erosions vaginales en promontofixation laparoscopique - sifud-pp

 EROSIONS VAGINALES
FAVORISANTS?
EN
PROMONTOFIXATION
LAPAROSCOPIQUE.
FACTEURS
AUTEURS :
M. FILLET, V. KEPPENNE, C. VANDEBERG, J. DE LEVAL, D. WALTREGNY
SERVICE D’UROLOGIE, CHU LIEGE, BELGIQUE
Objet :
Une des complications postopératoires parfois rencontrée après promontofixation laparoscopique est
l’érosion vaginale en regard de la prothèse. Son incidence est évaluée aux alentours de 2,7% (0-9%)
dans les séries récentes avec un suivi moyen de 24,6 mois. Notons que les taux les plus élevés se
retrouvent dans les séries avec le plus de recul (8,7 et 9% pour un recul de 66 et 60 mois
respectivement). Selon la littérature, le délai moyen de survenue est compris entre 6 et 36 mois. Nous
analysons rétrospectivement les cas observés dans notre série et leurs caractéristiques.
Matériel et méthodes :
Entre 2001 et 2008, nous avons réalisé 480 cures de prolapsus par la technique de double
promontofixation laparoscopique. Nous sommes restés fidèles au même matériel prothétique :
prothèses en polyseter (Parietex°) dites de type 3 selon la classification d’Amid (macroporeuses
multifilaments) et fils tressés en polyester (Mersuture°). Nous n’avons jusqu’à présent pas jugé
opportun d’utiliser des prothèses de type 1 en polypropylène (macroporeuses monofilaments) sur
base du peu d’arguments dans la littérature en faveur de leur réel avantage clinique dans cette
indication et du fait de leur coût plus élevé. La technique a connu quelques évolutions avec le temps :
meilleure maîtrise technique, dissections plus précises, diminution et meilleure répartition des tensions
appliquées aux prothèses, attention particulière à réaliser des sutures non transfixiantes au niveau de
la paroi vaginale antérieure. Aucune suture n’a été réalisée sur la paroi vaginale postérieure, la
prothèse étant fixée sur les muscles releveurs de l’anus.
Résultats :
8 patientes (1,7%) ont présenté dans leur suivi postopératoire des signes d’érosion prothétique avec
un suivi moyen de 31 mois. Le délai moyen d’apparition des symptômes était de 21 mois (de 12 à 72
mois). Un antécédent d’hystérectomie se retrouve chez 4 patientes. Seule une patiente a bénéficié
d’une hystérectomie totale dans le même temps opératoire. Dans tous les cas le site de l’érosion se
situait au niveau de la paroi vaginale antérieure ou au fond vaginal. Aucun cas localisé à la paroi
vaginale postérieure n’a été mis en évidence. Les patientes ayant présenté une érosion font toutes
parties de la première moitié de la série malgré une durée moyenne de suivi identique. La plupart des
cas ont été réopérés par voie vaginale. Quatre cas récidivants après ce type de chirurgie ont
finalement du faire l’objet d’une reprise par voie laparoscopique, l’une pour une ablation partielle du
matériel prothétique, les trois autres pour une ablation complète des deux bandelettes.
Discussion :
L’incidence des érosions prothétiques dans notre série est comparable aux séries de la littérature
utilisant des prothèses de type 1. On peut supposer que les évolutions techniques et la meilleure
maîtrise de l’intervention participent à la réduction d’incidence de cette complication dans la mesure
où elle semble diminuer dans le temps, le type de prothèse n’ayant pas changé. Le rôle du matériel
mis en place par cette voie reste incertain à l’heure actuelle. La paroi vaginale postérieure est
protégée de cette complication, probablement par l’absence de suture directe sur le vagin à ce niveau.
Il ne semble pas exister de réel facteur favorisant lié aux caractéristiques des patientes. Notons un
délai de survenue parfois très tardif ce qui peut faire craindre une augmentation de l’incidence de ces
problèmes avec le temps. La prise en charge de ces complications par un abord vaginal s’avère
souvent décevante, avec récidive des symptômes. Le problème n’est souvent définitivement résolu
que par l’exérèse de la totalité du matériel prothétique par voie abdominale.