Speakers Bureau Request Form / Formulaire de demande

WSIB Speakers Bureau
200 Front Street West
Toronto ON M5V 3J1
Bureau des conférenciers
de la CSPAAT
200, rue Front Ouest
Toronto ON M5V 3J1
Elaine Flis
[email protected]
Elaine Flis
[email protected]
Speakers Bureau Request Form /
Formulaire de demande
de conférenciers
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Date of Request (mm/dd/yyyy) /
Date de la demande (mm/jj/aaaa)
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Event Information / Renseignements sur l'événement
Name of Organization / Nom de l’organisme
Name of Event / Titre de l'événement
Location of Event / Lieu de l'événement
Date (mm/dd/yyyy) / Date (mm/jj/aaaa)
Overall theme of Event (if applicable, specify other presenters at the event) /
Thème principal de l'événement (s'il y a lieu, précisez les autres présentateurs à l'événement)
Audience Profile (Specify the number of people attending, job responsibilities, industries represented, and any other relevant details about the audience) /
Profil de l'auditoire (précisez le nombre de personnes présentes, les responsabilités de l'emploi, les industries représentées et tout autre détail pertinent
concernant l'auditoire)
Speaker Request Information / Renseignements sur le conférencier
Topic to be addressed by the WSIB speaker/focus of the presentation / Sujet traité par le conférencier de la CSPAAT/de la présentation
Length of time allotted for WSIB speaker. /
Temps alloué au conférencier de la CSPAAT
Will there be a Q&A period? /
Y aura-t-il une période de
questions et réponses?
Yes / Oui
No / Non
Additional information you’d like to convey for a WSIB presentation / Autres renseignements que vous désirez fournir pour la présentation de la CSPAAT
Contact Information / Coordonnées
Name / Nom
Title / Titre
Telephone / Téléphone
Email / Courriel
2482C (10/14)