bulletin d`inscription - Mairie du 5e

OFFICE du MOUVEMENT SPORTIf du 5° Ardt 21, place du Panthéon 75005 PARIS
BULLETIN D’INSCRIPTION
AREMPLIRENLETTRESMAJUSCULES
OUI, Je souhaite participer aux « Mini Marathon du 5e» le 7 juin 2008
SI LICENCIÉ(E) FFA*2007/2008 :
Club : ________________________________________________________
N° de licence : _________________________________________________
SI LICENCIÉ(E) AUTRE FÉDÉRATION 2007/2008(Course sur route) :
Club : ________________________________________________________
N° de licence : _________________________________________________
NON LICENCIÉ(E) :
Certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la course sur route en compétition
datant de moins d’un an.
* JOINDRE OBLIGATOIREMENT LA PHOTOCOPIE DE VOTRE LICENCE 2007/2008 OU UN
CERTIFICAT MÉDICAL.
Signature (pour les mineurs, signature du représentant légal avec le nom et le prénom
manuscrit).
Date :
MES COORDONNEES :
Catégorie : (Cochez la bonne catégorie)
A Enfants de 8 à 9 ans (né entre 2000 et 1999)
- 0,925 km, départ à 14h45
B Enfants de 10 à 12 ans (né entre 1998 et 1996) - 1,800 km, départ à 15h00
C Enfants de 13 à 16 ans (né entre 1995 et 1992) - 2,500 km, départ à 15h30
D Enfants de 17 ans et plus (né en 1991 et avant) - 5,500 km, départ à 16h00
E Petits de 7 ans et moins (né en 2001 et après) - 0,800 km, départ à 16h30.
(Catégorie E petits accompagnés des parents).
Nom :
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Prénom
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Année de naissance :
Sexe: F M
Adresse :
_______________________________________________________________________________
Code postal :
Ville :
_______________________________________________________________________________
Tél :
E-mail :
_______________________________________________________________________________
Participation gratuite
Dossard N°:
Etabli le 19/05/2008 page n° 1/2
OFFICE du MOUVEMENT SPORTIf du 5° Ardt 21, place du Panthéon 75005 PARIS
L’Office du Mouvement Sportif du V° arrondissement organise le samedi 7 juin 2008 le MiniMarathon du V° sous la Présidence de Dominique Tibéri, Adjoint au Maire du V° Arrondissement,
chargé de la Jeunesse et des Sports.
Vous trouverez ci joint le bulletin d’inscription et le règlement de l’épreuve ci dessous :
REGLEMENT DE L’EPREUVE
Signature (pour les mineurs, signature du représentant légal avec nom et prénom) :
ème
(O.M.S. 5°).
ART.1 : ORGANISATEUR : L’Office du Mouvement Sportif du 5
ART.2 : COURSE SUR ROUTE : Course ouverte à tous, hommes, femmes et enfants. Licenciés ou non.
ART.3 : PARCOURS De 0,800 km à 5,500 km.
ART.4 : HORAIRE ET DATE : 14h45 à 17h00 le samedi 7 juin 2008
ART.5 : DÉPART ET ARRIVÉE : Départ - rue Clotaire - Arrivée - place du Panthéon
ART.6 : CERTIFICAT MÉDICAL :
La loi n° 99233. Relative à la protection de la santé des sportifs et à la lutte contre le dopage a été votée à l’Assemblée
Nationale le 23 mars 1999.
1. Coureurs licenciés de la fédération Française d’Athlétisme. Vous devez présenter votre licence en cours de validité et
indiquer sur votre bulletin d’inscription le numéro de celle-ci.
2. coureurs licenciés d’une autre Fédération Sportive Agréée vous devez présenter votre licence en cours de validité et
indiquer sur votre bulletin d’inscription le numéro de celle-ci ainsi que le nom de votre Fédération.
3. coureurs non-licenciés : Vous devez fournir un certificat médical de non-contre-indication à la pratique de la course sur
route en compétition datant de moins d’un an.
ART.7 : RESPONSABILITÉ CIVILE DES ORGANISATEURS
Les organisateurs sont couverts en responsabilité civile par une police d’assurance. Les licenciés bénéficient des
garanties accordées par l’assurance liée à leur licence. Il incombe aux autres participants de s’assurer personnellement.
Dans le cas où un accident serait provoqué par un coureur sans dossard numéroté, les organisateurs dégagent
totalement leur responsabilité, qui incombera totalement au contrevenant.
ART.8 : SÉCURITÉ
Tout au long du parcours, de nombreux bénévoles et commissaires de course assureront la sécurité et le balisage et
effectueront des contrôles pour permettre la bonne régularité de l’épreuve. La sécurité sera assurée par une association.
ART. 9 : DROITS D’IMAGE
Chaque coureur autorise expressément les organisateurs et leurs ayants droits. tels que partenaires et médias à utiliser
les images prises à l’occasion de sa participation par tous supports sur lesquels il pourrait apparaître et ce pour une
durée illimitée. Cette autorisation est valable pour le monde entier.
ART.10 : INFORMATIQUE ET LIBERTÉ
Conformément à la loi « informatique et libertés» du 06/01/78, vous disposez d’un droit d’accès et de rectification aux
données personnelles vous concernant. Par notre intermédiaire. Vous pouvez être amené à recevoir des propositions
d’autres sociétés ou associations. Si vous ne le souhaitez pas, il vous suffit de nous écrire en nous indiquant vos noms.
prénom et adresse.
ART.11 : ENGAGEMENT
Tout engagement est ferme et définitif, et ne peut faire l’objet d’aucun remboursement pour quelque motif que ce soit.
Tout bulletin non accompagné des droits d’inscription ou des documents obligatoires sera nul et non avenu. Les
organisateurs se réservent le droit de refuser l’engagement, voire le classement. à toute personne ne respectant pas la
réglementation de cette épreuve. En application de l’article 11-2-3 du règlement des courses hors-stade de Ia FFA, seuls
les possesseurs d’un dossard numéroté pourront participer à la course. Les contrevenants s’exposeront à être expulsés
par les forces de l’ordre assurant la sécurité de la course.
ART.12 : ENV0I DES INSCRIPTIONS PAR COURRIER Jusqu’au 5 juin 2008 et après sur place 1 heure avant le départ :
O.M.S. 5° (OFFICE DU MOUVEMENT SPORTIF DU V° ARRONDISSEMENT),
Monsieur Joël LEMAIRE
Mini Marathon Mairie du 5ème
21, place du Panthéon 75005 Paris.
ART.13: RETRAIT DES DOSSARDS
Vendredi 6 juin 2008 de 9h à 13h et de 15h 00 à 20h 00, le samedi 7 juin 2008 matin de 9 h 00 à 12 h 00
ou à la permanence des Sports O.M.S. 5e à la Mairie du V° arrondissement 75005 Paris.
Une pièce d’identité sera exigée, ainsi que le certificat médical ou la licence.
Etabli le 19/05/2008 page n° 2/2