modele de renonciation

MODELE DE RENONCIATION
Lors de la rupture de son contrat de travail, ……… < l’ancien employeur >………… a proposé à
Madame, Monsieur …………… le maintien de(s) garantie(s) collective(s) des/du régime(s) :
-
Frais de Santé
Prévoyance
dans le cadre du dispositif de portabilité des droits visé à l’article 14 de l’ANI du 11 janvier 2008
et/ou l’article L 911-8 du code de la sécurité sociale.
Par la présente, Madame, Monsieur …………, déclare renoncer définitivement au(x) régimes(s)
suivant(s) (*) :
-………….
- …………
Fait à …………….. le ………….. 2014
1
Signature
(*) Le salarié indiquera de manière manuscrite le nom du ou des régimes auxquels il souhaite
renoncer. Attention : lorsque le salarié bénéficie des deux régimes au sein de l’entreprise,
la renonciation peut ne porter que sur un seul des deux régimes.
1
A faire signer dans les 10 jours après la rupture du contrat de travail. A défaut de renonciation
expresse du salarié au bénéfice de la portabilité des droits, ce dernier y a droit
Ne pas oublier, dans tous les cas de figure, de bien remplir, avec le salarié, le document de Demande
de Portabilité des Droits et de le renvoyer au plus vite à Apicil.