Fiche inscription PIC PAEFPSC

ASSOCIATION DES SECOURISTES FRANÇAIS CROIX BLANCHE DE L’ESSONNE
Fiche d’inscription au stage
Pédagogie Initiale Commune (PIC)
Pédagogie Appliquée à l’Emploi de Formateur de Prévention
Secours Civique (PAEFPSC)
FORMATEUR de PSC
IMPORTANT : écrire de façon lisible en majuscule. Merci.
NOM …………………………………..
NOM DE JEUNE FILLE……………………….
PRENOM………………………………
SEXE…..……………………………..….…….
NE(e) LE……………………………….
A….………….…………………….…..……...
ADRESSE………………………………………………………………………………..……………
…………………………………………………………………………………………..…………….
ADRESSE E-MAIL (en majuscule)………………………………………………..………….……
TELEPHONE DOMICILE………………………………PORTABLE………………………….…..
PSC1 de moins de 2 ans :
N°
DU
DELIVRE PAR
INSCRIPTION A LA FORMATION :
DU ……………………AU………………………..…..A…………………………………..
DOSSIER D’INSCRIPTION :
- CETTE FICHE D’INSCRIPTION
- 1 PHOTOCOPIE DU DIPLOME DE PSC1
- 1 CHEQUE A L’ORDRE DE « CROIX BLANCHE ESSONNE »
ADRESSER LE DOSSIER COMPLET A :
Croix Blanche de l’Essonne
Chez Monsieur HENRY Walter
14 Rue des Eteules
91540 MENNECY
FAIT A
SIGNATURE
LE