fiche d`adhesion saison 2016-2017
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fiche d`adhesion saison 2016-2017
NOM________________________________________________ Prénom_____________________________N° adhérent : ________ Sexe : F M - Année de Naissance________ Adresse_____________________________________________________________________________________________________ Code Postal______________ Localité_____________________________________________________________________________ N° de téléphone : Domicile___________________________ Travail__________________________ Portable___________________ Adresse courriel______________________________________________________ 1ère année d'adhésion à l'Association Oui Non Certificat médical joint Comment nous avez-vous connu ?____________________________________________________________________ Profession____________________________________________________________________ Activité(s) : ____________________________________________ Jour : ____________________________ Heure : _____________ _____________________________________________ _____________________________ _____________ _____________________________________________ _____________________________ ______________ NB : Votre inscription ne sera effective qu’à réception du certificat médical ASSURANCE : à lire très attentivement L'association adhère au Groupe AXA Assurances – Agence M JOLIVET Eric - 20, Place de la Tour d’Auvergne à Quimper, qui vous permet de contracter une assurance individuelle pour l'exercice de vos activités dans l'association. Loi du 16 juillet 1984, article 38 : Les groupements sportifs sont tenus d'informer leurs adhérents de leur intérêt à souscrire un contrat d'assurance de person ne ayant pour objet de proposer des garanties forfaitaires en cas de dommage corporel. A cet effet, les groupements sportifs doivent tenir à la disposition de leurs adhérents des formules de garantie susceptible de réparer les atteintes à l'intégrité physique du pratiquant. Je demande mon adhésion à l'assurance "Individuel accident" (le contrat de prévoyance de la compagnie AXA me sera adressé par courrier) Les informations recueillies sont nécessaires pour assurer le suivi de votre adhésion et/ou votre information. Elles font l’objet d’un traitement informatique et sont destinées au secrétariat de l’association. En application des articles 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès, de rectification et de suppression des informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations fichées vous concernant, veuillez vous adresser au secrétariat de SPT - 71 av Jacques Le Viol 29000 Quimper - Tél : 02/98/95/50/80) Votre nom et vos coordonnées pourront être communiqués aux partenaires privés. LE DEFAUT DE REPONSE TIENT LIEU D’ACCORD Si vous ne le souhaitez pas, veuillez cocher la case ci-contre ADHESION Tarif individuel 10€ (jusqu’à 17 ans)………………..……………. 20 € …………………………………..…………………. MODE DE PAIEMENT _______ _______ Tarif adhésion Famille (même adresse) 1er adulte 20 € …………………….……………….. 2ème adulte 15 € …………………..………………. _______ _______ Prélèvement automatique mensuel d’octobre à juin (9 mois) ……………………………………………………………………… Mandat SEPA à joindre complété et signé + RIB/IBAN si 1ère demande ou modification Chèque Vacances + Sports …………………………………………. _______ _______ Chèque bancaire ………………………………………………………… _______ Espèces ………………………………………………………………………. _______ Ticket découverte (5€x________) ………………………………. _______ PRIX Activité 1 ……………………..……………………..…. Activité 2 (-20€) …………………………………... Activité 3 (-20€) ………………………………… Frais de prélèvement mensuel : 2 € ……… Réduction demandeur emploi ou jeune moins 25 ans (-20%) …………… (joindre justificatif) TOTAL _______ _______ _______ _______ Adhésion famille : Nom/Prénom Mr___________________________________________ Nom/Prénom Mme_________________________________________ _______ MONTANT TOTAL _______ _______ Je, soussigné(e), demande mon adhésion à l'association Sport Pour Tous. Je reconnais avoir pris connaissance du règlement intérieur et je joins à cette fiche d’adhésion le certificat médical obligatoire. Date : Signature :