VW Brand Electronic Letterhead

FORMULAIRE DE RÉCLAMATION POUR INTERRUPTION DE VOYAGE
Phaeton seulement
Coordonnées du propriétaire du véhicule
Prénom et nom : ____________________________________
Adresse postale : _____________________________________
Ville : ______________________ Province : _______________
Code postal : ________
Volkswagen Canada
777, Bayly Street West
Ajax (Ontario) L1S 7G7
Canada
Tél. : 800-822-8987
Téléc. : 905-428-5867
www.vw.ca
Téléphone au domicile : ______ ______ - ________
Téléphone au travail ou cellulaire : ______ ______ - ________
Adresse électronique : ______________________________
Détails de la réclamation
Numéro d’identification du véhicule : _____________________________________
Kilométrage du véhicule au moment de la panne : __________________________
kilomètres
Numéro de dossier de l’autorisation préalable de l’Assistance routière :
_________________________________
Date de la panne : _______/________/____________
jj
mm
aa
Heure de l’incident : ________________________
Endroit de la panne :
_____________________________________________________________________
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Véhicule remorqué par : __________________________
Nombre de passagers : ______
Montant total réclamé : ____________________
MAXIMUM DE 1 000 $ CDN PAR PANNE (comprenant les taxes et les suppléments)
Veuillez remplir le formulaire détaillé sur les dépenses et joindre tous les reçus
originaux correspondants, ainsi qu’une copie du bon de réparation du concessionnaire
Volkswagen.
FORMULAIRE DÉTAILLÉ SUR LES DÉPENSES
LES MAXIMUMS SONT :
Hébergement :
Repas :
Autre moyen de transport :
200 $ par jour
200 $ par jour
200 $ par jour
(Taxi, train, autobus)
MAXIMUM DE 1 000 $ CDN PAR PANNE (comprenant les taxes et les suppléments)
MONTANT DEMANDÉ
Date
Hébergement
Repas
Autre moyen
de transport
Total
Grand total :
COMMENTAIRES DU CLIENT :
(Veuillez fournir un résumé des événements entourant cet incident)
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DATE :______________________
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