névralgie cervico-brachiale

DOSSIER FMC
Examen d’une
névralgie cervico-brachiale
GESTES PRATIQUES
!Quels sont les éléments de l’examen clinique qui permettent d’attribuer une douleur du membre supérieur
à une origine névralgique ? PAR LE DR JEAN-MARC ZIZA* (PHOTOS VOISIN/PHANIE)
De quelle douleur
parle-t-on ?
Ce n’est
pas la coiffe
débute par l’interrogatoire
qui fait préciser au patient le mode
de début des douleurs, le trajet
exact de la douleur, qui part en général
de la partie cervicale pour irradier le
long du membre supérieur selon un
trajet bien défini dépendant de la racine
en cause [voir schéma]. Il est possible
que la douleur se situe, voire
prédomine au niveau du rachis dorsal,
fréquemment dans la région
interscapulo-vertébrale, au bord interne
de l’omoplate.La douleur peut être
tronquée. On précisera son rythme
(pendant la journée, en fonction des
mouvements, ou durant la nuit, parfois
insomniante). On précisera les signes
d’accompagnement — fièvre, altération
de l’état général, éruption (zona) —, le
mode d’installation de la douleur, son
ancienneté et l’efficacité des traitements
déjà employés.
EVANT une douleur
du membre
supérieur, une des
difficultés est
d’éliminer une
pathologie de la coiffe
des rotateurs.
Une façon simple est
de demander au
patient de mettre la
main derrière le dos,
comme pour dégrafer
un soutien-gorge
[photo 1 ].
Cette manœuvre, qui
étudie la rétropulsion,
la rotation interne,
l’adduction de
l’épaule, est en général
normale dans le cadre
d’une névralgie
cervico-brachiale. Il en
est de même de la
manœuvre d’élévation
abduction et rotation
externe du membre
supérieur
[photo 2 ].
D
EXAMEN
L’
Territoires sensitifs
radiculaires du membre supérieur
1
DIAGNOSTIC TOPOGRAPHIQUE D’UNE ATTEINTE RADICULAIRE
DU MEMBRE SUPÉRIEUR
Racine
Réflexe ostéo-tendineux
Déficit moteur
Territoire sensitif
C5
Bicipital
Abduction et rotation externe
de l’épaule
Face antéro-externe
de l’épaule et du bras
C6
Stylo-radial
Flexion du coude et
pronosupination de la main
Face antéro-externe de
l’avant-bras, pouce et index
C7
Tricipital
Extension du bras,
de l’avant-bras, de la main
et des doigts
Face postérieure du bras,
de l’avant-bras et dos
de la main, jusqu’au majeur
Cubito-pronateur
Muscles intrinsèques
de la main
Face antéro-interne de
l’annulaire, de l’auriculaire,
de l’avant-bras (C8)
et du bras (D1)
C8/D1
2
Mobilisations
du cou
ES mobilisations cervicales
cherchent à reproduire la douleur
du membre supérieur (radiculalgie)
par la mobilisation du cou. Le mieux
est de pouvoir obtenir une résolution
musculaire complète, en mobilisant le cou,
la tête pendue hors du lit. Il est alors procédé à
des manœuvres d’extension [photo 3 ],
de latéro-flexion [photo 4 ] et de rotation.
L
3
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FMC
L’examen
des réflexes
ostéo-tendineux
5
6
L’examen recherche
l’abolition d’un réflexe.
• L’abolition du cubito-pronateur
signe une atteinte de C8
[photo 5 ],
• L’abolition du stylo-radial
celle de C6 [photo 6 ],
• La perte du réflexe bicipital
oriente vers une atteinte de C5
ou de C6 [photo 7 ],
• Celle du tricipital
[photo 8 ]
vers une atteinte de C7.
8
7
9
11
L’examen de la force musculaire
sera segmentaire
[photos 9 , 10 , et 11 ].
Enfin, un examen sensitif
recherche une hypoesthésie qui
évoque,
en fonction de sa topographie,
l’atteinte d’une racine nerveuse
(voir tableau page 1).
10
L’examen clinique reste
indispensable et doit être
général. Recherche
d’adénopathie
[photo 12 ].
Auscultation des vaisseaux du
cou, auscultation pulmonaire.
12
Remonter à la cause
U terme de cet examen, il est en
général possible de rapporter
une douleur du membre supérieur à une douleur radiculaire prenant son origine au niveau du rachis
cervical. Des clichés radiographiques
seront dans un premier temps demandés (rachis cervical face, profil,
trois quarts).
Chez le sujet âgé, on envisage
avant tout le diagnostic de cervicarthrose avec sténose dégénérative foraminale. Chez le sujet jeune, surtout
s’il existe une douleur à la toux et un
trajet monoradiculaire post-trauma-
A
tique, une hernie discale est fréquemment en cause. Après un traumatisme, il faut également penser à une
fracture de l’odontoïde, à une luxation des articulaires postérieures.
En cas de syndrome inflammatoire, surtout s’il existe une pathologie
néoplasique évolutive, on recherche
une métastase ou un myélome chez
le sujet âgé.
En cas de fièvre, de frissons et de
syndrome infectieux, il faut toujours
penser à une spondylodiscite.
En cas d’éruption, de morsure récente de tique, de syndrome fébrile, a for-
tiori s’il existe une raideur cervicale, on
évoque l’éventualité d’une méningoradiculite (zona, maladie de Lyme).
En cas de douleur mal systématisée ou d’altération de l’état général,
on évoque une tumeur du creux susclaviculaire ou du sommet, a fortiori
s’il existe un empâtement du creux
sus-claviculaire homolatéral et un
signe de Claude Bernard-Horner. Au
moindre doute, une radiographie de
thorax complètera les clichés radiographiques. Le recours à des examens radiographiques plus sophistiqués, tels que IRM ou scanner, doit
être discuté en collaboration avec le
spécialiste, en sachant que le scanner
est l’examen de choix en cas de pathologie discale (à condition de procéder à une injection de produit de
contraste) et que l’IRM est plutôt réservée aux suspicions de
pathologie type tassement, métastase,
épidurite, spondylodiscite, ou si l’on
suspecte une pathologie neurologique de type multifocale (sclérose
en plaques). ■
* Service de rhumatologie-médecine
interne, hôpital de la Croix Saint-Simon,
Paris.
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