Par cipez ac vement à la vie de votre associa on spor ve

VOLLEY BALL PEXINOIS NIORT
FICHE D’INSCRIPTION
ET DE RENSEIGNEMENTS
Saison 2016 -2017
NOM
A REMPLIR
OBLIGATOIREMENT
PAR TOUS LES
LICENCIES
Prénom
Adresse
Date de naissance
Tel. portable perso
Mail perso
Mail parents
Tel. port. père
Par cipez ac vement à la vie
de votre associa on spor ve
Tel. fixe père
SIGNATURE ADHERENT
Tel port. mère
Tel. fixe mère
Vous êtes en train de vous licencier.
Merci de faire confiance au VBP NIORT, mais sachez que pour « tourner »,
le club a besoin de bénévoles inves s.
Si vous êtes désireux de par ciper de plus près à la vie du VBP NIORT,
n‘hésitez pas à cocher les cases :
⃝ Je peux par ciper ponctuellement lors de matches ou manifesta ons du club
⃝ Je souhaite me former pour par ciper/animer des entrainements
⃝ Je souhaite me former pour tenir des tables de marque ou arbitrer
⃝ Je peux m’inves r dans le Comité Directeur et les Commissions du VBP Niort
⃝ J’ai des compétences ( compta, finances, informa que, anima on, entrainements…), que je peux me re à disposi on du VBPN
AUTORISATION PARENTALE POUR LES MINEURS / DROIT A L’IMAGE
Je soussigné(e) ……………………………………………………………………………………………………………..
Père, mère ou tuteur de l’enfant……………………………………………………………………………………..
- Autorise celui-ci à faire du volley-ball en compé on dans sa catégorie d'âge ou éventuellement dans la catégorie immédiatement supérieure à la sienne.
- Autorise les responsables du VBPNIORT à prendre toutes les mesures u les dans le cas
où mon enfant aurait besoin de soins urgents.
- Autorise les représentants du club à prendre mon enfant en photo ou à le filmer et à
u liser ces photos dans le cadre de publica on sur le site internet du club ou sur tout
support d'informa on et de promo on du club
Je m’engage, en outre, à m’assurer de la présence d’un cadre responsable du VBP Niort
sur le lieu de la compé on ou de l’entraînement avant d’y laisser mon enfant.
SIGNATURE
Fait à ………………………. le……………………………..
COMMENT SE LICENCIER AU VBPNIORT
Les documents sont téléchargeables depuis « Se licencier » sur le site du VBPN
1– Imprimez la page 3 du FORMULAIRE DE DEMANDE DE LICENCE de la FFVB. Vérifiez
vos données et signez.
2– Prenez très vite un RDV médical.
- Si vous êtes en catégorie « Jeune » (né à par r de 1997 - M20 - et après) demandez
au médecin de signer aussi le cadre SIMPLE SURCLASSEMENT. Cela perme ra, si besoin, de concourir dans la catégorie supérieure.
- Moins de 35 ans: le médecin remplit le cadre CERTIFICAT MEDICAL du formulaire .
- Si vous avez + de 35 ans, vous devez lui faire remplir la fiche spéciale « Senior + ».
3– Remplissez la Fiche d’inscrip on et renseignements ( celle-ci!) ! Et transme ez la
lors de votre inscrip on et paiement
TARIFS DES ADHESIONS — SAISON 2016-2017
CATEGORIE D’AGE
ADHESION SIMPLE
ADHESION GOLD
Ecole de volley ( Nés en 2006 et après)
85 €
185 €
M13 (moins de 13 ans, nés en 2004-2005)
85 €
185 €
M15 (moins de 15 ans, nés en 2002-2003)
85 €
185 €
M17 (moins de 17 ans, nés en 2000-2001)
150 €
250 €
M20 (nés en 1997, 1998 et 1999)
150 €
250 €
SENIORS (nés en 1996 et avant)
150 €
250 €
VOLLEY LOISIR
100 €
200 €
DIRIGEANT
85 €
185 €
PIECES A FOURNIR POUR CHAQUE ADHESION
- Le formulaire de demande de licence de la FFVB, dûment rempli...
- … avec la par e ou la fiche médicale remplie par un médecin.
- Le ou les chèques de co sa on pour la saison.
- 1 photo d’iden té, format 2X3.
- L’autorisa on parentale pour les mineurs (page 1 de ce e fiche).
Pour les nouveaux adhérent au Club:
- fournir en plus la copie d’une pièce d’iden té.
AUTRES INFORMATIONS
Pour les inscrip ons: Ne reme re que des dossiers absolument complets. Le travail de
bénévoles et salariés du VBPN s’en trouvera grandement facilité, merci.
La co sa on est payable en deux fois. Pour cela, reme re les chèques datés du jour de
la signature, avec la date de prélèvement au dos des chèques.
Image: Chaque licencié est informé que son image pourra être diffusée sur les documents du club. (Affiches, plaque e club, presse…)
Tout joueur licencié FFVB est suscep ble de subir un contrôle an dopage: En cas de
traitement médical, si des substances prescrites par le médecin sont inscrites sur la liste
des produits interdits, le joueur doit faire une demande d'autorisa on à usage thérapeu que (AUT).
L’ADHESION GOLD 2016-2017
Vous versez 100 € complémentaires à la co sa on de base et vous bénéficiez
d’une réduc on d’impôt de 66 % (avec un reçu fiscal remis par le VBPNiort)
En choisissant ce e formule,

Vous nous aidez à financer nos projets et ac ons, en devenant mécène de
l’Associa on.

Vous profitez de l’avantage fiscal (loi concernant les Associa ons d’Intérêt
général)

Vous recevez en prime un équipement aux couleurs du VBPN d’une valeur de 25 euros
Nous invitons le maximum de licenciés à recourir à l’adhésion GOLD, mais
l’adhésion simple reste bien évidement possible.
Tous les renseignements complémentaires sont sur le site du VBPNIORT
www.vbpniort.fr
Vous pouvez aussi contacter :
Par téléphone:
Jacques Chaboissant
06 81 74 01 28
Sylvie Wesly
06 70 76 90 61
Par mail
[email protected]