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Nutrition News for Africa
Résumé - Decembre 2008
Effets du sevrage précoce et brutal sur la survie au VIH des enfants en Zambie.
Kuhn L, Aldrovandi GM, Sinkala M, C Kankasa, Semrau K, M Mwiya, KASONDE P, Scott N, C Vwalika, Walter J, M Bulterys, Tsai WY, Thea DM;
Zambie Exclusive Breastfeeding Study. N Engl J Med. 2008 Jul 10; 359 (2) :130-41.
Extension de la durée de la prophylaxie antirétrovirale pour réduire le risque de transmission du VIH-1 par le
lait maternel.
Kumwenda NI, Hoover DR, Mofenson LM, Thigpen MC, Kafulafula G, Li Q, Mipando L, Nkanaunena K, T Mebrahtu, Bulterys M, Fowler MG,
Taha TE. N Engl J Med. 2008 Jul 10; 359 (2) :119-29.
(Commentaire)
Allaitement, prophylaxie antirétrovirale et VIH.
Gray GE, Saloojee H. N Engl J Med. 2008 Jul 10; 359 (2) :189-91.
Introduction
Les pratiques d'allaitement maternel et d'alimentation complémentaire optimales sont cruciales dans la réduction du fardeau
mondial de la morbidité et de la mortalité infantiles. L'Organisation Mondiale de la Santé (OMS) recommande l'allaitement
maternel exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, suivie par une introduction à temps et appropriée d’une
alimentation complémentaire, ainsi que la poursuite de l'allaitement jusqu’à la deuxième année de vie ou au-delà. Cependant,
cette recommandation est compliquée par le risque de transmission mère-enfant du virus de l'immunodéficience humaine
(VIH) par l'intermédiaire du lait des mères séropositives. Ce mode de transmission constituant chaque année la cause de
plus de 40% des nouvelles infections à VIH chez les enfants. Dans les régions pauvres, les stratégies de réduction de la
transmission de la mère-enfant du VIH à travers le lait maternel se sont largement focalisées sur la durée et l'exclusivité de
l'allaitement maternel et l'utilisation de la prophylaxie antirétrovirale.
Le présent numéro NNA porte sur deux récentes études qui ont analysé l'utilisation de ces stratégies visant à réduire la
transmission mère-enfant du VIH par le lait maternel. Les deux études sont des essais contrôlés et randomisés menés en
Zambie et au Malawi dans des zones à ressources limitées à prévalences élevées de VIH.
Étude de la Zambie - Méthodes
L'étude réalisée à Lusaka, en Zambie, a évalué les effets du sevrage précoce et brutal sur la survie au VIH des enfants. Les
mères infectées par le VIH ont été affectées au hasard à l'un des deux groupes un mois après l’accouchement : les femmes
du groupe contrôle ont reçu des conseils les encourageant à allaiter exclusivement pendant 6 mois, à introduire
progressivement des aliments complémentaires, puis à continuer l'allaitement maternel pendant une durée de leur choix (n
= 477). Les femmes du groupe d'intervention ont reçu des conseils les incitant à allaiter exclusivement pendant 4 mois, puis
d'arrêter brusquement, ensuite de commencer à nourrir leurs enfants avec des aliments sains tel que recommandé par le
programme d’éducation nutritionnelle (n = 481). Les échantillons sanguins ont été collectés auprès des mères à
l’enrôlement, et auprès de leurs enfants à 14 reprises sur une période de 24 mois. Les principaux résultats de l'étude ont été
la survie au VIH des enfants et les taux de mortalité infantiles à 24 mois.
Étude de la Zambie - Résultats et conclusions
Il n'y avait pas de différences démographiques ou biologiques au début de l’étude entre les femmes dans les deux groupes.
La durée médiane de l'allaitement maternel dans le groupe contrôle était de 16 mois (intervalle interquartile 11 - 19 mois).
Dans le groupe d'intervention, la durée médiane de l'allaitement maternel était de 4 mois (intervalle interquartile 4 - 11
mois). Dans ce même groupe, 69% des femmes ont cessé l'allaitement à 5 mois contre 7,4% dans le groupe contrôle. Chez
tous les enfants étudiés, il n'y avait pas de différences significatives (p = 0,13) dans la durée de survie au VIH à 24 mois
entre les groupes contrôle (64% ont survécu) et d’intervention (68% ont survécu). Dans les sous-groupes d'enfants qui, à 4
mois n’étaient infectés par le VIH, il n'y avait pas de différences significatives (p = 0,27) dans la durée de survie au VIH à 24
mois entre les groupes de contrôle (80,7% ont survécu) et d'intervention (83,9% ont survécu). Toutefois, dans le sousgroupe des enfants qui à 4 mois étaient infectés par le VIH, ceux dont le sevrage était brutal (groupe d'intervention)
présentaient des taux de mortalité nettement plus élevés (73,6% vs 54,8%) à 24 mois, comparés aux enfants du groupe
contrôle (p = 0,007). Les auteurs en ont tiré la conclusion que le sevrage précoce et brutal recommandé aux femmes
infectées par le VIH dans les pays pauvres n’améliore pas en général la survie au VIH chez les jeunes enfants, mais
augmente le risque de mortalité chez les nourrissons qui sont déjà infectés par le VIH à l’âge de 4 mois. Ainsi, les auteurs
ont recommandé que le sevrage précoce et brutal conseillé chez les femmes infectées par le VIH vivant dans les régions à
faibles ressources soit évité.
Étude du Malawi - Méthodes
La deuxième étude a été menée à Blantyre, au Malawi pour évaluer les effets de l’extension de la prophylaxie antirétrovirale
sur la transmission du VIH par le lait maternel. Des mères infectées par le VIH et leurs enfants étaient enrôlés dans l’étude.
Les enfants ont été répartis au hasard dès la naissance à l'un des trois groupes : le groupe contrôle (groupe 1) a reçu un
régime prophylactique standard d'une dose unique de névirapine + un traitement quotidien sur une semaine de zidovudine
(n = 1088) ; le groupe d’intervention concerné par l’extension du traitement à un médicament (groupe 2) a reçu un régime
prophylactique standard d’une semaine, suivi de 13 semaines de prise quotidienne de névirapine (n = 1089) ; le groupe
d’intervention concerné par l’extension du traitement à deux médicaments (groupe 3) a reçu un régime prophylactique
standard d'une semaine, suivi de 13 semaines de prise quotidienne de névirapine + une prise quotidienne de zidovudine (n
= 1089). Les échantillons de sang ont été collectés auprès des mères à l’enrôlement, et auprès des enfants à 10 reprises sur
une période de 24 mois. Le principal résultat de l'étude consistait à déterminer si l’extension de la prophylaxie réduit le taux
de mortalité infantile due à l'infection au VIH à l’âge de 9 mois comparé au traitement standard. Les autres résultats
comprenaient la survie au VIH des enfants pendant le suivi et les effets secondaires liés au traitement. Les mères des enfants
dans les groupes ont reçu des conseils pour allaiter exclusivement pendant les 6 premiers mois avant d'envisager le sevrage
par la suite.
Étude du Malawi - Résultats et conclusions
Il n'y avait pas de différences démographiques ou biochimiques au début de l’étude entre les femmes et leurs enfants dans
les trois groupes. L’adhésion aux protocoles d'études était bonne dans tous les groupes, et la fréquence de l'allaitement
maternel était comparable dans les groupes pendant l'intervention. À 9 mois, les taux estimés d'infection au VIH étaient
significativement plus faibles à la fois dans le groupe 2 (5,2% d'infection ; p <0,001) et dans le groupe 3 (6,4% d'infection ; p
= 0,002) comparés au groupe contrôle (10,6% d'infection). Les taux estimés d’infection au VIH étaient comparables à 9
mois entre les groupes 2 et 3, bien que ceux ayant reçu les 2 médicaments (groupe 3) ont observé des effets secondaires
probablement liés au traitement. Les résultats du suivi montrent que les avantages de l'extension du traitement ne sont plus
statistiquement significatifs à 12 mois dans le groupe 3, et à 15 mois dans le groupe 2. Les auteurs concluent que l’extension
de la prophylaxie antirétrovirale réduit considérablement la transmission du VIH par le lait maternel à 9 mois, mais ils ont
reconnu que les traitements antirétroviraux sont associés à des effets secondaires.
Helen Keller International
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Implications programmatiques et politiques
Les résultats de l'étude menée en Zambie ont renforcé l’argument selon lequel les mères infectées par le VIH devraient
poursuivre l'allaitement maternel. Les résultats préliminaires de l'étude ont contribué à la révision des directives de l’OMS
sur l'alimentation des enfants de mères infectées par le VIH, qui précisent qu’ "à 6 mois, si l'alimentation de substitution
n'est pas encore Acceptable, Faisable, Abordable, Durable et Sûre (AFADS), la poursuite de l'allaitement maternel avec des
aliments complémentaires est recommandée" 1.
Les résultats de l'étude du Malawi ont démontré l'effet protecteur de l’extension de la prophylaxie antirétrovirale chez les
jeunes et les nourrissons allaités au sein. Dans les groupes au sein desquels la durée du traitement est prolongée, le risque
global d'infection par le VIH est resté plus faible pendant toute l'étude. Toutefois, les recommandations en termes de
programmes et de politiques doivent aussi prendre en compte l’innocuité du traitement, les avantages de l'extension de la
durée des traitements, la rentabilité, les pratiques culturelles et la capacité d’intégrer les traitements actuels dans les structures
de santé publique.
Commentaires des éditeurs du NNA *
Bien que les résultats des deux études sont convaincants et ont, manifestement, des implications programmatiques et
politiques importantes, les pratiques optimales d'allaitement maternel chez les femmes séropositives vivant dans les régions
pauvres continuent d'être controversées. Les deux études discutées dans le présent numéro de NNA mettent en évidence la
complexité des recherches menées sur la transmission mère-enfant du VIH. Bien que l’étude de la Zambie a contribué à
établir les recommandations actuelles de l'OMS pour la poursuite de l'allaitement lorsque l'alimentation de substitution n'est
pas AFADS, il ya toujours un risque important de transmission du VIH dans la période de 6 à 24 mois après
l’accouchement chez les enfants nourris au sein et avec d'autres aliments. De même, bien que les avantages de l'extension de
la durée de la prophylaxie antirétrovirale aient été montrés à 9 mois par l’étude du Malawi, il n'y avait pas d'autres bienfaits
de cette approche une fois que les traitements sont interrompus. Ainsi, il est nécessaire de réaliser des recherches
supplémentaires sur la durée optimale de la prophylaxie antirétrovirale prolongée chez les enfants nés de mères
seropositives continuant d'allaiter au-delà de 6 mois.
En plus des résultats des deux études indiqués ci-dessus, les responsables des programmes "Nutrition et VIH/Sida", les
responsables de Suivi et Evaluation et les autres membres du personnel du système de santé peuvent recourir aux directives
techniques du Projet d’Assistance Technique en matière d’Alimentation et de Nutrition (FANTA) publiées en 2008 et
intitulé “A Guide to monitoring and evaluation of nutrition assessment, education, and counseling of people living with
HIV.”2 Ce document gratuit et téléchargeable, fournit des orientations et des outils qui peuvent être utilisés pour le choix
des indicateurs du programme, fixer des objectifs, définir un plan de collecte de données et le processus d’analyse,
interpréter et utiliser les informations recueillies.
* Notez que les commentaires ont été ajoutés par l'équipe éditoriale et ne font pas partie de l’article publié.
References
1 HIV and infant feeding: new evidence and programmatic experience. Geneva: World Health Organization,
http://www.who.int/child_adolescent_health/documents/9789241595971/en/index.html. (document available in English
and French).
2 “A Guide to monitoring and evaluation of nutrition assessment, education, and counseling of people living with HIV”.
http://www.fantaproject.org/publications/NAEC.shtml (document available in English).
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