fav natives de l`avant-bras

Abords vasculaires en hémodialyse
Création des abords vasculaires
Techniques
Fistules natives de l’avant-bras
Albert Mouton
Clinique de l’Archette Orléans
Hôpital Tenon Paris
Tunis Gammarth 27-29 Mai 2004
Infectious complications of the hemodialysis access
George M.Nassar and Juan Carlos Ayus
Kidney International Vol.60(2001), pp. 1-13
• Le décès des HD en rapport avec une infection dans 12 à 30% des cas
L’abord vasculaire est l’une des principales causes de décès
•
•
•
•
48 à 73 % des bactériémies sont imputables à l’abord
Incidence des Bactériémies/100 patients de 7,6 à15
Les bactériémies dues à l’abord varient de 27 à 89%
Infection en rapport avec KT de 1,54 à 6,5 CRB /1000 KT-jours
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• TECHNIQUE CHIRURGICALE REGLEE
- PRINCIPES DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE
- TECHNIQUE MICROCHIRURGICALE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• MATERIEL
- INSTRUMENTATION MICROCHIRURGICALE
- MICROSCOPE OPERATOIRE MOTORISE
• ZOOM
• DEPLACEMENT
• VIDEO-ASSISTANCE
- COAGULATION BIPOLAIRE
- SONDE DOPPLER STERILE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• INSTALLATION DU MALADE
-
DECUBITUS DORSAL
TABLE A BRAS
MEMBRE SUPERIEUR EN ABDUCTION –SUPINATION
BANDE HEMOSTATIQUE - GARROT PNEUMATIQUE
• HEURE DE MISE EN CHARGE
• NE JAMAIS REGONFLER LE GARROT APRES
LACHAGE
- ANTIBIO-PROPHYLAXIE
• INJECTION AB AVANT LA POSE DU GARROT
• TYPE CEFAZOLINE : C1G
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FAV NATIVES
-
RESEAU PROPRE DU PATIENT
ABORD PERIPHERIQUE
MEMBRE SUPERIEUR
COMORBIDITES
PRONOSTIC VITAL
• DUREE PREVISIBLE DE L’HEMODIALYSE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FAV RADIO-CEPHALIQUE LATERO-TERMINALE
- Brescia-Cimino
- PREPARATION DE L’OPERE
• Rasage atraumatique limité Jo
• Premier badigeonnage antiseptique pré-op
- ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
• Bloc Plexique (Clonidine+ Adrénaline-)
• Complétée : A.G./A.L.
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• INTERVENTION
- INCISION
• Gouttière du pouls
- EXPOSITION DES VAISSEAUX
• Artère radiale
• Veine radio-céphalique médiane
- ANGIOTOMIE
• ARTERE – Médiacalcose
• VEINE – Valvules
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• ANASTOMOSE
- LATERO-TERMINALE
- FILS de SUTURE
- Ethilon® 8 à 10/0
- Prolène® 6 à 9/0
-
INTIMA – MEDIACALCOSE
POINTS D’ANCRAGE – AISSELLE
4 HEMISURJETS
- Effet cordon de bourse
MISE EN CHARGE - Levée du garrot
- Doppler
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUTURE CUTANEE
- REDON +/- UN ou DEUX PLANS
• SOUS CUTANE
• SURJET INTRADERMIQUE RESORBABLE OU SURJET
« FAUFILE »
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• COMPLICATION IMMEDIATES ET
PRECOCES
- THROMBOSE
• FAUTE TECHNIQUE
– Réfection immédiate
• FAUTE D’INDICATION
– À reprendre après bilan adapté
- ISCHEMIE
• DIAGNOSTIC:
– Douleurs distales avec troubles trophiques
– Doppler
– ANGIOGRAPHIE
• TRAITEMENT:
– Ligature en urgence avec conservation de la
continuité Artérielle
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• COMPLICATION IMMEDIATES
ET PRECOCES
- SEPSIS
• DIAGNOSTIC :
– Signes généraux de bactériémie
– Signes locaux inflammatoires
• TRAITEMENT :
– Ligature sans rétablissement de continuité
de l’artère
- DESUNION – ESCARRE CUTANEE
• TERRAINS
• RESPECT DE LA PEAU
• COAGULATION BI-POLAIRE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• LES AUTRES ABORDS VASCULAIRES
L’objectif est toujours de faire la FAV fonctionnelle la plus distale
possible en restant à l’avant-bras.
- FAV BASILIQUE
• Veine souvent en bon état du fait de sa position Postéro-interne peu
accessible aux ponctions
• À utiliser si la veine est bien visible après pose du garrot au coude
• Si profonde nécessité d’un deuxième temps opératoire pour
transposition avec fistule sur l’artère radiale
- FISTULES CEPHALIQUES MOYENNES OU HAUTES
• Doivent être préférées aux autres solutions en particulier au bras
• Protègent du haut débit
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE OU
BASILIQUE
- 2 MOIS APRES LA CREATION DE LA FAV DISTALE
• 2 à 3 incisions sur le trajet de la veine du poignet au coude
• Résection de l’anastomose
• Tunnelisation avec transposition sous-dermique de la veine, mise en
charge en dedans des incisions pour la veine radiale et en dehors pour
la veine cubitale
• Risque de torsion → sténose → occlusion
• Courbe harmonieuse
• Plongée dans l’espace sous-cutané
• Anastomose au site de l’ancienne FAV régularisée
• Ou pour la veine cubitale sur l’artère radiale dominante
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE
- IN SITU A EVITER
- TRANSPOSITION AVEC
REFECTION FAV
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUPERFICIALISATION BASILIQUE
- TRANSPOSITION VEINEUSE AVEC REFECTION
FAV SUR L’ARTERE RADIALE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FAV BASILIQUE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Centre d’hémodialyse de l’Archette
Docteurs Jean-Louis Jourdan
• Analyse des patients hémodialysés au
03 avril 2002 & 18 mars 2004 : type d’abord
vasculaire
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
03-04-2002
• 84 FAV
• Avant-bras :
- Céphalique : 63
- Basilique : 1
• Bras :
- Céphalique : 12
- Basilique : 7
• Prothèse : 1
• KT permanent: 0
70
60
50
40
30
20
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
18-03-2004
• 91 FAV
• Avant-bras
- Céphalique : 75
- Basilique : 2
• Bras
- Céphalique : 5
- Basilique : 8
• Prothèse : 1
• KT permanent: 0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
70
80
60
70
50
60
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
03-04-2002
0
AvantBras
Bras
Prothèses
18-03-2004
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Population étudiée
03-04-2002 & 18-03-2004
03-042002
18-032004
Nb de
dialysés
Age
% de
diabète
84
68,6
+/- 14,9
91
66,2
27,4%
+/- 15,8
27%
Sexe
H/F
Années
de
dialyse
60/24
3,7
+/- 4,1
67/24
3,9
+/- 4,4
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
à la prise en dialyse
Breyer AJKD 1995
Fistule
native
Canada
Australie
Suède
Japon
France
Archette
51
55
66
84
70
98
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
Prévalence 03-04-2002
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
USA DOQI
Europe
Archette
Fistules
Prothèses
KT
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FISTULE ARTERIO-VEINEUSE NATIVE
- RISQUE DE COMPLICATION LE PLUS BAS
- BESOIN DE REINTERVENTION LE PLUS FAIBLE
- UTILISATION EN DIALYSE LA PLUS LONGUE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• CONCLUSIONS
- BONNE CONNAISSANCE DE LA PATHOLOGIE
- BONNE CONNAISSANCE DE LA PRATIQUE DE
L’HEMODYALYSE
- BON PLATEAU TECHNIQUE – SALLE
D’OPERATION
- PRISE EN CHARGE DES MALADES PAR DES
CHIRURGIENS EXPERIMENTES AU SEIN D’UNE
EQUIPE COHERENTE MULTI-DISCIPLINAIRE
Abords vasculaires en hémodialyse
Création des abords vasculaires
Techniques
Fistules natives de l’avant-bras
Albert Mouton
Clinique de l’Archette Orléans
Hôpital Tenon Paris
Tunis Gammarth 27-29 Mai 2004
Infectious complications of the hemodialysis access
George M.Nassar and Juan Carlos Ayus
Kidney International Vol.60(2001), pp. 1-13
• Le décès des HD en rapport avec une infection dans 12 à 30% des cas
L’abord vasculaire est l’une des principales causes de décès
•
•
•
•
48 à 73 % des bactériémies sont imputables à l’abord
Incidence des Bactériémies/100 patients de 7,6 à15
Les bactériémies dues à l’abord varient de 27 à 89%
Infection en rapport avec KT de 1,54 à 6,5 CRB /1000 KT-jours
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• TECHNIQUE CHIRURGICALE REGLEE
- PRINCIPES DE LA CHIRURGIE VASCULAIRE
- TECHNIQUE MICROCHIRURGICALE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• MATERIEL
- INSTRUMENTATION MICROCHIRURGICALE
- MICROSCOPE OPERATOIRE MOTORISE
• ZOOM
• DEPLACEMENT
• VIDEO-ASSISTANCE
- COAGULATION BIPOLAIRE
- SONDE DOPPLER STERILE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• INSTALLATION DU MALADE
-
DECUBITUS DORSAL
TABLE A BRAS
MEMBRE SUPERIEUR EN ABDUCTION –SUPINATION
BANDE HEMOSTATIQUE - GARROT PNEUMATIQUE
• HEURE DE MISE EN CHARGE
• NE JAMAIS REGONFLER LE GARROT APRES
LACHAGE
- ANTIBIO-PROPHYLAXIE
• INJECTION AB AVANT LA POSE DU GARROT
• TYPE CEFAZOLINE : C1G
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FAV NATIVES
-
RESEAU PROPRE DU PATIENT
ABORD PERIPHERIQUE
MEMBRE SUPERIEUR
COMORBIDITES
PRONOSTIC VITAL
• DUREE PREVISIBLE DE L’HEMODIALYSE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FAV RADIO-CEPHALIQUE LATERO-TERMINALE
- Brescia-Cimino
- PREPARATION DE L’OPERE
• Rasage atraumatique limité Jo
• Premier badigeonnage antiseptique pré-op
- ANESTHESIE LOCO-REGIONALE
• Bloc Plexique (Clonidine+ Adrénaline-)
• Complétée : A.G./A.L.
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• INTERVENTION
- INCISION
• Gouttière du pouls
- EXPOSITION DES VAISSEAUX
• Artère radiale
• Veine radio-céphalique médiane
- ANGIOTOMIE
• ARTERE – Médiacalcose
• VEINE – Valvules
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• ANASTOMOSE
- LATERO-TERMINALE
- FILS de SUTURE
- Ethilon® 8 à 10/0
- Prolène® 6 à 9/0
-
INTIMA – MEDIACALCOSE
POINTS D’ANCRAGE – AISSELLE
4 HEMISURJETS
- Effet cordon de bourse
MISE EN CHARGE - Levée du garrot
- Doppler
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUTURE CUTANEE
- REDON +/- UN ou DEUX PLANS
• SOUS CUTANE
• SURJET INTRADERMIQUE RESORBABLE OU SURJET
« FAUFILE »
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• COMPLICATION IMMEDIATES ET
PRECOCES
- THROMBOSE
• FAUTE TECHNIQUE
– Réfection immédiate
• FAUTE D’INDICATION
– À reprendre après bilan adapté
- ISCHEMIE
• DIAGNOSTIC:
– Douleurs distales avec troubles trophiques
– Doppler
– ANGIOGRAPHIE
• TRAITEMENT:
– Ligature en urgence avec conservation de la
continuité Artérielle
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• COMPLICATION IMMEDIATES
ET PRECOCES
- SEPSIS
• DIAGNOSTIC :
– Signes généraux de bactériémie
– Signes locaux inflammatoires
• TRAITEMENT :
– Ligature sans rétablissement de continuité
de l’artère
- DESUNION – ESCARRE CUTANEE
• TERRAINS
• RESPECT DE LA PEAU
• COAGULATION BI-POLAIRE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• LES AUTRES ABORDS VASCULAIRES
L’objectif est toujours de faire la FAV fonctionnelle la plus distale
possible en restant à l’avant-bras.
- FAV BASILIQUE
• Veine souvent en bon état du fait de sa position Postéro-interne peu
accessible aux ponctions
• À utiliser si la veine est bien visible après pose du garrot au coude
• Si profonde nécessité d’un deuxième temps opératoire pour
transposition avec fistule sur l’artère radiale
- FISTULES CEPHALIQUES MOYENNES OU HAUTES
• Doivent être préférées aux autres solutions en particulier au bras
• Protègent du haut débit
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE OU
BASILIQUE
- 2 MOIS APRES LA CREATION DE LA FAV DISTALE
• 2 à 3 incisions sur le trajet de la veine du poignet au coude
• Résection de l’anastomose
• Tunnelisation avec transposition sous-dermique de la veine, mise en
charge en dedans des incisions pour la veine radiale et en dehors pour
la veine cubitale
• Risque de torsion → sténose → occlusion
• Courbe harmonieuse
• Plongée dans l’espace sous-cutané
• Anastomose au site de l’ancienne FAV régularisée
• Ou pour la veine cubitale sur l’artère radiale dominante
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUPERFICIALISATION CEPHALIQUE
- IN SITU A EVITER
- TRANSPOSITION AVEC
REFECTION FAV
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• SUPERFICIALISATION BASILIQUE
- TRANSPOSITION VEINEUSE AVEC REFECTION
FAV SUR L’ARTERE RADIALE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FAV BASILIQUE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Centre d’hémodialyse de l’Archette
Docteurs Jean-Louis Jourdan
• Analyse des patients hémodialysés au
03 avril 2002 & 18 mars 2004 : type d’abord
vasculaire
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
03-04-2002
• 84 FAV
• Avant-bras :
- Céphalique : 63
- Basilique : 1
• Bras :
- Céphalique : 12
- Basilique : 7
• Prothèse : 1
• KT permanent: 0
70
60
50
40
30
20
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
18-03-2004
• 91 FAV
• Avant-bras
- Céphalique : 75
- Basilique : 2
• Bras
- Céphalique : 5
- Basilique : 8
• Prothèse : 1
• KT permanent: 0
80
70
60
50
40
30
20
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
Abord vasculaire
Hémodialyse Archette
70
80
60
70
50
60
50
40
40
30
30
20
20
10
10
0
AvantBras
Bras
Prothèses
03-04-2002
0
AvantBras
Bras
Prothèses
18-03-2004
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Population étudiée
03-04-2002 & 18-03-2004
03-042002
18-032004
Nb de
dialysés
Age
% de
diabète
84
68,6
+/- 14,9
91
66,2
27,4%
+/- 15,8
27%
Sexe
H/F
Années
de
dialyse
60/24
3,7
+/- 4,1
67/24
3,9
+/- 4,4
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
à la prise en dialyse
Breyer AJKD 1995
Fistule
native
Canada
Australie
Suède
Japon
France
Archette
51
55
66
84
70
98
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
Abord vasculaire
Prévalence 03-04-2002
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
USA DOQI
Europe
Archette
Fistules
Prothèses
KT
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• FISTULE ARTERIO-VEINEUSE NATIVE
- RISQUE DE COMPLICATION LE PLUS BAS
- BESOIN DE REINTERVENTION LE PLUS FAIBLE
- UTILISATION EN DIALYSE LA PLUS LONGUE
F.A.V. NATIVES DE L’AVANT-BRAS
• CONCLUSIONS
- BONNE CONNAISSANCE DE LA PATHOLOGIE
- BONNE CONNAISSANCE DE LA PRATIQUE DE
L’HEMODYALYSE
- BON PLATEAU TECHNIQUE – SALLE
D’OPERATION
- PRISE EN CHARGE DES MALADES PAR DES
CHIRURGIENS EXPERIMENTES AU SEIN D’UNE
EQUIPE COHERENTE MULTI-DISCIPLINAIRE