’hypogammaglobulinémie permet aussi de définir une
situation relativement fréquente correspondant au déficit
immunitaire commum variable (DICV) dont l’étiologie
doit être systématiquement recherchée.
Les hypergammaglobulinémies
Elles sont le plus souvent polyclonales accompagnant les
pathologies hépatiques, infectieuses, parasitaires ou autoimmunes. Elles peuvent parfois présenter un aspect monoclonal qui est associé aux immunoglobulinopathies malignes telles que le myélome multiple (maladie de Kahler)
ou la maladie de Waldenström, l’amylose AL (A pour
amylose, L pour light chain) ou une hémopathie lymphoïde B. Selon le taux de gammaglobulines, le seuil de
détection d’une IgG monoclonale peut varier de 0,2 à 0,75
g/L [23]. Certaines Ig monoclonales peuvent migrer, par
électrophorèse capillaire, en dehors de la fenêtre de captation, heureusement très rarement, et ne seront détectées
qu’en gel d’agarose [24]. Dans le cadre des immunoglobulinopathies malignes l’électrophorèse est aussi d’un grand
intérêt pour la surveillance de l’évolution de la maladie et
de l’efficacité thérapeutique. En effet l’intégration du pic
étroit permet une quantification plus fiable et plus exacte
de l’immunoglobuline monoclonale que le dosage immunologique [2], notamment pour l’isotype IgM et à un
moindre degré pour l’IgA et l’IgG. Cet avis, validé par la
NACB [5], est unanimement partagé par notre groupe de
travail. Certaines immunoglobulinopathies de malignités
suspectes mais non confirmées sont étiquetées myélomes
indolents. Elles nécessiteront une surveillance rapprochée
tous les 2 à 4 mois, en vue de la mise en route du traitement dès que les signes de malignité apparaissent. Certaines peuvent aussi être dites d’accompagnement dans les
pathologies systémiques auto-immunes, les hépatopathies
chroniques, les infections chroniques et les déficits immunitaires. Plus rarement, l’hypergammaglobulinémie monoclonale peut être associée à une leucémie lymphoïde chronique, un lymphome ou à un cancer épithélial. D’autre
part, il est fréquent de découvrir des MGUS chez le sujet
âgé notamment à partir de 75 ans. Ces gammapathies de
faible taux le plus souvent, ont la capacité de se transformer en gammapathie maligne. Il y a un consensus pour en
suivre l’évolution à intervalle régulier de 4 à 6 mois [25].
Les gammaglobulines peuvent présenter des aspects très
polymorphes plus ou moins hétérogènes ou plus ou moins
oligoclonaux ou pauciclonaux [26] en relation avec de
nombreuses pathologies, notamment les syndromes lymphoprolifératifs, les cancers, les maladies auto-immunes,
l’amylose, les hépatites virales B et C, les infections à
VIH, les infections à virus Epstein-Barr [27]. Les profils
oligoclonaux sont fréquents chez les patients infectés par
le VIH.
La recherche des profils oligoclonaux peut être aussi utile
chez les patients greffés et traités par immunosuppresseurs. Dans ce contexte, la survenue d’un syndrome lymphoprolifératif peut être précocement dépistée, en particulier par l’émergence d’une Ig monoclonale nettement
prépondérante dans un contexte de profil oligoclonal postAnn Biol Clin, vol. 64, n° 4, juillet-août 2006
Tableau 5. Définitions des termes concernant l’aspect de la zone
des gammaglobulines.
Polyclonales : séparation symétrique et homogène des gammaglobulines
comparable à une courbe de Gauss.
Monoclonale : pic étroit correspondant à la synthèse d’un idiotype
d’immunoglobuline par un clone de plasmocytes et un seul.
Biclonales : 2 pics étroits correspondant à la synthèse de 2 idiotypes
d’immunoglobulines par 2 clones de plasmocytes.
Pluriclonales : plus de 2 pic étroits correspondant à la synthèse de
plusieurs idiotypes d’immunoglobulines ou formes moléculaires
d’immunoglobulines à différents degrés de polymérisation (ce terme est
très peu utilisé dans la littérature et la pratique et n’est pas utilisé dans
cet article).
Oligoclonales : plus de 2 pics étroits en général de faible amplitude
correspondant à la synthèses de quelques idiotypes d’immunoglobulines
par une sélection d’un petit nombre de plasmocytes.
Restriction d’hétérogénéité : la répartition gaussienne des
gammaglobulines n’est plus respectée avec perte de symétrie du profil des
gamma sans bande étroite. La courbe d’intégration montre plusieurs points
d’inflexion. Ce terme est moins souvent utilisé bien que le mieux approprié
pour signaler la diminution de la diversité de synthèse des
immunoglobulines traduisant une induction de synthèse plus ou moins
sélective (par exemple de certaines sous-classes d’IgG).
Homogènes : la répartition gaussienne des gammaglobulines reflète la
grande diversité des immunoglobulines qui se répartissent sur une zone
relativement large et par conséquent la grande variété des principales
classes IgG, IgA et IgM. Ce terme est parfois employé à contre sens pour
signaler l’aspect normal des gammaglobulines.
Hétérogènes : la répartition gaussienne des gammaglobulines n’est plus
respectée avec plusieurs courbes qui se superposent correspondant à la
synthèses de plusieurs familles d’immunoglobulines entraînant une
ondulation de la courbe des gammaglobulines. Ce terme est souvent
improprement utilisé dans la pratique, c’est pourquoi nous lui avons
préféré le terme de restriction d’hétérogénéité tel que recommandé par l’un
des relecteurs.
Bloc bêta gamma : fusion des fractions bêta et gamma par remplissage
de la vallée entre les bêta et les gammaglobulines généralement par des
IgA produites par synthèse hépatique accélérée. Il peut aussi exister des
blocs bêta gamma dus à une augmentation polyclonale des sous-classes
d’IgG migrant à ce niveau avec une synthèse d’IgA normale dans ce cas).
Ce terme encore largement utilisé n’est pas scientifiquement recommandé.
Bande étroite : migration sur une zone réduite des immunoglobulines
témoin de l’origine monoclonale de leur synthèse (1 seul isotype de chaîne
lourde et légère). Selon les écoles médicales on lui préfère parfois le
terme de bande mince. Sur le profil d’enregistrement de l’électrophorèse
cette anomalie donne un pic qualifié plus précisément de pic étroit dans le
cas de l’électrophorèse capillaire.
greffe. Ce constat permet au clinicien de diminuer le traitement immunosuppresseur et d’instaurer en complément
un traitement antiviral. Cet ajustement du traitement va
permettre de résorber le syndrome lymphoprolifératif qui
est réversible dans ce cas particulier pris à un stade précoce [28]. La survenue d’un syndrome lymphoprolifératif
peut être décelée précocement par la détection et la surveillance régulière de l’évolution d’un aspect oligoclonal
des gammaglobulines [29].
375
culture-qualité
Les textes prêts à l’emploi, associés à la fraction gamma
sont présentés sur les tableaux 6 à 8 en fonction respectivement de l’aspect quantitatif ou qualitatif et de l’évolution de la zone de migration relative aux gammaglobulines.
Discussion
L’électrophorèse des protéines sériques est un examen très
ancien dont la pertinence nous semble pouvoir être améliorée. Certains biologistes jugeant en effet cette analyse
peu fiable du point de vue quantitatif, ne lui affectent
qu’un rôle d’étape de dépistage des gammapathies monoclonales [2, 30, 31]. Cette attitude a été notamment diffusée par les équipes, qui en France, ont développé le profil
protéique [32, 33]. Certains biologistes ont réussi cependant à fédérer les deux approches [34] qui peuvent parfaitement être réalisées successivement en fonction des
besoins cliniques. D’autres biologistes considèrent que
cette analyse manque de spécificité et ne présente donc
qu’un faible intérêt pour une interprétation semiquantitative commentée.
Depuis les années 2000, les techniques sur gel se sont bien
perfectionnées et le développement récent des techniques
Tableau 6. Textes prêts à l’emploi concernant la fraction des gammaglobulines pour l’aspect quantitatif des gammaglobulines.
N°
Texte
1
Discrète diminution des gammaglobulines.
Évolution à surveiller en fonction du contexte clinique
Gamma < 8 g/L > 5 g/L
Âge > 45 ans
2
Augmentation polyclonale modérée des gammaglobulines
Gamma > 15 g/L < 20 g/L
3
Augmentation polyclonale importante des gammaglobulines
Gamma > 20 g/L
4
Très importante diminution des gammaglobulines, l’identification immunologique sérique,
le dosage des chaînes légères libres kappa et lambda et l’électrophorèse des protéines urinaires
ont été rajoutés en accord avec le prescripteur
Gamma < 5 g/L
Âge > 45 ans
Hb < 12 g/dL
5
Vallée prononcée entre les fractions bêta et gamma, en faveur d’un déficit en IgA,
le dosage spécifique des IgA a été rajouté en cohérence avec le contexte clinique
IgA < 0,5 g/L
Tableau 7. Textes prêts à l’emploi concernant la fraction des gammaglobulines pour l’aspect qualitatif des gammaglobulines.
N°
Texte
1
Profil électrophorétique quantitatif et qualitatif normal :
absence de pathologie clonale visible
Gamma > 8 g/L < 15 g/L
Courbe de Gauss homogène
2
Aspect de restriction d’hétérogénéité des gammaglobulines.
Plusieurs zones plus ou moins visibles
ou dissymétrie de la courbe des gamma
Gamma > 8 g/L < 15 g/L
3
Aspect de restriction d’hétérogénéité des gammaglobulines qui sont diminuées,
évolution à surveiller. Éventuellement, en fonction de la clinique, demander
les analyses complémentaires*** en vue du bilan d’immunoglobulinopathie
Gamma <5 g/L
Âge > 45 ans
4
Augmentation des gammaglobulines avec aspect oligoclonal
à intégrer dans le contexte clinique
Gamma >15 g/L < 20 g/L
Plusieurs bandes étroites
6
Profil oligoclonal des immunoglobulines sans augmentation de leur taux.
Plusieurs bandes étroites sur un fond d’Ig polyclonales
conservées > 11% < 18 %
7
Profil oligoclonal des immunoglobulines sans augmentation de leur concentration.
Plusieurs bandes étroites sur un fond d’Ig polyclonales
conservées
> 8 g/L < 15 g/L
8
Aspect oligoclonal très marqué des gammaglobulines. L’ identification immunologique
et le bilan complémentaire*** ont été rajoutés en accord avec le prescripteur
Plusieurs bandes minces nettes en gamma
sur un fond d’Ig polyclonales diminuées
9
Présence d’une bande étroite d’aspect monoclonal migrant dans la zone gamma.
Identification immunologique et bilan complémentaire*** rajoutés
en accord avec le prescripteur
Pic étroit suspect inhabituel
Profil anormal de l’électrophorèse. Identification immunologique et bilan
complémentaire*** rajoutés en accord avec le prescripteur
Hypogamma importante < 5 g/L
Bêta ou alpha dissymétriques
10
*** Ce bilan complémentaire, décidé par accord entre le biologiste et le prescripteur peut comprendre les analyses précisées dans le texte.
376
Tableau 8. Textes prêts à l’emploi concernant la fraction des gammaglobulines pour l’évolution des gammaglobulines par comparaison
de 2 électrophorèses consécutives d’intervalle rapproché (1 mois en général ou moins en fonction du traitement) dans les pathologies
malignes ou espacées (de 4 à 6 mois et plus) dans le cadre d’une surveillance en absence de signe de malignité.
N°
Texte
1
Importante diminution des gammaglobulines,
compatible avec l’efficacité du traitement
Diminution de 25 % du taux en 15 jours
2
Importante diminution des gammaglobulines,
compatible avec l’efficacité du traitement par plasmaphérèse
Diminution de 25 % du taux en 2 jours
3
Disparition complète du pic monoclonal sur l’électrophorèse,
compatible avec l’efficacité de la chimiothérapie
Absence de pic étroit
4
Disparition complète du pic monoclonal sur l’électrophorèse,
compatible avec l’efficacité du traitement par greffe de moelle osseuse
Absence de pic étroit
5
Diminution du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente
du jj/mm/aa d’environ XX %
Calcul en % d’évolution du taux du pic
6
Stabilité du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente
du jj/mm/aaaa
Évolution < 10 %
7
Augmentation du pic monoclonal depuis l’électrophorèse précédente
du jj/mm/aa d’environ XX %
Calcul en % d’évolution du taux du pic
8
Pic monoclonal déjà identifié. L’identification immunologique ne sera pas
refaite a priori. Demander le duplicata du résultat de l’identification
s’il n’est pas accessible dans le dossier médical du patient
Identification immunologique déjà réalisée profil non modifié
9
Pic monoclonal déjà identifié dans un autre laboratoire. L’identification
immunologique ne sera pas refaite a priori. Faites nous parvenir
un duplicata du résultat en vue du suivi ultérieur de votre patient
Identification immunologique déjà réalisée profil non modifié
d’électrophorèse capillaire a permis de démontrer l’excellente corrélation entre les dosages immunologiques de
certaines protéines et les fractions séparées par l’électrophorèse [1, 23]. Ces résultats sont notamment bien vérifiés
pour l’albumine et les immunoglobulines polyclonales.
Des corrélations satisfaisantes avaient déjà été constatées
avec l’électrophorèse sur gel d’agarose et aussi plus
anciennement, sur acétate de cellulose. Aujourd’hui
l’électrophorèse des protéines sériques doit retrouver sa
place parmi les examens utiles, notamment en médecine
interne, en cancérologie et en pédiatrie. Cette analyse peut
fournir, avec une excellente fiabilité, un nombre important
d’informations au clinicien pour un coût raisonnable (B60
soit 16,20 Q). Ce faible coût explique-t-il que certains
biologiste ne prennent pas toujours le temps de commenter cet examen. Pourtant, afin d’optimiser le rendement de
cette analyse, le biologiste doit apporter toute son expertise et accompagner les résultats quantitatifs exprimés en
g/L et en %, d’un commentaire le plus explicite possible.
Ce commentaire doit être une aide pour le clinicien et
pour le patient et non pas source de questionnements inutiles, voire néfastes. Nous pensons, pour notre part, que
c’est plutôt la difficulté de produire rapidement un commentaire pertinent qui est la cause d’interprétation non
systématique des électrophorèses. C’est précisément pour
répondre à cette problématique que nous proposons ce
catalogue de textes prêts à l’emploi.
Les tableaux 9 et 10 permettent de définir les termes
quantitatifs attribuables en fonction des deux techniques
les plus fréquemment utilisées. Ils doivent être adaptés
pour les valeurs de référence de chaque laboratoire.
Bien évidemment, en l’absence de renseignements, le biologiste ne peut pas se passer du dialogue avec le clinicien
pour commenter les anomalies majeures qu’il constate sur
le profil d’électrophorèse, voire compléter le bilan par
d’autres analyses. Pour notre part, nous pensons que le
biologiste doit toujours passer par ce contact car la réalisation d’examens complémentaires à sa seule initiative peut
se révéler tout à fait inutile et donc coûteuse. D’autres
auteurs [35-37] ont suggéré qu’une telle pratique, d’ajout
direct d’examens par le biologiste, peut être utile aux
patients. Il s’agit, dans ces études, de professionnels exerçant en Grande Bretagne, où les biologistes sont nettement
moins nombreux qu’en France et sont presque tous des
médecins. D’autre part, l’addition d’analyses complémentaires concernait des pathologies beaucoup plus légères,
liées à des carences (anémie ferriprive ou carences vitaminiques) et donc de diagnostic plus simple et aussi plus
facilement curables.
Il nous semble que la réalisation par exemple de l’identification immunologique d’une bande étroite doit être faite
après concertation avec le prescripteur car le patient peut
être déjà connu dans une autre structure de soins, ou bien
377
culture-qualité
Tableau 9. Seuils de définition des termes quantitatifs pour les résultats sur « Capillarys protéine 6 » pour un taux de protéines
sériques de référence de 70 g/L.
Fractions
(g/L)
Albumine
Alpha-1
Alpha-2
Bêta-1
Bêta-2
Gamma
Diminution Importante
Diminution
Valeurs de référence
Augmentation
< 30
< 1,5
<3
<2
< 1,5
<5
30-35
1,5-2
3-4,9
2-3,2
1,5-2,1
5-7,7
39-46,3
2,1-3,4
5,0-8,3
3,3-5,0
2,2-4,5
7,8-13,2
> 50
4-6
9-12
6-8
5-8
15-20
Augmentation
importante
>6
> 12
>8
>8
> 20
Tableau 10. Seuils de définition des termes quantitatifs pour les résultats sur agarose, valeurs standardisées pour un taux de protéines
de 70 g/L.
Fractions
(g/L)
Albumine
Alpha-1
Alpha-2
Bêta-1
Bêta-2
Gamma
Diminution Importante
Diminution
Valeurs de référence
Augmentation
< 30
< 0,5
<3
<3
< 1,0
<3
30-35
0,5-0,8
3-5
3-4,5
1,0-1,7
3-4,9
38-46
0,8-2,3
5,8-11
4,6-8,1
1,8-5,0
5,0-14
> 50
3-5
12-15
9-12
5-8
15-20
le contexte clinique ne va pas modifier la décision médicale par la connaissance des résultats. D’autre part, dans le
cas d’une immunoglobulinopathie monoclonale déjà
connue ailleurs, la question posée en fait au laboratoire est
le suivi de la concentration de l’Ig monoclonale. Celle-ci
doit être appréciée par intégration du pic, délimité toujours dans des conditions comparables. De même, dans le
cas d’une surveillance d’une MGUS, l’électrophorèse sera
le meilleur moyen de suivre l’évolution au fil des années.
Une variation est considérée comme significative d’un risque de transformation maligne lorsqu’elle dépasse 25 %
sur deux examens consécutifs répétés à trois ou quatre
mois d’intervalle [25]. Des travaux récents démontrent
l’intérêt d’utiliser aussi le dosage des chaînes légères
libres kappa et lambda et du rapport K/L pour la recherche
d’une probable immunoglobulinopathie [38], notamment
dans les myélomes peu sécrétants, les myélomes à chaînes
légères et l’amylose AL [22]. Dans le cas des myélomes à
chaînes légères, le dosage des chaînes libres sériques peut
avantageusement remplacer l’électrophorèse urinaire avec
identification immunologique [22].
Certains commentaires que nous proposons peuvent être
générés automatiquement par un SIL à partir de règles
d’expertises à établir par le biologiste qui le souhaite. Pour
notre part, nous pensons qu’il revient à chaque professionnel de choisir les commentaires qui peuvent être présents
dans le dictionnaire des textes codés de son SIL et donc
être disponible pour une saisie simplifiée par le biologiste
au moment de la validation. Afin de rendre le travail de
378
Augmentation
importante
>5
> 15
> 12
>8
> 20
sélection plus simple, nous proposons que les commentaires soient classés en autant d’axes que de tableaux présentés dans le présent article. Cela permet de décrire l’analyse
commentaire comme un groupement contenant chacun
des sept items que nous avons retenus. L’initiative appartient entièrement au biologiste, de choisir selon les circonstances le texte prêt à l’emploi ou de créer un texte
libre. Cela lui permettra de faire le commentaire le mieux
adapté à une situation rare, non prévue dans cet article. En
effet, le travail présenté ici ne prétend pas avoir envisagé
toutes les circonstances cliniques possibles eu égard à la
diversité des pathologies connues ou à découvrir.
Notre but est avant tout de proposer des textes prêts à
l’emploi, pertinents et applicables dans la grande majorité
des cas rencontrés dans la pratique professionnelle du plus
grand nombre de nos confrères.
Conclusion
L’électrophorèse est un examen biologique riche d’enseignements lorsqu’il est prescrit à bon escient et accompagné par les commentaires de biologistes bien formés [13].
Cette interprétation du biologiste est primordiale car son
expérience vis-à-vis de cette analyse le place dans une
situation privilégiée. En effet, il est amené dans sa pratique professionnelle à interpréter en moyenne 15 à 20 fois
plus d’électrophorèses qu’un clinicien. Le but des commentaires est de valoriser le résultat de l’électrophorèse et
d’en exploiter de manière optimale toutes les informations
qualitatives et quantitatives. Cela permet en outre, d’être
en conformité avec la NABM (Nomenclature des actes de
biologie médicale), le GBEA (Guide de bonne exécution
des analyses de biologie médicales) ainsi qu’avec les
recommandations de la HAS (Haute autorité de santé)
dans le cadre de l’accréditation des établissements de
santé. Selon nous, le biologiste sera d’autant plus efficace
qu’il utilisera un thésaurus de commentaires prêts à
l’emploi et didactiques bien compréhensibles par les cliniciens. Cependant, le biologiste ne doit pas méconnaître les
limites de sensibilité et de spécificité de cet examen rappelées dans cet article. Bien évidemment, ces commentaires
sont modulables en fonction aussi de la méthode d’électrophorèse mise en œuvre. Il appartient ensuite au clinicien de décider, à partir de ces informations, de la suite à
donner à la démarche diagnostique ou de prendre la décision thérapeutique adéquate, en accord avec le patient.
Nous espérons que notre thésaurus sera utilisé, sous cette
forme ou une autre, par les biologistes et retiendra également l’intérêt des cliniciens et des patients. Afin de répondre à l’état de l’art, il devra régulièrement être réactualisé
en fonction de l’évolution des connaissances scientifiques,
techniques et médicales. La première version en a été
présentée en 2001 [39]. Sa réactualisation paraissait indispensable à la suite du développement récent important de
l’électrophorèse capillaire. En effet, le passage d’une technique en gel d’agarose vers une technique capillaire n’est
pas une simple commutation. Par conséquent, les textes
prêts à l’emploi présentés ne sont applicables qu’avec les
principales nuances détaillées dans cet article. Nous espérons que la qualité et la quantité des commentaires sur les
résultats d’électrophorèse va augmenter suite à la publication du présent article ce qui légitimera la démarche entreprise par ce groupe de travail.
Remerciements. Nous remercions la société Sebia pour
son assistance scientifique et la mise à notre disposition de
l’importante documentation portant sur l’électrophorèse
capillaire. Nous remercions aussi le docteur Didier Le
Carrer pour ses avis expérimentés et la communication de
ses nombreux résultats personnels. Nos remerciements
vont aussi à Renaud Laurain pour la traduction anglaise du
résumé. Nous remercions profondément les relecteurs de
cet article dont les très nombreuses remarques ont démontré l’intérêt et la difficulté ce travail et en ont permis une
amélioration importante. Nous remercions notamment le
docteur Joseph Watine (hôpital de Rodez) pour l’excellence de ses conseils et les nombreuses références internationales qu’il nous a communiquées pour argumenter et
consolider la démarche proposée par notre groupe de travail du CNBH.
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octobre 2001.
LABORATOIRE PRATIQUE
Anton SZYMANOWICZ1*, Marie-Jo NEYRON1 et Isabelle DENIS1
Proposition de textes
interprétatifs prêts à l’emploi
pour l’électrophorèse
des protéines urinaires
RÉSUMÉ
Interprétation
Le diagnostic et le suivi de certaines pathologies urologiques, rénales et hémopathies lymphoïdes,
nécessitent l’analyse des protéines anormalement présentes dans les urines. Au cours de ces dernières
années, les méthodes d’électrophorèse des protéines urinaires se sont beaucoup améliorées en terme
de sensibilité, de détection et permettent désormais l’analyse des échantillons sans concentration.
L’utilisation d’immunsérums spécifiques dirigés contre les principales protéines les plus fréquemment
éliminées dans l’urine rend possible l’établissement de profils protéiques urinaires comportant une dizaine
de protéines ou entités protéiques. La lecture semi-quantitative des profils qu’il convient d’interpréter de
manière explicite et standardisée doit être pertinente. L’objet de cet article est de proposer une démarche
rationnelle pour l’interprétation des électrophorèses. L’utilisation de textes prêts à l’emploi, évaluant la
nature du profil urinaire selon le type glomérulaire, tubulaire, mixte et/ou avec présence de fragments,
de chaînes légères libres et d’immunoglobulines monoclonales complètes est préconisée. L’ensemble
de ces éléments permet une interprétation univoque et objective des profils urinaires. Cette technique
d’analyse est accessible à un grand nombre de laboratoires. Bien que la fréquence de prescription de ce
type d’examen spécialisé soit faible, sa très forte valeur clinique justifie une interprétation explicite par le
biologiste.
MOTS-CLÉS
Néphropathie, protéinurie, électrophorèse, glomérulaire, tubulaire, gammapathie monoclonale.
A proposal of ready for use interpretative comments applicable to urine
proteins electrophoresis
SUMMARY
Clinical diagnostic and the follow up of some renal diseases and dysglobulinemia require urine protein
electrophoresis analysis. The sensitivity of these methods has improved dramatically during the last few years and
allows the analysis of unconcentrated urines. The use of antibodies directed against the most common proteins
eliminated in urines enables to establish a pattern of potentially more than 10 proteins. The semi-quantitative
interpretation of these patterns must be comprehensive and relevant. The aim of this article is to propose a
rational strategy for the interpretation of the urine proteins electrophoresis. The use of ready for use comments to
estimate the nature of the different types of proteinuria : glomerular, tubular or mixed with or without monoclonal
gamma-globulins is proposed. This approach makes an objective and univocal interpretation of the urine
proteins patterns easier. This electrophoresis and immunofixation technique could be used by most of the clinical
laboratories. This specialized analysis is rare, though its great clinical value justifies an explicit interpretation by the
clinical chemist.
KEYWORDS
Nephropathy, proteinuria, electrophoresis, glomerular, tubular, monoclonal gammopathy
* Pour correspondance
1
Laboratoire de Biochimie - Centre Hospitalier de Roanne – 28, rue de Charlieu - 42328 Roanne cedex - E-Mail : [email protected]
SPECTRA BIOLOGIE n° 155 • Novembre 2006
41
I - Introduction
NOTE 1
Beckman Coulter
France – Paris
Nord 2 – BP 54359
– Villepinte – 95942
Roissy CDG cedex
NOTE 2
Sebia – Parc
technologique
Léonard de Vinci
– CP 8010 Lisses
– 91008 Evry cedex
Tableau I
Principales indications
pour la réalisation du
profil urinaire
L’électrophorèse des protéines urinaires constitue
un examen le plus souvent prescrit par un médecin spécialiste, néphrologue, interniste, lorsque
celui-ci soupçonne soit une gammapathie monoclonale soit une néphropathie glomérulaire ou une
tubulopathie proximale (1). Parfois cette demande
peut également être formulée par le pédiatre, dans
le cadre de l’exploration d’une néphropathie chez
l’enfant. Les principales indications du profil urinaire sont présentées dans le Tableau I. Le seuil
de protéinurie physiologique habituellement retenu est de 0,150 g/24h (2). Cette protéinurie est
normalement constituée pour moitié de protéines ultrafiltrées par le glomérule et pour moitié
environ de protéines secrétées par le tubule rénal.
Normalement la membrane basale glomérulaire
(MBG) est très peu perméable à l’albumine et imperméable aux protéines de masse moléculaire
plus élevée. Les tubules réabsorbent les protéines filtrées, essentiellement de masse moléculaire
inférieure à 40 kDa. Ces protéines, abusivement
dénommées microprotéines, sont catabolisées par
les enzymes très actives présentes dans les cellules
des bordures en brosse, avec un taux de 95 % environ. Dans certaines circonstances cette MBG peut
être altérée, ainsi que les cellules tubulaires proximales, conduisant à une protéinurie pathologique.
D’autres mécanismes peuvent aussi provoquer
une protéinurie anormale en particulier lors d’une
synthèse surabondante, le plus souvent d’immunoglobuline (Ig) monoclonale et/ou de chaînes
légères libres (CLL) (3). L’hypertension artérielle
ou des xénobiotiques néphrotoxiques peuvent
aussi provoquer une protéinurie, le cadmium en
particulier.
Les protéines sont normalement quasiment absentes de l’urine des sujets indemnes d’affections,
leur présence dans les urines constitue toujours un
symptôme pathologique. La découverte d’une protéinurie confirmée par le dosage doit toujours faire
suspecter une atteinte rénale ou des voies urinaires
et conduire à la mise en œuvre d’un certain nombre d’examens complémentaires, cliniques, biologi-
ques, radiologiques et anatomopathologiques.
Depuis de nombreuses années, l’immunofixation
s’est largement imposée comme technique de caractérisation des protéines urinaires (4). Elle présente l’avantage d’analyser les échantillons sans
concentration préalable et offre une sensibilité
de détection située dans une fourchette de 20 à
40 mg/L de protéine. Ce niveau de sensibilité est
obtenu, en particulier, grâce à l’amplification du
signal lié à la fixation d’anticorps sur les fractions
séparées par électrophorèse sur gel. Depuis le début des années 1990, la société Beckman-Coulter
(note 1) a diffusé la méthode Protur Plus® (5) que
nous avons utilisé pendant plus de 12 ans. Plus récemment en 2004 la société Sebia (note 2) a mis
sur le marché une méthode relativement comparable fondée sur le système HYDRAGEL-HYDRASIS, HYDRAGEL URINE PROFIL(E). Les principes
de ces deux méthodes se révèlent être très proches
et les items que nous avons retenus pour l’interprétation des résultats sont très aisément transposables
d’une méthode à l’autre avec cependant quelques
différences que nous signalerons.
Dans la démarche pour la caractérisation d’une
protéinurie, certains laboratoires ayant une demande quotidienne importante d’électrophorèses
urinaires mettent en œuvre deux techniques très
complémentaires. Une technique dite de « screening » utilisant l’électrophorèse sur gel d’agarose
SDS (HYDRAGEL PROTEINURIE, Sebia) moins
coûteuse et mieux adaptée aux grandes séries
d’échantillons.
Dans ce cas en fonction du caractère pathologique de cette première analyse l’immunofixation de
seconde intention ne sera appliquée que pour les
échantillons anormaux ou non interprétables par
la technique « d’orientation ».
La caractérisation des protéines urinaires est utile
au diagnostic clinique car elle permet la classification de la protéinurie et facilite la décision
thérapeutique. Par exemple, une protéinurie glomérulaire massive mais classée sélective par la
présence d’albumine et de transferrine principalement, réagira bien au traitement par corticoïdes.
En revanche, celui-ci sera généralement sans effet
• Dans les affections pouvant occasionner une atteinte rénale : diabète, hypertension artérielle, maladies auto-immunes (lupus), amylose, polyartérite…
• Dans les affections rénales pour l’évaluation du retentissement du syndrome néphrotique et son évolution vers la guérison ou la menace de récidive
• Chez des patients présentant une anémie, et ou une diminution de la protéinémie, et ou une augmentation de l’urée et de la créatinine (recherche d’hémopathie)
• Chez des patients présentant une hématurie ou une protéinurie isolée permanente
• Chez les malades recevant des médicaments néphrotoxiques
• Chez les travailleurs exposés à des agents néphrotoxiques
• Chez des patients présentant une gammapathie monoclonale sérique
• Chez des patients suspects ou suivis pour myélome multiple à chaînes légères
• Chez les patients en surveillance de post-greffe rénale en cas de menace de rejet ou de défaillance du greffon
• Chez les patients porteurs d’infections bactériennes et virales sévères
42
Laboratoire pratique
Proposition de textes interprétatifs prêts à l’emploi
pour l’électrophorèse des protéines urinaires
bénéfique dans le cas d’une protéinurie glomérulaire interprétée comme non sélective par la présence en plus d’immunoglobulines polyclonales.
De même dans le cadre des tubulopathies, l’importance des protéines tubulaires (6) : alpha-1 microglobuline (A1µ), bêta-2 microglobuline (B2µ),
rétinol binding globuline (RBP) et cystatine permet de détecter les lésions précoces des tubules
rénaux et leur évolution plus ou moins favorable
dans le temps. Les principales relations entre le
profil urinaire et l’atteinte rénale sont rassemblées
dans le Tableau II.
En ce qui concerne la mise en évidence des gammapathies monoclonales (GM) dans les urines,
cette technique se révèle particulièrement utile.
D’une part, elle va permettre d’identifier la présence d’une immunoglobuline monoclonale dans
les urines, ce qui est un facteur de gravité de l’hémopathie, d’autre part, elle va orienter parfois
vers le diagnostic de myélome multiple à chaînes
légères (MMCL). En effet, ces MMCL secrètent
des chaînes légères monoclonales exclusivement
qui sont rapidement éliminées dans les urines.
De ce fait, il est plus difficile de caractériser, de
façon exhaustive, les chaînes légères par l’analyse
isotypique des immunoglobulines du sérum. Le
seuil de sensibilité de l’immunofixation sur sérum, avec la technique standard, communément
admis est de 200 +/- 100 mg/L environ. Il est nettement meilleur avec la technique « Bence Jones »
standard, 20 mg/L pour les chaînes K et L libres
et liées et 50 mg/L pour les chaînes K et L libres.
Il est également amélioré par l’utilisation récente
du dosage des CLL et du rapport kappa/lambda
(7-9). Par ailleurs, dans le cadre de ces pathologies lymphoplasmocytaires, l’interprétation du
profil fournira des renseignements importants sur
l’état rénal glomérulaire mais surtout tubulaire.
La toxicité des CLL sur le tubule proximal est très
importante et conduit rapidement à l’insuffisance
rénale. Elle peut être prévenue ou considérablement retardée si le diagnostic est réalisé précocement et que le traitement néphroprotecteur est
mis en œuvre (1) notamment par les inhibiteurs
de l’enzyme de conversion de l’angiotensine et les
antagonistes des récepteurs de l’angiotensine. Ce
traitement doit être compatible et bien évidemment synchronisé avec le traitement de la maladie
causale.
Afin d’interpréter de la manière la plus pertinente
possible les profils urinaires, nous avons défini,
depuis dix ans maintenant, une stratégie pour la
réalisation de l’électrophorèse avec immunofixation. Une fois cette stratégie définie, nous avons
ensuite déterminé progressivement les axes utiles
à l’interprétation et enfin choisi les textes les plus
explicites pour réaliser les commentaires indispensables à une interprétation utile pour le clinicien. L’objectif étant de rendre compte au mieux et
de façon univoque, ce qui est observé sur l’image
obtenue après coloration du gel d’immunofixation. La procédure que nous proposons est applicable avec l’une ou l’autre des deux techniques
précédemment citées. La finalité de cette stratégie
est de faire en sorte que le commentaire du biologiste soit à la fois bien compréhensible par les cliniciens, indépendant du biologiste qui le produit
et utile à la démarche diagnostique.
II - Matériel et méthode
Nous nous limiterons à rappeler quelques recommandations très largement admises, permettant
d’assurer la qualité de cette analyse. Il est préférable de recueillir les urines de 24 h (10), sauf
protocole particulier d’exploration (protéinurie orthostatique, d’effort, etc.). Les urines sont
conservées à + 4 °C sans dépasser 5 jours de
conservation avant l’analyse. La congélation est
Tableau II
Protéinurie glomérulaire
Relation entre profil
urinaire et atteinte
rénale.
Non sélective
• Glomérulaire membrano-proliférative
Sélective
• Glomérulonéphrite à lésions minimes (néphrose)
• Glomérulonéphrite extra membranaire
• Hyalinose segmentaire et focale
Protéinurie tubulaire
Importante (ou complète)
• Néphrite chronique interstitielle
• Tubulopathie héréditaire
• Tubulopathie toxique
Faible (ou incomplète)
• Polykystose rénale
Protéinurie mixte
Glomérulaire non sélective et tubulaire importante
• Néphrite glomérulaire étendue, Hypertension
Glomérulaire non sélective et tubulaire faible
• Néphrite glomérulaire diabétique, Hypertension
• Néphrosclérose
43
Figure 1
Formulaire
d’interprétation des
profils urinaires.
NOTE 3
Roche Diagnostics
France - 2, avenue
du Vercors BP 59,
38242 Meylan cedex
44
possible pour des conservations plus longues, si nécessaire. L’approche la plus pertinente consiste toutefois à réaliser l’examen au jour le jour ce qui est relativement facile à respecter grâce à la formulation des
kits HYDRAGEL 2 & 4 URINE PROFIL(E). En cas
d’infection urinaire patente, il est préférable de reporter
l’électrophorèse et de ne la réaliser qu’après guérison de
l’infection, sur un nouvel échantillon, chaque fois que
possible.
Le dosage de la protéinurie est réalisé sur un analyseur Cobas Intégra 800® de la société Roche Diagnostics (note 3) par la technique au chlorure de
benzalkonium (ref.03333825 190). Les traitements
en cours et ceux des 3 jours précédents doivent
être connus afin de tenir compte des principales
causes d’interférences du dosage (10). Ce dosage
est pratiqué préalablement à l’électrophorèse car
il va conditionner le taux de la dilution qu’il peut
être éventuellement nécessaire de réaliser. Cet
ajustement de la concentration de protéines dans
l’échantillon se révèle nécessaire afin d’assurer la
compatibilité avec les critères d’équivalence des
immunsérums pour éviter le classique phénomène de zone.
Nous utilisons depuis septembre 2004, le kit
HYDRAGEL 2 & 4 URINE PROFIL(E) (MD)
(réf. 4332), fourni par la société Sebia, selon les
préconisations strictes du fabriquant. Nous nous
limiterons par conséquent à rappeler le principe
du kit car celui-ci permet d’expliquer le raisonnement utilisé pour la lecture et l’interprétation des
résultats. L’analyse est réalisée sur les spécimens
d’urines non concentrées. La première étape
consiste en une électrophorèse sur gel réalisée
sur le système HYDRASYS® par le programme
HYDRAGEL 1, 2 & 4 BENCE JONES, elle dure
environ 9 minutes. L’échantillon est déposé sur
9 pistes numérotées de 1 à 9, de la gauche vers
la droite. La deuxième étape consiste en une immunofixation qui va utiliser dans l’ordre croissant des pistes 8 révélateurs différents : la piste
1 recevra un fixateur acide permettant la précipitation non spécifique de toutes les protéines.
La piste 2 reçoit l’immunsérum anti-protéines
tubulaires (A1µ, RBP, B2µ). La piste 3 reçoit l’antisérum anti-albumine et anti-alpha2 macroglobuline (A2M). La piste 4 reçoit l’immunsérum
anti-immunoglobulines trivalent (IgA, IgG, IgM).
La piste 5, en fonction des objectifs de l’analyse,
peut recevoir un immunsérum mono-spécifique
ou un mélange d’anti IgD et IgE. La piste 6 reçoit
l’immunsérum anti-chaînes légères kappa totales
(libres et liées) et la piste 7 l’anti-chaînes légères
lambda totales. La piste 8 reçoit l’immunsérum
anti-kappa libres et la piste 9 l’anti-lambda libres.
Après un temps d’incubation avec les immunsérums de 10 minutes, et une étape de transfert
(ou blotting) des protéines résiduelles, le gel est
lavé puis coloré au violet acide, décoloré puis finalement séché. Le gel est ensuite collé sur une
fiche dont le modèle est représenté sur la Figure
1. Cette fiche est renseignée par le technicien en
charge de l’analyse qui y joindra tous les dossiers
d’immunofixation (sérum et urines) antérieurs
du patient, conservés par le laboratoire. L’ensemble du dossier sera présenté au biologiste pour
l’interprétation. La totalité du processus de cette
manipulation représente une durée totale d’environ 1h10 de travail technique.
Concernant l’interprétation des résultats, nous
nous sommes appuyés sur les travaux de la littérature (2-5, 11, 12), la documentation fournie
par Sebia et les informations reçues au cours
du stage clients organisé par cette société. Nous
avons également utilisé les travaux du groupe
« Thésaurus des commentaires » (NDLR : coordonné par l’auteur de cet article) qui émanent du
Collège national de biochimie des hôpitaux (note
4). L’interprétation des résultats se fait sur un
dossier complet avec les antériorités et en utilisant la grille d’items prévus. Lorsque la grille est
remplie, le biologiste écrit son commentaire sur
le formulaire. Chaque fois que cela est nécessaire,
il aura demandé les renseignements cliniques au
prescripteur. Dans un second temps il saisit les
commentaires sur le dossier informatisé à partir
de boites de dialogue qu’il peut ouvrir successi-
vement en fonction des items. Il doit alors sélectionner le commentaire prêt à l’emploi adéquat
ou saisir le texte libre qui lui paraît le plus approprié au regard du profil du patient. Une seconde
lecture est, autant que faire se peut, ensuite réalisée par un autre biologiste. Les fiches de travail
sont conservées sur le bureau du biologiste jusqu’au moment de la signature du résultat final qui
sera édité dans la journée. Ce processus permet
un ultime contrôle de cohérence et un délai de réflexion qui peut parfois se révéler utile. Les fiches
sont alors remises au technicien en vue de leur
classement alphabétique et de leur conservation
fixée à 20 ans.
L’ensemble de la démarche analytique et technique est représenté sur l’algorithme présenté en
Figure 2.
Figure 2
Algorithme pour la
réalisation des profils
des protéines urinaires.
NOTE 4
Nous invitons le
lecteur intéressé par
ce sujet à consulter
le site Web du CNBH
(www.cnbh.org),
rubrique activités.
III - Résultats et discussion
Avant de présenter les résultats il nous paraît important de rappeler les limites de sensibilité de la
méthode HYDRAGEL URINE PROFIL(E). Les
informations synthétisées ici sont extraites de la
notice d’utilisation Sebia. La limite de détection
d’une protéine tubulaire est de l’ordre de 6 mg/L,
celle d’une protéine glomérulaire de l’ordre de 3
mg/L. La limite de détection des chaînes légères
kappa et lambda totales polyclonales est de 20
mg/L. Pour les immunsérums anti-chaînes légères
kappa libres et lambda libres, ce seuil est de l’ordre
45
Mnémoniques
Arguments
IFEEX
• L’immunofixation a été envoyée dans un laboratoire spécialisé pour l’immunotypage • Bande de protéine révélée sur la piste générale non
en raison du profil très inhabituel observé.
retrouvée sur les pistes spécifiques
PROFA
• Protéinurie faible
• Protéinurie <0,5 g/24h
PROMO
• Protéinurie moyenne
• Protéinurie comprise entre 0,5 et 1 g/24h
PROIM
• Protéinurie importante
• Protéinurie comprise entre 1 et 3 g/24h
PROMA
• Protéinurie massive
• Protéinurie >3 g/24h
PRURA
• Electrophorèse des protéines urinaires annulé en raison du caractère physiologique
de la protéinurie et en absence de pathologie dysimmunitaire.
• Protéinurie <0,15 g/24h
• Absence d’hypogamma sérique et de bande mince.
• Absence de signe clinique d’hémopathie maligne
ACCBP
• Electrophorèse des protéines urinaires annulée en raison de l’infection urinaire.
• Demande à renouveler si nécessaire après le contrôle microbiologique négatif de
l’ECBU.
• Infection urinaire patente
Tableau III
Textes pour
l’interprétation
quantitative
et générale de
l’électrophorèse.
Tableau IV
Textes pour
l’interprétation des
types de protéinuries
glomérulaires pures,
mixtes, prérénales.
Mnémoniques
de 50 mg/L. Certaines protéines de Bence Jones
(PBJ) ont pu être détectées à des concentrations de
3 mg/L avec les anti-chaînes légères totales et 12
mg/L avec les anti-chaînes légères libres.
La présence d’A2M peut provenir d’une contamination du recueil des urines, il convient de vérifier
ce point auprès du prescripteur et/ou du patient
afin d’éviter une mauvaise interprétation et renouveler le prélèvement si la contamination est avérée.
Sinon, cette macro protéine devient le témoin d’un
saignement de la voie urinaire post-rénale.
Les commentaires ont été classés selon six axes qui
nous sont apparus logiques et fonctionnels : quantitatif, glomérulaire, tubulaire, monoclonal qualitatif, monoclonal quantitatif et évolutif. La combinatoire de ces différents textes permet de répondre
à une grande variété de profils, mathématiquement
plus de 1000. Bien évidemment toutes les circonstances particulières exceptionnelles ne sont pas envisagées ; dans ces cas rares, il reviendra au biologiste
de saisir le commentaire libre le plus adapté ou de
demander un avis spécialisé à un confrère.
1. L’axe quantitatif
Les libellés pour l’axe quantitatif sont présentés
dans le Tableau III. Nous avons retenu les critères
quantitatifs préconisés par RL Humbel (12) qui définit quatre niveaux d’importance pour une protéinurie pathologique : faible, moyenne, importante
et massive. Dans cette section nous avons défini
un libellé pour le cas où le profil urinaire n’est pas
interprétable. En effet dans certains cas on peut
observer des bandes sur la piste n° 1, non identifiables par les immunsérums spécifiques des autres
pistes. Ces protéines peuvent être d’origine pré-rénale lors d’hémoglobinurie, de myoglobinurie, de
lysozymurie, amylasurie, ou orosomucoïde consécutives respectivement à une hémolyse intravasculaire, un syndrome d’écrasement musculaire ou
de rhabdomyolyse ou une leucémie aiguë monoblastique ou une pancréatite aiguë ou à un cancer
bronchique. La cystatine de migration très lente,
peut aussi être révélée sur la piste n°1 et nécessiter un complément d’analyse. De même en cas de
présence de PBJ dans les urines et en absence de
connaissance du résultat de l’isotypage des gammaglobulines sériques il ne faut pas méconnaître
les rares myélomes à IgD et IgE. Ces arguments
justifient la formulation du libellé « IFE envoyée
dans un laboratoire spécialisé pour immunotypage rare » ce qui peut demander un délai de
réalisation parfois un peu plus long. Le dernier
libellé concernant l’annulation de la demande
Textes codés (2e axe glomérulaire)
Arguments
DPGS
• Discrète participation glomérulaire sélective,
• Présence d’albumine exclusivement
GLNS
• Glomérulaire non sélective
• Présence d’albumine et d’Ig
GLD
• Glomérulaire sélective,
• Présence d’albumine, absence d’Ig
• Mixte, glomérulaire non sélective,
• Présence d’albumine, d’Ig et de protéines d’origine tubulaire
MGLS
• Mixte, glomérulaire sélective,
• Présence d’albumine, absence d’Ig, présence de protéines tubulaires
TRALB
• Constituée de traces d’albumine
• Présence d’albumine exclusivement et proteinurie <0,15 g/l
PSGS
• De surcharge glomérulaire sélective,
• Proteinurie de Bence Jones exclusivement ou, myoglobinurie, ou lysozymurie
avec traces d’albumine
MGLNS
46
Textes codés (1er axe quantitatif)
d’électrophorèse est utilisé en cas de protéinurie
<0,150 g/24h, sans notion d’hypogammaglobulinémie sérique et sans élément clinique probant ; il
a pour objet aussi de garder la trace de la demande
dans le dossier du patient.
Dans notre pratique (figure 2, voir page 45), dès
lors que la notion d’hémopathie lymphoïde probable est connue et même si la protéinurie est < 0,150
g/L, l’électrophorèse sera réalisée pour éventuellement mettre en évidence un myélome à chaînes légères ou une faible PBJ. Cette attitude est à mettre
en balance, aujourd’hui, avec le dosage des chaînes
légères libres dans le sérum (7, 8) qui offre une alternative très sensible pour l’aide à ce diagnostic
relativement rare mais dont l’importance fait qu’il
ne doit pas être manqué par le laboratoire.
2. L’axe glomérulaire
Les libellés concernant l’axe glomérulaire sont reportés dans le Tableau IV. L’albumine, dès lors que
son taux dépasse 0,020 g/L, est considérée comme
le témoin d’une atteinte débutante de la fonction
glomérulaire. La présence exclusive de l’albumine
sur la piste n°1, confirmée par une seule bande sur
la piste n° 3 avec absence de révélation sur toutes
les autres pistes, témoigne du caractère sélectif de
la protéinurie glomérulaire. Ce cas est illustré par
les profils P1 et P2 présentés dans la Figure 3. La
présence supplémentaire des gammaglobulines
sur la piste 4 et des chaînes légères polyclonales
des pistes 6 et 7 correspond typiquement au profil
glomérulaire non sélectif (9). Des exemples sont
présentés en P4, P6, et P7 (figure 3). Ces deux termes, glomérulaire sélective et non sélective, sont
associés au terme « mixte » lorsque la piste 2 révèle
au moins l’une des trois protéines tubulaires et/ou
des CLL polyclonales seules. Des exemples de profils mixtes sont représentés par les profils P4 à P7
(figure 3). Le commentaire « discrète participation
glomérulaire sélective » est utilisé lorsque le taux
de protéine totale est compris entre 0,1 et 0,150 g/24h
avec révélation spécifique de l’albumine uniquement.
Le commentaire « constitué de trace d’albumine » est
attribué au même profil que précédemment mais pour
un taux de protéines < 0,100 g/24h. Le terme de protéinurie de surcharge glomérulaire sélective s’adresse
au profil comportant l’albumine et exclusivement,
une PBJ ou l’une des protéines de surcharge décrites.
La bande de l’albumine doit être d’intensité plus faible
que la protéine de surcharge comme sur les profils M1
et M2 (figure 4, voir page suivante).
3. L’axe tubulaire
Les libellés concernant l’axe tubulaire se révèlent
très logiques à utiliser tels que présentés dans le
Tableau V (voir page suivante) et n’appellent pas
d’explication complémentaire. Des exemples
des trois niveaux de participation tubulaire sont
illustrés respectivement par les profils P4 à P7
(figure 3). Le libellé « protéinurie exclusivement
Figure 3
Résultats de
profils urinaires de
patients atteints de
néphropathies.
47
Figure 4
Résultats de
profils urinaires de
patients atteints de
néphropathie avec
gammapathies
monoclonales.
tubulaire » n’est employé que s’il y a au moins l’une
des protéines tubulaires présentes sans que soit
révélée la présence d’albumine sur la piste n°1. En
effet, de par la sensibilité de l’immunsérum antiAlb, on peut toujours mettre en évidence une très
faible trace d’albumine sur la piste n° 3. Ces libellés
s’appuient sur un travail réalisé par D. Le Carrer et
N. Chopin (4) dans lequel les résultats statistiques
du dosage des trois protéines principales d’origine
tubulaire ont été étudiés.
4. L’axe monoclonal qualitatif
Tableau V
Textes pour
l’interprétation des
types de protéinuries
tubulaires.
Mnémoniques
TUBABS
48
Les libellés concernant la présence d’Ig monoclonales sont rassemblés dans le Tableau VI. Ils correspondent aux diverses situations rencontrées
dans les hémopathies lymphoïdes. Soit il y a excrétion urinaire d’une Ig monoclonale complète,
Textes codés (3e axe tubulaire)
des exemples sont illustrés par les profils M5 et
M6 (figure 3), soit à la fois l’Ig complète et la CLL
monoclonale en excès se trouvent excrétées. Cela
témoigne alors de l’excès de synthèse des différentes chaînes au cours du processus de prolifération
maligne lymphoplasmocytaire. Ce cas de figure
est illustré par les profils M7 et M8 (figure 3).
Concernant l’isotypage des Ig, le kit de la société
Sebia présente une première différence avec celui
de la société Beckman Coulter car l’immunsérum
utilisé est trivalent et ne permet pas de distinguer
les IgG des IgA ou des IgM. La méthode de Beckman Coulter utilise deux pistes pour révéler, d’une
part, les IgG, et d’autre part, les IgA. Il est, toutefois, également possible de faire de même avec la
technique de la société Sebia grâce à l’utilisation
d’un immunsérum monospécifique (G ou A) sur
la piste 5. Dans tous les cas, il convient de toujours
Arguments
• Sans participation tubulaire
• Absence de protéines tubulaires (et) de chaînes légères libres polyclonales
TUDI
• Avec une participation tubulaire faible
• Présence d’alpha 1 microglobuline (A1µ) (et) de chaînes légères libres polyclonales
TUM
• Avec une participation tubulaire moyenne
• Présence d’A1µ, et/ou de rétinol binding globuline et/ou de bêta 2 microglobuline
(et) de chaînes légères libres polyclonales
TUIM
• Avec une participation tubulaire importante
• Présence d’A1µ, de rétinol binding globuline, de bêta 2 microglobuline (et)de
chaînes légères libres polyclonales
EXTU
• Exclusivement tubulaire
• Présence de protéines tubulaires et de chaînes légères libres polyclonales, absence
d’albumine ou taux <à celui de l’A1µ
MTU
• Avec une participation tubulaire importante prédominante
• Présence majoritaire de protéines tubulaires et de chaînes légères libres polyclonales
accompagnées d’albumine à taux modéré (<0,150 g/L)
Mnémonique
Textes codés (4e axe monoclonal)
Arguments
PBCM
• Absence de PBJ et d’immunoglobuline monoclonale complète
• Absence de bande étroite sur les Ig, K, L totales et libres
CMIGA
• Présence d’immunoglobuline monoclonale complète de type IgA kappa,
absence de PBJ
• Présence d’IgA, K d’après l’immunotypage sérique et la présence
d’une bande étroite sur la piste Ig et K
CMIAL
• Présence d’immunoglobuline monoclonale complète de type IgA lambda,
absence de PBJ
• Présence d’IgA, L d’après l’immunotypage sérique et la présence
d’une bande mince sur la piste Ig et L
CMIGG
• Présence d’immunoglobuline monoclonale complète de type IgG kappa,
absence de PBJ
• Présence d’IgG, K d’après l’immunotypage sérique et la présence
d’une bande mince sur la piste Ig et K
CMIGL
• Présence d’immunoglobuline monoclonale complète de type IgG lambda,
absence de PBJ
• Présence d’IgG, L d’après l’immunotypage sérique et la présence
d’une bande mince sur la piste Ig et L
PBKCM
• Présence de PBJ kappa, absence d’immunoglobuline monoclonale complète
• Présence de K sur la piste K totale (seuil>20 mg/L) et K libre (seuil
>50 mg/L) ou présence de K totale seule, absence de chaîne lourde.
PBLCM
• Présence de PBJ lambda, absence d’immunoglobuline monoclonale
complète
• Présence de L sur la piste L totale (seuil>20 mg/L) et L libre (seuil
>50 mg/L) ou présence de L totale seule, absence de chaîne lourde.
PKCMA
• Présence de PBJ kappa avec immunoglobuline monoclonale complète de
type IgA
• Présence de K sur la piste K totale et K libre et d’une bande mince
sur la piste Ig, analogie avec l’isotypie sérique
PKCMG
• Présence de PBJ kappa avec immunoglobuline monoclonale complète de
type IgG
• Présence de K sur la piste K totale et K libre et d’une bande mince
sur la piste Ig, analogie avec l’isotypie sérique
PLCMA
• Présence de PBJ lambda avec immunoglobuline monoclonale complète de
type IgA
• Présence de L sur la piste L totale et L libre et d’une bande mince sur
la piste Ig, analogie avec l’isotypie sérique
PLCMG
• Présence de PBJ lambda avec immunoglobuline monoclonale complète de
type IgG
• Présence de L sur la piste L totale et L libre et d’une bande mince sur
la piste Ig, analogie avec l’isotypie sérique
s’appuyer sur les résultats de l’identification immunologique de l’immunoglobuline monoclonale
réalisée sur le sérum du patient. Cette étape précède, en général, l’identification immunologique
des urines. Cette synthèse des résultats du sérum
et des urines doit être absolument réalisée dans le
cadre de l’interprétation et de la validation biologique du dossier du patient.
Dans une troisième situation possible, la CLL monoclonale sera la seule excrétée alors que l’Ig complète
restera dans le compartiment sanguin, voir pour illustration les profils M1 et M2 (figure 3, voir page 47).
Plus rarement enfin, ce profil permettra de conforter le diagnostic d’un authentique myélome à chaînes légères. Cette situation est représentée par le
profil M3. Ce cas est classiquement rencontré par
les néphrologues car les patients leur sont adressés
dans le cadre du diagnostic étiologique d’insuffisance rénale. En effet, dans ce cas, l’atteinte rénale
est directement liée à la toxicité des CLL monoclonales réalisant une néphropathie tubulo-intersticielle avec des cylindres, caractéristiques du rein
myélomateux. Dans cette pathologie, deux entités sont rencontrées : la néphropathie par dépôts
de fibrilles d’amylose préférentiellement due aux
chaînes lambda et la néphropathie par dépôts non
fibrillaires de chaînes légères préférentiellement de
type kappa. Cette tubulopathie va être rapidement
responsable d’une insuffisance rénale aiguë ou
rapidement progressive. L’utilisation d’immunsérums anti-chaînes légères libres spécifiques constitue une autre différence et un atout caractérisant
le kit de la société Sebia. Cette révélation permet
de confirmer positivement la présence certaine de
PBJ dans les urines même si une Ig monoclonale
complète migre dans la même position ce qui s’impose comme un avantage indéniable.
Signalons que l’immunsérum anti-chaînes kappa
parait plus sensible que l’anti-chaîne lambda. Cette
différence est due simplement à la prédominance
des chaînes kappa dont le rapport K/L est de 2
environ. Cette donnée doit être prise en compte
par le biologiste au moment de l’interprétation
des profils. D’autre part, la meilleure sensibilité
des immunsérums anti-chaînes légères totales par
rapport aux immunsérums sérum anti-CLL, déjà
mentionnée, ne doit pas conduire à exclure des faibles PBJ réagissant avec l’immunsérum anti-chaînes légères totales et non avec l’antichaines légères
libres. Un exemple de ce cas de figure est illustré
par le profil M2 (figure 3). Il est possible dans ce
cas d’évaluer la concentration de la PBJ kappa entre 20 et 50 mg/L.
Tableau VI
Textes pour
l’interprétation
des protéinuries
associant la notion
d’immunoglobuline
monoclonale (K =
kappa, L = lambda,
PBJ = protéine de
Bence Jones).
5. L’axe monoclonal quantitatif
Signalons la possibilité d’apprécier sur les profils,
de manière semi-quantitative et en se référant aux
dosages de la protéinurie, l’importance de la concentration des immunoglobulines monoclonales
éliminées dans les urines. Nous avons retenu dans
ce cadre, les mêmes critères que ceux définis par
RL Humbel (11) pour l’évaluation de la protéinurie
afin d’estimer la participation des différentes formes
moléculaires des immunoglobulines monoclonales
par rapport à la concentration de la protéinurie
49
Tableau VII
Textes pour
l’interprétation
quantitative des
immunoglobulines
monoclonales
Mnémoniques
Textes codés (5e axe monoclonal quantitatif)
PIMF
• à un taux faible.
• Ig monoclonale < 0,5 g/24h
PIMMO
• à un taux moyen.
• Ig monoclonale comprise entre 0,5 et 1 g/24h
• à un taux important.
• Ig monoclonale comprise entre 1 et 3 g/24h
• à un taux massif.
• Ig monoclonale > 3 g/24h
PIMI
PIMMA
totale. Les libellés sont décrits dans le Tableau VII.
Des exemples utilisant les items quantitatifs sont illustrés sur les profil M1 à M8 (figure 3, voir page 47).
6. L’axe évolution
Tableau VIII
Textes pour
l’interprétation de
l’évolution du profil
Mnémoniques
50
Arguments
Les commentaires concernant l’évolution du profil sont présentés sur le Tableau VIII. Il est en effet important d’évaluer l’évolution de deux profils
successifs pour apprécier l’amélioration ou l’aggravation de la fonction rénale ou de la maladie causale. Cette évolution doit tenir compte de la variation de la concentration des protéines urinaires et
de la participation des protéines caractérisant
les axes 2, 3 et 4. Nous avons retenu par convention que le changement d’une classe dans
l’un de ces axes permettait de signaler une évolution favorable ou défavorable de la fonction
rénale ou de la prolifération lymphoplasmocytaire maligne. Une surveillance trimestrielle
peut être requise dans certains cas pour suivre
l’efficacité d’un traitement.
Le troisième point différenciant les méthodes
des sociétés Sebia et Beckman Coulter réside
dans la révélation de l’A2M sur la piste n° 3 proposée par Sebia. Cette macromolécule présente
dans le sang devient le témoin incontestable
d’un saignement post-rénal ou d’une contamination de l’échantillon urinaire par un recueil
inapproprié chez la femme. Dans ce dernier
cas, l’examen doit être refait avec le respect des
conditions pré-analytiques. Deux exemples de
patients avec protéinurie post-rénale sont présentés typiquement sur le profil P8 et moins nettement sur le profil P5 (figure 4, voir page 48).
La pratique depuis plus de quinze années des
électrophorèses urinaires avec les deux principaux kit disponibles nous a permis de perfectionner progressivement notre interprétation
des profils. Cette amélioration a également pu
se faire grâce au développement d’un dialogue
constructif avec nos prescripteurs.
Au vu des progrès réalisés, il nous paraît intéressant de partager notre expérience afin de
favoriser le développement de ces analyses très
utiles pour le diagnostic et le suivi de pathologies graves telles que les hémopathies lymphoïdes ou à un degré moindre dans le cas des
atteintes rénales.
Devant les difficultés relatives à la bonne interprétation des profils d’électrophorèses urinaires, certaines équipes préconisent d’utiliser la voie des dosages
quantitatifs spécifiques des protéines glomérulaires
et tubulaires (4, 6, 13). Même si cette solution paraît
attrayante par l’approche quantitative et interprétative du profil, elle ne permet pas d’obtenir autant
d’informations que le profil électrophorétique réalisable avec les kits actuellement disponibles. En
cela notre travail permet de répondre aux difficultés d’interprétation de cet examen rappelées dans
le travail publié en 2005 par M. Maachi et al. (13).
En effet le thésaurus des textes proposés est simple
et logique. Chaque biologiste peut se l’approprier et
l’appliquer avec une courte formation d’une demi-
Textes codés (6e axe évolution et autres commentaires)
Arguments
PSC
• Profil sans changement par rapport à l’examen précédent.
• Pas de modification du profil par rapport au résultat antérieur.
PAG
• Profil en aggravation par rapport à l’examen précédent.
• Augmentation d’une classe dans l’un des 5 axes.
PAS
• Profil en amélioration significative par rapport à l’examen précédent.
• Diminution d’une classe au moins sur un des 5 axes
SPBJ
• Stabilité de la PBJ par rapport à l’examen précédent.
• Pas de variation de la protéinurie ni de la fraction PBJ appréciée
de façon visuelle.
DPBJ
• Diminution très importante de la PBJ par rapport à l’examen précédent.
• Diminution de la protéinurie de 30 % avec appréciation visuelle
de la fraction PBJ.
APBJ
• Augmentation très importante de la PBJ par rapport à l’examen précédent.
• Augmentation de la protéinurie de 30 % avec appréciation
visuelle de la fraction PBJ.
DIPBJ
• Disparition complète de la PBJ.
• Absence de PBJ.
EAS
• Evolution du profil à surveiller.
• Présence probable d’une PBJ
A2M
• La présence d’alpha2 macroglobuline témoigne d’un saignement des voies
urinaires post-rénales. Résultats à intégrer dans le contexte clinique. Examen à
renouveler si nécessaire.
• Présence d’alpha-2 macroglobuline sur la piste dédiée.
journée, telle qu’elle est organisée par les fournisseurs. Le découpage en six axes et l’aide de la fiche
technique (figure 1, voir page 45), permettent une
interprétation exhaustive et univoque des profils. Les
kits sont adaptés à une utilisation quasi-quotidienne
et sont donc compatibles avec un rendu des résultats
le jour même de la demande, si nécessaire. Ce court
délai de réponse du laboratoire est par ailleurs, très
apprécié par le médecin et par le patient.
IV - Conclusion
L’analyse du profil protéique urinaire s’est considérablement perfectionnée pour s’imposer
comme un examen riche d’informations pour
le clinicien. Elle constitue le complément indispensable à l’investigation d’une protéinurie
pathologique dans le cas où la démarche diagnostique est bien documentée (9, 10, 14). Le
prescripteur doit d’ailleurs toujours accompagner sa demande des renseignements cliniques
utiles pour une bonne interprétation par le biologiste et mentionner l’objectif recherché par
la demande de cet examen. Ces informations
conditionnent aussi la stratégie analytique qui
sera mise en œuvre par le laboratoire. La finalité de cette démarche étant d’obtenir, de la
manière la plus efficiente, le bon diagnostic ou
l’information utile dans l’intérêt du patient et
de la société.
L’interprétation des profils urinaires obtenus
par les techniques d’immunofixation est rendue plus reproductible et plus homogène grâce
à l’utilisation rationnelle des textes prêts à l’emploi formalisés dans cet article. Les exemples de
profils, obtenus dans notre laboratoire en pratique de routine, confortent ce point de vue qui
est en conformité avec la toute récente mise au
point concernant l’exploration biologique des
protéinuries (14). Nous espérons que cet article
incitera un plus grand nombre de biologistes à
réaliser dans leur laboratoire cette analyse à forte
valeur clinique. Enfin, ce type d’examen spécialisé participe également au développement d’un
dialogue clinicobiologique dans lequel la biologie
s’exprime avec une pertinence renforcée au bénéfice du patient.
BIBLIOGRAPHIE
(1) PIRSON Y., La protéinurie isolée. Louvain Med. 2001, 120, 218-222
(2) WALLER KV, WARD KM, MAHAN JD, WISMATT DK, Current concepts in proteinuria. Clin. Chem., 1989, 35, 755-765.
(3) LE CARRER D., Protéinurie : mise au point sur leur exploration biologique en 1990. Eurobio, 1990, 190, 395-405.
(4) LE CARRER D., CHOPIN N., Profil protéique urinaire : proposition d’un protocole d’exploration biologique des protéinuries.
Rev. Fr. Lab., 1994, 269, 29-37.
(5) BROHET M., LOUIS P., POURIGNAUX F., CHEVIGNE R. Improved immunofixation kits for the determination and identification
of Bence Jones proteins in unconcentrated urine. 8th European congrès of Clinical Chemistry, June 25-30, 1989. Milan – Italy.
(6) CHOPIN N., LE CARRER D., Exploration biologique des tubulopathies : mise à jour. Rev. Fr. Lab., 1994, 269, 109-112
(7) BRADWELL AR, CARR-SMITH HD, MEAD G, HARVEY T, DRAYSON M., Serum test for assessement of patients with Bence Jones
myeloma. Lancet, 2003, 361, 489-491
(8) DRAYSON M., TANG L., DREW R., MEAD G., CARR-SMITH H., BRADWELL A., Serum free light-chain measurements for identifying and monitoring patients with nonsecretory multiple myeloma. Blood, 2001, 97, 2900-2902
(9) FORAY V., CHAPUIS-CELLIER C., Apport du dosage des chaînes légères libres d’immunoglobulines dans le diagnostic et le
suivi des gammapathies monoclonales à chaînes légères. IBS, 2005, 20, 385-393.
(10) LE BRICON T., Exploration biologique de la protéinurie au laboratoire d’analyses : aspect quantitatifs. Ann. Biol. Clin ., 2001,
59, 701-715.
(11) CHOPIN N., LE CARRER D., Etude de la sélectivité des protéinuries : description d’un nouvel index. Rev. Fr. Lab., 1994, 269,103107.
(12) HUMBEL RL, L’exploration des protéinuries. Bulletin de la Société luxembourgeoise de biologie clinique, 1992, 1, 18-31.
(13) MAACHI M., FELLAHI S., DIOP M E., CAPEAU J., ROSSERT J, REGENITER A., BASTARD JP. Apport du dosage pondéral par immunonéphélémétrie de différentes protéines urinaires pour l’interprétation des protéinuries. IBS, 2005, 20, 315-319.
(14) BEN EL HADJ KHALIFA A., NEFFATI F., MEZZOUR H., NAJJAR MF. Mise au point sur l’exploration Biologique des protéinuries.
Feuillets de Biologie, 2006, 268, 15-25.
51
Côté Bio, n°8
4 . L e s p o s t e rs p r é s e n t é s p a r l e s
g ro u p e s d e t rav a i l d u C N B H a u 3 5 è m e
Colloque National des Biologistes à StMalo (sept. 2006)
B1. L’AVENIR DES MARQUEURS TUMORAUX : LEUR CINÉTIQUE ET
LES LOGICIELS DE RENDU.
F. Thuillier*, JP Basuyau, C. Braidy, P.Billion, JL. Boehrer, P Calestréme, H.
Coquelin, MP. Coulhon, A. Daunizeau , N. Eche, Y Fulla , AM. Hanser, B. Hym,
M. Landreau, M. Laplace, M. Leban, V. Macchi, O. Michotey, C. Poupon, N.
Queyrel, JM Riedinger, MM. Turret ; Groupe CNBH Marqueurs Tumoraux,
*coordinateur, [email protected].
B11. RECOMMANDATIONS POUR L’ISOLEMENT, L’IDENTIFICATION ET L’INTERPRETATION DES CRYOGLOBULINES.
A. Szymanowicz, C. Doche (Coordonnateur), B. Hennache, B. Onraed, M.P. Coulhon, H. Coquelin, Z. Berkhane, C. Hess, M. Caillez. Groupe CNBH Cryoglobulines.
Page 50
L’avenir des marqueurs tumoraux :
leur cinétique et les logiciels de rendu.
Groupe de travail « Marqueurs Tumoraux » du C.N.B.H. en partenariat avec les industriels cités
F. Thuillier*, JP. Basuyau, C. Braidy, P. Billion, JL. Boehrer, P. Calestréme, H. Coquelin, MP. Coulhon,
A. Daunizeau , N. Eche, Y. Fulla , AM. Hanser, B. Hym, M. Landreaud, M. Laplace, M. Leban, V. Macchi,
O. Michotey, C. Poupon, N. Queyrel, JM. Riedinger, MM. Turret. *coordinateur: [email protected].
Introduction : L’utilisation des marqueurs tumoraux dans le suivi, voire le dépistage des récidives, est une pratique courante, bien que les consensus
médicaux aient freiné ce type de prescription par manque de spécificité. Or la cinétique des marqueurs corrige par la représentation graphique et le
calcul de divers paramètres (demi-vie (DV), nadir, temps de doublement (TD)) ce manque de spécificité. Elle évalue l’efficacité thérapeutique et rend le
diagnostic des récidives plus précoce. Notre groupe avec l’aide d’experts biologistes des Centres de Lutte Contre le Cancer de Dijon, Rouen, Toulouse et
du CHU de Paris et en partenariat avec les industriels fournisseurs de réactifs ou de SIL a eu pour premier objectif de présenter les logiciels existants
en juin 2006. Un deuxième objectif sera de présenter ultérieurement l’accueil fait par les cliniciens à ce type de rendu de résultats.
Matériels et méthodes: Un cahier des charges d’un logiciel répondant à nos souhaits a été défini et rédigé par le groupe. Il comporte notamment
l’identification du patient, l’utilisation exclusive de courbes semi-logarithmiques (abscisse : temps en échelle linéaire ; ordonnée : concentration en
échelle logarithmique), les calculs au minimum des deux derniers TD ou DV, des données modifiables par le biologiste et, idéalement, la connexion aux
réseaux informatiques des laboratoires utilisateurs. Les 3 logiciels utilisables à cette date ont été testés sur plusieurs sites, CMT d’Ortho-Clinical
Diagnostics aux CH d’Annonay, Meaux et Mulhouse, Cinetic System de Gentiane proposé par les sociétés Abbott, Brahms, Diasorin et Roche aux CAC de
Dijon, Rouen, Toulouse, et aux CH de Lyon et Lens, Follow de la société Typolog distribué par DPC aux CH de Belfort, Colmar, Troyes et Versailles, à
l’aide de 22 cas choisis par nos experts. Un seul cas différent par logiciel est présenté ci-dessous.
CMT
C i n e t i c System
System
Cinetic
Follow
Fonctionnent sous Windows® 97 et suivants, peuvent indiquer des évènements du suivi , les propriétés des axes, un commentaire personnalisé éventuel,
permettent le choix des
échelles,
respectent l’intervalle temps.
CM
T
Macros Excel ® liés à une base Access ®
Indique:
- Tout ou partie des points mesurés,
- La DV ou le TD de points sélectionnés,
- Le nadir et les valeurs en tableau,
- L’acquisition automatique possible de fichiers .txt
Développée en C++ à l’aide de Borland C++
Builder 6. Base de données: Interbase™.
Indique : - Tout ou partie des points mesurés,
- La DV ou le TD entre deux points,
- Le nadir s’il est détecté par le logiciel,
- Les valeurs de référence.
Une application complémentaire permet
l’acquisition automatique des données.
Base de données :BORLAND® 2.52.
Indique : - Tous les points mesurés avec ou
sans les DV ou les TD.
- Intégration d’un seuil.
- Compte rendu de 2 pages, valeurs en
tableau et sauvegarde du rapport.
- Acquisition automatique des données par
l’automate Immulite 2000/2500®.
Cancer du sein métastasé
- Traitée en 91, augmentation régulière en 2001,
TD 20 mois, CA15-3 reste inférieure à 30 kU/L
= récidive locorégionale traitée par chirurgie et
radiothérapie.
- En dépit du traitement, le TD se raccourcit et le
CA 15-3 franchit le seuil.
= présence de métastases décelées par échographie.
Cancer du testicule métastasé.
- Orchidectomie (A) 12/97 et 4 cures de BEP.
- 03/98 petit résidu enlevé (chirurgie B)
puis rémission complète.
Etudes des cinétiques d’AFP (et hCG) avt cures
- Croissance rapide TD 28 j entre A et C1,
- Un effet pointe dû à C1-BEP
- DV de 5 j jusqu'à C3 = sensibilité au BEP.
- DV augmente entre C3 et C4 = soupçon de
petite tumeur résiduelle. Après B, nadir stable
(non montré) = absence de tumeur sécrétante.
Récidive d’un cancer de la prostate :
- Patient né en 1923 traité par radiothérapie
exclusive de son cancer au stade T1cG5
-Le PSA descend jusqu’à 0.4 µg/L puis
remonte régulièrement avec un TD de 50 m
- La courbe se casse ensuite avec un TD de
20 mois signant la récidive biologique.
Cinétique des marqueurs tumoraux
Nom :
Prénom :
Né(e) le :
Sexe :
81 02505
X
09/12/1938
femme
Site de qualification : Laboratoire du CH de MULHOUSE
Responsable : O. MICHOTEY / M. MINERY
Dossier n° : 52
N° externe : 7
Etat du dossier : en cours
Date de création : 10/08/2006
100
1,49 m
10,18 m
19,73 m
Récidive locorégionale traitée | 25/02/2002
Métastases hépatiques | 13/09/2002
22,01 m
17,69 m
10
1
1-janv-00
10-avr-00
19-juil-00
27-oct-00
4-févr-01
15-mai-01
23-août-01
1-déc-01
11-mars-02
19-juin-02
27-sept-02
CA153
Echelle logarithmique
Marqueur
CA153 (U/l)
n° mesure
Tableau des Nadirs
Nadir
Date associé
15
12/09/2000
Tableau des mesures
Dates
CA153 (U/l )
Temps de doublement en jours
0
14/02/2000
18,00
Points courbe
CA153
1
12/09/2000
15,00
1-2
-802
2
12/03/2001
19,00
2-3
531
3
10/09/2001
23,00
3-4
660
4
25/02/2002
28,00
4-5
592
5
02/09/2002
43,00
5-6
305
6
13/09/2002
51,00
6-7
45
Sur le graphique, les TD sont exprimés en mois
- Bonne présentation, beaucoup de possibilités.
- Modifications fastidieuses à effectuer.
- En pratique non connectable au SIL, doit évoluer.
Avis des biologistes
- Avis très favorable des utilisateurs :
- Facilité d’emploi, très bonne réactivité du SAV,
- En pratique connectable au réseau MPL Roche.
- Outil satisfaisant, facile d’utilisation,
- mais configurations obligatoires des menus,
représentation graphique compacte et rigide
dans son exploitation. - En pratique non
connectable au SIL, doit évoluer.
Conclusion : Les trois logiciels répondent parfaitement au cahier des charges mais avec une souplesse et une ergonomie variable. Pour être utilisables en
pratique, ils doivent être connectés au SIL ou à un concentrateur. La prochaine étape sera d’évaluer l’impact de cette formule sur la prise en charge
clinique des patients. L’expérience de certains sites laisse à penser qu’il sera important.
B 11 RECOMMANDATIONS POUR L’ISOLEMENT, L’IDENTIFICATION ET
L’INTERPRETATION DES CRYOGLOBULINES
A. SZYMANOWICZ *, C. DOCHE (coordonnateur), M.P. COULHON, B. HENNACHE, B. ONRED,
H. COQUELIN, Z. BERKANE, C. HESS, M. CAILLIEZ. * C.H., 28 rue de Charlieu 42328 Roanne.
OBJECTIF et METHODOLOGIE: L’analyse des cryoglobulines se heurte encore à certaines difficultés
préanalytiques et analytiques qui en limitent l’utilisation. Un groupe de travail du CNBH s’est proposé de faire
émerger des recommandations de bonnes pratiques afin d’en optimiser la fiabilité et lui conférer toutes ses
qualités informatives.
A partir de l’expérience des pratiques professionnelles de 9 biologistes (8 sites) et d’une revue de la littérature
des 20 dernières années, le travail s’est effectué au cours de réunions et par échange de courriers/rriels. Un
atelier organisé sur ce thème à l ’occasion du Colloque National 2005 en a permis la synthèse.
PROTOCOLE RECAPITULATIF et DOCUMENTS ASSOCIES PROPOSES
Prélèvement : patient à jeun : 3 tubes secs de 5 ml
(sans gel, volume 15 ml minimum)
feuille de renseignements cliniques
A remplir par le médecin prescripteur et à joindre aux prélèvements acheminés à 37 °C impérativement (3 tubes secs bouchon rouge de 5 ml).
Fiche à conserver par le laboratoire exécutant.
Transport aux heures ouvrables dans un module thermorégulé à 37°C
Patient : Me, Melle, M. :
Nom :
Date de naissance :
Service et UF :
Adresse :
Nom du préleveur
Coagulation : (2 h min, 24h maxi) dans une étuve/bloc chauffant à 37 °C
Centrifugation :15 min à 37 °C, 3500 rpm
( à renouveler si sérum contenant des débris cellulaires ou particules)
Lecture des tubes chaque jour pendant 7 jours minimum (10 j maximum)
report quotidien des résultats sur la fiche de lecture
( précipité, gélification, cristaux, flocons)
Isolement par 3 centrifugations et
3 lavages à +4°C par eau distillée
Présence de
cryoprotéines
Fait à :
Vaso-motrice :
Articulaire :
Date :
Nom
:
Date de la demande : /_ _ / _ _ / _ _ _ _/
Renseignements cliniques :
Syndrome de Raynaud
Arthralgies inflammatoires
Diagnostic principal :
Hémopathie
Autre :
>0,020 g/L :
Identification
immunologique
par IFE
Interprétation quantitative
Cryoglobuline : /______/ g/L
Interprétation qualitative
Type :
I monoclonale
Isotypie monoclonale :
IgG Kappa
IgM Kappa
Isotypie oligoclonale :
IgG Kappa
IgM Kappa
Isotypie polyclonale :
IgG Kappa
IgM Kappa
Autres et évolution :
Interprétation biologique du dossier complet en lien avec les renseignements
cliniques puis signature de la fiche de travail.
Archivage des résultats et
classement de la fiche de
travail (20 ans)
Renseignements utiles
Signature du médecin
A compléter aux postes de travail et à présenter au biologiste pour validation.
Fiche à archiver au laboratoire associée au dossier IFE.
Dosage des protéines par une
technique de routine sensible
<0,020 g/L (ou <0,005 g/L) :
Cryoglobuline positive.
Concentration insuffisante
pour l’identification
Prénom :
Tel :
fiche de travail
Redissolution
dans 0,2 ml (NaCl + Fluidil)
à 37 °C avec agitation
Négatif :
Cryoglobuline
négative
Date et h de prélèvement
CIRCONSTANCES DE LA DEMANDE :
Dépistage (première demande)
Suivi pathologique
CONTEXTE :
Maladie infectieuse si oui laquelle :
Hémopathie lymphoïde si oui laquelle :
Maladie auto-immune si oui laquelle :
Maladie rénale ou hépatique si oui la quelle :
SYMPTOMATOLOGIE :
Cutanée :
Rénale :
Neurologique :
TRAITEMENTS EVENTUELS :
Décantation : 2 ml de sérum dans 2 tubes coniques, conservation à +4°C
Absence de
modification
Médecin prescripteur
Nom :
Service :
Adresse :
Prénom :
Nom de jeune fille :
Tel :
Transmission des résultats
au médecin
Prénom
:
Né(e) le : /_ _ / _ _ / _ _ _ / Service
Date de rendu de l’examen : /_ _ / _ _ / _ _ _ _/
:
N° travail : /_ _ _ _ _/
Acrocyanose des extrémités
Arthrites
Livedo réticularis
Polynévrites
Nécroses cutanées
Neuropathies périphériques
Maladie autoimmune
Infection bactérienne
Hépatite virale
Peu significative (inf à 0,1 g/L)
Importante (1 à 5 g/L)
Faible (0,1 à 0,5 g/L)
Moyenne
Très importante (sup à 5 g/L)
Glomérulonéphrite MP
Hyperviscosité sanguine
(0,5 à 1 g/L)
Immuno-fixation :
EPP IgG IgA IgM K
IIa mixte monoclonale
IIb mixte oligoclonale
III mixte polyclonal
IgG Lambda
IgM Lambda
IgA Kappa
Kappa
IgA Lambda
Lambda
IgG Lambda
IgM Lambda
IgA Kappa
Kappa
IgA Lambda
Lambda
IgG Lambda
IgM Lambda
IgA Kappa
IgA Lambda
L
Commentaire :
1
thésaurus des libellés des résultats et des commentaires
Tableau I : libellés pour l’axe quantitatif en vue de l’interprétation des cryoglobulines
N°
1
2
3
4
5
Libellé
Cryoglobuline
Cryoglobuline
Cryoglobuline
Cryoglobuline
Cryoglobuline
Elément déclenchant (g/L)
< 0,1
Compris entre 0,1 et 0,5
Compris entre 0,5 et 1
Compris entre 1 et 5
>5
positive mais peu significative
en faible concentration
en concentration moyenne
en concentration importante
en concentration très importante
Tableau II : libellés pour l’axe concernant le type de cryoglobuline
N°
1
2
3
4
Libellé
De type
De type
De type
De type
I monoclonal
II a mixte
II b mixte
III mixte
Elément déclenchant
1 seul isotype monoclonal (cf tableau III)
1 isotype monoclonal associé à 1 ou plusieurs isotypes polyclonaux (cf tableau III+V)
1 ou plusieurs isotypes oligoclonaux associés à 1 ou plusieurs isotypes polyclonaux (cf tableau III+V)
Association de plusieurs isotypes polyclonaux (cf tableau VI)
Tableau III : libellés pour l’axe monoclonal concernant les cryoglobulines de type I
Numéro
1
2
3
4
5
6
7
8
Libellé
d’isotypie IgM, kappa monoclonale
d’isotypie IgM, lambda monoclonale
d’isotypie IgG, kappa monoclonale
d’isotypie IgG, lambda monoclonale
d’isotypie IgA, kappa monoclonale
d’isotypie IgA, lambda monoclonale
d’isotypie kappa monoclonale
d’isotypie lambda monoclonale
Elément déclenchant
Bande mince IgM, K
Bande mince IgM, L
Bande mince IgG, K
Bande mince IgG, L
Bande mince IgA, K
Bande mince IgA, L
Bande mince, K (très rare)
Bande mince, L (très rare)
T a b le a u V I : lib e llé s p o u r l’a x e p o ly c lo n a l c o n c e r n a n t le s c r y o g lo b u lin e s d e ty p e III
N°
1
2
3
4
5
6
7
L ib e llé
D ’is o ty p ie
D ’is o ty p ie
D ’is o ty p ie
D ’is o ty p ie
D ’is o ty p ie
D ’is o ty p ie
D ’is o ty p ie
Ig G p o ly c lo n a le s
Ig A p o ly c lo n a le s
Ig M p o ly c lo n a le s
a s so c ia n t I g G e t Ig M p o ly c lo n a le s
a s so c ia n t I g G e t Ig A p o ly c lo n a le s
a s so c ia n t I g A e t Ig M p o ly c lo n a le s
a sso c ia n t I g A , Ig G e t Ig M p o ly c lo n a le s
E lé m e n t d é c le n c h a n t
Z o n e d iff u se d ’Ig G
Z o n e d iff u se d ’Ig A
Z o n e d iff u se d ’Ig M
Z o n e d iff u se d ’Ig G e t d ’Ig M
Z o n e d iff u se d ’Ig G e t d ’Ig A
Z o n e d iff u se d ’Ig A e t d ’Ig M
Z o n e d iff u se d ’Ig A , Ig G e t d ’Ig M
T a b le a u V II : lib e llé p o u r le s c o m m e n ta ir e s a u tr e s e t l’é v o lu tio n d u ta u x d e c r y o g lo b u lin e
N ° L ib e llé
1
L a c o n c e n tra tio n trè s é le v é e d e c ry o g lo b u lin e e t l’iso ty p e Ig M d o iv e n t fa ire
re c h e rc h e r d e s sig n e s d ’h y p e rv isc o sité (n é p h ro p a th ie , n e u ro p a th ie … )
2
L a p ré se n c e d ’u n e c ry o g lo b u lin e p r é c ip ita n t ra p id e m e n t a é té o b s e rv é e . C e
p h é n o m è n e p e u t in d u ire d e n o m b re u se s p e rtu rb a tio n s d e s d o sa g e s
b io lo g iq u e s. S V P , p o u r c e p a tie n t, fa ire p a rv e n ir le s é c h a n tillo n s d e s a n g à
3 7 ° C e n s ig n a la n t c e p ro b lè m e p o u r u n e p ris e e n c h a rg e o p tim a le
3
4
5
L e ta u x d e c ry o g lo b u lin e re s te sta b le d e p u is le p ré c é d e n t e x a m e n d u
jj/m m /a a a a
L e ta u x d e c r y o g lo b u lin e e s t e n a u g m e n ta tio n d e p u is le p ré c é d e n t e x a m e n
d u jj/m m /a a a a
L e ta u x d e c ry o g lo b u lin e e st e n d im in u tio n d e p u is le p ré c é d e n t e x a m e n d u
jj/m m /a a a a
E lé m e n t d é c le n c h a n t
Ig M > 5 g /L o u sig n e s d ’h y p e rv isc o s ité d u
sa n g , n é p h ro p a th ie , n e u ro p a th ie
P e rtu rb a tio n su r la n u m é ra tio n , le s p ro té in e s
to ta le s , le p h o sp h o re , le s d o sa g e s d e s
p ro té in e s sp é c ifiq u e s d u c o m p lé m e n t e t
im m u n o g lo b u lin e s, le s fa c te u rs rh u m a to ïd e s
e t la sé ro lo g ie .
V a ria tio n < 1 0 %
V a ria tio n > + 2 0 %
V a ria tio n > -2 0 %
NB: Le thésaurus complet (+ axe oligoclonal et composante polyclonale) est disponible
sur demande.
CONCLUSION : Le protocole garantit les conditions optimales de réalisation et d’interprétation des cryoglobulines.
La majorité des conditions techniques a été retenue sans difficulté, par consensus. Quelques variantes sont acceptées
dans le cas où les crédits d’investissements ne permettent pas d’acquérir les matériels les plus appropriés (matériel
de transport et de centrifugation thermorégulés) ou dans le cadre d’équipes médicales particulièrement spécialisées
(seuils de typage, technique de dosage). Le groupe recommande le développement d’un dialogue clinico-biologique
efficace afin d’optimiser les indications et l’interprétation de cette analyse originale dans sa réalisation et riche
par sa valeur clinique.
Côté Bio, n°8
5 . L e s p o s t e rs d e s t rav a u x e f f e c t u é s p a r
d e s c o l l é g i e n s e t p r é s e n t é s a u 3 5 ème
C o l l o q u e N at i o n a l d e s B i o l o g i s t e s à S t Malo (sept. 2006)
B2. EVALUATION DE L’ANALYSEUR DE BIOCHIMIE BECKMAN COULTER UNICEL DXC 800 PRO. N. Mario, E. Lasnier, A. Le Fort, M. Vaubourdolle. Service de Biochimie A,
Hôpital Saint-Antoine, AP-HP, 75571 Paris Cedex 12
B3. PARTENARIAT ENTRE UN LABORATOIRE HOSPITALIER ET UN IUT DE CHIMIE. MH. TOURNOYS*, C. DOUEZ**, A. BOUGHRIET**, A. DEVYNCK**, D. DESCAMPS*, F. BOURDON*, E. MAC NAMARA*, M.FLORIN**, P. MARTIN** (*CH de Béthune, BP809 62408 Béthune cedex et **Département Chimie, IUT de Béthune, BP809 62408
Béthune cedex)
B4. INTERET DU DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES LORS D’UNE HYPOGAMMAGLOBULINEMIE- CAS CLINIQUE. M.L. BURTIN-CURUTCHET. CH de la CôteBasque - BAYONNE
B5. RECHERCHE DE BENZODIAZÉPINES PAR MÉTHODE IMMUNOCHIMIQUE.
COMPARAISON DE 2 RÉACTIFS : CEDIA® DAU de MICROGENICS et FPIA AXSYM® de
ABBOTT. M.L.BURTIN-CURUTCHET. CH de la Côte Basque- BAYONNE.
B6. DISCORDANCES ENTRE BNP, NT-proBNP ET SIGNES CLINIQUES DANS LES
DYSPNEES DE DIAGNOSTIC DIFFICILE DU SUJET AGE…P.BILLION* ;
B.BEDOCK** ; A.TAYSSIR** ; V.GAUCLERE** ; P.PROUST** ; S.BONIJOLY*** (* Laboratoire; ** Service des Urgences CH Annonay ; *** Service de Cardiologie CH Annonay BP119
07103).
B7. ETUDE COMPARATIVE DES ALCOOLEMIES OBTENUES PAR LA METHODE
OFFICIELLE PAR CPG VERSUS METHODE ENZYMATIQUE INTEGRA 800. S. MAGDINIER A. SZYMANOWIC , S. CUENCA, M.J. NEYRON, I. DENIS. Centre hospitalier, 28 rue
de Charlieu 42328 Roanne cedex
B8. REALISATION D’UN CATALOGUE DIDACTIQUE D’INTERPRETATION DES
ELECTROPHORESES DES PROTEINES SERIQUES SUR CAPILLARYS®. P. MAGNIN,
A. SZYMANOWICZ, M.J. NEYRON, I. DENIS. Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328
Roanne.
B9. MISE ENPLACE DE LA GESTION DES EVENEMENTS INDESIRABLES AU LABORATOIRE. M. O. BOURGNE, A. SZYMANOWICZ. Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu
42328 Roanne cedex
B10. PROCEDURE DE GESTION POUR LA MAITRISE DES ANALYSES SOUTRAITEES SUR LMX®. A. SZYMANOWICZ, G. MASSACRIER, M. PREFOL, M.J. NEYRON et I.
DENIS. Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex
B12. TYPAGE DES PROTEINURIES : COMPARAISON DE L’ELECTROPHORESE EN
GEL D’AGAROSE-SDS ET DE L’IMMUNOFIXATION. SURGA P.*, TOURNOYS M.-H.*,
HOQUET P.-M., DESCAMPS D.** Centre Hospitalier de Béthune BP809, 62408 BETHUNE
CEDEX.
B13. UN CAS DE MACRO ASPARTATE AMINOTRANSFERASE :ETIENNE E.1, MARTINOT M.2, HANSER A.M.1,1Biochimie, 2Médecine Interne, C.H.G. Louis Pasteur, COLMAR
68000
B14. DEPISTAGE IMMUNOLOGIQUE DES TOXIQUES : LIMITES ET INTERETS.
COLLET N. 1, CANO Y. 1. 1 : Laboratoire de Biochimie, CH Chubert, Vannes.
Page 53
Côté Bio, n°8
B15. LES NEUROPATHIES PÉRIPHÉRIQUES ASSOCIÉES À UNE IgM MONOCLONALE À ACTIVITÉ ANTI-MYÉLINE. C Caudie 1, F Kaygisiz 1, F Bouhour 2, P Petiot 3, PM
Gonnaud 4, C Vial 2 1 Laboratoire d’Immunologie et de Neuro-Immunologie, Groupement Hospitalier Est, Lyon Bron 2 Service d’Electromyographie et Pathologies Neuromusculaires, Hôpital
Neurologique, Lyon Bron 3 Service d’Electromyographie, Groupement hospitalier Nord Lyon 4
Explorations et consultations neurologiques Groupement hospitalier Sud Lyon
B16. LE SYNDROME DES IgG ANTI-GQ1B : 70 CAS. C Caudie 1, A Aqallal 1, F Ducray 2,
M Cailler 3, C Vial 2 1 Laboratoire d’Immunologie et de Neuro-Immunologie, Hôpital Neurologique, Lyon Bron 2 Service d’Electromyographie et Pathologies Neuromusculaires, Hôpital Neurologique, Lyon Bron 3 Laboratoire d'exploration fonctionnelle du système nerveux, CHU Dijon,
21034 Dijon
B17. EST-IL UTILE DE MESURER L’APOLIPOPROTEINE-A1 QUAND L’HDLCHOLESTEROL EST ANORMAL ? Henri MALANDAIN, Yves CANO Laboratoire de Biochimie, Centre Hospitalier Bretagne-Atlantique, 56017 Vannes
B18. MISE AU POINT DE DEUX TECHNIQUES DE DETECTION DE LA MUTATION
V617F DE JAK2. SPENTCHIAN M1, TERRE C, GENOT J1, GARCIA I1, CASTAIGNE S2,
ROUSSELOT P2, TASKIN A L2, MERABET F2, QUEYREL N1. 1Département de Biologie
Médicale, 2Service d’Hématologie-Oncologie, Centre Hospitalier de Versailles – Hôpital André
Mignot, 177 rue de Versailles, 78157 LE CHESNAY CEDEX.
B19. PROPOSITION D’UN ARBRE DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC CLINICOBIOLOGIQUE DES GAMMAPATHIES MONOCLONALES. I. DENIS, T. NICOLAS, M.
BOYER, A. SZYMANOWICZ. Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex.
B20. CORRELATION DES RESULTATS DE BILIRUBINES TOTALES DOSEES AVEC
CEUX CALCULES A PARTIR DE L’INDICE D’ICTERE SUR APPAREIL INTEGRA
800®. A. SZYMANOWICZ*, M.J.NEYRON, I. DENIS, M.O. BOURGNE, G. MASSACRIER. *
service de biochimie, Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex.
B21. PROPOSITION DE TABLEAUX D’INDICATEURS UTILES A LA BONNE MARCHE D’UN SERVICE DE BIOLOGIE. A. SZYMANOWICZ*, M.J.NEYRON, I. DENIS, N.
CHAMPAGNON, M. PREFOL, M.O. BOURGNE, G. MASSACRIER. * service de biochimie,
Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex.
B22. PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LES ALGORITHMES DE DIAGNOSTICS ET DE
SUIVI THERAPEUTIQUES DES DYSTHYROIDIES. A. SZYMANOWICZ*, J.
***WATINE, A. PERRIN**, E. BLANC-BERNARD NOURDINE**, M. PERRIN**. * service
de biochimie, ** service d’Endocrinologie Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne
cedex, *** Laboratoire Centre Hospitalier 12027 Rodez. Prix Poster AGMF en Biochimie
B23. APPORT DU DOSAGE DES CHAINES LEGERES LIBRES : BILAN D’UNE ANNEE
D’EXPERIENCE AU LABORATOIRE DU CENTRE HOSPITALIER DE VICHY. MC PIFFAUT, F VALLEIX-LAVENU, Laboratoire du Centre Hospitalier, BP 2757, 03207 Vichy Cédex.
Prix poster SNBH
B24. EVALUATION DES COFFRETS D’ELISA DIAMEDIX POUR LE DOSAGE DES
FACTEURS RHUMATOIDES ET DES ANTICORPS ANTI-CCP. DO A.H, BROUTTIER H,
JAN-LASSERRE V, ESTEVE V, LUSINA D. Service de biologie médicale, CH Ballanger, 93
Aulnay sous Bois.
B25. ÉVALUATION DE LA GESTION DES PRÉLÈVEMENTS NON CONFORMES
DANS LES UNITÉS DE SOIN.V. EYRAUD et D. DUCHASSAING Service de biochimie, Ch.
V. Dupouy – 95 100 Argenteuil – France
B26. JUSTE PRESCRIPTION : HbA1c, BNP ET TSHA. LE BORGNE, M. BOUCHENE et D.
KHALFON. Service de biochimie (Dr D. DUCHASSAING), Ch. V. Dupouy – 95 100 Argenteuil
– France
B27. MISE EN PLACE D’UNE DEMARCHE QUALITE EN GÉNÉTIQUE MOLECULAIRE. D. Tchernitchko Service de biochimie, Ch. V. Dupouy – 95 100 Argenteuil - FRANCE
Page 54
PARTENARIAT ENTRE
UN LABORATOIRE HOSPITALIER
ET UN IUT DE CHIMIE
MH. TOURNOYS*, C. DOUEZ**, A. BOUGHRIET**, A. DEVYNCK**, D. DESCAMPS*, M. FLORIN** et P. MARTIN**
*Laboratoire Central de Biologie, CH de Béthune, BP809 62408 Béthune cedex
**Département Chimie, IUT de Béthune, BP809 62408 Béthune cedex
Origine du projet
En
septembre 2002, débutait un partenariat entre le
laboratoire du centre hospitalier de Béthune et le
département de Chimie de l’IUT de Béthune.
A
l’origine de cette collaboration, l’accueil régulier
d’étudiants au niveau du Laboratoire avec le souhait de part
et d’autres de faire des échanges de compétences et de
matériels.
Après
plusieurs rencontres permettant de confronter nos
besoins en Toxicologie analytique et les matériels à
disposition, le Département Chimie nous a proposé
l’utilisation d’un spectromètre d’absorption atomique (SAA)
équipé d’un four.
Les points-clés du partenariat
Une volonté forte de nos directions respectives
pour établir une synergie « hôpital – IUT »
« Le premier projet mis en
œuvre a été le dosage de
l’aluminium dans le sérum des
hémodialysés sur un
spectromètre d’absorption
atomique (SAA) »
Le choix du Laboratoire pour être pionnier de ce
partenariat, grâce aux relations déjà établies avec le
département « Chimie » de l’IUT de Béthune structure
qui dépend de l’Université d’Artois.
Une première convention scientifique et financière
de deux ans a été établie entre le Centre hospitalier de
Béthune et l’IUT de Béthune avec un objectif de
développement de techniques et de formation de
personnels.
Matériel et méthodes
Le matériel utilisé est un VARIAN SPECTRAA 300 équipé
d’un four graphite et d’une lampe deutérium pour l’aluminium.
Les
sérums étudiés proviennent des bilans annuels,
semestriels, mais aussi ponctuels effectués dans le cadre
de la surveillance biologique des patients dialysés
(hémodialyse, dialyse péritonéale).
La
méthode de dosage de l’aluminium (Al) a été mise au
point grâce à la collaboration d’un maître de conférence en
Chimie, spécialisé dans le dosage des métaux.
Une
fois la méthode validée, deux techniciennes du
laboratoire ont été formées à l’utilisation du SAA.
Le
protocole d’analyse utilise comme mode d’étalonnage la
technique des ajouts dosés (gamme à 15, 30 et 45 µg/L d’un
étalon Al à 60 µg/L). La limite de sensibilité est de 2 µg/L. La
limite retenue sur le compte-rendu d’analyse est de 5 µg/L
La
réalisation de cette analyse a été organisée à
personnel constant.
Mise en place d’une organisation spécifique
Conservation
et transport des échantillons
Prélèvement
de sang sur un
Tube BD Vacutainer® EST®
sans additif.
tube en plastique permet le transport de tous types
de fluides biologiques( validé par le CHRU de Lille pour
ce dosage) se révèle très satisfaisant pour le dosage de
l’Aluminium (peu coûteux et pas de contamination
retrouvée).
Fréquence de réalisation et nombre
d’échantillons testés.
Le
dosage de l’aluminium dans le sang
est une analyse non urgente: les analyses
sont regroupées une fois par mois avec
deux jours de réalisation technique.
Ce
et aliquotage en deux tubes de 1 mL au
niveau du Laboratoire. La décantation du sérum doit
être réalisée rapidement dans une pièce sans risque de
contamination par l’aluminium.
Congélation à –20°C
Les tubes congelés sont ensuite acheminés sur le site
de l’IUT de Chimie par l’intermédiaire d’un transporteur
agréé pour le transport des échantillons biologiques.
Des
séries plus importantes se déroulent
deux fois par an avec programmation d’un
nombre de jours plus importants (cinq
jours au moins en avril et en octobre)
Centrifugation
Règles d’hygiène et de sécurité Élimination
des déchets
La
mise en place de règles d’hygiène et sécurité sur le site
s’est faite en plusieurs étapes:
Les règles spécifiques liées au dosage de l’Aluminium sont
bien maîtrisées. Elles ont pour but d’éviter les
contaminations par l’air ambiant: consommables (embouts,
tubes, flacons…) emballés dans des sacs plastiques. Le
risque chimique et la sécurité des bâtiments (incendie,
électricité, gaz,…) sont sous la responsabilité du
département Chimie de l’IUT.
« L’utilisation d’échantillons
biologiques potentiellement
infectieux imposait sur le site
l’installation de poubelles
DASRI (Déchets d’activité de
soins à risque infectieux) et
l’organisation de leur
élimination. »
C’est
l’hôpital qui est responsable de cette prise en charge:
les volumes produits étant < à 3 Kg par mois, un enlèvement
trimestriel est effectué par nos soins.
« 802 échantillons de sérum
ont été analysés entre avril
2003 et décembre 2005
provenant de 270 patients, 124
femmes et 148 hommes »
Les
résultats obtenus sont tous inférieurs
au seuil de < 30 µg/L défini pour la
surveillance des patients dialysés.
Participation à un
contrôle de qualité externe (CQE)
Nous
participons depuis 2003 à un contrôle de
qualité externe (CQE) intitulé « Worldwide
Interlaboratory Quality Control Aluminium »
(responsable: Dr.O.Guillard, CHU de Poitiers)
Ce
contrôle inter-laboratoire est constitué de 6
envois par an de 3 échantillons de sérums.
Ce
CQE nous a permis de juger de la qualité de
nos dosages et d’en apprécier l’évolution: des
résultats moyens au départ sont devenus
actuellement très bons.
Année
2003
2004
2005
Moyenne
annuelle/200
Classement /
nombre de
participants
classés
70,09
103,87
144,09
57 / 65
35 / 62
13 / 59
Conclusion et perspectives
La réussite de ce premier projet nous a encouragé à poursuivre la collaboration par:
L’achat en commun en 2005 d’un chromatographe en phase gazeuse couplé à la spectrométrie
de masse avec comme objectif le développement du dosage des stupéfiants dans les liquides
biologiques.
La modification de la convention par avenants permettant de séparer les activités de
« développement de techniques » effectuées par une équipe « scientifique » et la « réalisation en
routine d’analyses de Biologie Médicale » effectuées par des techniciens du Laboratoire et validés par
les biologistes du CH de Béthune.
Remerciements:
Mme M-J.CABANEL, Directeur du CH de Béthune et Mr P. BOULET, Directeur de l’IUT de Béthune
Dr F. Bourdon et Dr E. Mac Namara, Service d’Hémodialyse, CH de Béthune.
Mmes M-A. Hennebelle et C. Bodelet, techniciennes au Laboratoire du CH de Béthune et Mme
Couderc, ingénieur d’études au département Chimie de l’IUT de Béthune.
INTÉRÊT DU DOSAGE DES CHAÎNES LÉGÈRES LIBRES
LORS D’UNE HYPOGAMMAGLOBULINÉMIE
CAS CLINIQUE
M.L.BURTIN-CURUTCHET. CH de la Côte Basque- BAYONNE
INTRODUCTION
Nous effectuons le dosage sérique des Chaînes Légères Libres (CLL)
(CLL) kappa et Lambda depuis avril 2004, à la
demande des médecins Hématologues. Les indications majeures sont:
sont: le diagnostic des myélomes à CLL, de
l’amylose et le suivi du traitement des myélomes à CLL.
L’interprétation du dosage nécessite la détermination en parallèle
parallèle du taux des CLL kappa, lambda et le calcul du
rapport Kappa/Lambda.
CAS CLINIQUE
Mme LAV… âgée de 80 ans a été hospitalisée fin septembre 2005 et début février 2006 dans le Service de
Médecine Interne .
Electrophorèse des Protéines Urinaires
(Séparation des protéines/ au Poids Moléculaire)
Hydragel Protéinurie.®SEBIA
Fin Septembre 2005
Début Février 2006
Syndrôme confusionnel et
Syndrôme confusionnel
perte d'autonomie
étiqueté iatrogène
Tassements vertébraux étiquetés ostéoporotiques
Prothèse de hanche bilatérale (janvier et juin 2005)
Date Hospitalisation
Motif Hospitalisation
Antécédents à retenir
Bilan Biologique
NF (Numération-Formule)
Hémoglobine (g/dl)
Leucocytes (109/l)
Plaquettes (109/l)
Protéinurie (g/l)
Bilan rénal
Urée en mmol/l (g/l)
(VN 3,3 à 6,7 mmo/l)
Créatinine en µmol/l (mg/l)
(VN 53 à 115 µmol/l)
VS (Vitesse de Sédimentation)
1ère heure
2ème heure
Calcémie en mmol/l (mg/l)
(VN 2,1 à 2,5 mmol/l)
Protéines sériques (g/l)
Electrophorèse des
protéines sériques (ELP)
Normale
12.4
8.7
385
NT
Normale
4 (0,24)
Anémie
10.6
8.1
364
0.7
Perturbé
19,6 (1,18)
41 (4,6)
226 (25, 5)
Augmentée
51
82
Légèrement augmentée
2,6 (103)
73
Augmentée
44
68
Augmentée
3 (120)
70
15-20 KDa
25 KDa
70 KDa
160 KDa
Patient
Démarche
Contrôle de masse
moléculaire
Interprétation
Diagnostique
Mise en évidence de 2 bandes de migration de même
intensité, dont 1 dans la zone des 25 KDa (zone des CLL)
et 1 autre à hauteur de l'albumine avec une albumine
dosée à 50mg/l.
Recherche de Protéines de Bence-Jones dans les
urines par Immunofixation (SEBIA)
Interprétation
Gammaglobulines
(VN 6,4 à 13 g/l)
A/G = 0.96
Fraction
ALBUMINE
ALPHA 1
ALPHA 2
BETA
GAMMA
%
49.1
6.7
20.6
16.0
7.6
G/l
35.8
4.9
15.0
11.6
5.6
Normes %
54-65
1.1-3.7
8.5-15
8.6-15
9.2-18
G/L
38-46
0.8-2.6
6-10
6-10
6.4-13
Hypogammglobulinémie
5,6 g/l
A/G = 1.00
Fraction
ALBUMINE
ALPHA 1
ALPHA 2
BETA
GAMMA
%
50.1
5.5
17.0
18.8
8.6
G/l
34.0
3.7
11.6
12.8
5.9
Normes %
54-65
1.1-3.7
8.5-15
8.6-15
9.2-18
G/L
38-46
0.8-2.6
6-10
6-10
6.4-13
Hypogammglobulinémie
5,9 g/l
Dosage Sériques
des CLL
(Réactifs Binding-Site
adaptés sur le
BN ProSpec®
de Dade Behring)
INTERPRÉTATION
La reprise d’un sérum de Mme LAV… de septembre
2005, montre déjà un excès de CLL kappa et un
rapport K/L très supérieur aux VN.
Au total, pour cette patiente le paramètre
biologique qui aurait dû attirer notre attention en
septembre 2005, est l’hypogammaglobulinémie,
l’hypogammaglobulinémie,
certes modérée, mais associée à une calcémie
limite, une VS augmentée et surtout un contexte
clinique compatible avec un myélome.
Un dosage sérique des CLL lors de la première
hospitalisation aurait apporté une aide au
diagnostic et permis une prise en charge
thérapeutique de la patiente plus précoce, avant
l’installation de l’insuffisance rénale.
Protéinurie de surcharge constituée de Protéines de
Bence-Jones kappa (dont des polymères qui migrent au
niveau 70 KDa)
1710
Kappa (K)
(VN 3,3 à 19,4 mg/l)
2
Lambda (L)
(VN 5,7 à 26.3 mg/l) REPRISE D’UN
SERUM DE
855
K/L
SEPTEMBRE
(VN 0,25 à 1,6)
2005
Kappa (K)
4550
(VN 3,3 à 19,4 mg/l)
Lambda (L)
6
(VN 5,7 à 26.3 mg/l)
K/L
758
(VN 0,25 à 1,6)
Immunofixation sérique
Mise en évidence d'1 bande
en Kappa sans chaîne
lourde correspondante
(bande qui migre dans la
zone des Bétaglobulines)
En complément, un Myélogramme
est effectué. Il montre une
infiltration plasmocytaire massive
supérieure à 50%
CONCLUSION
DIAGNOSTIC DE MYÉLOME A
CHAÎNES LÉGÈRES LIBRES KAPPA
Dans le cadre d’une hypogammaglobulinémie non liée à des thérapeutiques immunosuppressives, à des hémopathies
hémopathies
lymphoïdes ou autres étiologies, doitdoit-on faire le dosage systématique des CLL ? sachant que l’ELP est de sensibilité
nettement inférieure et souvent anormalement normale en raison d’une
d’une migration fréquente des CLL dans la zone des
bétaglobulines.
bétaglobulines.
Depuis, pour toute hypogammaglobulinémie,
hypogammaglobulinémie, nous contactons le médecin en charge du patient, afin de savoir
savoir si un
contexte clinique ou thérapeutique peut l’expliquer. Dans le cas contraire, nous proposons au clinicien le dosage sérique
des CLL.
RECHERCHE DE BENZODIAZÉPINES
PAR MÉTHODE IMMUNOCHIMIQUE
COMPARAISON DE 2 RÉACTIFS
CEDIA®DAU de MICROGENICS et FPIA AXSYM® de ABBOTT
M.L.BURTIN-CURUTCHET. CH de la Côte Basque- BAYONNE
INTRODUCTION
En réponse à des remarques de médecins sur des discordances clinico-biologiques liées à des résultats rendus faussement négatifs pour le
dépistage de benzodiazépines (BZD), nous avons effectué un test comparatif entre le réactif FPIA AXSYM® déjà en place au laboratoire et
le réactif CEDIA®.
Les réactifs FPIA AXSYM® de Abbott et CEDIA® DAU de Microgenics sont des kits semi-quantitatifs utilisés dans la recherche des BZD
sur des échantillons urinaires et dont l’adaptation sur échantillons sériques a été validée.
PROTOCOLE
L’étude a porté sur 117 échantillons dont 56 sérums et 61 urines. Les sérums proviennent de patients des Urgences adultes et pédiatriques, et
les urines de patients du centre Méthadone et de la Maison d’arrêt.
L’échantillon est traité en parallèle avec un seuil fixé à 200 ng/ml pour le réactif CEDIA® (adaptation de la technique sur le COBAS MIRA
Splus®) et 100 ng/ml pour le réactif FPIA AXSYM®. Pour la technique CEDIA®, hydrolyse des urines par la ß glucuronidase ajoutée au
réactif. Pas de phase d’hydrolyse avec le réactif FPIA AXSYM®.
Pour toute discordance, confirmation des résultats par LCMSMS (Chromatographie Liquide couplée à la Spectro de Masse en tandem) par les
laboratoires CERBA, avec identification et dosage des BZD et BZD apparentées (Cyclopyrrolones et Imidazopyridines).
RÉSULTATS
Réactif CEDIA®
(Molécule de référence : Nitrazépam)
Négatif
Positif
59
10
0
48
Réactif FPIA AXSYM® Négatif
(Molécule de référence:
Nordiazépam)
Positif
DISCORDANCES
10 ÉCHANTILLONS (6 Urines et 4 Sérums)
NÉGATIFS FPIA AXSYM® – POSITIFS CEDIA®
Positivité avec les 2 kits:
48 échantillons, dont 17% des urines
et 30% des sérums, ont avec:
-FPIA AXSYM® une réponse proche du seuil de
positivité (entre 100 et 150 ng/ml),
- CEDIA® une réponse franchement positive
(le plus souvent supérieure à 1 000 ng/ml).
Aucun échantillon
Positif FPIA AXSYM®- Négatif CEDIA®
Cas
n°
Nom
Nature de
l’échantillon
S: Sérum
U: Urine
FPIA
AXSYM®
(Abbott)
CEDIA®
(Microgenics)
CONTRÔLE PAR LCMSMS
RECHERCHE DE
BENZODIAZÉPINES
Seuil de
positivité
>100 ng/ml
Seuil de
positivité
>200 ng/ml
Identification
et
Dosage (ng/ml)
Zopiclone (552)
Zopiclone (334)
1
2
L060 Ma
L060 Ma
U
U
89
21
1187
211
3
BZ005 Ro
U
77
242
4
A061 Is
U
87
247
5
6
SU071 Je
CED…Ma
U
U
61
93
646
2482
7
8
9
BAR…Br
HID…Do
VAR…Bl
S
S
S
0
0
98
428
500
808
Bromazépam (450), Lorazépam (15) et Lormétazépam (64)
Lorazépam (341) et Clonazépam (114)
Bromazépam (821) et Zopiclone (497)
10
POUL…J
S
64
580
Bromazépam (448) et Clonazépam (8)
Alprazolam (XANAX ®)
Lorazépam (TEMESTA®)
Oxazépam (SERESTA®)
Bromazépam (LEXOMIL®)
Lormétazépam (NOCTAMIDE®) Témazépam (NORMISON®)
Clonazépam (RIVOTRIL®)
Midazolam (HYPNOVEL®)
Zopiclone (IMOVANE®)
Flunitrazépam (ROHYPNOL®)
Valeurs normales (VN) sériques thérapeutiques (en ng/ml)
Bromazépam (LEXOMIL®) 80 à 170
Lorazépam (TEMESTA®) 50 à 240
Clonazépam (RIVOTRIL®) 20 à 50
Zopiclone (IMOVANE®)
50 à 100
CONCLUSION
Les résultats discordants montrent que le réactif
CEDIA® quelque soit la nature de l’échantillon, présente
une sensibilité supérieure par rapport au réactif FPIA
AXSYM®.
Cette étude, nous a incité à opter dorénavant pour le
réactif CEDIA®. Le seuil de positivité est fixé à 100
ng/ml pour les Urines. Sur Sérum, nous rendons chez
l’adulte: «Positif» pour un résultat > à 100 ng/ml et
«Présence probable de BZD» pour un résultat compris
entre 50 et 100 ng/ml. Pour les demandes pédiatriques
un résultat sur sérum > à 10 ng/ml génère un contact du
biologiste avec le clinicien.
Bromazépam (89)
Présence de plusieurs molécules de Benzodiazépines à taux faible (Alprazolam,
Oxazépam et Témazépam)
Lorazépam (131), Lormétazépam (264), Midazolam (452) et Flunitrazépam (24)
Lorazépam (3770), Bromazépam (21) et Oxazépam (10)
INTERPRÉTATION
DES DISCORDANCES
URINES
Cas 1 et 2: Positivité avec CEDIA® pour une BZD apparentée.
Difficulté d’interprétation.
Cas 3 à 6 : Négatif FPIA AXSYM®- Positif CEDIA®
Résultats qui concernent un grand nombre de BZD, dont certaines
couramment prescrites (LEXOMIL®, TEMESTA®…)
SÉRUMS
Cas 7 et 8 : Aucun signal avec FPIA AXSYM®- Forte Positivité avec CEDIA®
Confirmation présence de BZD à des concentrations supérieures aux
VN thérapeutiques.
Cas 9 et 10 : Présence probable de BZD avec FPIA AXSYM®
(résultat compris entre 50 et 100 ng/ml)Réaction franchement positive avec CEDIA ® corrélée avec le dosage.
B 07 ETUDE COMPARATIVE DES ALCOOLEMIES OBTENUES PAR LA METHODE OFFICIELLE PAR
CPG VERSUS LA METHODE ENZYMATIQUE INTEGRA 800.
S. MAGDINIER A. SZYMANOWICZ , S. CUENCA, M.J. NEYRON, I. DENIS. Centre hospitalier, 28 rue de
Charlieu 42328 Roanne cedex.
BUT DU TRAVAIL
La détermination de l’alcoolémie reste une analyse sensible car impliquée dans une législation importante. Nous avons
cherché à établir les corrélations entre notre méthode officielle par CPG et notre méthode de routine enzymatique sur
intégra 800. Le but du travail est de répondre aux questions suivantes : quelle est la précision attestée des 2 méthodes
en utilisation de routine, quel est leur niveau de corrélation, peut-on proposer la méthode enzymatique comme
alternative à la méthode légale ?
MATERIEL ET METHODES
L’étude s’est déroulée du 1er juin au 17 juillet 2006 sur 110 patients hospitalisés aux urgences. Nous avons analysé les
échantillons de sang sur tubes héparinés, pour lesquels un dosage d’alcoolémie est demandé. Le dosage est fait en double sur le
plasma sur l’Intégra (méthode Alcool 2 Roche). Puis le tube est agité pour homogénéiser le sang et permettre le prélèvement de 2
aliquotes de sang total (250 µl) qui seront déprotéinisés par une solution de TCA à 10% (500 µl) contenant le n-propanol comme
étalon interne et analysés en « duplicate ». Après une nouvelle centrifugation, la même préparation est refaite sur le plasma. La
méthode CPG utilise un autosystem XL Perkin Elmer : colonne d’élite 1 : 30 m x 0,32 mm x 3 µ. Les principaux paramètres de
chromatographie sont : injecteur 220°C, détecteur 300°C, colonne 60 °C pendant 3,5 min puis gradient 45°/min jusque 280°C, débit
de gaz 2,5 ml/min, split 60 ml, injection de 0,5 µl. La durée d’un cycle d’analyse est de 15 min. Les statistiques de comparaison des
3 méthodes (CPG sang total/CPG plasma/Intégra plasma) utilisent le logiciel Valtec.
RESULTATS
CARACTERISTIQUES DE LA POPULATION ETUDIEE
R ésultats de répétabilité
(20 dosages le m êm e jou r du con trôle « alcool B iorad » cible 0,94 g /l +/-0,3)
Répartition de la population étudiée
Répétabilité CPG
Injection :
(20 fois la
même
D ilution :
injection
M anuelle)
A ppareil+
O pérateur :
(20 dilutions
Différentes :
injection
m anuelle)
M oyenne (en
g.L -1 )
0,925
0,89
0,921
0,98
Ecart type
0,0061
0,0066
0,0117
0,0069
CV
0,66%
0,74
1,27%
0,70%
F
M
80%
Corrélation entre CPG sur sang total
et Intégra sur plasma
Répartition par rapport à l'âge : moyenne =43,7 ans
30
25
CorrélationCPG-Intégra
5
20
15
R e p r o d u c tib ilité R e p r o d u c tib ilité
CPG
I n té g r a 8 0 0
M oyenne
( e n g .L - 1 )
0 ,9 2 8
E c a r t ty p e
0 ,0 1 8
0 ,0 2 0
CV
1 ,9 0 %
2 ,1 7 %
0 ,9 3 8
Diagramme des différences
CPGSt-Intégra recalculé (seuil à 4 %)
y=1,0663x+0,028
R2 =0,9959
4
10
Résultats Intégra
Nbr
Répétabilité
Intégra 800 :
20 passages
du m êm e
contrôle
A ppareil :
(20 fois la
même
dilution :
injection
autom atique)
20%
R é s u lta ts d e r e p ro d u c tib ilité
( s u r 2 0 jo u r s c o n trô le B io ra d : c ib le 0 ,9 4 g /L )
3
5
> 70
60 - 70
50 - 60
40 - 50
30 - 40
20 - 30
< 20
0
2
1
Age
0
0
1
2
3
Résultats CPG
4
5
D iag ram m e des différences
C P G S t-Intégra (lim ite d’inexactitude 4% )
Répartition par rapport au taux d'alcoolémie: moyenne =1,8 g
30
25
C o m p a ra is o n d e s r é s u lta ts
Nbr
20
C P G st In té g ra
C PG st - C P G p
R2
0 ,9 9 6
0 ,9 9 7
0 ,9 9 6
E q u a tio n
Y = 1 ,0 6 6 3 X
+ 0 ,0 2 8
Y = 1 ,0 6 8 2 X
+ 0 ,0 0 6 5
Y = 0 ,9 9 9 2 X
- 0 ,0 1 6 5
15
10
R é g re s
s io n
lin é a ire
5
A p rè s
re c a lc u l
4,5 - 5
4 - 4,5
3,5 - 4
3 - 3,5
2,5 - 3
2 - 2,5
1,5 - 2
1 - 1,5
0,5 - 1
0 - 0,5
0
R2
0 ,9 9 6
E q u a tio n
Y ’= a ’X + b ’
Y ’ = X - 0 ,0 0 1 7
Y ’ = X – 0 ,0 0 0 4
44
34
6
3
4
7
N b d e r e je ts
(y -x ) a v a n t
c o r r é la tio n
Taux d'alccolémie en g/L
C P G p - In té g ra
N b d e r e je ts
( y ’-x ) o u
( y ’-x ’) a p r è s
re c a lc u l
0 ,9 9 7
0 ,9 9 6
Y ’ = 0 ,9 9 8 X ’
+ 0 ,0 0 6
CONCLUSION
Cette étude confirme la précision des 2 méthodes de dosage de l’alcoolémie (CV<2,5%). Cependant la méthode
enzymatique fournit des résultats avec un biais de justesse de 8 % supérieur à la méthode officielle par CPG. Cette
différence est due au milieu. Elle est par contre très bien corrélée avec elle. Notre étude démontre que la méthode
enzymatique, après corrélation à la CPG et utilisée dans les conditions prévues de la méthode officielle (dosage
et contrôle en double) offre des garanties d’exactitude qui la placent en position favorable, pour une évolution de la
réglementation applicable uniquement dans le cadre des accidents de la circulation. Une confirmation de ces résultats
par des travaux de plusieurs autres équipes d’experts nous paraît être nécessaire afin d’envisager l’actualisation
de la législation par rapport à l’état de l’art. La validation et l’interprétation des résultats d’alcoolémie dans le
cadre judiciaire doivent être fait impérativement par des « Biologistes Experts en alcoolémie »
B 08 REALISATION D’UN CATALOGUE DIDACTIQUE D’INTERPRETATION DE CAS PARTICULIERS
DES ELECTROPHORESES DES PROTEINES SERIQUES SUR CAPILLARYS®.
P. MAGNIN, A. SZYMANOWICZ, M.J. NEYRON, I. DENIS. Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328
Roanne.
BUT DU TRAVAIL
Afin d’améliorer et d’accélérer l’adaptation du biologiste lors du changement de la technique
d’électrophorèse (Hydrasys-Hyrys vers Capillarys) et faciliter l’interprétation des profils d’électrophorèse
et des immunotypages ainsi que le choix des commentaires interprétatifs nous nous proposons de
réaliser un catalogue de cas particuliers. Ces exemples illustrent des pathologies et situations inhabituelles
ainsi que des incidents parfois insidieux inhérents à la technique d’électrophorèse capillaire. Le but de
cette démarche étant d’accumuler le plus rapidement possible l’expérience indispensable à l’étape de
validation des électrophorèses par le biologiste.
MATERIEL ET METHODE
Le travail rétrospectif porte sur une période de 14 mois à partir du 20 mai 2005, date de mise en route du
système Capillarys. Les images des profils sont extraites de la base de données de l’appareil. Elles sont
intégrées dans un diaporama sous power point. Les commentaires et dosages spécifiques sont ressaisis à
partir de la liste récemment publiée dans les Ann Biol Clin 2006 ; 64 (4) : 367-80 « Proposition de
commentaires interprétatifs prêts à l’emploi pour l’électrophorèse des protéines sériques ». Les images
des analyses complémentaires : IFE sériques et urinaires, et Immunotypages sont ajoutées après
scannérisation.
RESULTATS
Sérum hé
hémolysé
molysé
Sérum lactescent
Âge : 55 ans
Protéines : 76 g/L
Âge : 55 ans
Déficit congé
congénital en α1-antitrypsine
Âge : 79 ans
Protéines : 61 g/L
Patient ayant passé un scanner la veille, avec
injection d’ IPROMIDE (l’ultravist 300)
L’ipromide peut rester visible plusieurs jours.
*Le 1er pic en alpha2 correspond aux protéines
inflammatoires de la fraction alpha2.
*Le 2ieme pic correspond au produit injecté dont
l’aspect plutôt « en pic étroit » attire l’attention
du biologiste. En cas de doute le biologiste doit
demander ces renseignements avant d’orienter
la recherche vers un « pic monoclonal »
éventuellement possible. Ce type de profil peut
aussi être confondu au phénotupe Hp 1-1 mais
dans ce cas la séparation est plus importante et
les 2 pics plus symétriques.
Par ailleurs « le profil est compatible avec
une réaction inflammatoire importante
accompagnée d’une diminution importante
de l’albumine et modérée des
gammaglobulines. »
IgA κ
Déficit congénital en α1-antitrypsine (0,30 g/l, VR : 1 à 1,8 g/L) ; mutation S
absente, mutation Z présente à l’état hétérozygote.
La flèche rouge indique la diminution très importante de la fraction α1
(1,27 g/L, VR : 2,1 à 3,4 g/L) correspondant essentiellement à l’orosomucoïde
A noter le profil « en faveur d’un syndrome inflammatoire modéré » et
l’hypogammaglobulinémie qui est compatible avec l’âge de l’enfant. Dans ces
circonstances le biologiste doit demander les renseignements cliniques avant le
rajout du dosage et du phénotype de l’ α1-antitrypsine car le déficit peut déjà être
connu.
Déficit en IgA
Âge : 68 ans
Protéines : 63 g/L
Pic
1:
1
Syndrome inflammatoire avec diminution de l’l’albumine
Âge : 60 ans
Protéines : 63 g/L
La diminution de la fraction β2 (flèche rouge), ainsi que le creusement de la vallée
entre les fractions β2 et γ (flèche verte) caractérisent la présence d’un déficit en
IgA hautement probable qui doit être confirmé par le dosage des IgA. Chez cette
patiente les IgA sont à 0,38 g/l (normale = 0,94 à 3,17 g/L). Cet examen doit être
rajouté après concertation avec le clinicien car ce déficit peut être déjà connu,
(déficit fréquent 1/700 environ). Cet aspect est à différencier de celui présenté
par un sérum vieilli car dans le cas présent la vallée (flèche verte) est plus
prononcée avec un délai de réalisation de l’analyse dans la journée.
Âge : 41 ans
Protéines : 49 g/L
« Profil électrophorétique en faveur d’un syndrome inflammatoire
important avec diminution forte de l’albumine».
Les flèches rouges indiquent d’une part la diminution très importante de l’albumine,
et, d’autre part, l’augmentation relative très nette des α1 et des α2-globulines
partiellement atténuée par l’hypoprotéinémie globale importante à 49 g/L.
Un tel profil peut aussi être observé dans les syndromes néphrotiques avec
généralement des α1 globulines moins augmentées et des gamma plus abaissées.
IgD λ – immunotypage
IgM λ – immunotypage
Âge : 48 ans
Protéines : 68 g/L
L’IFE révèle la présence d’une IgA κ caractérisée par les 2 bandes
(encadrées en rouge), respectivement par les antisérums anti-IgA et
anti-κ. Le pic, situé dans la fraction α2, est estimé à 5,10 g/L d’après
le tracé de l’électrophorèse. L’aspect inhabituel du profil avec le
dédoublement des α2 associé à l’hypogammaglobulinémie incite
le biologiste à faire l’IFE à son initiative dans le cas présent car il peut
s’agir d’une interférence qu’il convient de lever avant d’évoquer
l’hypothèse d’une gammapathie monoclonale auprès du médecin.
Ce sérum, vieilli de quelques jours (sérum prélevé le vendredi en fin de matinée,
électrophorèse effectuée le lundi), présente une diminution de la fraction β2,
matérialisée par la flèche rouge, due à une dégradation probable du
complément. Même si l’électrophorèse n’est jamais un examen urgent, il est
recommandé de le réaliser dans des délais raisonnables de 48h maximum pour
obtenir une analyse la plus fidèle possible du profil. L’électrophorèse doit être
refaite sur un sérum frais avant d’affirmer l’hypocomplémentémie.
Âge : 4 ans
Protéines : 67 g/L
IgM λ
Pic : 5,10 g/L
Protéines : 53 g/L
Sérum très lactescent : examen à renouveler.
Aucune identification des différentes fractions n’a pu être faite précisément
compte tenu des anomalie du profil : zone albumine comportant 3 pics. La présence
d’un pic monoclonal a été signalée et l’examen refait dans des conditions
techniques plus compatibles, le lendemain. Ces types de profils très anormaux
peuvent être dus à plusieurs facteurs : sérums hyperlipémiques traitement
antibiotique, alimentation parentérale, produit de contraste iodé etc.
Profil de réaction inflammatoire importante. On note un rapport alpha2/alpha1
anormalement élevé sans diminution concomitante de l’albumine. Le pic des
alpha2 apparaît très dissymétrique, déformé par la présence du complexe Hp-Hb.
La lecture de l’aspect du prélèvement est demandé par le biologiste : hémolysé
donc « Résultat sous réserve : prélèvement hémolysé. Examen à renouveler
si nécessaire en fonction du contexte clinique. »
Anomalies concernant la fraction des alpha 2 globulines
Sérum vieilli
8
0,0
Électrophorèse
Sérum anti-IgG
Sérum anti-IgA
Sérum anti-κ
Sérum anti-λ
Électrophorèse
Sérum anti-IgG
Sérum anti-IgA
g /L
/L
6 g g/L
1,7 ,70
2: :1
Pic ic 3
P
L’IFE révèle la présence d’une IgM λ migrant en 2 bandes
(encadrées en rouge), respectivement par les antisérums antiIgM et anti-λ. On note un artefact dû à une polymérisation ou à
l’activité cryoglobuline des IgM au point de dépôt (c’est
cette seconde hypothèse qui est la plus probable ici). Le pic de
l’IgM, est évalué à 10, g/L sur le tracé électrophorétique. Les 2
pics mineurs n’apparaissent pas et ne sont donc pas
caractérisés par cette IFE.
Sérum anti-IgM
L’identification des pics 2 et 3, en quantité moins importante, fait appel à la technique
d’immunotypage. Il s’agit de 2 pics d’IgG κ (matérialisés par les petits cercles rouges).
On retrouve par ailleurs très clairement l’IgM λ (matérialisée par les cercles violets).
Dans cet exemple l’immunotypage par Capillarys se montre supérieur à l’IFE : pas de
cryoprécipitation (car analyse à 37°C) et séparation et identification fine des 2 pics
d’IgG, K bien que faiblement concentrés alors qu’ils sont invisibles sur l’IFE.
Sérum anti-IgM
Sérum anti-κ
Sérum anti-λ
L’immunotypage (de base) ne révèle que la présence de chaînes λ, en quantité
importante, matérialisées par le cercle rouge. Devant ces résultats le biologiste doit
toujours prendre en compte la possibilité d’un diagnostic rare tel que celui d’une IgD
ou IgE monoclonale. Un dosage des IgD et une IFE utilisant les immunsérums anti
IgD et IgE permettront de conclure qu’il s’agissait en fait d’un pic monoclonal d’IgD λ,
sécrété par un myélome d’isotype rare découvert chez une patiente jeune hospitalisée
pour douleurs abdominales et vomissements induits par une hypercalcémie majeure.
CONCLUSION
Ce travail est la prolongation naturelle du travail précédemment cité traitant des commentaires des
électrophorèses. Il sera enrichi au fil du temps avant de faire l’objet d’une publication. Quoiqu’il en soit, la
méthodologie que nous présentons est facilement réalisable par toutes les équipes intéressées. Elle
pourront ainsi se constituer leur propre bibliothèque de cas « difficiles et formateurs » et enrichir par ce
moyen très efficace, rapidement consultable, l’expérience de leurs jeunes biologistes et de leurs
nouveaux techniciens. L’intérêt complémentaire de cette démarche est celle d’une interprétation
collégiale des électrophorèses et des immunotypages et donc d’une addition des expériences et d’une
auto-évaluation des pratiques médicales.
B 09 MISE EN PLACE
D’UNE FICHE D’EVENEMENT INDESIRABLE (FEI)
M.O. BOURGNE, A. SZYMANOWICZ.
Laboratoire de Biochimie, Centre Hospitalier de ROANNE,
28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex
Ce travail a été réalisé dans le cadre d’un mémoire pour une formation au DU en Assurance
Qualité en Biologie Médicale. A l’issue de ce travail 4 axes principaux ont été mis en exergue :
Amélioration Continue – Évènement Indésirable (EI) - Implication du personnel - Pérennité
Amélioration continue
La maîtrise du système qualité fait appel au principe de
l’amélioration continue qui est une des actions majeures de
l’assurance qualité. De plus, étant dans une structure hospitalière,
nous sommes tenus de respecter les exigences de l’HAS qui
nous obligent à mettre en place un programme d’amélioration
continue. Un EI survenant dans une structure n’est pas un
élément négatif mais au contraire il doit se transformer en un point
positif permettant l’amélioration du système en déclenchant une
révision de MO, de PO, d’une organisation.
Implication personnel
Il est : A LA BASE DE LA GESTION DES EI
En effet, après un long travail rédactionnel lors de l’installation du
système qualité, il a à sa disposition de nombreux documents.
S’il veut qu’ils soient vraiment utiles et efficaces, c’est à lui
d’agir en déclarant ce qui fonctionne mal.
Il est à la base de l’efficacité de cette action.
Il a également un rôle direct lors de la DECLARATION D’UN EI
car il peut être amené à instaurer une action corrective immédiate
à cette occasion. Il peut aussi être à l’origine d’action préventive
après avoir observé un dysfonctionnement et avant la survenu
de l’EI. Ceci lui donne donc un rôle valorisant qui n’est pas que
celui de « gratte-papier ». Il est acteur du système.
Ce rôle est amplifié lorsqu’il est amené à aider le membre du GQL
gérant un EI, il PARTICIPE CONCRETEMENT A LA MISE
EN PLACE D’ACTION CORRECTIVE quand l’action concerne
le secteur où il est en poste.
Exploitation
Evènement indésirable
Cette nouvelle gestion nécessite :
1- Cellule Qualité: Groupe Qualité Laboratoire (QGL) constitué
d’un représentant par catégorie professionnelle et par
secteur technique (soit 11 personnes pour notre site)
2- Création de la FEI : Fiche d’Evènement Indésirable (FEI) av
procédures et MO associés. La fiche est anonyme.
Tout le personnel peut rédiger librement le déroulement de l’EI
3- Définition d’un EI : Un EI est la différence entre la situation
existante et une situation attendue.
C’est une dérive ou une défaillance sortant du cadre des
conditions d’exploitation usuelles définies.
Un EI peut avoir un effet négatif sur le rendu de résultats.
Il peut entraîner également un préjudice pour le patient,
un mécontentement du client.
Etude / Analyse
Un recueil hebdomadaire des FEI est assuré par le Responsa
Gestion Qualité (RGQ), il les numérote, leur attribue un degré d
gravité.1 fois par mois le GQL étudie collégialement les EI
ordre de Gravité. Certaines FEI ne sont pas étudiées car de fai
Gravité. Elles sont répertoriées pour voir si un problème récure
apparaît. Ensuite le GQL fait le choix des actions correctives à
et leur fixe un délai de réalisation réaliste avec la personne c
de la mise en œuvre de la solution.Certaines actions peuvent
nécessiter la mise en place d’IQ. A l’issue de la réunion, un ta
permettant le suivi des différentes actions à mener est réal
puis communiqué à chaque membre du GQ.
67 FEI ont été remplies les 4 premiers mois.
57% de gravité 1 – 37% de gravité 2 – 6% de gravité 3
82% étudiées – 38% d’actions mises en place – 22% sans acti
prévue. Principales catégories relevées : 45% d’ordre
organisationnel (ce qui est classique) – 16% relèvent des
unités de soins – 9% des médecins – 7% de l’informatique
Conclusion
Les membres du GQL (groupe qualité créé à cette occasion)
participent à la réussite de cette nouvelle action et sont conscie
de l’importance de leur rôle.
Le travail de ce groupe ne consiste pas uniquement à étudier c
fiches. Il a été mis en place aussi pour améliorer l’assurance qu
du laboratoire. De nombreuses tâches l’attendent…..
L’équipe commence à adhérer fortement à cette nouvelle actio
qualité. Quand un incident survient, chacun a le réflexe de
remplir une fiche. Il est important de faire prendre conscience
que l’action ne s’arrête pas à la saisie d’une FEI mais que chac
est également concerné par la mise en œuvre des actions
correctives déclenchées grâce au signalement d’une FEI.
Une bonne gestion des EI permet incontestablement une meille
maîtrise des processus et est ressenti comme tel.
Une des clés du succès de cette action et de sa pérennité cons
à montrer qu’une FEI ne présente pas de risque de sanction po
personnel, qu’elle a été effectivement prise en compte par le G
qu’une action positive a été mise en oeuvre et qu’une étude de
B 10 PROCEDURE DE GESTION POUR LA MAITRISE DES ANALYSES SOUTRAITEES SUR LMX®.
A. SZYMANOWICZ, G. MASSACRIER, M. PREFOL, M.J. NEYRON, I. DENIS. Centre hospitalier, 28 rue
de Charlieu 42328 Roanne cedex
BUT
La prise en charge des analyses sous-traitées n’est pas simple car elle concerne un grand nombre de
paramètres qui sont pour la majorité peu fréquemment prescrits. D’autre part, les laboratoires en mesure de
réaliser les analyses très rares ne sont pas bien connus. De plus les délais de réponse sont souvent longs.
L’application de la T2A exige maintenant la connaissance de la part des dépenses relatives aux analyses
hors nomenclature. Ces différents éléments nous ont conduit à définir un paramétrage pertinent permettant
de répondre avec efficience aux différentes problématiques évoquées.
MATERIEL ET METHODE
Nous utilisons le système de gestion du laboratoire LMX version V19.02.A, (Bayer Diagnostics). Le
référentiel de la nomenclature des actes de biologie médicale est appliqué. Pour les analyses hors
nomenclature nous nous appuyons sur les catalogues des analyses des laboratoires Marcel Mérieux et
Cerba et les prix établis par les CHU. Les possibilités de paramétrage du dictionnaire des analyses (DAN)
sont exploitées judicieusement afin d’obtenir des listes d’éditions des statistiques (STAM). Les analyses
sous-traitées sont toutes créées dans le DAN sous forme d’un groupement comportant l’analyse simple
concernée, l’analyse date qui comporte dans son texte le laboratoire qui réalisera l’examen.
RESULTATS
Règles de paramétrage
Paramétrage d’un groupement titre comportant au moins 2 analyses :
1-analyse spécialisée (non éditable)
2-analyse date avec date et nom du labo exécutant (éditable)
• Analyse spécialisée :
codification BT2 = analyse transmise de biochimie (à la NABM)
codification BT4 = analyse transmise de biochimie (hors NABM)
Affectation sur 2 postes techniques différents
Editable sur STAM = O, valeur = nb de B ou BHN ou Prix/0,27
• Codification des conditions de prélèvement et d’acheminement
1er Caractère : > signifiant expédition
2 ième : lieu de stockage : A = t° ambiante, C = congel, F = frigo
3 ième : type de prélèvement : S (sec), F (fluorure), H (hépariné), C
(citrate), E (EDTA), U (urine), T (tube spécial), M (matière fécales), R
(LCR), L (lame), V(écouvillon), B (biopsie)
4 ième : type d’échantillon : T (sang total), D (défécat)
5 à 7 ième cotation en B puis le libéllé de l’analyse
Circuit de prise en charge des examens soustraités
Bon de
demande
+ tubes
Service
de
soins
Original
Envoyé
Classement
des copies
Saisie des
analyses
Edition
étiquettes
fiches d’envoi
Présentation
bon +
Fiche d’envoi
au biologiste
pour vérification
Conditionnement
de l’envoi : fiche +
formulaires de
renseignements
+ tubes
Transmission
des
comptes rendus
au secrétariat
Saisie des
Résultats par
le biologiste
communication
au service
Préparation
des tubes à expédier
Réalisation
des analyses
par le labo
soustraitant
Réception
des résultats
par le secrétariat
Tableau de suivi annuel (analyses les plus fréquentes)
A N A L Y S E S
C H 5 0
C o r t is o l lib r e u r in a ir e
C IC
A C T H
T e ic o p la n in e
V it a m in e D 3
N S E
H o m o c y s t e in e s e r iq u e
S o m a to m e d in e C
E n z c o n v e r s io n a n g io
A A e n d o m y s iu m
Ig A a n tig lia d in e
T e s to s te ro n e (f, e )
S o u s c la s s e Ig G
Ig G a n t ig lia d in e
V it a m in e B 1
A A T r a n s g lu ta m in a s e
O s té o c a lc in e
V it a m in e B 6
A lu m in iu m
C ic lo s p o r in e
D H E A S u lfa t e
V it a m in e 1 ,2 5 D ih y d r o
A c A n ti re c ts h
D 4 A D
E s tr a d io l E x p e (h , e )
V it a m in e P P
N B
T O T A L
2 4 6
2 4 2
2 3 2
1 8 9
1 4 8
1 4 3
1 3 7
1 0 9
1 0 8
1 0 4
9 6
8 8
8 5
8 4
8 1
8 1
7 8
7 6
7 6
7 3
6 9
6 3
6 0
5 9
5 5
5 1
5 0
C o ta t io n
e n B
4 0
1 2 0
7 0
1 0 0
1 0 0
1 1 0
1 0 0
2 0 0
1 0 0
6 0
4 0
7 0
8 0
7 0
7 0
1 1 0
7 3
1 0 0
1 1 0
6 0
8 0
7 0
1 1 0
1 5 0
1 0 0
8 0
1 1 0
N B R /
M O IS
2 0 ,5
2 0 ,2
1 9 ,3
1 5 ,8
1 2 ,3
1 1 ,9
1 1 ,4
9 ,1
9 ,0
8 ,7
8 ,0
7 ,3
7 ,1
7 ,0
6 ,8
6 ,8
6 ,5
6 ,3
6 ,3
6 ,1
5 ,8
5 ,3
5 ,0
4 ,9
4 ,6
4 ,3
4 ,2
V A L .B
T o ta l
9 8 4 0
2 9 0 4 0
1 6 2 4 0
1 8 9 0 0
1 4 8 0 0
1 5 7 3 0
1 3 7 0 0
2 1 8 0 0
1 0 8 0 0
6 2 4 0
3 8 4 0
6 1 6 0
6 8 0 0
5 8 8 0
5 6 7 0
8 9 1 0
5 6 9 4
7 6 0 0
8 3 6 0
4 3 8 0
5 5 2 0
4 4 1 0
6 6 0 0
8 8 5 0
5 5 0 0
4 0 8 0
5 5 0 0
V A L .B /
M O IS
8 2 0
2 4 2 0
1 3 5 3
1 5 7 5
1 2 3 3
1 3 1 1
1 1 4 2
1 8 1 7
9 0 0
5 2 0
3 2 0
5 1 3
5 6 7
4 9 0
4 7 3
7 4 3
4 7 5
6 3 3
6 9 7
3 6 5
4 6 0
3 6 8
5 5 0
7 3 8
4 5 8
3 4 0
4 5 8
Liste des analyses HN en 2005
Format de la fiche d’expédition et du compte rendu de prise en charge
A N A L YS E S
T é ic o p la n in e
H o m o c y s té in e s é r iq u e
V it a m in e B 1
A A T r a n s g lu t a m in a s e
V it a m in e P P
F S H u r in a ir e
L H u r in a ir e
Io d é m ie
A A C V 2
A A A M 1 a m p h ip h y s in e
Io d u r ie
A c id e P y r u v iq u e
A A a n ti M A G
G M 1 G A C a n t ig a n g lio s id e
C A 7 2 -4
A c id e s a m in e s s é r iq u e s
C h a in e s L é g è r e s K a p p a
C h a in e s L é g è r e s L a m b d a
5 H IA ( P la s m a )
Ig D
A c id e s a m in é s u r in a ir e s
B ê ta L P H
S ir o lim u s r é s id u e l
to ta l
N B
T O T A L
148
109
81
78
50
42
42
39
31
31
24
23
21
21
19
17
17
17
15
13
12
10
10
870
C o û t en €
28
56
3 0 ,8
1 9 ,6
3 0 ,8
1 9 ,6
1 9 ,6
2 5 ,2
56
56
2 5 ,2
1 9 ,6
56
112
3 9 ,2
168
9 ,8
9 ,8
1 6 ,8
9 ,8
168
3 9 ,2
56
1071
V A L .€
T o ta l
4144
6104
2 4 9 4 ,8
1 5 2 8 ,8
1540
8 2 3 ,2
8 2 3 ,2
9 8 2 ,8
1736
1736
6 0 4 ,8
4 5 0 ,8
1176
2352
7 4 4 ,8
2856
1 6 6 ,6
1 6 6 ,6
252
1 2 7 ,4
2016
392
560
33778
C h a p it r e
P
B
B
I
B
H
H
B
I
I
B
B
I
I
I
B
I
I
B
I
B
H
P
Evolution de l’activité soustraitée
Années
Indicateurs
2001
2002
2003
2004
2005
Nb d’analyses
4442
4735
5027
5162
5125
Nb B
425 468
463 457
502 286
521 704
498 491
% B
soustraités
3,46
3,47
4,03
4,19
3,98
%
augm entation
1,4
8,93
9,03
3,25
-4,45
Coût en €
114 876
125 133
136 427 140 860
134 593
CONCLUSION
le paramétrage fin et exhaustif proposé permet une prise en charge globale des dossiers biologiques des
patients. Il offre au Biologiste une vision intégrale des analyses qui lui sont demandées y compris celles
qu’il ne réalise pas. Ce paramétrage assure une traçabilité respectant les recommandations du GBEA.
Enfin, toutes les informations statistiques nécessaires à une bonne gestion économique et aux
décisions stratégiques utiles au Chef de Service lui sont automatiquement ou aisément accessibles.
B 19 PROPOSITION D’UN ARBRE DECISIONNEL POUR LE DIAGNOSTIC CLINICO-BIOLOGIQUE DES
GAMMAPATHIES MONOCLONALES.
I. DENIS, T. NICOLAS, M. BOYER, A. SZYMANOWICZ, Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328
Roanne cedex
BUT
La démarche diagnostique des gammapathies monoclonales (GM) est complexe et subjective en pratique
quotidienne. En effet de nombreux contextes cliniques sont associés à la présence d’une immunoglobuline
monoclonale (IM) et le problème est de rattacher cette gammapathie à une pathologie maligne ou non. Le
but de ce travail est de proposer un arbre décisionnel pour le diagnostic étiologique d’une GM intégrant à la
fois les arguments cliniques et paracliniques les plus utiles et pertinents.
MATERIEL ET METHODE
Notre travail s’appuie sur une recherche bibliographique et sur l’expérience locale des cliniciens
oncologues et hématologues de notre hôpital. La caractérisation des différentes entités nosologiques est
basée sur les recommandations de bonnes pratiques des sociétés savantes et des différents groupes de
travail (OMS, IFM, SWOG, Groupe International d’Etude du Myélome, UK Myeloma Forum, …)
RESULTATS
Arbre décisionnel du diagnostic étiologique des gammapathies monoclonales
Examen clinique : AEG, amaigrissement, asthénie, douleurs osseuses, infections récidivantes, syndrome
tumoral (ADP, SM, HM), syndrome d’hyperviscosité, signes d’amylose (modification de la voix,
macroglossie)
Biologie : EPS, IFE, hémogramme, VS, créatininémie, calcémie, dosage pondéral des Ig, recherche de PBJ
urinaire, dosage des chaînes légères libres sériques (en fonction du contexte)
IgG , IgA, (IgD, IgE)
Patient symptomatique
1) Suspicion de myélome
Myélogramme
Bilan radiologique osseux
β2m, CRP, LDH,
Etude cytogénétique
MYELOME
MULTIPLE
(stade II ou III)
(IgG : 59 %, IgA : 21 %, IgD : 1 %)
2) Suspicion de
PLASMOCYTOME
SOLITAIRE osseux ou
extra-osseux (3 %)
GMSI ( myélogramme
réalisé pour un bilan initial
chez un patient jeune < 65 ans)
(IgG : 70 %, IgA : 12 %)
1)IgG<20 g/l ou IgA<10 g/l
Ig polyclonales normales
Absence de PBJ
Ca créat normaux
Plasmocytose<10 %
sans atypies
2 ) 20 g/l<IgG< 30 g/l
ou 10 g/l<IgA< 20 g/l
Ig polyclonales normales
Absence de PBJ
Radios normales
3 ) 20 g/l<IgG< 30 g/l
ou 10 g/l<IgA< 20 g/l
et/ou Ì Ig polyclonales
(>25 %) et/ou
300 mg/24h<PBJ<1g/24h
4) IgG>30g/l ou IgA>20g/l
Absence anémie, IR,
hypercalcémie, lésions
osseuses
et/ou plasmocytose
méd.>10%
Myélogramme
Plasmocytose>10 %
Plasmocytose<10 %
GMSI
GMSL (MYELOME
ASYMPTOMATIQUE )
GMSI
Myélogramme, histologie
4) GAMMAPATHIE
MONOCLONALE
ASSOCIE A UNE
AFFECTION NON
MALIGNE
(infections, MAI, DI,
hépatopathies)
5) IgG>30g/l ou IgA>20g/l
Anémie modérée ou < 3
lésions osseuses
et/ou plasmocytose
méd.>10%
Patient symptomatique
+/- lymphocytose
Patient asymptomatique
+/-lymphocytose
Myélogramme (+ BOM)
Myélogramme (+ BOM)
Pas
d’infiltration
lymphoïde
GMSI (15 %)
symptomatique
infiltration
plasmocytaire
Myélome à
IgM (rarissime)
Myélogramme
Plasmocytose>10 %
avec atypies
cytologiques
Infiltration
lymphoplasmocytaire
MMCL (15 %) (bilan de myélome)
MMNS (3 %) (bilan de myélome)
AMYLOSE AL (histologie)
Infiltration
lymphoïde
Chaînes lourdes libres
MCL α, γ, µ (< 0.1 %)
(immunosélection)
Pas
d’infiltration
médullaire
MW (2 %)
GMSI (15 %)
asymptomatique
(quelque soit le taux d’IgM)
Bilan de MW : -radio pulm
- écho abdo – agglut. froides
- immunotypage
MYELOME
ASYMPTOMATIQUE
(Myélome débutant ?)
Bilan de LLC (2 %), lymphome (5 %):
-immunotypage
-histologie
COMPARAISON DES CRITERES DIAGNOSTIQUES DU MYELOME
SMOULDERING
MYELOMA (4 %)
(ASYMPTOMATIQUE)
Critères diagnostiques de MM selon
le Southwest Oncology Group (USA)
Radios, myélogramme,
histologie
3) Suspicion
d’AMYLOSE AL (10 %)
Chaînes légères libres
IgM
Patient asymptomatique
MYELOME INDOLENT
(ASYMPTOMATIQUE)
(4 %)
Légende
GMSI : gammapathie monoclonale de signification indéterminée
GMSL : gammapathie monoclonale de signification limite
MW : macroglobulinémie de Waldenström
MMCL : myélome multiple à chaînes légères
MMNS : myélome multiple non sécrétant
MCL : maladie des chaînes lourdes
MAI : maladie auto-immune
DI : déficit immunitaire
BOM : biopsie ostéo-médullaire
AEG : altération de l’état général
ADP : adénopathies
SM, HM : splénomégalie, hépatomégalie
IR : insuffisance rénale
Critères de définition du Myélome
(OMS)
Critères de définition du Myélome
(Groupe International d'Etude du
Myélome, 2003)
Critères majeurs
I - Tumeur plasmocytaire sur biopsie
II - Plasmocytose médullaire >30 %
III- Pic monoclonal sérique IgG >30 g/L, IgA
>20 g/L
Excrétion de chaînes légères K ou L >
1g/24h en l'absence de toute protéinurie
Critères majeurs
A1 - Plasmocytose médullaire >30 %
A2 - Tumeur plasmocytaire sur biopsie
A3 - Composant monoclonal sérique
IgG >35 g/L, IgA >20 g/L
Protéinurie > 1g/24h
1 - Composant monoclonal sérique et/ou
urinaire élevé
2 - Plasmocytose médullaire (pas de
valeur seuil) ou tumeur plasmocytaire sur
biopsie
3 - Présence d'une ou plusieurs atteintes
organiques*
Critères mineurs
a - Plasmocytose médullaire comprise entre
10 et 30 %
b - Composant monoclonal sérique et/ou
urinaire <au taux cité en III
c - Lésions osseuses lytiques
d - Baisse des immunoglobulines : IgM <0,5
g/L, IgA <1g/L, IgG<6g/L
Critères mineurs
B1- Plasmocytose médullaire
comprise entre 10 et 30 %
B2- Composant monoclonal élevé
mais < à A3
B3- Lésions osseuses lytiques
B4 - Baisse des immunoglobulines
diminuée d'au moins 50%: IgM <0,5
g/L, IgA <1g/L, IgG<6g/L
* Atteint organique :
- Hypercalcémie : > 2,75 mmol/l ou >
0,25 mmol/l par rapport à la normale
- Insuffisance rénale : créatininémie >
173 µmol/l
- Anémie : hémoglobine < 10 g/dl ou <
2g/dl par rapport à la normale
- Lésions osseuses : lacunes osseuses
ou ostéoporose avec fracture
pathologique compressive
- Autres : syndrome d’hyperviscosité,
amylose, infections bactériennes à
répétition
Le diagnostic sera retenu chez les
malades symptomatiques
dans les cas suivants :
1 critère A + 1 critère B
ou B1 + B2 + (B3 ou B4)
malades symptomatiques : en présence
d'une atteinte organique, quelque soit le
taux de composant monoclonal et la
plasmocytose médullaire
Signes non spécifiques renforçant le
diagnostic
-Anémie
-Hypercalcémie
-Hyperazotémie
-Hypoalbuminémie
- Déminéralisations et fractures
compressives
malades symptomatiques
dans les cas suivants :
1 - I+b ou c ou d
2 - II+b ou c ou d
3 - III
4 - a+b+c ; a+b+d
CONCLUSION
L’exploration des GM requiert une concertation pluridisciplinaire à la fois clinique et paraclinique afin de
mieux orienter la démarche diagnostique. Ce travail nous a permis de structurer cette démarche et clarifie
l’ordre et l’importance des arguments clinico-biologiques. Il donne une vision globale de ces pathologies de
gravité et de pronostic variable. La qualité du diagnostic des GM et de leur suivi s’en trouvera améliorée
avec une optimisation des moyens mis en œuvre.
B 20 CORRELATION DES RESULTATS DE BILIRUBINES TOTALES DOSEES AVEC CEUX
CALCULES A PARTIR DE L’INDICE D’ICTERE SUR APPAREIL INTEGRA 800®.
A. SZYMANOWICZ*, M.J.NEYRON, I. DENIS, M.O. BOURGNE, G. MASSACRIER. * service de biochimie,
Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex.
BUT
Le but du travail est d’évaluer la stabilité de la méthode de dosage de la bilirubine totale (BT) (méthode
colorimétrique) sur Intégra 800 (X) en comparant avec le résultat obtenu à partir du calcul de l’indice
d’ictère (II,) réalisé par spectrophotométrie directe. La corrélation des 2 méthodes a aussi pour objet de
prouver l’intérêt de la recommandation d’utiliser l’II, faite par le fournisseur et l’ASSaPS (0ct 2005) en vue
de dépister les erreurs de justesse induites par l’interférence de l’héparine dans les tubes mal remplis.
MATERIEL ET METHODE
Nous utilisons pour le dosage de la BT la méthode Bilirubine T-S® (Roche Diagnostics) selon les
recommandations du fournisseur. Nous avons créé une analyse supplémentaire dans notre système
informatique qui permet par une formule [(II X 18,54) – 5,23] de calculer la BT (Y) à partir de la mesure de
l’II. Ce résultat est présenté en validation au biologiste mais n’est jamais édité. Il appartient au biologiste de
décider au cours de la validation, soit de faire vérifier les résultats de BT, soit de remplacer le résultat du
dosage par le calcul lorsque le tube de prélèvement est insuffisamment rempli. L’étude porte sur le premier
semestre (janvier à juin 2006) sur environ 5000 patients. Elle a été réalisée par extraction grâce à
l’applicatif TDR® (Bayer). Les calculs des corrélations et les diagrammes des différences utilisent
Valtec®2000 (Probioqual) et Metval® pour l’étude globale car Valtec est limité à 500 résultats.
RESULTATS
Droite des m oindres carrés 1er trim estre
résultats bruts bilirubine : 50 à 450 µm ol/L
Droite des moindres carrés
Résultats bruts 2ième trimestre (50 à 450 µmol/L)
D ro ite d e P a s s in g -B a b lo c k d o n n é e s b r u te s
( 5 0 à 4 5 0 µ m o l/L ) c a lc u l p a r « M e tv a l »
F ield m et hod
500
D iagram m e des différences 1er trim estre
R ésultats bruts (bilirubine 50 à 450 µm ol/L)
D ia g ra m m e d e s d iffé re n ce s ré su lta ts d u 1 e r
trim e s tre a p rè s c o rré la tio n (Y ’ = Y /1 ,0 1 + 5 ,5 3 )
Graphique des différences Résultats bruts
2ième trimestre (50 à 450 µmol/L)
D ia g r a m m e d e s d iffé r e n c e s
d o n n é e s b r u te s
D if f erenc e
60
Diagramme des différences Résultats
2ième trimestre recalculés (Y’=Y/1,03+4,1)
S t a t is t i q u e s s u r le s r é s u lt a t s d e b il ir u b i n e > 5 0 µ m o l / L
( H L = H o r s li m it e a u s e u i l d e 2 0 % )
P é r io d e
N b>50µ
m o l /L
D r o it e d e s m o in d r e s
c a rré s
R
HL
B ru t
HL
%
HL
C o rr
HL
%
1er
T r im e s tr e
452
Y = 1 ,0 1 X - 5 ,5 3
0 ,9 8
10
2
9
2
2 iè m e
T r im e s tr e
357
Y = 1 ,0 3 X - 4 ,1
0 ,9 8
14
4
9
3
1er
s e m e s tre
809
Y = 1 ,0 2 8 X - 8 ,6
0 ,9 8
24
3
18
2 ,5
400
40
20
300
0
200
-20
-40
100
-60
Mean
0
100
200
300
40 0
500
( P a s s in g - B a b lo c k )
Di ffe re n ce p lo t N = 8 0 9
M e a n d i ffe re n ce : -1 ,8 [ -2 ,8 7 to -0 ,7 2 6 ]
0
R ef m et hod
0
100
200
300
40 0
500
P a ssin g -B a b l o k a g re e m e n t te st N = 8 0 9
S lo p e : 1 ,0 2 8 [ 1 ,0 1 3 to 1 ,0 4 3 ]
In te rce p t : -8 ,6 [ -1 0 ,3 to -6 ,7 ]
CONCLUSION
Les 2 méthodes sont très bien corrélées sur toute la période étudiée (R² à 0,99 et 0,98 selon les mois étudiés,
pente : 1,0 à 1,03) et semblent indiquer une stabilité satisfaisante (ratio des moyennes X/Y de 1,01 à 1, 03). Par
contre le diagramme des différences met en évidence une dispersion des couples de valeurs avec une incertitude
importante. Au seuil de 15 % près d’un quart des valeurs sont rejetées. L’utilisation de cet artifice analytique pour le
contrôle de la BT dosée par la méthode colorimétrique est relativement limité. En effet il n’est applicable que pour des
valeurs de BT cliniquement significatives (>50 µmol/L) et avec un seuil d’inexactitude >20% avec un % de rejet
faible de 2 à 3% après corrélation. Cette étude repose aussi la question de la spécificité des méthodes de dosage
de la BT. Des études fines des discordances ou de comparaison avec la méthode de référence par HPLC seraient
utiles à réaliser pour hiérarchiser la spécificité des 2 méthodes de routine que nous avons comparées.
B 21 PROPOSITION DE TABLEAUX D’INDICATEURS UTILES A LA BONNE MARCHE D’UN SERVICE
DE BIOLOGIE.
A. SZYMANOWICZ*, M.J.NEYRON, I. DENIS, N. CHAMPAGNON, M. PREFOL, M.O. BOURGNE, G.
MASSACRIER. * service de biochimie, Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne cedex
BUT
Le bon fonctionnement du laboratoire et sa bonne gestion sont des objectifs légitimes poursuivis par tous les
chefs de service dans nos hôpitaux. Comment apporter des éléments mesurables et comparables pour prouver que
les objectifs sont atteints ou au moins que la bonne tendance est suivie d’année en année. Le but de ce travail est de
proposer une approche exhaustive méthodique de tous les indicateurs qu’un laboratoire peut obtenir avec les outils
actuels sans y consacrer un temps trop important. L’objectif étant l’optimisation du fonctionnement et de son
efficience (rapport qualité/coût maximum).
MATERIEL ET METHODE
Nous nous appuyons sur le code de la santé publique, le statut des praticiens hospitaliers, les règles du
fonctionnement hospitalier relatives aux ressources humaines, aux matériels aux réactifs et aux financements. Nous
utilisons les applications informatiques suivantes : LMX® (Bayer) pour la gestion informatique du laboratoire,
Clepsydre® (Agfa) pour la gestion du personnel, Item® (Addsoft) pour la gestion des temps de travail des PH,
Biostoco® (e-soft Management) pour la gestion des réactifs, QC on Call® (Biorad) pour la gestion des contrôles de
qualité, ainsi que les applications standards de bureautique.
RESULTATS
Indicateurs d’activité
Indicateurs (M=Million)
2001 2002 2003 2004 2005
Activité en MB (NABM)
10,7 10,8 11,2 12,0 12,6
%augmentation
9,16 0,17 2,05 -0,74 0,64
Activité en MB (technique) 13,9 13,7 15,3 16,9 16,3
Rapport BT/BNAMB
1,30 1,27 1,37 1,41 1,29
Chiffre d'affaire M€
3,2 3,2 3,3 3,4 3,4
Budget réalisé M€
1,62 1,65 1,70 1,83 1,93
%augmentation (budget)
2,59 1,82 2,87 7,83 5,42
%Biochimie /
activité totale biologie
57 58 56 55 55
Nb analyses en milliers
724 710 790 815 846
2000
9 7 ,4
7
7
83
61
2
95
14
2
9 2 ,2
7
100
0
6
9 8 ,5
2
117
2001 2002 2003
97
9 7 ,1
99
17
6
2
8
9
3
80
90
96
38
5
2
3
2
0
93
97
91
13
1
6
4
1
4
9 7 ,8 9 7 ,8 9 1 ,0
2
2
8
100
100
100
0
0
0
4
4
4
100
0
12
100
1 0 0 8 7 ,5
0
0
1
8
8
4
9 7 ,3 9 5 ,3 9 8 ,2
3
4
2
102
73
93
2004 2005
9 8 ,3 9 9 ,2
6
1
9
3
96
99
1
1
1
0
97
98
1
1
2
1
9 5 ,2 1 0 0 ,0
6
0
50
100
2
0
2
7
100
8 3 ,3
0
2
11
8
8 7 ,5
75
1
2
7
3
9 8 ,7 9 8 ,8
1
1
65
80
2001
0,132
-6,02
920
4 872
6 932
2002
0,135
1,65
884
4 782
6 855
2003
0,136
0,80
987
5 283
7 670
2004
0,147
8,63
1 055
5 564
6 777
P r a t ic ie n s
N b d e jo u r s t r a v a i llé s
N b d e jo u r s t r a v a i llé s E T P
N b d e J o u rs R T T
N b d e J o u rs d e fo rm a tio n
N b d e jo u r s d 'a r r ê t m a la d i e
T e c h n ic ie n s
N b d e jo u r s d 'a r r ê t / t e c h n i c i e n
S e c r é t a ir e s
N b d e jo u r s d 'a r r ê t / s e c r é t a i r e
A id e s d e la b o r a t o ir e
N b d e jo u r s d 'a r r ê t / A L
2005
0,154
4,75
1 072
5 637
6 542
Indicateurs de productiv ité
scientifique
2 001 2 002 2 003 2 004 2 005
Nb de publications
1
7
2
1
7
Nb de Posters
7
6
3
7
8
Nb de conférences
0
1
2
2
4
Nb de protocoles cliniques
2
1
1
1
2
Nb de protocoles biologiques
2
2
2
3
2
Total
12
17
10
14
23
SCORE d’Evaluation Externe de la Qualité
Ann ée
B IO C H IM IE S c o re P B Q % (D L A )
ra n g c a té g o rie (> 8 0 % n b d e re n d u s )
N o m b re d e c o n tro le s h o rs c ib le (H )
M E D IC A M E N T S S c o re P B Q % (D L A )
ra n g d e la c a té g o rie (>8 0 % n b d e re n d u s )
N o m b re d e c o n tro le s h o rs c ib le
U R IN E S S c o re P B Q % (D L A )
ra n g d e la c a té g o rie (> 8 0 % n b d e re n d u s )
IM M U N O M A R Q U E U R S E x a c titu d e
A L C O O L E M IE E x a c titu d e a b s o lu e %
N o m b re d e T B
M A R Q U E U R C A R D IA Q U E S E x a c titu d e %
N o m b re d e T B
H B A 1 C E x a c titu d e a b s o lu e
N o m b re d e T B
A F S S A P S E x a c titu d e a b s o lu e %
N o m b re d e T B (" A " )
Indicateurs d’assiduité
Indicateurs de productivité
Indicateurs productiv ité
biologique
Prix de revient du B
% augmentation
MB produit par Technicien
MB produit par Secrétaire
MB produit par Biologiste
Palmarès des coûts (en €) par analyses 2005
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
ANALYSES
NBRE/AN
S tupe fia nts re ch Uri
CLA-S .M Mix te
CLA-S .T Alim e nta ire
P ro BNP
CLA-S .P Re spira toire
I F E se rique
CLA-D.P
Ele ctro LCR
P roca lcitonine
CI C
S a licyle s
P rofil urina ire
P a ra ce ta m ol
CA 125
CA 15-3
CA 19-9
A.F.P.
Ac a nti TPO
Ac a nti TG
GH
Troponine
Te gre tol
P S A
P e ptide C
B2M
A.C.E.
Fola te s sé rique s
Estra diol
LH
V ita m ine B 12
Am ika cine
Insuline
277
46
47
1718
107
112
30
82
81
87
65
284
151
448
550
804
478
240
241
306
6827
122
1095
481
688
1332
688
136
432
672
289
138
Evolution des non-conformités
0%
0%
Nbre sans Action
Réactivées
Nbre Action
inefficaces
0%
0%
Nbre sans
Action Prévue
0%
Unités de
Soins
Médecins
12
71%
11
61%
5
28%
10
59%
8
47%
5
28%
6
33%
6
35%
0
0%
2
11%
1
6%
1
6%
3
18%
0%
1
3
3
6% 0% 0% 0% 18% 18%
2
0% 0% 0% 0% 0% 11%
1
2
0% 6% 0% 11% 0% 0%
1 1
2
2
6% 6% 12% 12% 0% 0%
55
82%
38
57%
25 4
37% 6%
3
4%
2 2
2
4
3
5
25 2
9
21
4% 4% 4% 7% 5% 9% 45% 4% 16% 38%
0%
7
41%
5
28%
6
33%
7
41%
Prestataire
Oganisation
Logistique
Informatique
Analytique
Fournisseur
B.Admission
17
100%
9
50%
12
67%
17
100%
0%
Nbre Action
efficaces
Nbre Action
mise en place
Catégories
Degré 3
67
Nbre FEI
en attente
de solution
TOTAL
Palmarès par fournisseur et par appareil
NBRE/
COUT
COUT/
AN
T OTAL
ANAL YS E
ANAL YS ES
P ro BNP
1718
52685,67
30,67
T rop on in e
6827
33660,56
4,93
CRP
30806
31294,82
1,02
12522
29085
2,32
G a z du sa ng + Bcho c
TSH
5386
17058,83
3,17
M yo glob in e
3362
11010,23
3,27
T 4L
2844
10718,26
3,77
CO 2
56895
10510,63
0,18
S tup e fia n ts re ch Uri
277
9278,68
33,5
F e rritine
2620
8374,99
3,2
Uré e
59822
8276,8
0,14
Ca lcium (S + U)
53221
6553,6
0,12
G lyce m ie
58126
6524,42
0,11
Cre a tinin e (S + U)
60178
6241,78
0,1
A.C.E.
1332
5989,57
4,5
Hb A1c
1784
5965,55
3,34
P S A
1095
5240,87
4,79
T 3L
1692
5214,56
3,08
P rote ine s urin e
3264
5094,78
1,56
CA 19-9
804
4492,18
5,59
P o ta ssium
61031
4354
0,07
Ele ctro sé riq ue
2905
4171,65
1,44
T ra n sfe rrin e
2578
3766,66
1,46
Ch lo re
55615
3644,43
0,07
CA 15-3
550
3588
6,52
HCG do sa g e
998
3562,62
3,57
G e n ta m icin e
1142
3559,94
3,12
Digo x ine
1304
3559,94
2,73
B2M
688
3169,4
4,61
CA 125
448
3139,5
7,01
F o la te s sé riqu e s
688
3090,03
4,49
P re a lb sé riqu e
1784
3042,3
1,71
L ip a se
4336
3035,35
0,7
CP K
9002
3031,86
0,34
Co rtiso l
1126
2996,22
2,66
FOURNISSEURS
ROCHE
TOSOH
RADIOMETER
SEBIA
BIOSITE
BMD
BIORAD
VEOLIA
SERVIBIO
SARSTEDT
ELVETEC
ELITECH
PRO BIO QUAL
CML
BRAHMS
GILSON
THE BINDING SITE
BIOMERIEUX
VWR
PERKINELMER
OXOID
TECHNI-DOME
BECKMAN COULTER
BAYER DIAGNOSTICS
CTCB
ASQUALAB
TOTAL
COUT
en 2005
303 641
68 890
30 724
12 712
10 207
7 682
7 072
6 463
2 566
1 954
1 812
1 313
1 278
1 246
1 151
1 084
911
413
301
281
212
138
115
82
80
52
462 376
%
%CUM
65,67
67,67
14,90
82,57
6,64
89,21
2,75
91,96
2,21
94,17
1,66
95,83
1,53
97,36
1,40
98,76
0,55
0,42
0,39
0,28
0,28
0,27
0,25
0,23
0,20
0,09
0,06
0,06
0,05
0,03
APPAREILS , TECHNIQUES
ou FOURNISSEURS
COUT %
INTEGRA 800
181 828 39,19
ELECSYS
121 813 26,25
AIA 21
68 890 14,85
ABL 735
15 790
3,40
REACTIFS BIOCHIMIE HORS ABONNEMENT 14 582
3,14
ABL 625
13 843
2,98
ELECTROPHORESE
12 712
2,74
ALLERGENES ET DROGUES ET TOXIQUES
9 687
2,09
DIVERS
8 118
1,75
CONTROLES BIORAD
7 072
1,52
STATION ELGA
5 011
1,08
MATERIEL BIOCHIMIE
2 160
0,47
CONTRÔLES AUTRES BIORAD
1 410
0,30
OSMOMETRE
1 091
0,24
Total
464 007 100,00
0,02
0,02
0,02
0,01
100,00
(tout début d’exploitation)
Degré 1
juin-06 17
22
1 ,4
2 004
217
1 ,3
24
5
2 004
197
1
14
5 ,6
Indicateurs de délais moyens de réalisation
Degré 2
mai-06 15
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
32
33
34
35
2 003
2005
264
232
0
15
0
2 005
194
0 ,8
48
3 ,1
2 005
221
0 ,3
22
4 ,6
2 005
201
0
0
0
(mis en route le 13/03/06)
Nbre FEI
étudiées
avr-06 18
COUT/
ANALYSE
33,50
33,30
32,59
30,67
21,47
19,35
14,40
12,66
10,70
10,31
9,13
8,70
7,86
7,01
6,52
5,59
5,20
5,14
5,12
5,11
4,93
4,86
4,79
4,67
4,61
4,50
4,49
4,45
4,40
4,11
4,11
4,10
2 003
2004
268
228
1
10
0
2 004
192
Indicateurs événements indésirables
Nbre FEI
par Degré de
Gravité
Mois
Etudié
Nbre FEI
remplies
mars-06 17
COUT
TOTAL
9278,68
1531,57
1531,57
52685,67
2297,36
2167,15
432,11
1038,13
866,43
897,00
593,32
2472,13
1186,65
3139,50
3588,00
4492,18
2486,48
1234,27
1234,27
1562,93
33660,56
593,32
5240,87
2246,09
3169,40
5989,57
3090,03
604,94
1901,64
2764,58
1186,65
566,43
2003
269
228
1
9
0
2 003
1
2
6% 12%
2
0% 11%
2
0% 11%
1
3
6% 18%
8
47%
4
22%
6
33%
3
18%
0%
0%
0%
9
50%
3
17%
0%
0%
0%
0%
0
0%
0
0%
12
22%
0
0%
0%
0%
B ila n d e c h o c D é la i m o ye n (m in)
N o m b re d e d e m a n d e s
G a z du s a ng D é la i m o ye n (m in)
P o ta s s iu m
D é la i m o ye n (m in)
CRP
P a ra c é ta m o l D é la i m o ye n (m in)
B ê ta H C G
T ro p o nin e
P é rio de P é rio d e
J o ur
N u it
(7 h -1 9 h) (1 9 h-7 h )
04
09
16
1
23
11
11 0
27
63
36
11 22
146
61
29
49 9
113
32
1
70
49
15
13
65
49
88
25
CONCLUSION
Les tableaux que nous proposons sont une aide objective pour l’exercice de la direction d’un service de biologie qui
se doit de répondre complètement à la « quadrature du cercle » : c’est à dire à l’attente des patients, des
prescripteurs, de son personnel et des autorités de tutelles. En effet, la problématique liée à l’efficience du
laboratoire dans un centre hospitalier passe inévitablement par l’atteinte d’objectifs chiffrables et d’éléments
probants de la qualité de son fonctionnement. A partir de ces indicateurs de plus en plus proches de l’exhaustivité
(des progrès restent à faire), nous estimons que l’établissement de référentiels nationaux est possible et devrait être
recherchée. De cette façon il sera envisageable de faire progresser le rôle de la biologie hospitalière dans la
qualité des soins délivrés aux patients tout en assurant une maîtrise des coûts, équitables en tout point du
territoire.
B 22 PLACE DE LA BIOLOGIE DANS LES ALGORITHMES DE DIAGNOSTIC ET DE SUIVI
THERAPEUTIQUE DES DYSTHYROIDIES
A. SZYMANOWICZ*, J. ***WATINE, A. PERRIN**, E. BLANC-BERNARD NOURDINE**, M. PERRIN**.
*service de biochimie, ** service d’Endocrinologie Centre hospitalier, 28 rue de Charlieu 42328 Roanne
cedex, *** Laboratoire Centre Hospitalier 12027 Rodez
BUT DU TRAVAIL
Le diagnostic et le suivi des traitements des maladies de l’axe thyroïdien ne sont pas toujours simples pour le clinicien et
nécessitent souvent l’aide de la biologie et d’autres examens paracliniques tels que la scintigraphie, l’imagerie ainsi que la cytologie
dans le cas de l’analyse des nodules thyroïdiens. Le but de notre travail est de proposer des guides pour une démarche rationnelle
fondée sur des recommandations concernant la bonne utilisation des bilans thyroïdiens permettant d’aboutir avec efficience au
diagnostic des pathologies de la thyroïde et d’en suivre le traitement et l’évolution avec une pertinence optimisée.
MATERIEL ET METHODES
A partir de l’expérience des pratiques professionnelles des biologistes et des endocrinologues et en nous appuyant sur les
nombreuses recommandations professionnelles, de l’ANAES , de la HAS et de la National Academy of Clinical Biochemistry
(NACB), de la Société Française d’Endocrinologie (SFE), de la Société Française de Biologie Clinique (SFBC) et à partir aussi des
sites : www.thyroidmanager.org, www.thyroïd.org, www.eurothyroid.com, www.nacb.org-lmpg-thyroid_guidelines_francais.pdf nous
avons établi une série de tableaux didactiques les plus complets possibles permettant l’intégration des éléments cliniques,
biologiques et d’imagerie habituellement mis en œuvre pour la prise en charge des maladies touchant la glande thyroïde.
RESULTATS
Figure 1: Stratégie d’exploration des hyperthyroïdies fréquentes : TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH <normale
T4L >normale
Hypermétabolisme
Hyperthyroïdie
Périphérique : anamnèse
Si grossesse
1er trimestre
TPOAb ++
thyrotoxicose
gravidique
transitoire
(2% des
grossesses)
HCG élevée
TPOAb –
Vomissements
*Syndrome
d’hyperémèse
du 1er trimestre
TSH <normale
T4L normale
Clinique peu probante
Hypertyroïdies subcliniques 2%
TSH <normale
T4L normale
Clinique probante
T3L augmenté (3% des
hyperthyroïdies)
T3L
normale ou
basse
Dosage T3L
Contrôle sur nouveau
prélèvement dans 2 à 4
semaines ou test TRH éventuel
Résultat
initial
confirmé et/
ou Test au
TRH-
Scintigraphie
Iodurie ou iodémie si
recueil difficile.
Surcharge Iodée -
Fixation
homogène
Fixation
hétérogène
Fixation
nulle
Bilan
normalisé ou
TRH+ :
Surveiller à
distance
TSH <normale
T4L augmentée
TSH <normale
T4L normale ou diminuée
Syndrome
tumoral
Hypermétabolisme
Syndrome d’hypersensibilité
aux hormones thyroïdiennes
(très rare)
TPOAb ++ et
TgAb ++
TRAb ++ si besoin
TPOAb ++/-et
TgAb +/-,TRAb–
si besoin
*Maladie de
Basedow (1% de la
population)
*Goitre basedowïfié
*Traitement par
interféron
*si grossesse : risque
de dysthyroïdie
fœtale ou néonatale
Surcharge
iodée + :
*Produit de
contraste
*médicaments
iodés
*Thyroïdite de
Hashimoto
(initiale)
*Thyroïdite du
post partum
*Adénome toxique
*goitre
multinodulaire
toxique
*TPOAb+ :
Amiodarone
(T3L N ou H)
Surcharge
iodée - :
*Propranolol
*Glucocorticoïdes
*dopamine
phénytoïne
carbamazépine
furosémide
*Psychose
aiguë
Tg effondrée
Thyrotoxicose
factice :
*Traitements
amaigrissants
*Traitement
LT3 / L-T4
Métastases
massives
sécrétantes d’un
cancer thyroïdien
vésiculaire
différencié
(très rare)
Clinique +
Syndrome
inflammatoire +
Tg augmentée :
*Thyroïdite de
De Quervain
(phase initiale)
Tumeur
ovariennes
(môle
hydatiforme)
secrétant de
l’HCG
(très rare)
non
Ttt par RT,
Chir, ATS,
I131, Li,
amiodarone
autoimmunité
TPOAb ou
TgAb++
TPOAb ou
TgAb +/-
Thyroïdite
atrophique
Hashimoto?
Réponse Explosive
Delta TSH>20mU/L
TSH normale ou basse, T4L
diminuée. Hypothyroïdie centrale?
TPOAb ++
oui
TPOAb +
Diminuée
Carence
iodée
Maladie intercurrente
sévère aiguë (NTI)
très fréquents
(la TSH peut être très
basse patients en Réa)
Hypothyroïdie fruste
(fréquence10% de la
population)
Iodurie ou
iodémie
Si grossesse
1er T
Risque élévé
de TPP
non
*Anticorps hétérophiles
T4l Ab (0,1%)
ou TSH Ab(très rare)
Test au TRH (long)
*Adénome thyréotrope (très rare)
Réponse normale
Delta TSH
4-20 mU/L
Augmentée
Surcharge
iodée
produits
iodés
amiodarone
Traitement à
l’amiodarone
Traitement Li,
(23 % des
patients traités)
Autoimmunité
TPO Ab +
Ttt ou
surveillance
TPO Ab Surveillance
Figure 5: Stratégie d’exploration des nodules thyroïdiens
(fréquence: 4 à 7% de la population dont 95% sont des nodules bénins)
*Résistance périphérique aux hormones
thyroïdiennes
génétique ou acquise
*Mutation inactivatrice du RTSH
*Résistance à la TSH partielle ou sévère
*Mutation du gène PAX8 ou de
l’organification de l’iode (très rare)
Autres
étiologies très
rares d’Hypothyroïdie
Congénitale
(HC)
Syndrome de Sheehan ou
autre étiologie vasculaire,
radiothérapie, chirurgie,
traumatisme, causes
inflammatoires ou
infiltratives, médicaments
(bexarotène)
Réponse nulle
Réponse modérée
et prolongée
Insuffisance
hypophysaire
Insuffisance
hypothalamique
IRM, voire dosages hormonaux
(PRL, IGF1, LH, FSH,
estradiol, testostérone, cortisol)
Tumeur
hypothalamique
Syndrome de résistance
globale aux hormones
thyroïdiennes
(mutation du récepteur bêta
aux hormones thyroïdiennes
(très rare 1/50000)
Prise en
charge des
nodules
Cytoponction par FNA
selon les résultats de la
palpation et de
l’imagerie*si nodule
unique ou quelques
nodules prédominants
Bénin
si nodule
froid d’un
Basedow :
Si traitement contre
indiqué : prise en charge
spécifique de l’hyperthyroïdie
Surveillance
et traitement
freinateur
éventuel si
nodule
unique
SSITSH
(rare)
Propyllthiouracyle
(le moins iatrogène)
Surveillance ( 6 à 24
mois) des nodules
<1 cm détectés par
échographie ou si
goitres
multinodulaires non
ponctionnables
Malin ou
douteux
Grossesse
Hyper
Patente T4L
augmentée
Surveillance à
chaque trimestre
TSH, T4L ou T3L,
TPOAb
TRAb au 1er et
3ième trimestre
T4L ou T3L à la 4 ième semaine
du traitement. Si euthyroïdie
obtenue dosage T4L et TSH tous
les 3 à 4 mois à adapter
Vérification NF chaque
semaine pendant 6 semaines
si ATS. T4L ou T3L à la 4ème
semaine. Si euthyroïdie
obtenue: dosage T4L et TSH
tous les 3 à 4 mois. TRAb à
l’arrêt du traitement dans la
maladie de Basedow et si
désir de grossesse.
Hyper Latente
TSH diminuée
TRAb au 3ième trimestre + évaluation
clinique et biochimique du nouveau né
(2 à 10 % de risque d’hyperthyroïdie)
et recherche des exceptionnels TBAb
(1/180 000) car risque d’hypothyroïdie
Nouveau né
TSH, T4L,
TRAb et TBAb
si nécessaire
(hypothyroïdie)
Adulte
Grossesse 1er
trimestre
TSH diminuée
T4L
augmentée
transitoire
TSH et T4L ou
T3L tous les 3
à 6 mois en
fonction de la
clinique
TSH et T4L ou
T3L :
évolution vers
l’hyperthyroïdie
TSH et T4L ou
T3L stable :
Continuer la
surveillance à
distance
Traitement
Figure 7: Stratégie de surveillance des Traitements suivis par les dosages des hormones thyroïdiennes:
T4L ou TSH ou T4L+TSH ou T3L +TSH
Nouveau né : Guthrie à 48h : TSH (+) 1/3500
TSH
comprise
entre 10 et 20
mU/L ou si
préma
TSH >20 mU/L
Adénome
hypophysaire
Examen par un
pédiatre référent
endocrinologue
Nouveau
prélèvement
Aucun suivi
supplémentaire
Bilan de la fonction thyroïdienne de la mère et de l’enfant
TSH, T4L, TPOAb
Selon le contexte TBAb, TSAb,
Enfant scintigraphie, captation I123 , Tg, test au
perchlorate, I urinaire si suspicion de carence ou excès
Traitement substitutif précoce et suivi régulier si agénésie
ou hypoplasie ou thyroïde ectopique (85% des HC)
Réévaluation à 2 ans T4L + TSH basal et 2 et 3 semaines
après arrêt du traitement
TSH augmentée : HC
confirmée et poursuite du
traitement
TSH normale :HC
transitoire :
arrêt du traitement
TSH, T4L à 3 mois puis
tous les 2-3 ans si
TPOAb -
TSH, T4L à 3 mois puis
tous les 6 mois si
TPOAb +
Si TPOAg + et signes
patents d’hypothyroïdie
Traitement substitutif
Hyporthyroïdie
centrale
*T4L dans le tiers
supérieur de la valeur
de référence
(à contrôler avant la
prise matinale de LT4)
*TSH inutile
Si anomalie
Echographie* si nécessaire
Surveillance à 6-12 mois :
RhTSH (thyrogène), Tg, TgAb, echo,
scintigraphie éventuelle et +/- PET SCAN
Prise en charge de
l’hypothyroïdie
Prise en charge des nodules
Tg indétectable
Écho normale
FNA : Fine Needle Aspiration
Diminuer le freinage
(objectif TSH : 0,1–0,5 mU/l)
Surveillance annuelle sous L-T4
(TSH, Tg, TgAb, écho)
Tg détectable mais <2 µg/L
Echo normale
Tg détectable> 2 µg/L ou/et
Echo anormale ou non
Surveillance sous RhTSH et
scintigraphie
(6 mois –1 an après)
Sevrage en L-T4
Traitement par I131 et /ou
chirurgie
Cancers thyroïdiens bien
différenciés
Traitement subtitutif par L-T4 :
compenser la carence en
hormones quelque soit
l’étiologie : restaurer
l’euthyroïdie clinico-biologique
à adapter selon l’âge et le risque
cardiaque
L-T4 dose :
(1,6 µg/kg/j adulte)
(4 µg/kg/j enfant)
(1 µg/kg/j senior)
ajustement
progressif par paliers
Hypothyroïdie de la
grossesse
Hypothyroïdie périphérique
adulte
Hyporthyroïdie
néonatale
Surveillance par T4L au
début ou TSH
Après 6 à 8 semaines
Cible : TSH 0,5-2 mU/L
T4L cible : limite
normale haute
Surveillance par T4L au
début et après 6 à 8
semaines TSH (cible 0,5-2)
*Cible T4L : 18 à 30
pmol/L
Surveillance
*Mensuelle : 1an
*Bimestrielle : 2 et 3 ans
*puis trimestrielle :
pendant la croissance
*Réévaluation du
diagnostic à 2ans
*Après normalisation de la
T4L et équilibre dosage de
la TSH tous les 6-12 mois
*Si changement de
posologie nouvelle TSH pas
avant 2 mois : cible TSH
normale
Traitement par L-T4 ou
L-T4+LT3 si freinage
insuffisant: freiner la
sécrétion de TSH pour
diminuer son action
trophique sans induire
de thyrotoxicose
*TSH basse mise au
repos : cible 0,05-0,1 si
faible risque,
*<0,01 si risque élevé
T3L doit rester normale
(éviter l’hyperthyroïdie
iatrogène)
*normale basse si Tg
indétectable
Figure 9 : Stratégie de surveillance des situations à risque de dysthyroïdies
Diagnostic étiologique
des hypofertilités
féminines
grossesses
dépistage des
dysthyroïdies:
TSH + TPOAb
Surveillance à 3 mois : TSH, Tg, TgAb,
Si absence d’anomalie
Chirurgie
Hypothyroïdie avérée
TSH augmentée
T4L diminuée
TSH <10 mU/L
TSH augmentée
Hypothyroïdie
T4L + TPOAb
Scintigraphie* (+ échographie*
si nécessaire) [scintigraphie
inutile si Basedow typique sauf
si traitement par I131]
Adénome
hypophysaire
thyréotrope
(très rares 1% des
SSITSH)
T3L augmentée
*ATS
(Néomercazole
Propylthiouracyle
Benzylthiouracyle)
*Chirurgie,
*I131
Thyroïdectomie totale + Totalisation isotopique :
mise au repos par L-Thyroxine (Cible : T3L normale)
TSH
normale
Hyperthyroïdie
T4L + T3L (si nécessaire)
IRM
SUA augmentée
SUA/TSH augmenté
Test TRH -
Grossesse
Figure 8: Algorithme de surveillance des cancers thyroïdiens à « faible risque de récidive »
TSH
TSH basse
ou normale basse
T3L augmentée
+ retard psychomoteur lié à l’X
Hyperthyroïdie fruste
Adulte
Hypothyroïdie fruste
TSH entre 3 et 10 mU/l
T4L augmentée
Test au TRH (court)
si écessaire
TPOAb ++
hypothyroïdie
de la grossesse
TPP (6% des
grossesses)
nodules
chauds :
Iode 131
ou
chirurgie
TeBG normale ou
diminuée Test TRH +,
freination T3 –
T3L et T4L
augmentées, goitre
Suspicion clinique d’hypothyroïdie: TSH
(+ T4L en milieu hospitalier)
TSH entre 4 et 10 m UI/l, T4L
modérément basse, clinique peu probante
TPOAb -
Thyroïdite de
Hashimoto,
Amiodarone
T3L N: T4L Ab ou
T3L Ab 0,1%);
TSHAb (très rare)
Anamnèse contributive ?
Hypothyroïdie Périphérique
(0,5 à 1,8% de la population)
anamnèse contributive ?
oui
Scintigraphie
homogène
Figure 4: Stratégie d’exploration des hypothyroïdies rares
Adulte
TSH normale, T4L modérément basse:
Situation fréquente aux 2ième et 3ième
trimestre de grossesse (résultats à
confirmer + TPOAb)
Hyperthyroxinémie
dysalbuminémie
familiale (FDH)
Hyperthyroïdie avérée
TSH normale ou augmentée
T4L augmentée (confirmées)
+/- hypermétabolisme
TPOAb + :
*Traitement
par Li (10%
des cas)
Figure 3: Stratégie d’exploration des hypothyroïdies d’étiologies fréquentes : TSH (+ T4L en milieu hospitalier)
TSH très augmentée, T4L basse,
hypométabolisme ou autres signes
TSH normale à élevée, T4L normale
ou diminuée, T3L augmentée:
mutation du gène MCT8 (très rare)
Mutation
activatrice
génomique du
récepteur de la
TSH (très rare)
Variant d’albumine
(fréquence 1/1000
latino-américains)
Auto-immunité
Iodurie ou iodémie
si recueil difficile
Figure 6: Stratégie de surveillance Traitements et suivi par les dosages des hormones thyroïdiennes :
TSH ou TSH +T4L ou TSH+T3L
Figure 2: Stratégie d’exploration des hyperthyroïdies rares après exclusion d’un problème technique sur le
dosage de TSH + T4L
TPOAb + :
risque de
thyroïdite
du post
partum
TPOAb + :
risque d’
hypothyroïdie
subclinique
Suivi des Grossesses
avec hyperthyroïdie
traitée par ATD : TRAb
élevé au 3ième
trimestre : risque
d’hyperthyroïdie ou
d’hypothyroïdie pour le
nouveau-né
Recherche : TSAb et
TBAb chez la mère et
l’enfant
Suivi des grossesses
euthyroïdiennes
après traitement par
l’iode radiocatif :
TRAb au 1er
trimestre rique
d’hyperthyroïdie
pour le fœtus
(2-10%) et 3ième
trimestre : risque
pour le nouveau-né
TRAb très élevés
chez la mère : risque
nouveau-né
hyperthyroïdien
TBAb + TSH+T4L
chez le nouveau-né
si hypothyroïdie
Fausses couches
répétitives et ou
difficulté à procréer
TPOAb
TPOAb +
Mauvais pronostic à
procréer y compris par
AMP
Pronostic des
dysthyroïdies en cas de
trisomie 21
TSH + TPOAb annuel
Risque accru de
dysfonctionnement
thyroïdien
(hypothyroïdies)
Tg utile pour :
*Diagnostic d’une thyrotoxicose factice
*Etiologie d’une hypothyroïdie congénitale
(athyréose)
*Evaluer l’activité d’une thyroïdite
inflammatoire subaiguë ou à l’amiodarone
(normalisation lente 1 à 2 ans)
*Reflet du statut iodé
*Surveillance des cancers thyroïdiens
Surveillance de certains
traitements et
diagnostics étiologiques
orientés
Traitement
amiodarone :TSH +
TPO avant traitement
Surveillance TSH tous
les 6 mois
Thérapie par
interféron alpha,
interleukine 2,
Lithium
TPOAb + :
Risque accru de
dysfonctionnement
thyroïdien
TPOAb : anticorps anti TPO, Tg : Thyroglobuline, TRAb : anticorps
antirécepteur à la TSH, TBAb : anticorps blocquants,
CONCLUSION
Les tableaux que nous proposons formalisent une alternative synthétique logique et cohérente de la
démarche pour le diagnostic et la surveillance des maladies thyroïdiennes. Ils font appel à l’ensemble des
éléments cliniques, biologiques et de l’imagerie sur lesquels le clinicien peut s’appuyer utilement pour
fonder son diagnostic avec le maximum de certitude. Ils permettent au biologiste d’alimenter le dialogue
constructif avec le clinicien et d’orienter la démarche du clinicien non spécialiste, chaque fois que
nécessaire. La mise en synergie des compétences entre cliniciens et biologistes ne peut qu’être bénéfique
au patient et favoriser les économies sur le coût d’investigations inutiles et de traitements inadaptés.
Côté Bio, n°8
Délégués régionaux
Région Ile de France :
Région Nord-Ouest :
Jean-Pierre Borgard (C.H.I. Créteil)
Joëlle Carré (C.H. Bayeux)
Christine Braidy (C.H. Fontainebleau)
Isabelle Pellae (C.H. Alençon)
Carole Poupon (C.H. Eaubonne-Montmorency)
M-Hélène Tournoys (C.H. Béthune)
François Thuillier (C.H. Meaux)
Région Est :
Jean-Louis Boehrer (C.H. Haguenau)
Région Ouest :
Bernard Capolaghi (C.H. Thionville)
Denis Gascht (C.H. Briey)
Yves Cano (C.H. Vannes)
Laurence Estepa (C.H. Blois)
Olivier Gaillard (C.H. Le Mans)
NORD-OUEST
EST
ID
OUEST
SUD-EST
SUD-OUEST
SUD
Région Sud-Est :
Région Sud-Ouest :
Patrick Billion (C.H. Annonay)
Françoise Hervochon (C.H. Rochefort)
Henri Coquelin (C.H. Lyon)
Fabrice Lefevre (C.H. Dax)
Anton Szymanowicz (C.H. Roanne)
Région Sud :
Gérard Desch (C.H. Avignon)
Martine Elena-Daumas (C.H. Arles)

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