depistage de la trisomie 21 par le test combine du premier

Transcription

Université d'Angers
Ecole de Sages-Femmes René Rouchy
DIPLOME D'ETAT DE SAGE-FEMME
DEPISTAGE DE LA TRISOMIE 21
PAR LE TEST COMBINE DU PREMIER TRIMESTRE
Étude rétrospective et transversale réalisée au niveau du Centre Pluridisciplinaire de
Diagnostic Prénatal du C.H.U. d'Angers de Février 2010 à Octobre 2012
Présenté par : Eve GALLOUX
Sous la direction de : Madame le Docteur Boussion
Juin 2013
1
ENGAGEMENT DE NON PLAGIAT
Je soussignée Eve GALLOUX, déclare être pleinement consciente que le plagiat
de documents ou d’une partie d’un document publiés sur toutes formes de
support, y compris l’internet, constitue une violation des droits d’auteur ainsi
qu’une fraude caractérisée. En conséquence, je m’engage à citer toutes les
sources que j’ai utilisées pour écrire ce mémoire.
Signature :
2
REMERCIEMENTS
A Mme Boussion, mon maître de mémoire,
pour l'orientation dans le choix de mon sujet
et son aide précieuse dans mes recherches.
Aux échographistes du Centre Pluridisciplinaire
de Diagnostic Prénatal pour leur participation à mon étude.
Merci
à Mme Goichon,
Mme Gaudin,
Laurence Sadi,
Emilie Quintineau,
au Dr Puissant,
au Dr Guichet ,
et à Mr Branger,
Qui m’ont tous aidé d’une manière ou d’une autre.
Et enfin, merci à ma famille,
à mes « Onze merveilleuses »
et à Thomas pour leur soutien et
leurs encouragements
qui m’ont été chers durant toute la réalisation du mémoire.
3
ABREVIATIONS
4
ABREVIATIONS
ABA : Agence de Biomédecine
AUDIPOG : Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en Périnatalogie,
Obstétrique et Gynécologie
BVC : biopsie de villosité choriale
CHU : Centre hospitalier universitaire
CN : Clarté nucale
CPDPN : Centre pluridisciplinaire de dépistage prénatal
DoE : degree of extreme
DPNI : Diagnostic prénatal non invasif
EPP : Évaluation des pratiques professionnelles
IMC : Indice de masse corporelle
IMG : Interruption médicale de grossesse
LCC: longueur cranio-caudale
MoM: Multiple of median
MS : Marqueurs sériques
NR : non renseigné
NS : non significatif
PLA: ponction de liquide amniotique
RC : Risque combiné
SA : semaine d'aménorrhée
T21 : trisomie 21
5
SOMMAIRE
6
1.INTRODUCTION.............................................................................................................10
2.GENERALITES................................................................................................................12
2.1Cytogénétique..............................................................................................................12
2.2Historique du dépistage...............................................................................................12
2.3Limites du dépistage du deuxième trimestre...............................................................14
2.4Les marqueurs sériques du premier trimestre..............................................................15
2.4.1La fraction libre de la chaîne bêta de l'hormone chorionique gonadotrope.........15
2.4.2La pregnancy-associated plasma protein A..........................................................15
2.4.3Dépistage échographique par la clarté nucale......................................................16
2.5Multiple of Median......................................................................................................17
2.6Facteurs influençant la distribution des marqueurs sériques maternels......................17
2.7Facteurs influençant le calcul du risque......................................................................18
2.8Réalisation du caryotype fœtal ...................................................................................19
3.MATERIELS ET METHODES........................................................................................21
3.1Objectifs......................................................................................................................21
3.2Nature de l'étude..........................................................................................................22
3.3Populations..................................................................................................................22
3.3.1Inclusion...............................................................................................................22
3.3.2Exclusion..............................................................................................................23
3.3.3Echantillon............................................................................................................23
3.4Méthodes.....................................................................................................................24
3.4.1Méthode de recueil...............................................................................................24
3.4.2Outils utilisés........................................................................................................25
3.4.3Variables étudiées.................................................................................................25
3.5Méthodes statistiques et rédactionnelles.....................................................................27
4.RESULTATS.....................................................................................................................29
4.1Groupe1.......................................................................................................................29
4.1.1Caractéristiques maternelles.................................................................................29
4.1.2Profil obstétrical...................................................................................................31
4.1.3Le dépistage combiné...........................................................................................33
4.1.4Issue de grossesse et terme...................................................................................34
4.2Groupe 2......................................................................................................................37
4.2.2Profil obstétrical...................................................................................................40
7
4.3Groupe3.......................................................................................................................45
4.3.2Profil obstétrical ..................................................................................................46
5.DISCUSSION...................................................................................................................51
6.CONCLUSION.................................................................................................................62
7.BIBLIOGRAPHIE............................................................................................................65
8.ANNEXES........................................................................................................................68
9.ABSTRACT......................................................................................................................72
8
INTRODUCTION
9
1.
INTRODUCTION
Actuellement, le dépistage prénatal de la trisomie 21 (T21) s’effectue par le test du
premier trimestre combinant l’âge maternel, la mesure de la clarté nucale par échographie
au premier trimestre et le dosage des marqueurs sériques maternels entre 11 semaines
d'aménorrhées (SA) et 13SA et 6 jours. Ces derniers sont au nombre de deux : la fraction
bêta de l’hormone chorionique gonadotrope ou bhcg et pregnancy –associated plasma
protein A ou PAPP-A.
Durant de nombreuses années, le dépistage de la trisomie21 a reposé sur le dosage
des marqueurs sériques maternels du second trimestre. L’arrêté du 23 Juin 2009 (cf. annexe
1) a fixé les règles de bonnes pratiques en matière de dépistage et de diagnostic prénatal de
la trisomie 21, imposant en France la proposition du dépistage combiné du premier
trimestre depuis Janvier 2010.[1] [2] Son objectif est de permettre une augmentation
importante de la sensibilité du dépistage par une diminution du nombre de faux positifs et
une réduction du taux de prélèvements invasifs garantissant une réduction de fausses
couches liées à ce geste.
Il nous est apparu intéressant d'évaluer la performance de ce dépistage sur le
territoire d'Angers. Nous nous sommes posé plusieurs questions ; quelle est la pertinence
du dépistage combiné du premier trimestre ? Quelle proportion de fœtus porteurs d'une
Trisomie 21 sont dépistés grâce à l'échographie lorsque les marqueurs sériques maternels
sont normaux ? L'échographie permet-elle alors de « rattraper » les fœtus non
diagnostiqués en anténatal? Qui sont ces enfants diagnostiqués en post-natal et pourquoi un
diagnostic si tardif? Quelle est la place de la clarté nucale dans le dépistage échographique
des anomalies chromosomiques et notamment de la Trisomie 21 ?
10
GENERALITES
11
2.
GENERALITES
La Trisomie 21 (T21) a été individualisée comme étant une aberration
chromosomique par J. Lejeune et al. en 1959. Ce fut Seguin qui décrivit pour la première
fois la maladie en 1846 sous le nom d' « Idiotie furfuracée », puis en 1866, le Dr John
Langdon Down décrivit à nouveau la maladie sous le nom d' « Idiotie mongolienne ».
Actuellement la maladie est connue sous le nom de « Syndrome de Down » ; « Trisomie 21
» et rarement « Mongolisme ».[2]
2.1
Cytogénétique
La cytogénétique de la trisomie 21 se présente sous trois mécanismes possibles.
La Trisomie 21 libre et homogène (92 à 94 % des Trisomies 21) est caractérisée par
la présence dans toutes les cellules de l'organisme d'un chromosome 21 surnuméraire
résultant d'une non-disjonction chromosomique survenant lors de la première ou de la
seconde division méiotique (anaphase I ou anaphase II de la gamétogénèse), le plus
souvent maternelle (90 à 95 % des cas) mais pouvant être aussi paternelle (5 à 10 % des
cas).
Le deuxième mécanisme est la Trisomie 21 par translocation (4 % à 4,8 % des
Trisomies 21). Dans ce cas, le caryotype présente 46 chromosomes, le chromosome 21
surnuméraire étant transloqué sur un autre chromosome.
Le dernier mécanisme est celui de la Trisomie 21 en mosaïque (2 à 2,7 %). Il est
caractérisé par la non-disjonction lors des premières segmentations de l'embryon qui est
alors constitué en proportions variables de cellules normales et trisomiques.[3]
2.2
Historique du dépistage
Actuellement en France, la trisomie 21 est la plus fréquente des anomalies
chromosomiques et l'une des principales causes de handicap intellectuel ; en effet son
incidence est d’un nouveau-né sur 770 naissances.[4] Le diagnostic certain de cette
affection repose sur le caryotype fœtal qui, pendant longtemps, a été proposé à titre
systématique aux femmes de plus de 38 ans. Or, il a été mis en avant qu’un grand nombre
d’enfants trisomiques naissaient de mères âgées de moins de 35 ans.[5]
12
Il a donc été nécessaire de trouver un moyen plus sensible et plus spécifique de dépister les
fœtus à risque élevé de Trisomie 21. Plusieurs stratégies ont alors été mises en place.
Si l'on retourne quelques années en arrière, on note qu'en 1981 le dépistage est
effectué grâce à l'âge maternel seul, fixé à 40 ans puis abaissé à 38 ans. En 1985, il est mis
en évidence l'importance des signes échographiques au deuxième trimestre. Puis ce n'est
qu'en 1997 que l'on utilise les marqueurs sériques maternels du second trimestre. Enfin, en
2003, on inclut dans le dépistage la mesure de la clarté nucale au premier trimestre.
De cette dernière stratégie de dépistage résultait un nombre important
d'amniocentèses. En effet, d'après l'Agence de le Biomédecine, au niveau national, de
1997 à 2009, on note un total par an de 90 000 caryotypes pour 1808 T21 diagnostiquées,
soit 11% d'amniocentèses.
L'objectif du nouveau dépistage est de réduire le nombre d'amniocentèses, de faire
un dépistage précoce au premier trimestre et avoir une approche globale. Il a donc été mis
en évidence, en 2010, l'importance des marqueurs sériques maternels du premier trimestre.
Il existe alors trois stratégies de dépistage :
1) L'âge maternel associé aux marqueurs sériques maternels du premier trimestre et à
la mesure de la clarté nucale : c'est le risque combiné (RC)
2) L'âge maternel associé aux marqueurs sériques maternels du second trimestre et à la
clarté nucale (MST2+ CN+AGE)
3) L'âge maternel associé aux marqueurs sériques maternels du second trimestre.
Ces trois stratégies définissent un risque X pour la mère d'être porteuse d'un fœtus
atteint d'une trisomie 21. Le seuil de 1/250 a été retenu. Ce seuil permet d'atteindre un taux
de détection de 60 à 65% au prix de 5% d'amniocentèses. [6] De plus, il faut ajouter à cette
liste le dépistage conditionnel fondé sur la clarté nucale supérieure ou égale à 3,5mm.
L'année 2010 est une période de transition entre l'ancien dépistage et la mise en
place de l'actuel ; c'est pourquoi nombre de patientes bénéficient encore aujourd'hui des
marqueurs sériques du second trimestre, ce qui nous permet de comparer ces différentes
méthodes.
13
Tableau I: Bilan du dépistage en 2010 d'après l'étude de l'Association des Biologistes
Agréés dirigée par F. Muller et réalisée sur 715 012 patientes et sur 80 laboratoires.
Patientes
(%)
Taux
d'amniocentèses
(%)
Taux de T21
dépistées
(%)
VPP
(1/)
MST2 + CN+ AGE
8
3,85
80
44
MST2 +AGE
52
8,49
85,3
109
RC
40
3,67
84
29
Le nombre de naissances en 2010 étant de 830 000, le taux de couverture du dépistage est
86%.
La valeur prédictive positive (VPP) représente le nombre d'amniocentèses à faire pour
dépister une T21. On note l'importance du RC dans la diminution du taux d'amniocentèses,
par contre il ne permet pas de mieux dépister les T21. On dépiste donc avec la même
sensibilité mais avec une spécificité meilleure.
2.3
Limites du dépistage du deuxième trimestre
Selon la HAS (Haute Autorité de Santé), depuis 1997 en France, le dépistage par les
marqueurs sériques maternels du deuxième trimestre doit être proposé de façon
systématique à toute femme enceinte.[4] Celui-ci inclut non seulement l’âge maternel,
mais aussi le dosage sérique de l’alfa foeto protein (AFP), l’hcg totale, éventuellement
l’oestradiol non conjugué et enfin la mesure échographique de la clarté nucale. Les
patientes doivent donc effectuer la mesure échographique de la clarté nucale au premier
trimestre et attendre le second trimestre pour le dosage des marqueurs sériques. Le délai
d'obtention des résultats du risque combiné et éventuellement du caryotype entraîne alors
une prise de décision tardive, pour les couples souhaitant une éventuelle interruption
médicale de grossesse. Enfin, comme nous l'avons montré, il avait été mis en avant que ce
dépistage incluait un nombre important de prélèvements invasifs par rapport au nombre de
cas de Trisomie 21 dépistés. On comprend donc bien l'importance d'un dépistage précoce
et qui sort du modèle séquentiel.
14
2.4
Les marqueurs sériques du premier trimestre
Il a été démontré que pour un dépistage sérique de la trisomie 21 avant 15 semaines
d’aménorrhée (SA) deux molécules sont prometteuses : la fraction libre de la Bhcg et la
PAPP-A.
2.4.1 La fraction libre de la chaîne bêta de l'hormone chorionique
gonadotrope.
En 1987, Bogart et al. mettent en avant une corrélation entre une augmentation des
concentrations sériques maternelles en hcg et une atteinte fœtale. [7] En 1990, Macri et al.
notent une sensibilité meilleure si l’on utilise plutôt la fraction libre de la Bhcg. [8]
L’augmentation des concentrations sériques de la sous-unité B libre de l’hcg semble être le
fait soit d’une augmentation de la transcription, soit d’une modification de la glycosylation
de la chaîne B, et donc, de la demi-vie de la molécule.
2.4.2 La pregnancy-associated plasma protein A.
La PAPP-A est une glycoprotéine tétramérique, de 1547 acides aminés, constituée
d'un complexe équimolaire du monomère PAPP-A et du précurseur de la protéine basique
majeure du polynucléaire éosinophile. Elle est synthétisée principalement par le
syncytiotrophoblaste et la cellule déciduale. Elle peut être détectée dans le sang maternel à
partir de la cinquième semaine de grossesse et aurait un rôle protecteur du fœtus vis-à-vis
du système immun maternel. En cas de Trisomie 21, il y aurait des anomalies de
glycosylation de la molécule, associées à une perturbation de son transfert placentaire et de
sa sécrétion ainsi qu'une diminution de sa stabilité, d'où un effondrement des
concentrations plasmatiques maternelles. Exprimé en multiple de la médiane (MoM),
l'abaissement est plus important lorsque les dosages sont effectués précocement, la
pertinence de la PAPP-A diminue donc avec le terme.
15
2.4.3 Dépistage échographique par la clarté nucale
La clarté nucale est l’espace sous-cutané situé entre la peau et les tissus mous
recouvrant la nuque du fœtus. L’hyperclarté nucale retrouvée au premier trimestre de la
grossesse est un signe d’appel d'anomalie chromosomique et notamment de Trisomie 21.
Celle-ci se définit comme une non régression de l’œdème nucal après 7 semaines
d'aménorrhée (SA). On dit qu'il y a une hyperclarté lorsque la mesure de la nuque est
supérieure au 95è percentile. Une mesure exprimée en percentile tient compte de la
longueur cranio-caudale (LCC) et donc de l'âge gestationnel du fœtus. Une clarté nucale
exprimée en percentile ne correspond donc pas à un chiffre en millimètre. La qualité de la
mesure est appréciée par le score de Herman. C'est un score permettant d'évaluer la qualité
de la mesure de la clarté nucale. Le but étant non pas de noter l'échographiste, mais
essentiellement de rendre objective la fiabilité d'un examen. La mesure n'est prise en
compte que pour un score de Herman supérieur à 7. Il contient trois critères majeurs
évalués sur 2 points (la coupe sagittale stricte, la position des calipers et la continuité de la
peau) et trois critères mineurs notés sur 1 point ( le zoom de l'image, la visibilité de la
membrane amniotique et la position de la tête). (cf annexe2). Cette hyperclarté nucale doit
être distinguée de l’Hygroma colli dont le pronostic est plus sévère et accompagné de 50%
d'anomalie chromosomique.
Pour participer au dépistage de la Trisomie 21, les échographistes doivent réaliser
une évaluation des pratiques professionnelles (EPP) auprès d’un organisme agréé par la
HAS et adhérer à un réseau de périnatalité. Le réseau de périnatalité délivre un numéro
d'identifiant unique composé de treize chiffres. Ce numéro comprend le département du
lieu d’installation ou d’exercice, le numéro du réseau, le numéro d’enregistrement de
l’échographiste au réseau, le numéro d’attestation délivré par l’organisme d’EPP, le
numéro de l’organisme d’EPP. Cet identifiant doit impérativement être fourni au biologiste,
ainsi que le nom et le prénom de l’échographiste pour toute demande de calcul de risque
réalisé au premier trimestre ou au second trimestre incluant la CN. Sans cet identifiant, les
logiciels de calcul sont bridés et ne peuvent pas calculer le risque. L’EPP est valable pour
une durée de 5 ans. Un deuxième contrôle plus quantitatif doit être réalisé. Il est impératif
de réaliser le suivi de la distribution des MoM des CN par opérateur. En effet, ce suivi
16
permet d’évaluer les mesures de chaque opérateur en s’affranchissant de l’âge gestationnel.
Chaque opérateur doit avoir une médiane des mesures de la CN la plus proche de 1 MoM
pour une sensibilité et une spécificité optimales. En France, en 2011, la médiane des clartés
nucales était de 0,82 MoM [9]
Pour pouvoir interpréter le résultat, la mesure doit être réalisée au premier trimestre
de la grossesse à un terme compris entre 11SA et 13SA et 6 jours, soit pour un embryon
dont la longueur Crânio-Caudale (LCC) est comprise entre 45 et 84 mm (en dehors de ces
limites, la mesure n’est pas validée).
2.5
Multiple of Median
Pour transformer les valeurs brutes de chaque marqueur en MoM, il faut en premier
lieu définir parfaitement la valeur médiane (ou 50ème percentile) du marqueur pour chaque
semaine d’âge gestationnel. Ce marqueur est dosé dans une population de patientes-témoin
à un âge gestationnel donné, car tous les marqueurs utilisés (biochimiques et
échographiques) varient avec l’âge gestationnel. Plus le nombre de patientes-témoin est
important, mieux sera définie la médiane. Pour les marqueurs sériques maternels de la
Trisomie 21, l’effectif minimum requis est de 300 patientes par semaine d’aménorrhée.
Une fois la valeur médiane bien établie, la transformation des valeurs brutes en MoM
s’effectue en divisant la valeur brute mesurée dans le sérum de la patiente à tester par la
valeur médiane de référence observée au même âge gestationnel. Une valeur normale est
proche de 1 MoM, une valeur est considérée comme anormalement basse lorsqu’elle est
inférieure à 0,5 MoM, et anormalement élevée si elle est supérieure à 2,5 MoM. Une fois
exprimée en MoM, la valeur ne dépend plus de l’âge gestationnel.
2.6
Facteurs influençant la distribution des marqueurs sériques maternels
Les performances du dépistage peuvent être améliorées en prenant en compte des
facteurs qui influent sur la distribution des valeurs des marqueurs sériques. [10]
17
Le poids maternel est un facteur influençant les marqueurs sériques maternels.
On note notamment une diminution de la PAPP-A et de l'hCG avec l'augmentation du
poids .
En ce qui concerne l'origine ethnique, on sait qu'il y a un impact important sur la
PAPP-A. En effet, on note une augmentation de 50% chez les femmes afrocarribéennes et
entre 17 et 30% pour les femmes d'origine asiatique. [11][12]
Le tabagisme a un impact important sur la concentration de la PAPP-A avec une
diminution de – 15% au premier trimestre. L’impact du tabac sur les marqueurs sériques
est indépendant du nombre de cigarettes fumées. Il apparaît dès la consommation de une
cigarette par jour, et on admet un sevrage de 15 jours pour considérer la femme comme
non-fumeuse. Par contre, l’effet du tabagisme passif n’est pas connu.
Pour ce qui est du diabète, après ajustement pour le poids maternel, celui-ci n’a pas
d’incidence significative sur les marqueurs sériques.
2.7
Facteurs influençant le calcul du risque
En cas d’antécédent de Trisomie 21 libre lors d’une grossesse précédente, le risque
de récurrence observé est supérieur de 0,34% à celui de l’âge maternel. En pratique, en
France, une amniocentèse pour caryotype fœtal est proposée en première intention à ces
patientes. Si les marqueurs sériques sont proposés avant de décider d’une amniocentèse, ce
facteur doit être pris en compte pour le calcul de risque.
Par contre, le dépistage par les marqueurs sériques n’est pas adapté lorsque
l’antécédent de Trisomie 21 est lié à une translocation familiale car le risque de
transmission fœtale sur un mode déséquilibré est très important.
18
2.8
Réalisation du caryotype fœtal
La réalisation d'un caryotype se fait grâce à deux types de prélèvements, soit par
biopsie de villosité choriale (BVC) avant 14 SA soit par ponction de liquide amniotique
(PLA) à partir de 14SA.
Les indications de réalisation d'un caryotype fœtal sont les suivantes :
 RC>1/250.
 Risque séquentiel intégré du second trimestre (MS+CN+âge maternel) >1/250.
 Risque intégré avec marqueurs sériques du second trimestre >1/250.
 Signes d'appels échographiques dont CN>3,5 mm.
 Antécédent, pour le couple, d'aneuploidie foetale.
 Présence d'une anomalie chromosomique parentale.
 Age maternel supérieur à 38 ans si la patiente n'a bénéficié d'aucun autre dépistage.
19
MATERIELS ET METHODES
20
3.
MATERIELS ET METHODES
3.1
Objectifs
Rappelons que l'objectif principal de cette étude est d'évaluer la performance du
dépistage combiné du premier trimestre. Pour tenter de répondre à cet objectif, nous avons
mené trois études sur trois populations différentes. Pour simplifier la compréhension de ces
3 études, nous avons appelé la première étude Groupe 1, la seconde Groupe 2, et la
troisième Groupe 3. L'ensemble de ces 3 études a été regroupé sous le terme d’Étude.
 Groupe 1
L'objectif du Groupe1 est de :
 Définir la valeur prédictive positive du test.
 Savoir quelles caractéristiques propres à cette population peuvent influencer ce
risque élevé.
 Quel type de prélèvement est réalisé à la suite du résultat du risque combiné.
 Savoir si le dépistage au premier trimestre permet un diagnostic de T21 plus
précoce.
 Et enfin déterminer combien d’enfants sur toutes ces grossesses sont porteurs d’une
anomalie chromosomique (trisomie 21).
Cependant, un certain nombre de foetus atteints d'une T21 ne sont pas dépistés en
prénatal. C'est pourquoi nous avons défini un second groupe.
 Groupe 2
L'objectif du Groupe 2 est d'évaluer la sensibilité du test et de savoir si tout a été
mis en œuvre pour dépister les fœtus porteurs d'une T21. Nous avons donc tenté de
déterminer si ces fœtus ont des marqueurs sériques pathologiques et quel est leur risque
combiné. Placent-ils les mères de ces fœtus dans un groupe à risque, à savoir leur RC est til >1/250 ?
De plus, nous avons tenté de savoir quelle est la proportion de ces enfants non
diagnostiqués en anténatal et de savoir si cela est dû à un refus du couple envers ce
dépistage ou si cela est dû au dépistage en-lui-même.
21
Enfin, il nous est apparu important de déterminer à quel terme étaient effectuées les
interruptions médicales de grossesse si celles-ci avaient lieu.
 Groupe 3
D'autre part, comme nous l'avons vu précédemment, la clarté nucale est un bon
signe évocateur de la T21. Cependant, nous savons aussi qu'un certain nombre de fœtus
porteurs d'une clarté nucale épaisse ne sont pas atteints d'une anomalie chromosomique. De
plus, une clarté nucale supérieure au 95è percentile n'est pas toujours considérée comme
pathologique. En effet, sur le C.H.U. d'Angers un caryotype foetal n'est proposé aux
parents que lorsque la clarté nucale est égale ou supérieure à 3,5mm.
L'objectif du Groupe3 est donc de déterminer quel est le devenir des fœtus ayant
une clarté nucale supérieure au 95è percentile et quelle est l'influence de cette mesure,
parfois considérée comme normale ,dans le dépistage de la Trisomie 21.
3.2
Nature de l'étude
Cette étude a été conduite rétrospectivement et transversalement du 1er Février
2010 au 31 Octobre 2012 au niveau du Centre Hospitalier Universitaire d'Angers.
3.3
Populations
3.3.1 Inclusion
 Population de l'Etude
Ont été incluses toutes les patientes ayant accouché au CHU d' Angers entre le 1er
Février 2010 et le 31 Octobre 2012 dont l'échographie du premier trimestre a été réalisée
par un échographiste appartenant au CPDPN (Centre Pluridisciplinaire de Diagnostic
prénatal ) du CHU d’Angers entre 11 et 14 SA.
 Groupe 1 :
Ont été incluses à partir de cette population générale, toutes les patientes ayant
bénéficié d'un dépistage combiné du premier trimestre de la Trisomie 21 effectué entre
11SA et 13SA+6j et ayant un risque combiné >1/250.
22
 Groupe 2 :
Ont été incluses à partir de la population générale, toutes les patientes dont le fœtus
est atteint d'une T21 ayant effectué ou non une interruption médicale de grossesse. Sont
donc inclus dans ce groupe, les enfants porteurs d'une T21 diagnostiqués à la naissance.
 Groupe 3 :
Ont été incluses à partir de cette population générale, toutes les patientes dont le
fœtus présente une clarté nucale supérieure au 95è percentile lors de l’échographie du
premier trimestre effectuée entre 11 SA et 14 SA et présentant une longueur cranio-caudale
comprise entre 45 et 84mm.
3.3.2 Exclusion
Ont été exclus tous les dossiers incomplets ainsi que les grossesses multiples.
3.3.3 Echantillon
 Groupe 1 :
Sur les 97 dossiers correspondant à notre étude 20 n’ont pas été retrouvés et n'ont
pas été pris en compte. Au total, 77 dossiers ont pu être exploités.
 Groupe 2 :
Sur les 68 dossiers correspondant à nos études 25 n’ont pas été retrouvés et donc
n'ont pas été pris en compte. Au total, 43 dossiers ont pu être exploités.
 Groupe 3 :
Sur les 65 dossiers correspondant à notre étude, 25 n’ont pas été retrouvés et donc
n'ont pas été pris en compte. Au total, 40 dossiers ont pu être exploités.
23
3.4
Méthodes
3.4.1 Méthode de recueil
 Groupe 1 et 3 :
Les patientes présentant un risque combiné supérieur à 1/250 et les fœtus présentant
une clarté nucale supérieure au 95è percentile ont été sélectionnés grâce au logiciel
Bionuqual. Ce logiciel rassemble l'ensemble des patientes ayant bénéficié du dépistage
combiné du premier trimestre avec d'une part les RC >1/250 et d'autre part les clartés
nucales supérieures au 95è percentile.
L'intérêt de ce logiciel est de rassembler 5 partenaires du dépistage de la T21 ; les
biologistes, les échographistes, les réseaux (exemple : réseau sécurité naissance), les
cytogénéticiens et les organismes agréés tel que le CNGOF (collège national des
gynécologues et obstétriciens de France). Ces différents partenaires envoient leurs données
au logiciel qui va permettre alors de les redistribuer afin que ces organismes puissent
obtenir des informations complémentaires concernant leurs patientes. Le but étant de
rassembler le plus d'informations possibles sur chaque patiente, en respectant leur
anonymat , afin que les utilisateurs de Bionuqual puissent faire des recherches avancées,
participer à des études ou encore connaître leur propres statistiques.
Avec l’accord des échographistes agréés d'Angers, nous avons obtenu leur
identifiant et mot de passe, ce qui nous a permis d'avoir accès à la date de naissance, clarté
nucale, longueur cranio-caudale et risque combiné de ces patientes.
 Groupe 2 :
L'ensemble des fœtus porteurs d'une T21, dont les mères ont bénéficié d'une
amniocentèse au C.H.U. d' Angers, a été récupéré grâce au logiciel de saisie de dossier
Epidata.
Les enfants porteurs d'une Trisomie 21 dépistée en postnatal ont été identifiés via le
service de génétique.
Pour l'ensemble des 3 groupes, les numéros de dossiers ont été recherchés grâce au
24
logiciel de saisie de dossier Crossway du C.H.U. d'Angers, à partir des noms, prénoms
et/ou dates de naissance des patientes.
Les différents paramètres utiles à nos études ont été recueillis manuellement dans
les dossiers type AUDIPOG (Association des Utilisateurs de Dossiers Informatisés en
Périnatalogie, Obstétrique et Gynécologie) des patientes ainsi que leurs échographies, le
résultat d’examen du risque combiné et le résultat du caryotype s'il avait été effectué.
De plus, toutes les données (bhcg, PAPP-A, clarté nucale) en DoE (degree of
extrem) ont été converties en MoM (multiple of median) grâce à une Macro sous excel de
conversion des DoE en MoM programmée par le Professeur J.F.Morin (Brest) Version
Avril 2012 FSV2.
3.4.2 Outils utilisés
Le masque de saisie a été réalisé sur Microsoft Excel (cf annexe 3)
3.4.3 Variables étudiées
 Groupe1 :
Dans cette étude nous avons comparé les fœtus atteints d'une trisomie 21 et les
fœtus non atteints d'une T21. Les fœtus atteints d'une autre affection ont été inclus dans le
groupe des non atteints.
Critères maternels et obstétricaux :
•
Gestité/Parité.
•
Age maternel.
•
IMC.
•
Tabac.
•
Ethnie.
•
Existence d’un diabète gestationnel ou antérieur à la grossesse et type.
•
Grossesse spontanée ou aide médiacale à la procréation (PMA).
•
Clarté nucale.
•
Antécédents personnels ou familiaux de trisomie 21, d'anomalie chromosomique ou
antécédent de risque combiné supérieur à 1/250.
25
Critères de déroulement de la grossesse :
•
Dosage des marqueurs sériques (Bhcg, PAPP-A).
•
Résultat du risque combiné (1/).
•
Réalisation d’un prélèvement/ type/ terme.
•
Résultat du prélèvement.
•
Issue de la grossesse et terme.
 Groupe 2 :
•
Début de grossesse et date de prélèvement des marqueurs sériques.
•
Gestité/ Parité.
•
Age maternel.
•
Grossesse spontanée ou PMA.
•
Clarté nucale.
•
antécédents de risque combiné supérieur à 1/250.
Critères de déroulement de la grossesse
•
Dosage des marqueurs sériques (Bhcg, PAPP-A ).
•
Résultat du risque combiné (1/) si réalisé.
•
Présence de signes échographiques évocateurs.
•
•
•
 Groupe 3 :
•
Gestité/Parité.
•
Age maternel.
•
Grossesse spontanée ou PMA.
•
Clarté nucale/ terme de l’échographie.
26
•
antécédents de risque combiné supérieur à 1/250.
Critères de déroulement de la grossesse
•
Dosage des marqueurs sériques (Bhcg, PAPP-A).
•
Résultat du risque combiné (1/).
•
•
•
3.5
Méthodes statistiques et rédactionnelles
Le bordereau de recueil de données et la saisie informatique ont été effectués à
partir du logiciel Excel. L'analyse statistique a été effectuée à partir du logiciel
d'épidémiologie en ligne « Open Epi».
Pour comparer les variables qualitatives de deux groupes, nous avons utilisé le test
du Chi2. Le corrigé de Yates a été utilisé lorsqu'une population était inférieure à 30 et le
test exact de Fisher lorsqu'une des valeurs attendues était inférieure à 5.
Pour comparer deux variables quantitatives, nous avons utilisé le test t.
Les différences étaient considérées comme statistiquement significatives lorsque la
valeur de p était strictement inférieure à 0,05.
La rédaction a été effectuée sur « Open Office Writer »
27
RESULTATS
28
4.
RESULTATS
4.1
Groupe1
Le groupe 1 va comparer, dans une population de patientes ayant un risque combiné
supérieur à 1/250, celles porteuses d'un fœtus non atteint d'une T21 et celles porteuses d'un
fœtus porteur d'une T21.
autre
pathologie
5%
T21
10%
Fœtus sains
85%
Figure1 :Répartition de la population en fonction de l'atteinte fœtale (n=77)
4.1.1 Caractéristiques maternelles
 Age
Tableau I: Age maternel
Moyenne (écartype)
Médiane
Minimum
Maximum
RC>1/250
sans T21
n=69
RC>1/250
avec T21
n=8
p
34,5 (+/-6,2)
36,5
19,0
45,0
37,3 (+/-6,6)
40,0
25,0
40,0
NS
29
On note que 66,5% des patientes ont 38 ans ou moins et que 6% d'entre elles ont un fœtus
porteur d'une trisomie 21. A l'inverse, 33,5% d'entre elles ont plus de 38 ans et 9,8% ont un
fœtus porteur d'une T21. 37,5% des patientes ayant un fœtus porteurs d'une T21 ont moins
de 38 ans.
 Statut pondéral des patientes
Dans le premier groupe (sans T21), l'I.M.C. moyen est de 25,6 (+/-6,1), la médiane
est de 24 avec des extrêmes qui vont de 15,8 à 52.
Dans le deuxième groupe (avec T21), l'I.M.C. moyen est de 25,9 (+/-7), la médiane
est de 22,9 avec des extrêmes qui vont de 19 à 36.
La différence est non significative.
Tableau II : IMC (indice de masse corporel)
Maigreur <18,5
Normal 18,5-24,9
Surpoids 25-29,9
Obésité 30-39,9
Obésité massive >=40
RC >1/250
sans T21
n=67 (%)
4 (6,2)
31 (47,7)
15 (23,1)
14 (21,5)
1 (1,5)
RC>/250
avec T21
n=8 (%)
0 (0)
5 (62,5)
1 (12,5)
2 (25)
0 (0)
p
NS
 Origine ethnique des patientes
Tableau III: Ethnie
France
Afrique noire
autre
RC>1/250
sans T21
n=69 (%)
63 (92,6)
2 (2,9)
3 (4,4)
RC>1/250
avec T21
n=8 (%)
6 (75)
0 (0)
2 (25)
p
NS
 Conduites addictives
On note qu'aucune patiente des 2 populations n'a de conduites addictives telles que
les drogues ou l'alcool durant la grossesse.
30
Tableau IV : Tabac
Tabac
>=1 à <=5 cigarettes
entre 5 et 10 cigarettes
plus de 10 cigarettes
RC>1/250 sans T21
n=81 (%)
30 (37,5)
16 (53,3)
10 (33,3)
4 (13,3)
RC>1/250 avec
T21 n=8 (%)
0
0
0
0
p
NS
 Antécédents personnels ou familiaux
Dans la population des fœtus sains, on retrouve 3 patientes avec un cas familial de
T21, 5 patientes avec un antécédent de RC>1/250 lors d'une grossesse antérieure et 1 cas
de trisomie 13 lors d'une grossesse antérieure.
Tandis que dans la population des fœtus porteurs d'une T21 on ne note pas
d'antécédent particulier.
4.1.2 Profil obstétrical
 Gestité et parité
Tableau V : Gestité et parité
Gestité
primigeste
2ème geste
3ème geste
4ème geste
5ème geste
6ème geste
7ème geste
8ème geste
Parité
primipare
2ème pare
3ème pare
4ème pare
5ème pare
6ème pare
RC>1/250 sans T21
n=67 (%)
RC>1/250 avec T21
n=8 (%)
9 (13,4)
26 (38,8)
14 (20,9)
10 (14,9)
4 (6,0)
2 (3,0)
2 (3,0)
0
N=64 (%)
21 (33,3)
22 (34,9)
12 (19,0)
5 (7,9)
3 (4,8)
1 (12,5)
2 (25)
1 (12,5)
0
3 (37,5)
0
0
1 (12,5)
N=8 (%)
4 (50)
2 (25)
1 (12,5)
0
1 (12,5)
0
31
p
0.01077
NS
 Parcours obstétrical
Tableau VI: Modalités de début de grossesse
Grossesse
spontanée
Recours à la
PMA
RC>1/250
sans T21
n=68 (%)
RC>1/250
avec T21
n=8 (%)
58 (85,3)
7 (87,5)
10 (14,7)
1 (12,5)
p
NS
Tableau VII : Age des patientes en fonction des modalités de début de grossesse
Moyenne
Médiane
Minimum
Maximum
Recours à la
P.M.A.
Grossesses
spontanées
p
35,4 (+/-4,5)
38,0
28,0
41,0
34,4 (+/- 6,5)
37,0
19,0
45,0
NS
Tableau VIII: Diabète
Diabète
Sous régime
bien équilibré
Sous régime
mal équilibré
Sous insuline
DT2
RC>1/250 sans T21
n=58 (%)
RC>1/250 avec T21
n=8 (%)
13(24,5)
1 (12,5)
5 (9,4)
1 (12,5)
3 (5,7)
0
3 (5,7)
2 (3,8)
0
0
32
p
NS
4.1.3 Le dépistage combiné
 Dosage de l'hormone Bhcg
Tableau IX : Valeurs de l'hormone Bhcg exprimée MoM
Moyenne (écartype)
Médiane
Minimum
Maximum
RC>1/250
sans T21
n=62
1,9 (+/-1,8)
1,3
0,2
9,3
RC>1/250
avec T21
n=8
2,5 (+/-1,4)
2,8
0,6
4,4
p
NS
 Dosage de l'hormone PAPP-A
Tableau X: Valeurs de l'hormone PAPP-A exprimée MoM
Moyenne (écartype)
Médiane
Minimum
Maximum
RC>1/250
sans T21
n=59
0,9 (+/-0,6)
0,7
0,1
3,4
RC>1/250
avec T21
n=8
0,6 (+/-0,3)
0,5
0,3
1,2
p
NS
 Valeurs de la clarté nucale
Tableau XI: Valeurs de la clarté nucale exprimée en millimètre
Moyenne (écartype)
Médiane
Minimum
Maximum
RC>1/250
sans T21
n=68
2,3 (+/-0,9)
2,3
0,8
4,3
RC>1/250
avec T21
n=8
3,1 (+/-0,7)
3,0
2,4
4,2
33
p
NS
Tableau XII : Valeurs de la clarté nucale exprimée en MoM
Moyenne (écartype)
Médiane
Minimum
Maximum
RC>1/250
sans T21
n=69
1,6 (+/-0,6)
1,5
0,5
3,2
RC>1/250
avec T21
n=8
2,1 (+/-0,6)
2,0
1,5
3,1
p
NS
 Diagnostic anténatal
Tableau XIII: Type de prélèvement
PLA
BVC
RC>1/250
sans T21
n=69 (%)
48 (69,6)
15 (21,7)
RC>1/250
avec T21
n=8 (%)
2 (25)
4 (50)
AUCUN
12 (8,7)
2 (25)
p
NS
On note, sur l'ensemble de la population, 64,1% de PLA contre 24,3 % de BVC, sachant
que 17,9 % des patientes n'ont pas eu de prélèvement car non souhaité.
4.1.4 Issue de grossesse et terme
 Issue de grossesse :
Tableau XIV: Issue de grossesse
Naissance vivante
IMG
non renseigné
RC>1/250
sans T21
n=69 (%)
RC>1/250
avec T21
n=8 (%)
p
61 (88,4)
7 (10,1)
1 (1,4)
1 (12,5)
7 (87,5)
0 (0)
0.000000547
Les 7 I.M.G. du groupe sans T21 ont été effectuées pour 2 d'entre elles pour trisomie 13,
un syndrome polymalformatif, une hypoplasie du cœur gauche, une ostéochondrodysplasie
sévère, une cardiopathie et un sauvetage maternel dans un contexte de prééclampsie.
34
 Terme
Dans le groupe des fœtus non porteurs d'une T21, on retrouve un terme de
naissance vivante en moyenne à 38,6 SA (+/-2,1), tandis que le terme de la seule naissance
vivante du groupe des fœtus porteurs d'une T21 n'est pas renseigné.
Pour les IMG, dans la population des fœtus non porteurs d'une T21, on retrouve un
terme en moyenne à 18,8 SA (+/-2,9) versus 15,5 SA (+/- 2,5) dans la population des fœtus
porteurs d'une T21.
 Évaluation des performances du dépistage :
Les performances du dépistage sont évaluées selon deux critères principaux. Le
taux de détection des cas de trisomie 21 fœtale, ou sensibilité, représente le pourcentage de
cas de Trisomie 21 effectivement dépisté. Le taux de dépistage positif, ou spécificité,
représente le pourcentage d’amniocentèses induites par le dépistage. La terminologie «
taux de faux positifs » est souvent utilisée en lieu et place de « taux de dépistage positif ».
Cette approximation est rendue possible par la faible prévalence de la trisomie 21.
En raison de la croissance exponentielle du risque de trisomie 21 en fonction de
l’âge maternel, sensibilité et taux de dépistages positifs augmentent chez les femmes plus
âgées. Le choix du seuil et l’histogramme de répartition des âges maternels de la
population étudiée influent donc sur les performances du dépistage.
On définit par les lettres FP les faux positifs, VP les vrais positifs, FN les faux
négatifs, VN les vrais négatifs et enfin VPP la valeur prédictive positive.
Tableau XV: Calcul de la sensibilité du test.
Malades (T21)
Non malades (pas T21)
Test + (>1/250) (n=78)
VP =8
FP=69
Test - (<1/250) (n=?)
FN= ?
VN= ?
Nous ne pouvons pas définir les FN et VN car nous ne possédons pas la population
correspondant au RC<1/250. Un test positif dépiste 10,39% de T21. Pour une patiente
35
lambda, si son RC est supérieur à 1/250, elle a 10,39% de risque d'avoir un enfant porteur
d'une T21.
Tableau XVI : Distribution des résultats d'amniocentèse.
Malades (T21)
Non malades (pas de T21)
Amniocentèse (n=69)
VP=6
FP=63
Pas d'amniocentèse
FN= ?
VN= ?
La VPP est de 8,7. Ce qui signifie qu'il faut 8,7 amniocentèses pour dépister une T21 dans
la population des patientes à risque.
36
4.2
Groupe 2
Le second groupe va étudier la population des fœtus porteurs d'une T21. Leur profil
de dépistage est résumé selon le schéma ci-dessous .
43 CAS DE TRISOMIE 21
18
18
Pas
de
Pas derisque
risque
combiné
combiné
(41,8%)
(41,8%)
25
25ont
onteu
euun
unrisque
risque
Combiné
Combiné
(58,1%)
(58,1%)
10
10patientes
patientes
Hors
Horsgroupe
groupe
ààrisque
risque
99
Rattrapages
Rattrapagespar
par
l'échographie
l'échographie
77I.M.G.
I.M.G.
22issues
issuesnon
non
connues
connues
14
14
Amniocentèses
Amniocentèsessur
sur
signes
signes
échographiques
échographiques
44
Pas
Pasde
desuivi
suiviécho
écho
Ou
refus
Ou refus
d'amniocentèse
d'amniocentèse
44refus
refus
de
decaryotype
caryotype
11
11dépistés
dépistéssur
sur
caryotype
caryotype
15
15patientes
patientesdans
dans
groupe
à
risque
groupe à risque
11patiente
patiente
non
nondépistée
dépistée
99
Découvertes
Découvertespostpostnatales
natales
11
11I.M.G.
I.M.G.
Figure 2: Répartitions des patientes en fonction de leur dépistage
On note que sur 43 cas de T21, 34 ont été dépistés en prénatal et 9 en post-natal,
soit un total 79% de dépistage prénatal par le calcul du risque combiné suivi de
37
l'échographie.
D'autre part, si l'on exclut les patientes n'ayant pas souhaité de test combiné, ni de
caryotype en dépit des signes échographiques, sur un ensemble de 21 patientes, on note 1
seul cas de dépistage post-natal. Soit un total de 95,2% de dépistage prénatal par le calcul
du risque combiné suivi de l'échographie.
Sur 43 découvertes de T21 durant cette période, 34% étaient dans un groupe à risque de
T21.
Il est apparu intéressant de se pencher sur les patientes ayant bénéficié du dépistage
par le risque combiné mais ne se trouvant pas dans un groupe à risque.
Tableau XVII: Zoom sur les 10 patientes hors groupe à risque
Risque
(1/)
PAPP-A
(MoM)
Bhcg
(MoM)
CN
(mm)
LCC
(mm)
Issue
Cas 1
5457
0,66
1,68
NR*
NR
IMG
Cas 2
1040
0,53
1,66
1,7
NR
NR
Cas 3
288
0,45
3,19
1
NR
IMG
Cas 4
2820
0,36
0,86
1,3
57
NR
Cas 5
431
2,08
2,4
NR
NR
IMG
Cas 6
678
0,77
1,75
1,17
60,2
IMG
Cas 7
3122
2,68
1,58
4,6
73
IMG
Cas 8
1541
0,87
1,1
3,08
80,7
IMG
Cas 9
930
0,607
1,257
1,6
58
IMG
Cas 10
1476
NR
NR
2,7
69
naissance
vivante
*NR: non renseigné
Tout d'abord, rappelons que pour des valeurs exprimées en MoM, celles-ci sont
considérées comme anormalement hautes si supérieures à 2,5 et anormalement basses si
inférieures à 0,5.
On remarque que pour la plupart des patientes, la clarté nucale est normale et les
valeurs de la PAPP-A et de la bhcg sont également normales.
Pour le Cas 3, on note que le risque est proche de 1/250 (288), on remarque que sa PAPP-A
38
est très abaissée (inférieure à 0,5 MoM) et sa bhcg très augmentée, (supérieure à 2,5MoM)
quant à la CN, celle-ci est strictement normale.
Concernant les autres patientes, on note que 3 d'entre elles ont une CN augmentée. (Cas 7,8
et10) mais ayant pourtant des risques combinés très bas. Pour le cas 7, la valeur de la
PAPP-A est anormalement haute pour un fœtus porteur d'une T21. Pour le cas 8 les valeurs
de la PAPP-A et de la bhcg sont normales, quant au cas 10 les valeurs sont non
renseignées.
 Age
L’âge le plus élevé est de 44ans et le plus bas de 25ans soit une moyenne de 35.6
ans (+/- 5.2 ans), et une médiane de 37,5 ans.
 Antécédents personnels ou familiaux
2 patientes présentent un antécédent de Trisomie 21 dans la famille du second
degré, et 2 patientes présentent un antécédent de risque combiné > 1/250 lors d'une
précédente grossesse. Aucune patiente ne présente d'antécédent de trisomie 21 lors d'une
précédente grossesse.
39
 Gestité
8ème geste
7ème geste
6ème geste
7,3 %
0,0 %
2,4 %
5ème geste
12,2 %
4ème geste
12,2 %
3ème geste
24,4 %
2ème geste
29,3 %
primigeste
12,2 %
Figure 3: répartition des patientes selon leur gestité (n=41)
 Parité
6ème pare
5,9 %
5ème pare
5,9 %
4ème pare
3ème pare
2,9 %
14,7 %
2ème pare
38,2 %
primipare
32,4 %
Figure 4: Répartition des patientes selon leur parité (n= 34)
40
Sur l’ensemble des 43 patientes, seulement 2 ont eu recours à la PMA (procréation
médicalement assistée), 35 patientes (81%) ont eu une grossesse spontanée et 6 patientes
sont non renseignées.
La valeur moyenne de la Bhcg exprimée en MoM est de 2,3 (+/-1,1), la médiane est
de 2,3 avec des extrêmes qui vont de 0,6 à 4,9.
La valeur moyenne de la PAPP-A exprimée en MoM est de 0,8 (+/-0,6), la médiane
est de 0,6 avec des extrêmes qui vont de 0,3 à 2,7.
 Valeur de la clarté nucale
La clarté nucale moyenne exprimée en millimètre est de 3,5 (+/-2,4), la médiane est
de 3,1 avec des extrêmes qui vont de 1mm à 12mm.
La clarté nucale moyenne exprimée en MoM est de 2,6(+/-1,9) la médiane est de 2
MoM avec des extrêmes qui vont de 0,7 à 7,9 MoM.
41
 Calcul du risque combiné
patientes à
risque
24%
Non fait
40%
patientes non à
risque
36%
Figure 5: Répartition des patientes selon leur risque combiné
AUCUN
31%
PLA
40%
BVC
29%
Figure 6: Type de prélèvement
42
Non
renseignées
12%
Menées à terme
23%
Interrompues
65%
Figure 7: Répartition des patientes selon leur issue de grossesse
 Grossesses menées à terme
RC>1250
40%
Pas de
dépistage
50%
RC<1/250
10%
Figure 8: Répartition des grossesses menées à terme selon les modalités de leur
dépistage
Aucune des patientes ayant mené leur grossesse à terme et ayant un RC>1/250 n'a
43
souhaité de dépistage sur caryotype.
 Terme des IMG
En moyenne les I.M.G. sont pratiquées à 16,6 SA (+/-5,4), la médiane est de 14 SA
avec des extrêmes qui vont de 13SA à 28SA.
44
4.3
Groupe3
Le troisième
groupe va étudier la population des fœtus porteurs d'une clarté nucale
supérieure au 95è percentile.
 L'âge
L'âge moyen de notre population est de 31,8 (+/-6,5), la médiane est de 30 ans avec
des extrêmes qui vont de 19 ans à 42 ans.
 Statut pondéral des patientes
L'I.M.C. moyen de notre population est de 24,1 (+/-5), la médiane est de 22,1 avec
des extrêmes qui vont de 16 à 36.
Aucune des patientes ne présente d'obésité massive.
0%
5%
19%
maigreur <18,5
normal 18,5-24,9
surpoids 25-29,9
19%
obésité 30-39,9
57%
obésité massive >=40
Figure 9: IMC
 Antécédents
On note que 2 patientes présentent des antécédents de Trisomie 21 dans la famille
du second degré, et que 1 patiente présente un antécédent de risque combiné > 1/250 lors
d'une grossesse antérieure.
45
 Gestité
8ème geste
5,3 %
7ème geste
0,0 %
6ème geste
0,0 %
13,2 %
5ème geste
4ème geste
5,3 %
3ème geste
23,7 %
2ème geste
36,8 %
primigeste
15,8 %
0,0
5,0
10,0
15,0
20,0
25,0
30,0
35,0
40,0
Figure 10 : Gestité des patientes (n=38)
 Parité
5ème pare
5,3 %
4ème pare
5,3 %
3ème pare
15,8 %
2ème pare
28,9 %
primipare
44,7 %
0,0
10,0
20,0
Figure 11:Parité des patientes (n=38)
46
30,0
40,0
50,0
Dans cette population, on note que 8% des grossesses ont fait appel à la PMA soit
92% de grossesses spontanées.
La valeur moyenne de la Bhcg est de 21,5 MoM (+/-1,2), la médiane est de 1,1
MoM avec des extrêmes qui vont de 0,5 MoM à 5,1 MoM.
La valeur moyenne de la PAPP-A est de 0,9MoM (+/-0,5), la médiane est de 0,8
MoM avec des extrêmes qui vont de 0,2 MoM à 2,0 MoM.
 Valeur de la clarté nucale
La valeur moyenne de la clarté nucale exprimée en millimètre est de 3,0mm (+/0,6), la médiane est de 3,0 mm avec des extrêmes qui vont de 1mm à 4,3mm.
La valeur moyenne de la clarté nucale exprimée en MoM est de 2MoM (+/-0,5), la
médiane est de 2,0 MoM avec des extrêmes qui vont de 0,6MoM à 3,2 MoM.
47
 Calcul du risque combiné
Non fait
3%
Risque >1/250
20%
Risque <1/250
77%
Figure 12: Risque combiné
PLA
35%
AUCUN
30%
BVC
35%
Figure 13: Type de prélèvement
48
 Etat de santé du foetus
Autre
pathologie
5%
Non renseigné
8%
T21
12%
Fœtus sains
75%
Figure 14 : Devenir du fœtus
Le terme de « autres pathologies » représentent les autres affections qui sont toutes
des anomalies chromosomiques.
 Issue de la grossesse
Non renseigné
3%
IMG
20%
Naissances
vivantes
77%
Figure 15: Issue de la grossesse
49
DISCUSSION
50
5.
DISCUSSION
Au travers de ces 3 études, nous avons tenté d'évaluer la performance du dépistage
combiné du premier trimestre sur le C.H.U. d'Angers. Pour cela, nous avons séparé notre
population en trois groupes. Le premier concernait les patientes ayant un risque combiné
>1/250, le second concernait tous les fœtus ou enfants porteurs d'une T21 et le troisième
concernait les fœtus porteurs d'une clarté nucale >95èp.
Avant de discuter des résultats obtenus, il est important de revenir sur le matériel et
les méthodes employés pour réaliser cette étude.
 Groupe 1 et 3 :
Tout d'abord, il est important de dire que nous n'avons pas pu récupérer notre
population totale qui correspondrait à l'ensemble des patientes ayant fait le dépistage par le
test combiné. Nous ne pouvons donc pas calculer la spécificité du test ni le taux de faux
positifs. Même si nous avions pu récupérer cette population, nos chiffres auraient été
erronés puisqu'il nous manque un certain nombre de patientes au sein de la population à
risque.
En effet, il convient de rappeler que pour obtenir la liste des patientes à risque
combiné >1/250 et clarté nucale supérieure au 95èp, nous avons utilisé le logiciel
Bionuqual, ce qui a posé plusieurs biais de sélection puisque les échographistes concernés
devaient répondre à notre demande de participation à notre étude et devaient accepter de
nous communiquer la liste de leurs patientes. De plus, certains échographistes n'ont pas
leur numéro d'agrément car ils exercent depuis moins d'un an et n'ont donc pas accès à
Bionuqual. Nous avons donc pris en compte les patientes de 9 échographistes sur 13
échographistes correspondants à notre recherche.
 Groupe 2 :
En ce qui concerne les enfants diagnostiqués à la naissance, nous n'avons eu accès
qu'à la liste des premières lettres des noms et prénoms des enfants. Il a donc été difficile de
retrouver les mères de ces enfants si leur enfant ne portait pas le même nom qu'elles. C'est
pourquoi une patiente n'a pas pu être prise en compte dans l'étude.
51
Tous les dossiers n'ont pu être exploités car incomplets pour certains.
 Les études
La discussion va s'articuler autour de plusieurs études.
Entre Avril 2004 et Avril 2009, une étude clinique a été réalisée sur le « Dépistage
combiné de la trisomie 21 au premier trimestre : à propos de cinq ans d'expérience
prospective multicentrique ». Cette étude est prospective multicentrique d'évaluation
diagnostique avec bénéfice individuel direct et intention de traiter, dirigée par Weingertner
et al.[13] dans les centres hospitaliers de Strasbourg, la maternité du Hsenrain à Mulhouse,
le centre hospitalier de Colmar, la clinique Adassa et le pôle de gynécologie obstétrique de
Strasbourg Le but était d'améliorer la qualité des pratiques quant au dépistage de la
trisomie21. Au total, un panel de 12 768 patientes a été inclus.
Entre le 1er Janvier 2001 et le 31 Décembre 2002, une étude interventionnelle,
multicentrique en population générale dirigée par P.Rozenberg et al.[14] a été effectuée
dans le département des Yvelines sur le « Dépistage de la trisomie 21 par le test combiné
du premier trimestre suivi par l'échographie du second trimestre en population générale. ».
Le but était d'évaluer la performance du test combiné du premier trimestre, suivi par
l'échographie du second trimestre et/ou le dosage des marqueurs sériques maternels quand
ce dépistage sérique était prescrit incidemment. Cette étude a inclus 14 934 patientes.
En Janvier 2006, une étude de Kagan et al. [15] est réalisée au Harris British
Research Centre for Fetal Medecine. L'objectif est d'examiner la prévalence et la
distribution de toutes les anomalies chromosomiques chez les fœtus avec une clarté nucale
épaisse.« Relation between increased fetal nuchal translucency thickness and chromosomal
defects. » Cette étude à été réalisée sur 11 315 patientes.
Nous nous sommes également appuyés sur le bilan de l'Agence de Biomédecine sur
le dépistage de la Trisomie 21 en 2010 et 2011 pour analyser nos résultats [16]. Ainsi que
sur le bilan régional du Réseau Sécurité Naissance des Pays de la Loire réalisé par B.
Branger. [9]
52
 Discussion des résultats
 Groupe 1
En ce qui concerne le Groupe 1, l'objectif était de déterminer la valeur prédictive
positive du test par le risque combiné. De plus, il s'agissait de savoir quelles
caractéristiques maternelles ou obstétricales pouvaient influencer ce risque et enfin quel
type de prélèvement était effectué devant un risque combiné élevé .
La valeur prédictive positive du test est de 10,39%, il y a donc 10,39% de risque
d'avoir un fœtus atteint de Trisomie 21 quand le risque combiné est >1/250.
D'après le bilan national 2010 de l'A.B.A. [16] La valeur prédictive positive est
de 1/29 (3,45%).
Cette valeur de VPP peut être expliquée en partie par le fait que certains des fœtus
ayant un RC>1/250 présentaient une autre pathologie qui a quand même été dépistée grâce
aux marqueurs sériques. Cependant, cela ne représente que 5,1% de la population. En ce
qui concerne les autres patientes, on sait que plusieurs facteurs peuvent influencer le risque
combiné, soit en le surestimant, soit en le sous-estimant. Nous nous sommes donc penchés
sur ces différents facteurs et notamment dans la population des fœtus à risque sans T21
pour tenter d'expliquer un RC élevé.
En ce qui concerne l'âge maternel, on note que 66% des patientes ont 38 ans et
moins et que 6% d'entre elles ont un fœtus porteur d'une Trisomie 21. A l'inverse, 33%
d'entre elles ont plus de 38 ans et 9,8% ont un fœtus porteur d'une T21. Autrement dit,
37,5% des patientes ayant un fœtus porteurs d'une T21 ont moins de 38 ans. La différence
n'est pas significative.
Concernant l'indice de masse corporel, on note que 46,1% des patientes ont un
I.M.C. supérieur à la normale. Il est donc possible que le facteur poids ait joué pour ces
patientes, soit en minimisant le risque par baisse de la Bhgc, soit en augmentant le risque
par baisse de la PAPP-A par le phénomène d'hémodilution. De plus, lors de notre étude, 3
laboratoires ont été inclus et un laboratoire ne prenait pas en compte le facteur correctif
53
poids. On ne peut donc conclure à une influence du poids dans un sens ou dans l'autre. La
différence avec les fœtus porteurs d'une T21 n'est pas significative.
On sait que le diabète n'a plus d'incidence après correction par le poids maternel.
Or, la plupart des patientes ont bénéficié du dosage des marqueurs sériques dans un
laboratoire ne prenant pas encore en compte le poids, il est donc intéressant de connaître la
présence ou non d'un diabète chez ces patientes à risque. Et on remarque que 24,5% d'entre
elles avaient un diabète. La différence avec les fœtus porteurs d'une T21 n'est pas
significative.
En ce qui concerne l'ethnie, 2,9% des patientes étaient africaines ce qui, on le sait,
peut engendrer une augmentation de la PAPP-A et donc minimiser le risque. La différence
avec les fœtus porteurs d'une T21 n'est pas significative.
Pour ce qui est du tabagisme, on remarque que dans notre étude toutes les
patientes sont fumeuses ce qui peut faire abaisser le taux de PAPP-A et donc augmenter le
risque. La différence avec les fœtus porteurs d'une T21 n'est pas significative.
Concernant les patientes avec un antécédent de Trisomie21, on sait que ce
facteur doit être pris en compte pour le calcul du risque ce qui a pu influencer le résultat.
Cependant, cela dépend du type de T21 ; si c'est une T21 libre complète et homogène, le
risque de récurrence est faible alors que si c'est une T21 par translocation, le risque est
élevé.
Dans la population des fœtus sains, on retrouve 3 patientes avec un cas familial de
T21, 5 patientes avec un antécédent de RC>1/250 lors d'une grossesse antérieure et 1 cas
de trisomie 13 lors d'une grossesse antérieure. Cela peut donc expliquer un RC élevé.
Tandis que dans la population des fœtus porteurs d'une T21, on ne note pas d'antécédent
particulier.
Pour ce qui est des grossesses obtenues après P.M.A. on note que 14,7% des
patientes y ont eu recours. Or, on sait que ces patientes ont souvent un âge plus élevé que la
moyenne. En effet, l'âge moyen de ces patientes est de 35,4 ans (+/-4,5) avec des extrêmes
54
qui vont de 28 à 41 ans et la médiane est de 38 ans. Les patientes n'ayant pas eu recours à
la P.M.A. ont un âge moyen de 34,4 ans (+/-6,5) avec des extrêmes qui vont de 19 à 45 ans,
la médiane étant de 37 ans. La différence n'est pas significative. La médiane, située à 38
ans, des patientes ayant eu recours à la P.M.A. peut expliquer un RC élevé.
Nous ne pouvons pas comparer ces premiers résultats avec d'autres études car
toutes les études concernant le dépistage combiné du premier trimestre et qui ont mis en
avant les caractéristiques maternelles ont pris en compte l'ensemble des patientes ayant
effectué le test combiné et non seulement le groupe à risque.
En ce qui concerne les prélèvements, on note que 17,9% des patientes n'ont pas
souhaité d'amniocentèse et seulement 24,3% des patientes ont eu une BVC contre 64,1%
de PLA. On aurait pu penser que le dépistage du premier trimestre aurait donné un taux de
BVC plus élevé que celui de PLA, permettant ainsi un diagnostic plus précoce. Cela peut
être expliqué par le fait que les couples ont un délai de réflexion entre l'annonce du résultat
du RC et la décision d'amniocentèse qui peut retarder le geste. Ou cela peut être expliqué
par le faible nombre de patientes dont notre étude dispose et qui n'est peut être pas
représentatif de la population générale.
Dans l'étude de A-S. Weingertner et al. [13] sur un ensemble de 346 patientes
ayant eu un RC>1/250, 148 (42,7%) n'ont pas souhaité d'amniocentèse, 148 patientes
(74%) ont eu une BVC et 50 patientes (25,5%) une PLA. Cette étude, effectuée sur un
panel plus large de patientes, montre que le test combiné a permis d'effectuer un dépistage
précoce.
Concernant les issues de grossesse, on note que sur les 15% des patientes ayant un
fœtus porteurs d'une anomalie dont 10% de T21, 87,5% ont souhaité une I.M.G.
Dans le bilan A.B.A. [16] On retrouve 94% d' I.M.G. Chez les patientes porteuses
d'un fœtus ayant une T21.
55
 Groupe 2
En ce qui concerne le groupe 2, l'objectif était de savoir si tout avait été mis en
œuvre pour dépister les fœtus porteurs d'une T21. Quel est le risque combiné des patientes
ayant bénéficié du dépistage du premier trimestre ? De plus , il s'agissait de savoir quelle
était la proportion de ces enfants non diagnostiqués en anténatal et de savoir si cela est dû
à un refus du couple envers ce dépistage ou si cela était dû au dépistage en-lui-même.
Enfin, il s'agissait de savoir à quel terme étaient effectués les interruptions médicales de
grossesse si celles-ci avaient lieu.
Au travers de cette étude, nous avons remarqué que seulement 60% des patientes
avaient souhaité bénéficier du dépistage de la T21. Sur ces 60%, 60% étaient à risque de
T21 et 40% étaient non à risque.
Sur l'ensemble des patientes non à risque, une seule n'a pas été dépistée. Toutes les
autres ont pu bénéficier d'une amniocentèse suite à des signes échographiques évocateurs
d'une T21 soit 90% de rattrapage échographique.
Selon le bilan A.B.A. [16] 83,5% des patientes étaient à risque et 16,5% des
patientes étaient non à risque.
Sur l'ensemble des patientes non à risque, 47% n'ont pas été dépistées, 51% ont eu une
amniocentèse suite à des signes échographiques et 1,4% pour âge maternel. Il y a donc
51% de rattrapage échographique.
Sur l'ensemble des patientes à risque, notre étude montre que 27% n'a pas souhaité
d'amniocentèse soit environ 1/3, tandis que les autres ont pu avoir un diagnostic de T21 sur
caryotype. Et on retrouve 73% d'I.M.G..
Selon le bilan A.B.A. [16] sur l'ensemble des patientes à risque, on retrouve 3%
n'ayant pas souhaité d'amniocentèse, toutes les autres ont eu un diagnostic sur caryotype.
Et on retrouve 94% d' I.M.G..
Les différences entre ces deux études sont notamment dues à notre petit panel de
patientes.
56
De plus pour Rozenberg et al . [14] sur un panel de 13 959 patientes ayant un test
combiné du premier trimestre négatif, l'échographie a permis de dépister cinq cas de
Trisomie 21.
Concernant notre étude , on note que sur 43 cas de T21, 34 ont été dépistés en
prénatal et 9 en post-natal, soit un total de 79,1% de dépistage prénatal par le calcul du
risque combiné suivi de l'échographie.
D'autre part, si l'on exclut les patientes n'ayant pas souhaité de test combiné, ni de
caryotype en dépit des signes échographiques, sur un ensemble de 21 patientes, on note 1
seul cas de dépistage post-natal. Soit un total de 95,2% de dépistage prénatal par le calcul
du risque combiné suivi de l'échographie.
La sensibilité du test est donc de 34,8% car elle inclut les patientes n'ayant pas voulu
effectuer le dépistage combiné, sinon elle serait de 60%.
En ce qui concerne le bilan national 2010/2011 de l'A.B.A. [16] incluant tous les
dépistages pré et postnataux, on note en 2010, 81% de dépistage prénatal et en 2011,
78,4% de dépistage prénatal. Nos résultats de dépistage prénatal sont donc similaires aux
résultats nationaux. Par contre, la sensibilité du test est meilleure car elle est de 83,8%.
D'après le bilan du réseau sécurité naissance des Pays de la Loire [9], on note
une sensibilité du test de 78%.
Tout ceci montre bien l'efficacité d'un dépistage combiné au premier trimestre suivi
d'un dépistage échographique. Nous avons pu mettre en avant dans notre étude que les
fœtus non diagnostiqués en anténatal résultaient d 'un désir des parents à ne pas effectuer
de dépistage. On ne retrouve pas cette notion dans le bilan national de l'A.B.A. 2010/2011
ni dans le bilan du Réseau Sécurité Naissance.
Nous avons voulu nous pencher sur les patientes étant hors groupe à risque. Nous
avons remarqué qu'une patiente présentait un risque combiné de 1/288 soit proche de
1/250. Cette patiente présentait une valeur de PAPP-A très abaissée, une valeur de bhcg
très augmentée et une clarté nucale normale. On peut se demander si un écart de quelques
dixièmes de millimètres sur la mesure de la clarté nucale aurait placé cette patiente dans un
57
groupe à risque au vu des ses valeurs d'hormones.
De plus, pour les patientes ayant une clarté nucale augmentée, on peut se poser la
question du dosage des hormones et pourquoi elles ont un risque combiné si bas.
Cependant, on note que pour la plupart des patientes, la clarté nucale est normale et les
valeurs de la PAPP-A et de la bhcg sont également normales.
En ce qui concerne les issues de grossesse, toutes les grossesses menées à terme
n'avaient soit pas eu de risque combiné, soit les couples ne souhaitaient pas
d'amniocentèse.
Quant aux I.M.G., le terme est en moyenne à 16,6SA (+/-5,4), la médiane est de
14SA avec des extrêmes qui vont de 13SA à 28SA.
58
 Groupe 3
L'objectif du Groupe 3 est de déterminer l'influence de la clarté nucale dans le
dépistage de la T21, et de connaître l'avenir des fœtus présentant une clarté nucale épaisse.
En ce qui concerne les valeurs de la clarté nucale dans notre étude, on peut
remarquer que la valeur moyenne de la CN exprimée en mm est de 3mm(+/-0,6), et que la
médiane est de 3 mm avec des extrêmes qui vont de 1mm à 4,3mm.
La valeur moyenne de la CN exprimée en MoM est de 2 MoM (+/-0,5), la médiane est de 2
MoM avec des extrêmes qui vont de 0,6 à 3,2 MoM.
On note l'influence de la valeur de la clarté nucale dans le calcul du risque combiné
puisque sur l'ensemble des patientes présentant un fœtus avec une CN>95èp, 77,5%
d'entre elles présentaient un RC>1/250 contre 20% hors groupe à risque tandis que 2,5%
d'entre elles n'ont pas eu de risque combiné car la mesure de la clarté nucale suffisait à
justifier une amniocentèse
On retrouve à l'issue de ces grossesses 75% de fœtus sains contre 12% de T21 et
5% d'autres anomalies chromosomiques.
D'après l'étude de Kagan et al. [12] , 20 à 30 % des fœtus avec une CN>95èp
vont présenter des anomalies chromosomiques (syndrome polymalformatif, Trisomie 13).
Nous avons pu mettre en avant la portée de la précision de la mesure de la clarté
nucale lors de l'échographie du premier trimestre et de la formation des échographistes.
D'où l'importance du contrôle qualitatif obtenu grâce au calcul du score de Herman, de
l'évaluation des pratiques professionnelles et du suivi des MoM de la CN par chaque
échographiste. En effet, un écart, même minime, de clarté nucale entre 2 mesures peut faire
basculer une patiente dans un groupe à risque. Cependant, cette question ne viendra se
poser que lorsque le risque combiné de la patiente sera proche de 1/250.
De plus, nous avons soulevé, grâce à l'étude du groupe 1 regroupant toutes les
patientes à risque, que d'autres facteurs influençant le risque pouvaient rentrer en ligne de
compte et notamment l'âge, le poids, le diabète , le tabac, l'origine ethnique et les
antécédents. Le calcul du risque au laboratoire du C.H.U. d'Angers prend en compte l'âge
maternel mais ne prend en compte le poids que depuis Octobre 2012 soit à la fin de notre
59
étude, tandis que le laboratoire Biomnis prend en compte l'âge et le poids depuis plus
longtemps. Le fait que les patientes aient effectué leur dépistage dans plusieurs laboratoires
différents, et en majorité ceux cités précédemment, peut influencer l'interprétation de nos
résultats. L'uniformisation de la prise en compte du poids depuis Octobre 2012 va
permettre de supprimer ce facteur poids.
Il est important de soulever que, dans la pratique courante du personnel médical entourant
la patiente, dès lors que celle-ci se trouve hors groupe à risque, le risque de T21 semble
écarté. Or, le dépistage ne s'arrête pas là puisqu'un dépistage échographique lors des
échographies de routine est possible et il est indispensable de garder en tête qu'une patiente
ayant un risque proche de 1/250 est plus à risque d'anomalie fœtale qu’une patiente ayant
un risque très bas.
Selon le collège national des gynécologues obstétriciens de France (CNGOF), les
perspectives d'avenir sont en faveur d'un diagnostic prénatal non invasif (DPNI) basé sur
l'analyse de l'A.D.N. fœtal circulant dans le sang maternel. Celui-ci permettrait de
diminuer d'avantage la fréquence des prélèvements invasifs chez les patientes à risque
élevé (>1/250). Le CNGOF estime que 90 à 95% des examens invasifs pourraient être
évités quand le DPNI est rassurant. Si en revanche le DPNI montrait une anomalie, ce
résultat devrait être confirmé par un prélèvement invasif pour analyse du caryotype fœtal.
Cependant, le DPNI pour Trisomie 21 ne pourrait être réalisé que dans des
laboratoires très spécialisés possédant un agrément spécifique pour le diagnostic prénatal.
Le CNGOF considère néanmoins qu'il ne s'agit que d'une première étape et que le DPNI
pourra être étendu à la population générale, dès que la fiabilité de la technique mais aussi
son mode de financement le permettront.
60
CONCLUSION
61
6.
CONCLUSION
Cette étude a montré l'importance d'un dépistage de la Trisomie 21 par les
marqueurs sériques maternels du premier trimestre suivi par l'échographie du deuxième
trimestre permettant aux patientes hors groupe à risque un diagnostic possible sur
amniocentèse.
Nous avons pu mettre en avant grâce à cette étude que la plupart des fœtus non
diagnostiqués en anténatal résultent d'un non souhait des parents à réaliser le dépistage ou
l'amniocentèse malgré la présence, le plus souvent, de signes échographiques évocateurs
d'une anomalie fœtale. C'est pourquoi, il est important de ne pas oublier que ce dépistage
doit être proposé de façon systématique à toute femme enceinte, mais n'est pas obligatoire
pas plus que les échographies de routine. Cependant, le taux d'interruptions médicales de
grossesse reste important car il est d'environ 87,5% en cas de Trisomie 21.
De plus, il aurait été intéressant de réaliser une étude sur l'ensemble des patientes
ayant réalisé le dépistage combiné du premier trimestre permettant de calculer le taux de
faux positifs et la spécificité, afin de connaître le taux de dépistage de la Trisomie 21 en
population générale.
Grâce à cette étude, nous avons pu nous sensibiliser au fait que les patientes ayant
un risque combiné proche de 1/250 sont plus à risque de Trisomie 21 que les patientes
ayant un risque très bas du fait de l'influence de la mesure de la clarté nucale et des facteurs
influençant la valeur des marqueurs sériques pouvant faire basculer une patiente hors
groupe à risque dans un groupe à risque.
Notre étude a montré que le taux de prélèvements de liquide amniotique était plus
élevé que le taux de biopsies de villosités choriales, ce qui veut dire qu'il reste une
amélioration à apporter en terme de précocité de diagnostic afin de laisser au couple un
choix d'interruption médicale de grossesse avant que le terme soit trop avancé.
Le dépistage de la Trisomie 21 et les représentations sociales qui entourent la
maladie sont intimement liés aux techniques et aux dispositifs de dépistage. En effet,
l'introduction de l'amniocentèse dans un arbre de statistique permettant de discriminer
62
les fœtus atteints des autres, a contribué à la « génétisation » de la grossesse (LIPPMAN
1992). Les travaux en sociologie de la santé ont ainsi montré que les diagnostics rendus
possibles à la suite de la cartographie du génome humain, ont fait passer un ensemble de
phénomènes sociaux, de la catégorie d'incertitude à celle de risque, risque ici sous évalué
entre les complications éventuelles d'une amniocentèse et le diagnostic de Trisomie 21.
L'arrivée du diagnostic prénatal non invasif (DPNI ) permet de réduire à la fois la
dimension invasive de l'amniocentèse et le risque lié à un tel geste.
Néanmoins, si le DPNI apparaît comme une technique moins invasive et plus
simple à réaliser que l'amniocentèse, on doit garder à l'esprit les dérives qui pourraient
découler d'une euphémisation d'un tel dépistage. En effet, la généralisation d'un tel procédé
rend plus probables les dérives eugénistes et le contrôle social.
63
BIBLIOGRAPHIE
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de la femme enceinte, à la réalisation d’une analyse portant sur les marqueurs
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[16] Muller F. Bilan ABA:Dépistage de la trisomie 21 2010 et 2011. 2012.
66
ANNEXES
67
8.
ANNEXES
Annexe 1 : Arrêté du 23 Juin 2009 fixant les règles de bonne pratique
68
Annexe 2 : Score de Herman
69
Annexe 3 : Recueil de données
•
Numéro de dossier / Début de Grossesse
•
Gestité
•
Parité
•
Poids
•
Taille
•
Indice de Masse Corporel
•
Age
•
Ethnie
•
Tabac
•
Grossesse spontanée ou A.M.P.
•
Diabète
•
Antécédent de Trisomie21 ou de RC>1/250
•
Terme de l'échographie du premier trimestre :
◦
en semaine d'aménorrhée + jours / nombre de semaines / nombre de jours /
nombre de semaines d'aménorrhée en décimal
•
Longueur cranio-caudale en millimètres
•
Clarté nucale en millimètres
•
Clarté nucale en MoM
•
Date de réalisation des marqueurs sériques en semaine d'aménorrhée
•
Bhcg en DoE
•
Bhcg en MoM
•
PAPP-A en DoE
•
PAPP-A en MoM
•
Risque combiné
•
Prélèvement
•
Type de prélèvement
•
Terme du prélèvement
◦
en semaine d'aménorrhée + jours / nombre de semaines / nombre de jours /
nombre de semaines d'aménorrhée en décimal
•
Résultat du caryotype
•
Présence d'une Trisomie21
•
Réalisation d'une I.M.G.
•
Terme de l'issue de grossesse
70
ABSTRACT
71
9.
ABSTRACT
Objective : To evaluate the efficiency of the first term combined screening for Down
syndrome.
Method : Retrospective and cross-sectional study made at Angers' hospital between
February 1st and October 31st 2012. All the patients whose first term ultrasound has been
made by Angers' Pluridisciplinary Center of Prenatal Diagnosis (CPDPN) sonographers
were included . First of all, we studied all the patients mentioned above who had a
combined hazard higher than 1/250. Then, we studied all the patients whose fœtus had a
Down syndrome. Finally, we studied all the patients whose fœtus had a nucal translucy
higher than 95è centile.
Results : Three studies have been made in parallel ; the results have put forward the
efficiency of the screening for Down syndrom using first-term combined screening
followed by second term ultrasound. We have noticed that the fœtuses suffering from
Down syndrom which had not been diagnosed before birth were the result of the couples
not wanting to undergo screening. During this survey, we raised the question of
sonographers' training on nucal translucy's measuring whose accuracy of prime importance
for the most precise screening. To conclude, a good screening can be obtein by a clear
information of the couple, a reliable foetal nucal translucy measuring, the maternal serum
markers between 11 weeks and 13+6 weeks and the consideration of maternal factor who
have a effect on serum makers. The prospects are in favor a non invasive prenatal
diagnosis.
Conclusion : The objetive of an efficient and precocious screening seems to be reach
thanks to the screening by the first-term combined risk. However, we can not ignore the
risk-benefit balance between the making of an invasive sample and a certain diagnosis. The
coming of a non invasive antenatal diagnosis will reduce significantly the risk releated to a
such act.
Keywords :Screening, combined hazard, Down syndrom, ucal translucy, 95è centile
72
RESUME
Objectif: Évaluer la performance du dépistage de la trisomie 21 par le risque combiné du
premier trimestre.
Méthode: Étude rétrospective et transversale réalisée au C.H.U. d'Angers entre le 1er
Février 2010 et le 31 Octobre 2012. Ont été incluses toutes les patientes dont l'échographie
du premier trimestre a été réalisée par un échographiste du Centre Pluridisciplinaire de
Diagnostic Prénatal (CPDPN) d'Angers. Tout d'abord, ont été étudiées toutes les patientes
issues de cette population générale ayant un risque combiné >1/250. Puis, ont été étudiées
toutes les patientes dont le fœtus est atteint d'une Trisomie 21 diagnostiquée en pré ou en
postnatal. Enfin, ont été étudiées toutes les patientes ayant un fœtus présentant une clarté
nucale supérieure au 95è percentile.
Résultats : Trois études ont été menées parallèlement ; les résultats de ces études mettent
en avant la performance du dépistage de la Trisomie 21 par le risque combiné du premier
trimestre suivi par l'échographie du second trimestre. Nous avons pu mettre en avant que
la plupart des fœtus porteurs d'une Trisomie 21 non diagnostiquée en anténatal résultaient
d'un non souhait du couple à réaliser un dépistage. Nous avons, durant cette étude, soulevé
l'importance de la formation des échographistes à la mesure de la clarté nucale dont la
précision est primordiale pour un dépistage le plus sensible possible. Un bon dépistage de
Trisomie 21 est donc obtenu par une bonne information du couple, une mesure fiable de la
clarté nucale, la réalisation de marqueurs sériques maternels entre 11SA et 13SA+6j et la
prise en compte des facteurs maternels influençant. Les perspectives d'avenir sont en
faveur d 'un diagnostic prénatal non invasif.
Conclusion : L'objectif d'un dépistage performant et précoce semble être respecté grâce au
dépistage par le risque combiné du premier trimestre. Cependant, on ne peut négliger la
balance bénéfice/risque entre la réalisation d'un prélèvement invasif et un diagnostic de
certitude. La venue d'un diagnostic prénatal non invasif va désormais pouvoir réduire
considérablement les risques liés à un tel geste.
Mots clés: Dépistage, Risque combiné, Trisomie 21, clarté nucale, 95è percentile.
73

depistage de la trisomie 21 par le test combine du premier

Transcription

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