annexe 1

DEMANDE DE BOURSE SFORL
Société Française d’ORL et
Chirurgie Cervico Faciale
à adresser au Secrétariat administratif :
26 rue Lalo, 75116 PARIS
Tél : 01 40 67 04 04
Fax : 01 40 67 04 39
[email protected]
A l’attention du demandeur :
CONDITIONS DE CANDIDATURE
• ORL diplômé ou en formation
• Age inférieur à 40 ans
• Possibilité d’hébergement sur site d’accueil
• Visa en cours de validité pour les candidats étrangers
N’oubliez pas de joindre obligatoirement à votre dossier les documents suivants :
Respect des critères de candidature
CV / titres et travaux
Exposé de la demande de bourse (forme libre)
Lettre de motivation du candidat
Lettre du chef de service ou du directeur de laboratoire susceptible d’accueillir le candidat
Lettre du chef du chef du service actuel du candidat justifiant la demande de bourse
du candidat et décrivant le futur profil de carrière du candidat
Déclaration de conflits d’intérêts
annexe 1 = renseignements administratifs
annexe 2 = résumé du projet de bourse
annexe 3 = demande d’exclusion d’expert(s), si nécessaire
annexe 4 = charte du demandeur de la bourse
annexe 5 = lettre de recommandation de différents maîtres
annexe 6 = déclaration de conflit d’intérêt
annexe 7 = autres demandes de bourse pour le même projet
ANNEXE 1
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
DEMANDEUR :
POLE D’ACTIVITE / SERVICE :
Téléphone :
ETABLISSEMENT :
Télécopie :
Courriel :
VILLE :
TITRE DE LA DEMANDE DE BOURSE :
¾
MOTS CLES
¾
TYPE DE RECHERCHE :
/____________________/ /_____________________/ /_____________________/
CLINIQUE
/___/
FONDAMENTALE /___/
¾
DUREE DU PROJET :
¾
REALISEE DANS UNE EQUIPE DE RECHERCHE :
FRANÇAISE
ETRANGERE
/_____________/
/___/ si oui, laquelle :
/___/ si oui, laquelle :
¾
DANS LE CADRE D’UNE MOBILITE : /____/ Si oui, préciser :
¾
DANS LE CADRE D’UNE FORMATION DIPLOMANTE :
THESE DE MEDECINE
DES/DESC
MASTER
DOCTORAT
AUTRE (préciser)
¾
/___/
/___/
/___/
/___/
/___/
UN PROJET DE L’EQUIPE SUR UNE THEMATIQUE IDENTIQUE A-T-IL ETE DEJA :
EVALUE
FINANCE
PUBLIE
/___/
/___/
/___/
¾
DEMANDE FINANCIERE :
MONTANT TOTAL DU BUDGET DE L’ETUDE
/______________/
MONTANT DEMANDE A LA SOCIÉTÉ FRANÇAISE D’ORL /______________/
¾
DETAIL DE LA DEMANDE DE FINANCEMENT FAITE A LA SOCIETE FRANCAISE D’ORL :
¾
VALORISATION
DANS QUELLE REVUE SOUHAITEZ-VOUS PUBLIER, A PRIORI, VOTRE PROJET DE RECHERCHE, UNE FOIS CE DERNIER TERMINE
/_____________________________________/
Impact Factor /______/
/_____________________________________/
Impact Factor /______/
ANNEXE 2
RESUME DU PROJET DE BOURSE
ANNEXE 3
DEMANDE D’EXCLUSION D’EXPERT(S), si nécessaire
En tant que DEMANDEUR de la Bourse intitulée :
…………………………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………………
Je demande par souci d’éviter tout risque de conflit d’intérêt, que les personnes suivantes ne puissent pas
être désignées en tant qu’experts du projet sus cité:
1-……………………………………………………………………………………………………………
2-……………………………………………………………………………………………………………
3-……………………………………………………………………………………………………………
4-……………………………………………………………………………………………………………
Date :
Signature :
ANNEXE 4
CHARTE DE L’INVESTIGATEUR
Le DEMANDEUR de la Bourse, M.………………………………………………………………
en son nom, et en celui de l’équipe à laquelle il appartient:
…………………………………………………………………………….………………………….
..……………………………………………………………………………...............................
ƒ
accepte de renseigner toutes les annexes (1 à 4), sous risque de ne pas pouvoir être expertisé,
ƒ
peut, par crainte de conflit d’intérêt, proposer une liste d’experts à récuser,
ƒ
peut demander l’expertise anonymisée de sa demande de bourse,
ƒ
précise en cas de publication, la mention « Financement par la Bourse de La Société Française
d’ORL et Cervico-Faciale, année …… » ; en cas de financements provenant de plusieurs
institutions, il est légitime que l’apport respectif de chacune soit reconnu,
ƒ
accepte, à la demande du bureau de la Société Française d’ORL - chirurgie cervico faciale, de
présenter son travail terminé, à une réunion scientifique.
Date
Signature
ANNEXE 5
LETTRE DE RECOMMANDATION DE DIFFERENTS MAITRES
Objet : Bourse de la Société Française d’ORL
Cher(e) Collègue, Cher(e) Ami(e),
Le Bureau de la Société Française d’ORL vous sollicite pour établir l’expertise de la demande de
bourse suivante :
Titre du projet :
Par :
Je suis conscient du surcroît de travail que vous demande cette expertise. Le Bureau de la SFORL
et moi-même vous exprimons par avance, notre reconnaissance pour l ‘aide que vous nous
apporterez.
Le retour des expertises est fixé au ………………………2009
En cas d’empêchement de votre collaboration, je vous prie d’agréer, Cher(e) Collègue, Cher(e)
ami(e), l’expression de ma considération la plus distinguée.
Docteur……………………………
ANNEXE 6
DECLARATION DE CONFLIT D’INTERET
•
L’expert, Docteur ………………………………………………………. reconnaît
déclarer, dans le but de s’assurer de son impartialité, n’avoir aucun conflit d’intérêt
avec le candidat et l’équipe à laquelle il appartient, et n’avoir aucune implication
dans la demande de bourse, présentée à la Société Française d’ORL, intitulée :
………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………
•
Il s’engage à communiquer au Secrétaire Général de la SFORL, son expertise
(grille et texte argumentatif) dans les 3 semaines suivant la réception du dossier
complet.
•
Il peut entrer en contact avec le Secrétaire Général en cas de difficulté ou de
réclammation de pièces incomplètes et/ou supplémentaires
•
Il accepte que le chapitre « commentaire » de son expertise soit anonymement
communiqué au candidat du projet si celui-ci en fait la demande
•
Il accepte de retourner cette charte avec son expertise
Date :
Signature :
COMPTE RENDU D’EXPERTISE
NOM DE L’EXPERT :
DATE DE L’EXPERTISE :
ASPECTS SIGNALITIQUES
CANDIDAT :
VILLE :
SERVICE HOSPITALIER :
TITRE DU PROJET :
ASPECTS ADMINISTRATIFS
Demande s’inscrivant dans le cadre
-D’une thèse de médecine
-D’un Master
-D’un Doctorat
Autre
Projet réalisé dans le cadre :
-D’une mobilité
-D’une année de recherche
-Autre
Demande de Financement pour :
-Mener la recherche
-Compenser une perte de salaire
-Autre
F
F
F
F
Non F
Non F
Non F
Non F
Préciser :
Oui F
Oui F
Oui F
Non F
Non F
Non F
Préciser :
Oui F
Oui F
Oui F
Non F
Non F
Non F
Préciser
Oui
Oui
Oui
Oui
ASPECTS SCIENTIFIQUES ET METHODOLOGIQUES
Excellent Très bon
Originalité du travail
Justification de l’Etude
Bibliographie
Faisabilité en fonction du protocole
Utilité du résultat attendu
- pour les malades
- pour la spécialité ORL
Adequation de la démarche à l’objectif
Critères de Jugement
Bon
Moyen
Faible Sans objet
ELEMENTS COMPL EMENTAIRES DE JUGEMENT
La durée de l’étude est précisée
Oui F
Non F
Sans objet : F
Identification de problèmes éthiques
Oui F
Non F
Sans objet : F
Ce prjet est déjà en cours ou a déjà été financé
Oui F
Non F
Sans objet : F
D’autres sources de financement sont plus adaptéesOui F
Non F
Sans objet : F
Lettre de recommandation du chef de service
Oui F
Non F
Sans objet : F
Profil hospitalier et/ou universitaire du candidat
Oui F
Non F
Sans objet : F
La revue citée pour publication est réaliste
Oui F
Non F
Sans objet : F
COMMENTAIRES : LES DONNEES DE CETTE FICHE D’EVALUATION
DOIVENT ETRE ARGUMENTEES DANS VOTRE RAPPORT
Avis final d’expertise
Excellent
Très bon
Bon
Moyen
Faible
A
B
C
D
E