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bulletin d`adhesion assistante maternelle
LA FARANDOLE DES POUSSETTES BULLETIN D'ADHESION ASSISTANTE MATERNELLE (Du 01/09/2016 au 01/09/2017) Nom : ………………………………………………………………………... Prénom : ……………………………………………………………………... Adresse : …………………………………………………………………….. Code Postal : ………. Ville: …………………………………… Téléphone domicile: .. .. .. .. .. .. .. .. .. .. Adresse E-mail : ………………………………….@......................... (Mail personnel ou mail d’une personne qui transmettra les messages) 8. Agréée depuis le : ………………………………. 9. Assurance professionnelle : ………………………………………………… 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. (Toutes les lignes doivent être remplies obligatoirement car l’association se réserve la possibilité de refuser un dossier incomplet) L'adhésion à l'association implique le respect des statuts et du règlement intérieur disponibles sur simple demande ainsi que l'autorisation des parents pour les activités avec les enfants. J’autorise Ou Je n’autorise pas L’association à prendre des photographies pendant les activités et à diffuser mon image. Adhésion: 15 € pour l'année et 1 enveloppe timbrée Règlement à retourner (par chèque uniquement) à l'ordre de: La Farandole des Poussettes Ce bulletin d’adhésion est à déposer ou à envoyer à la trésorière: Mme CHALIGNE Marie Claude 10 square Eugene Pottier 91390 Morsang sur Orge Le : …/…./…… Signature: La Farandole des Poussettes 62 rue René Cassin 91390 Morsang sur Orge Mail : [email protected] Présidente : Mme COUIC Catherine 01 69 04 08 89 [email protected] Trésorière : Mme CHALIGNE Marie-Claude 01 69 04 06 39 [email protected] Secrétaire : Mme PROUTEAU Sophie 01 60 16 93 15 [email protected] Siret N°52747636000013
