ASSOCIATION FELINE BELGE asbl

ASSOCIATION FELINE BELGE asbl
Siège social : rue Joseph Demoulin 32/63 - B - 4000 LIEGE
Tél : 04/224.32.57
E-mail : [email protected]
www.association-feline-belge.com
DEMANDE D’AFFIXE 2017
Je soussigné(e),
Nom
Adresse
Code postal
Localité
Téléphone
Fax
Email :
Numéro de carte si membre AFB :
vous donne par ordre de préférence le nom de mon affixe à enregistrer :
1 ……………………………………………………………………………………………
2 ……………………………………………………………………………………………
3 ……………………………………………………………………………………………
Je verse la somme de 20 euros
Compte N° : 001-2132421-49
IBAN : BE 97001213242149 - BIC : GEBABEBB
au compte Fortis n° 001-2132421-49.
Date :…………………………………..
Signature :…………………………………