Schizophrénie et toxicomanie

Schizophrénie
et toxicomanie
vers un changement de perspective?
Sté
Stéphane Potvin, PhD
Chercheur adjoint
Département de psychiatrie
Université
Université de Montré
Montréal
Centre de recherche FernandFernand-Seguin
La perspective classique
Le modèle de la catastrophe
1
Le cannabis comme facteur de risque
de la psychose
¾
Adreassen (1987): 45 570 conscrits de l’l’armé
armée sué
suédoise
¾
Critiques
z
Traits psychotiques pré
préalables
z
Autres drogues d’
d’abus
z
Consommation de cannabis durant followfollow-up
z
Dx établi à partir de dossiers mé
médicaux
¾
Études subsé
subséquentes
van Os, 2002; Zammit,
Zammit, 2002; Arsenault, 2002; Fergusson, 2003;
Fergusson, 2005
Facteurs confondants mieux contrôlé
contrôlés
z
z
¾
Métata-analyse de Moore et al., 2007 dans Lancet
z
Probabilité
Probabilité relative: entre 1.5 et 2
Schizophré
Schizophrénie et toxicomanie:
la perspective classique
¾
Épidé
pidémiologie
z
Pré
Prévalence à vie de 47 % (Regier,
Regier, 1990)
¾
Profil
z
z
z
¾
Jeunes
Ti gars
Tabac > alcool > cannabis > cocaï
cocaïne > autres
Consé
Conséquences né
néfastes (Drake & Mueser)
Mueser)
Rechutes & hospitalisations
z
z
Épisodes dé
dépressifs / idé
idées suicidaires
z
Impulsivité
Impulsivité, violence et criminalité
criminalité
Problè
z
Problèmes de logement & d’
d’emploi
Problè
z
Problèmes de santé
santé
Problè
z
Problèmes neurologiques?
2
Potvin S, Pampoulova T, ManciniMancini-Marie A,
Lipp O, Bouchard RH, Stip E.
Increased extrapyramidal symptoms in
patients with schizophrenia and a comorbid
substance use disorder.
disorder.
Journal of Neurology,
Neurology, Neurosurgery and
Psychiatry 2006; 77(6): 796796-8.
5
4
Les différences de densité de
matière grise entre les patients
schizophrènes avec et sans
toxicomanie associée
3
2
1
0
Bilateral
Ventral Striatum
3
Grey matter volume change (%)
Matière grise
10
5
0
-5
F=8.1 df=76 P=.001
-10
• With cannabis vs healthy
control subjects: P<.001
-15
• With cannabis vs without
cannabis: P=.030
-20
Healthy
control
subjects n=31
Without
cannabis
n=32
With
cannabis
n=19
• Without cannabis vs
healthy control subjects:
P=.021
Les traitements intégrés
¾
Recommandations du SAMHSA
z
Substance Abuse and Mental Health Services Administration
¾
Supé
Supériorité
riorité des programmes inté
intégré
grés
¾
Alliance thé
thérapeutique > approche moralisatrice
¾
Réduction des méfaits > abstinence
¾
Approches thé
thérapeutiques
z
z
z
¾
“Social skills”
skills”
Thé
évention des rechutes)
Thérapie béhavioralehaviorale-cognitive (pr
(pré
rechutes)
Thé
Thérapies individuelles et de groupe
Thé
Thérapie motivationnelle
z
z
Étapes du changement
Pré
Précontemplation Æ Contemplation Æ Pré
Préparation Æ Action Æ
Rechutes Æ Maintien
Maintien
4
Vers un changement
de perspective?
Paradoxe plutôt que catastrophe
Symptômes positifs
Délires
Hallucinations
Perspective
classique
Symptômes né
négatifs
¾Retrait affectif
¾Retrait
social
schizophrénie
Troubles de
l’humeur
¾Anxié
Anxiété
¾Dépression
¾Manie
Déficits cognitifs
Désorganisation
¾Attention
¾Pensé
Pensée
¾Mémoire
¾Comportement
5
Symptômes positifs
Délires
Hallucinations
Nouvelle
perspective
Symptômes né
négatifs
¾Retrait affectif
¾Retrait
social
schizophrénie
Troubles de
l’humeur
¾Anxié
Anxiété
¾Dépression
¾Manie
Déficits cognitifs
¾Attention
¾Mémoire de
travail
¾Mémoire explicite
¾Fonctions exé
exécutives
¾Cognition sociale
¾
¾
¾
¾
¾
Désorganisation
¾Pensé
Pensée
¾Comportement
11 études,
tudes, 1135 patients
SANS
Taille de l’effet = 0.47
DD Æ moins de symptômes négatifs (anhé
nhédonie)
donie)
Cannabis & cocaï
ï
ne
coca
6
Deux hypothè
hypothèses
Double diagnostic Æ ↑ réponse
émotionnelle
¾ Double diagnostic Æ ↑ activations
pré
préfrontales
¾
Le plat pays de l’affect
12 patients avec et 11 patients sans
histoire de toxicomanie
(cannabis & alcool) (chart
(chart review)
review)
Plus grande ré
réponse émotionnelle chez
les patients avec un double diagnostic
z=16
b.
« The Champ » (1973)
z=17
a.
L-mPFC BA 10 R-mPFC BA 10
7
International Affective Pictures System
z=16
c.
z=-6
d.
z=-13
b.
4
3
2
1
mPFC BA 10
R-OFC BA47
L-amygdala
0
Z value
Pendant ce temps à l’échelle internationale…
¾
Kirkpatrick, 2003
z
Syndrome déficitaire Æ ↓ consommation de substances
psychoactives
¾
Batki,
Batki, 2008
z
↓ symptômes négatifs Æ ↓ craving & euphorie à l’alcool
z
Et vicevice-versa
¾
Schwartz, 2007 (CATIE) (n~
(n~1400)
z
Moins de retrait social chez les patients avec un double diagnostic
¾
Dervaux,
Dervaux, 2003
z
¾
Moins d’évitement
’évitement des sensations fortes (sensation
(sensation seeking)
seeking)
Penk,
Penk, 1996: “The paradox of dualdual-diagnosis schizophrenia”
schizophrenia”
Plus d’habileté
z
habiletés sociales
Plus de relations conflictuelles (agressivité
z
agressivité)
8
???
La cognition des schizophrè
schizophrènes toxicomanes
¾
¾
¾
44 schizophrè
schizophrènes avec et 32 patients sans toxicomanie
cannabis > alcool > cocaï
cocaïne
Contrôles
z
Δ sociodé
sociodémographiques / symptômes psychiatriques /
antipsychotiques
C
A
N
T
A
B
Motor Screening
Paired Associates Learning
vitesse psychomotrice
mémoire explicite
9
Résultats
Les patients avec un double diagnostic
ont une meilleure performance cognitive
que les schizophrè
schizophrènes nonnon-toxicomanes…
toxicomanes…
¾
Statistiques
z
¾
Mémoire explicite (PAL)
z
z
¾
Analyse de variance
First trial memory score (p= 0.045)
Stages completed on first trial (p= 0.020)
Vitesse psychomotrice (MOT) (p= 0.031)
Le paradoxe cognitif
¾
¾
Contexte Toutes les substances psychoactives
ont un impact néfaste sur la cognition
Jeunes de moins de 25 ans
Schizophré
z
Schizophrénie +
toxicomanie Æ meilleur
fonctionnement cognitif !!!
¾
¾
Personnes de plus de 30 ans
Schizophré
z
Schizophrénie +
toxicomanie Æ moins bon
fonctionnement cognitif
Conclusion Avec l’usage répété de la
substance (alcool
), le fonctionnement cognitif
(alcool),
des personnes avec un double diagnostic se
détériore avec le temps
10
Un commentaire « éditorial »
¾
Récapitulation
z
Moins de retrait social
z
Moins de signes d’
d’ennui
z
Moins de dé
déficits cognitifs (jeunes)
¾
Le problè
uf et de la poule
problème de l’œ
l’œuf
¾
Comorbidité
Comorbidité « schizophré
schizophrénie – toxicomanie »
Æ 2 discours stigmatisants
z
1) Banalisation des consé
conséquences né
néfastes
z
2) Inaction sous pré
prétexte qu’
qu’il n’
n’y a rien à faire
¾
La nature de la toxicomanie
z
z
Toxicomanie = mode de fonctionnement dysfonctionnel
MAIS la toxicomanie requiert un minimum:
• d’habileté
habiletés sociales
• de capacité
capacités organisationnelles
Ouvertures
¾
Ce ne sont pas tous les SCZ qui vont développer une toxicomanie
¾
Rencontre entre un soussous-groupe de patients et une culture
z
Disponibilité
Disponibilité des substances
z
Influence des pairs
z
Valeurs,
Valeurs, loisirs & conceptions du plaisir
¾
Traitements
1. Alliance thé
thérapeutique
2. Approche motivationnelle
3. Straté
Stratégies pour éviter les rechutes
¾
4. L’importance des gratifications alternatives (Potvin, 2008)
z
Notion de substitution
¾
Dr JeanJean-Yves Roy:
z
La haute pré
prévalence de la toxicomanie en santé
santé mentale signale
l’importance du plaisir dans notre équilibre psychologique
11
Les satisfactions alternatives
¾
PeutPeut-on exploiter les forces des personnes avec un double
diagnostic pour les inciter à trouver des satisfactions alternatives
à la substance ?
¾
Étude de suivi de 3 mois (Potvin, 2008)
¾
Questionnaire d’évaluation
’évaluation des ressources sociales
et occupationnelles
Loisirs,
z
Loisirs, amitié
amitiés, amour, relations familiales,
familiales,
travail, études,
tudes, etc.
¾
Résultat Les personnes schizophrè
schizophrènes qui ont un environnement
plus riche en ressources ont plus de facilité
facilité à contrôler leur
consommation.
consommation. Inversemment,
Inversemment, celles qui ont un environnement
plus pauvre n’y parviennent pas.
Remerciements
¾
Mes mentors
Dr Emmanuel Stip,
z
Stip, MD, MSc
Dr Jeanz
Jean-Yves Roy, MD
¾
Le Centre de recherche FernandFernand-Seguin
CENTRE DE RECHERCHE
FERN ND.SEGUIN
¾
Les Instituts de recherche en Santé
Santé du Canada
12
Slides
supplémentaires
Potvin S, Stip E, et al. Endogenous cannabinoids in patients
with schizophrenia and substance use disorder.
Journal of Psychopharmacology 2008; 22 (3): 262-9.
¾
Dosage plasmatique de l’l’anandamide et du 22-AG
aux temps 0, 6 & 12 de l’é
tude
l’étude
Patients (29 Æ 24)
z
z
17 volontaires bien apparié
appariés
Élévation des taux plasmatiques
d’anandamide (n=28), mais pas du 2-AG,
chez les patients comparés aux sujets sains (n=17)
13
¾
Le nabilone ne potentialise pas les
systè
systèmes inhibiteurs
¾
En tant que tel, le nabilone n’a pas
d’effet analgé
analgésique
¾
Par contre…
contre…
Nabilone (1mg)
Le nabilone (1mg) atté
atténue
la Σ temporelle
chez les sujets sains
14