Article original - Centre Hospitalier Esquirol de Limoges

Article original
Utilisation de l’échelle NOSGER en psychogériatrie
P. THOMAS, C. HAZIF-THOMAS, P. FAUGERON, R. PEIX
Service Universitaire de Psychogériatrie, Centre Hospitalier Esquirol, 15 rue du Dr Marcland, 87025 LIMOGES Cedex
Résumé ■ Abstract
L’échelle NOSGER est un outil d’évaluation du comportement du malade effectué à
partir de l’interrogatoire par une infirmière de son aidant principal. Elle est le recueil
d’observations des problèmes psychogériatriques dans l’environnement du malade.
Les comportements du malade sont analysés en 30 questions, regroupées en 6 axes:
comportement social, mémoire, activités instrumentales de la vie quotidienne, activités
de la vie quotidienne, humeur et émotion, troubles du comportement. Méthodes: 133
personnes âgées ont été recrutées pour l’étude. La question de l’échelle NOSGER a
été proposée à l’aidant principal tandis que la personne âgée était évaluée par divers
tests neuropsychologiques pour préciser ses performances cognitives ou frontales et
son autonomie. Résultats : 25 sujets contrôles et 108 malades, présentant tous différents types de démences, 61 de type Alzheimer, 15 à corps de Lewy, 11 fronto-temporales, à l’exception de 13 déprimés et 6 psychotiques ont été recrutés. L’échelle NOSGER
dessine une typologie fonctionnelle des déments tant au plan qualitatif que quantitatif : nature de la démence, ou des troubles du comportement, importance des difficultés observées. Les scores à l’échelle de NOSGER sont corrélés aux performances
cognitives du malade, à son autonomie et à ses capacités frontales. Discussion :
L’échelle NOSGER est d’utilisation aisée par ceux qui la font passer et est bien acceptée par les aidants. Elle est adaptée au suivi des malades et est utilisée dans plusieurs
pays d’Europe ou outre Atlantique. Elle permet une appréciation originale des patients
psychogériatriques et elle caractérise la gravité du tableau.
Mots clés : évaluation, psychogériatrie, démence, soignant, famille.
The NOSGER (Nurses’ Observation Scale for Geriatric
Patients) : caregiver rating instrument in psychogeriatry
The Nurses’ Observation Scale for Geriatric Patients (NOSGER) is a rating scale for use
in geriatric patients that can be applied by nurses or other caregivers. It deals with the
daily behaviour of elderly patients and measures impairment in six areas (dimensions): memory; instrumental activities of daily living (IADL); (basic) activities of daily living (ADL); mood; social behaviour; and disturbing behaviour. NOSGER is easy to use
and has a good acceptance by the caregiver of psychogeriatrics patients. Methods:
131 old persons, 25 controls and 108 patients with psychogeriatrics disorders joint this
study. The NOSGER was completed by nurses in our short care department. In addition to the NOSGER, selected tests of cognition, executive performances and autonomy were applied as outside criteria. Results: 25 controls and 108 patients with
psychogeriatrics disorders joint this study 12 were depressed, 6 had a psychotic disorder, 61 Alzheimer’s type dementias, 15 Lewy body dementias, 11 fronto-temporal
dementias. The NOSGER allows a typology of dementias discriminating between fronto-temporal and Alzheimer’s type dementias. The NOSGER is correlated with the
resultsof the cognitive neuro-psychological tests, with those of the Frontal Assessment
Battery and with the scores of autonomy. Discussion and conclusion: The NOSGER is
acceptable and easy to use for professionals and lay persons alike. It is currently
being used in a number of European and North American centres and should turn out
to be a useful instrument for longitudinal studies in psychogeriatrics. It is adapted for
psychogeriatric patients assessment pointing specificity and severity of symptoms.
Key wo rd s : evaluation, behaviour disorders, dementia, caregiver, family.
> Introduction
L’échelle NOSGER (Nurse’s
Observation Scale for GEriatric
Patients) [12] est un outil d’éva l u ation développé en Suisse et traduit
dans plusieurs langues. Il ne s’agit
pas d’un outil uniquement médical
mais aussi soignant, validé par et
pour les infirmières travaillant au
chevet d’une personne âgée. Il s’agit d’une grille d’évaluation indirecte remplie par interrogatoire de la
personne prenant en charge le
malade. Six rubriques sont parcourues par 5 questions (tableau I) et
permettent de coter six dimensions
à partir de l’observation quotidienne du malade : comportement
social, mémoire, activités instrumentales, activités de la vie quotidienne, humeur, troubles du
comportement. Chaque question
est cotée de 1 à 5 selon la fréquence d’observation du trouble par l’aidant. Cet outil est précieux car il
permet un regard sur le malade
psychogériatrique différent de l’abord neuropsychologique habituel
qu’il complète. Cet article présente
les résultats obtenus avec l’échelle
NOSGER chez 106 malades
psychogériatriques et 25 contrôles.
Il s’inscrit dans une démarche d’évaluation et de prise en charge
pluridisciplinaire.
> Méthodes
Les malades recrutés dans cette
étude étaient hospitalisés dans un
service de court séjour psychogériatrique et vivaient jusque là à leur
domicile. Il s’agissait de malades
classés selon les critères habituels
du DSM [3], présentant divers types
de démences et, à l’exception de
13 malades dépressifs sans troubles cognitifs, de 6 malades présentant une psychose chronique
ou délirantes et de 25 sujets
contrôles. Les malades avaient
tous un aidant principal vivant avec
eux ou ayant un contact hebdomadaire d’au moins 6 heures. Les
sujets contrôles sont quelques
conjoints ou épouses de ces
malades qui ont accepté de
répondre à nos questions, et ce
lorsque le couple était aidé par un
de leur enfant. L’accord écrit du
382
La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie • OCTOBRE 2004 • TOME XI • N°108
malade ou de sa famille a été sollicité pour participer à l’échelle et
pour l’utilisation anonyme du dossier du malade.
L’interrogatoire de l’aidant par un
soignant formé à la méthode évaluatrice se passait lors de leur visite
au chevet du malade. La durée de
l’interrogatoire, selon un interrogatoire semi-directif, prenait en
moyenne une vingtaine de minutes. Le malade, quant à lui, était
évalué selon les protocoles du service, outre par l’interrogatoire et
l’examen clinique, par une batterie
de tests neuropsychologiques :
MiniMental test (MMSE) [6] effectués
par les infirmières du service, BREF
(Batterie Rapide d’Evaluation
Frontale) [4] par une neuropsychologue, GPcog (General
Practitionner evaluation of the
cognition) [9] par une aide-soignante, test des 5 mots de Dubois
[5] par un médecin du service. Le
groupe GIR qui évalue l’autonomie
des malades de 6 (Autonome) à 1
(Grabataire) [11] était déterminé à
p a rtir de l’évaluation de l’autonomie par les aides-soignantes. Ces
différentes évaluations étaient, de
plus, effectuées avec leur accord
par un médecin du service auprès
des sujets contrôles ou au cours
d’entretiens avec la famille du
malade.
L’étude statistique a été effectuée
grâce au logiciel SYSTAT10. Les
tests utilisés ont concerné principalement le test de Student et les
corrélations de Pearson.
> Résultats
Tous les résultats statistiques sont
présentés selon la valeur de p ou
par défaut, les valeurs de t significatives s’étalant toutes entre 2.01
et 2.65. La population recrutée
concerne 133 personnes: 51 hommes et 82 femmes. Le tableau II
résume les caractéristiques générales de la population. Il est à noter
que les scores au GIR, NOSGER et
à la BREF diffèrent entre hommes
et femmes: les hommes à performance cognitive comparable se
révèlent plus dépendants, plus
altérés à l’échelle de NOSGER et
présentent davantage de problématiques frontales que les femmes.
Le tableau III présente les caractéristiques des diverses populations
étudiées. Vingt cinq sujets contrôles
ont été recrutés au regard de 108
malades. Les malades se composaient de 25 malades déments
légers à modérés présentant une
démence sénile de type Alzheimer
(DSTA), 38 déments plus évolués
(MMSE < 18). Quinze autres malades
présentaient les critères de démence à corps de Lewy [1], 11 autres
ceux d’une démence fronto-temporale [7]. Six malades présentaient
une psychose hallucinatoire ou
délirante chronique. 13 malades
étaient déprimés sans troubles
cognitifs. Ces sous populations
montrent des différences significatives d’avec les sujets contrôles pour
divers scores témoignant de la
perte d’autonomie (GIR) et de la
dégradation cognitive (MMSE, Test
des 5 mots, GPcog). Tous les scores des malades à l’échelle NOSGER diffèrent significativement
quelque soit la pathologie.
Le tableau IV présente les sous
scores de l’échelle NOSGER dans
les sous populations. L’étude par
sous scores permet de vérifier la
cohérence interne de la grille (a de
Cronbach : 0.798). Ils montrent les
variations selon les pathologies
dans les axes spécifiques. Pour les
déprimés âgés, les axes « humeur
et émotion » montrent des valeurs
qui diffèrent significativement des
contrôlés. L’axe « Activités
Instrumentales de la Vie
Quotidienne» montre des valeurs
élevées mais non significatives
(figures 2 et 3). Pour les démences
de type Alzheimer au stade débutant à modéré, ce sont les axes
« comportement social »,
« Activités Instrumentales de la Vie
Quotidienne» qui diffèrent significativement et au stade évolué de la
maladie (figure 5), tous les axes
sont concernés par une différence
d’avec les contrôlés. La même
remarque vaut pour la démence
à corps de Lewy (figure 6), mais il
faut noter que le MMSE de ce groupe de malades se rapproche
davantage de celui des DSTA au
stade débutant à modéré que des
autres stades de la maladie. Les
résultats concernant les démences
fronto-temporales (figure 7) montrent que ces différences d’avec les
contrôlés portent sur les « Activités
Instrumentales de la Vie
Quotidienne», « les activités de la
vie quotidienne », « l’humeur et les
émotions » et le « comportement
social ». Ces deux derniers points
sont les deux différences notables
avec l’amplitude des écarts qui
caractérise ce groupe de celui des
psychoses chroniques (figure 7).
Les valeurs de l’axe mémoire dans
les démences fronto-temporales
diffèrent significativement au test t
de Student des scores de cet axe
observés pour les DSTA évoluées
(t = 2.02), montrant un certain
respect de cet axe dans les
démences frontales.
Enfin le tableau V présente
une matrice de corrélation de
Pearson avec les différentes évaluations du malade. Les corrélations sont ici élevées et sont
toutes significatives.
> Discussion
L’échelle NOSGER est une approche originale du malade âgé et permet à partir de l’observation
soignante de présenter une typologie d’un malade autour de 6 axes :
comportement social, mémoire, activités instrumentales de la vie quotidienne, activités de la vie
quotidienne, humeur et émotion,
troubles du comportement. L’outil
standardise et objective l’interrogatoire de l’aidant. Elle balaie les
champs du comportement du
malade en 30 questions, 5 par axes,
tels qu’ils sont perçus par son aidant
principal, le plus souvent familial. La
passation se fait par une infirmière
et l’acceptation du test par l’aidant
ne pose pas de problème. Si la
grille comporte un vaste champ
d’observation du malade à travers
ses comportements observés par la
famille ou l’aidant proche, elle met
de côté les syndromes psycho-
383
La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie • OCTOBRE 2004 • TOME XI • N°108
ACTIVITÉS DE LA VIE QUOTIDIENNE
- Peut se raser/maquiller/coiffer sans aide
- Contrôle ses selles
- A l'air propre et soigné
- Quitte le domicile dans des vêtements inadaptés
- Peut contrôler la fonction de sa vessie
Jamais
Parfois
Souvent
Toujours
Total
3
3
3
3
3
Le plus
souvent
2
2
2
4
2
5
5
5
1
5
4
4
4
2
4
1
1
1
5
1
15
15
15
15
15
5
1
5
5
1
4
2
4
4
2
3
3
3
3
3
2
4
2
2
4
1
5
1
1
5
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
15
15
15
15
15
1
1
1
5
5
2
2
2
4
4
3
3
3
3
3
4
4
4
2
2
5
5
5
1
1
15
15
15
15
15
5
5
5
5
5
4
4
4
4
4
3
3
3
3
3
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
15
15
15
15
15
1
1
1
1
1
2
2
2
2
2
3
3
3
3
3
4
4
4
4
4
5
5
5
5
5
15
15
15
15
15
MÉMOIRE
- Continue une discussion interrompue correctement
- Revient toujours sur le même point dans une discussion
- Peut se rappeler les noms d'amis proches
- Se rappelle où sont ses vêtements et autres objets
- Confond des personnes
ACTIVITÉS INSTRUMENTALES DE LA VIE QUOTIDIENNE
- Suit certaines émissions à la radio ou à la T.V.
- S'efforce de maintenir sa chambre rangée
- Peut faire de petites courses (pain, journaux, etc.)
- S'occupe d'une activité de loisir
- Peut s'orienter dans un environnement habituel
HUMEUR ET ÉMOTION
- Dit être triste
- Dit qu'il/elle se sent sans valeur
- A l'air triste ou pleurnichard
- Semble de bonne humeur
- Se réjouit de certains événements, visites, occasions,…
COMPORTEMENT SOCIAL
- Participe aux événements de son entourage
- Aide les autres dans la mesure de ses moyens physiques
- Prend contact avec les personnes de son entourage
- Garde le contact avec les amis et la famille
- Semble aimable et positif lors du contact avec sa famille
ou ses amis
TROUBLES DU COMPORTEMENT
- Est agité la nuit
- S'enfuit
- Est irritable et agressif, lorsque l'on lui demande quelque chose
- Est agressif (en mots ou en actes)
- Est psychorigide ; ne respecte pas les conseils et les règles
Tableau I : Echelle NOSGER.
tiques, tels délire et hallucinations,
ce qui peut constituer une limite à
cet outil en psychogériatrie.
L’échelle NOSGER est utilisée dans
plusieurs pays pour des études
psychogériatriques [8, 10, 12]. Son
utilisation à visée non institutionnelle ou strictement scientifique
nécessite une mise en relation préalable avec son auteur. Il s’agit
d’un outil utilisable aussi bien à
domicile qu’en institution, dans un
vaste champ de pathologies
psychogériatriques, faciles de
manipulation par les soignants,
couvrant un large éventail de comp o rtements quotidiens, indépen-
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La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie • OCTOBRE 2004 • TOME XI • N°108
Figure 1 : Diagramme NOSGER.
Figure 2 : Diagramme NOSGER. Population
contrôle.
Figure 3 : Diagramme NOSGER. Population
des déprimés.
Figure 4 : Diagramme NOSGER. Population
des déments légers à modérés (MMSE<18).
Figure 5. Diagramme NOSGER. Population
des déments sévères (MMSE<18).
Figure 6. Diagramme NOSGER. Population
des démences à corps de Lewy.
Sexe
Age
MMSE
GPcog
TEST5MOTS
GIR
NOSGER
BREF
Hommes (51)
77.3±6.9
18.6±8.2
3.1±3.3
5.1±3.6
3.3±1.4
81.8±27.1
8.7±4.9
Femmes (82)
79.7±6.1
19.3±7.4
3.6±3.4
5.5±3.9
3.9±1.4*
t=2.2
1.2±26.*
t=2.17
12.2±4.9*
t=2.5
Tableau II : Présentation de la population étudiée. * : p £ 0.05 au test de Student.
(Femmes/ Hommes)
Age
MMSE
BREF
GIR
NOSGER
Sujets contrôles (17/8)
77.8±6.15 [65-92]
27.8±2.9 [23-30]
14.8±3.6 [11-18]
5.5±0.7 [4-6}
46.7±-22.5 [30-93]*
Déprimés (3/ 10)
77.9±4.5 [72-85]
25.1±2.6 [22-30]
14.0±3.6 [11-18]
4.6±0.9 [2-5]
59.3±14.4 [44-101]*
DSTA-MMSE≥18 (17/8)
81.1±4.4 [74-89]
21.5±2.8 [18-28]*
9.6±4.2 [4-18]*
3.8±1.0 [2-6]*
67.5±18.4 [30-105]*
DSTA-MMSE<18 (26/12)
81.3±5.5 [71-98]
9.9±5.5 [0-17]*
5.5±2.3 [3-9]*
2.3±0.7 [1-4]*
95.1±22.0 [55-150]*
Démence Lewy (5/10)
79.8±6.3 [72-92]
17.4±4.0 [10-25]*
6.8±2.9 [4-12]*
3.0±2.9 [2-5]*
94.2±20.0 [65-133]*
Démence
fronto-temporale (2/9)
67.4±5.1 [61-78]
22.7±4.5 [18-29]*
6.0±2.1 [3-8]*
3.1±1.0 [2-5}*
84.4±13.8 [64-106]*
Psychoses
chroniques (5/5)
78.0±6.5 [72-86]
24.8±3.1 [20-28]
13.0±6.1 [6-17]
4.3±0.5 [4-5]
72.6±23.4 [44-112]*
Tableau III : Présentation des sous-populations concernées par l’étude. * : p £ 0.05 au test de Student par comparaison aux valeurs des
sujets contrôles.
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La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie • OCTOBRE 2004 • TOME XI • N°108
damment du sexe du malade ou
de sa condition sociale ou de ses
capacités cognitives.
Figure 7. Diagramme NOSGER. Population
des démences fronto-temporales.
Figure 8. Diagramme NOSGER. Population
des psychotiques chroniques.
L’échelle pointe des désordres
comportementaux et leur étendue
par exemple au fur et à mesure de
l’avancée de la démence. Dans
cette étude, elle permet de comparer des pathologies proches
comme DSTA et maladie à corps
de Lewy. Le retentissement de
cette dernière sur le comportement
du malade est plus important à un
stade comparable de ce que l’on
observe dans la DSTA. La typologie rapportée est particulièrement
i m p o rtante en particulier dans les
démences fronto-temporales qui
sont d’autant plus difficiles à différencier des autres formes de
démence, qu’elles ont évolué.
Pour les malades dépressifs âgés,
l’échelle pointe les troubles de l’hu-
meur et des difficultés exécutives
associées, même si les scores élevés ne diffèrent pas significativement des sujets normaux. Ce point
est particulièrement important à
noter, des activités instrumentales
altérées et des difficultés sont parfois parallèles à la dépression de la
personne âgée, ainsi que souligné
par Alexopoulos [2]. La difficulté à
gérer le quotidien aggrave certainement la perception pessimiste de
soi dans un environnement de
moins en moins facile à maîtriser.
L’échelle NOSGER pourra dans l’avenir permettre certainement d’évaluer l’évolution d’une dépression
sous l’effet d’une thérapeutique.
L’échelle NOSGER est corrélée
avec le niveau cognitif (MMSE, test
des 5 mots, GPcog) le degré d’autonomie du malade (GIR), les capacités frontales (BREF). Au stade
des résultats présentés dans
Comportement
social
Mémoire
AIVQ
AVQ
Humeur
Troubles du
comportement
Sujets
contrôles (25)
9.2±5.6
7.2±3.5]
8.6±5.8
6.3±2.7
8.9±5.7
6.5±2.4
Déprimés (13)
12.3±5.0
8.1±2.9
11.8±3.7
7.3±3.5
14.9±3.9*
7.1±2.2
DSTA-MMSE≥18
(25)
12.9±5.11*
12.0±3.9*
15.6±5.9*
9.4±4.6
10.2±4.7
6.8±2.6
DSTA-MMSE<18
(38)
19.7±4.6*
16.6±5.7]*
19.6±4.5]*
13.8±5.1*
14.8±5.0]*
10.5±5.1*
Démence
Lewy (15)
19.1±4.8*
14.9±5.0*
20.3±4.1*
14.0±5.7*
14.0±3.3*
11.7±5.5*
Démence frontotemporale (11)
17.4±5.2*
11.1±4.4
19.9±4.5*
12.9±3.7*
13.3±3.1*
9.7±3.9
Psychoses
chroniques (6)
13.8±7.9
10.8±4.5
14.6±6.5*
9.6±5.0
15.5±2.4*
8.1±2.3
Tableau IV : Valeurs des axes de NOSGER dans les sous-populations étudiées. AIVQ = Activités Instrumentales de la Vie Quotidienne. ; AVQ =
Activités de la Vie Quotidienne. . * : p £ 0.05 au test de Student par comparaison aux valeurs des sujets contrôles.
386
La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie • OCTOBRE 2004 • TOME XI • N°108
MMSE
TEST 5
MOTS
GPCOG
BREF
GIR
NOSGER
NOSGER
-0.68
-0.60
-0.68
-0.81
-0.64
1.00
GIR
0.75
0.75
0.78
0.71
1.00
BREF
0.74
0.73
0.79
1.00
GPCOG
0.78
0.80
1.00
TEST 5 MOTS
0.75
1.00
MMSE
1.00
Tableau V : Matrice de corrélation de Pearson. Population totale N = 131
cette étude, il est encore difficile
de conclure sur son intérêt dans
la discrimination diagnostique
des différentes démences. Il faut
cependant rappeler que cet outil
est un outil d’observation par des
non médecins. L’échelle NOSGER
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constitue un outil précieux d’observation de la nature et du niveau
des problèmes du malade et du
suivi du malade dans son environnement par les soignants.
D’utilisation aisée par ceux qui la
font passer et est bien acceptée
par les aidants, elle permet une
appréciation originale des patients
psychogériatriques et elle caractérise la gravité du tableau auquel
sont confrontés les aidants de personnes âgées psychiquement
dépendantes. ■
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La Revue Francophone de Gériatrie et de Gérontologie • OCTOBRE 2004 • TOME XI • N°108