Prolapsus

Prolapsus
Quelle prothèse utiliser et quand décider?
prolapsus génital. De plus, une incontinence urinaire d'efa prévalence des prolapsus est difficile à estimer, car
fort est souvent associée.
beaucoup de prolapsus sont asymptomatiques ou ne
Pour les femmes jeunes de moins de 45 ans, une consernécessitent pas une intervention chirurgicale. Elle
vation utérine est souhaitable. On peut proposer une interaugmente avec l'âge, le nombre d'accouchements, les antévention par voie abdominale par cœlioscopie associée à la mise
cédents de chirurgie comme l'hystérectomie.
en place d'une bandelette sous-urétrale s'il existe une inconLe traitement peut se faire par la voie abdominale ou par la
voie vaginale. La voie abdominale par cœlioscopie nécessite
tinence urinaire. Cette indication nous paraît surtout intéressante lorsque l'hystérocèle est prédominante. En effet, on
une technique plus spécialisée et un temps opératoire plus
sait que la promontofixation est efficace pour traiter le comlong. La voie vaginale est donc très largement utilisée. Elle a
partiment médian génital du prolapsus. La voie vaginale est
l'avantage d'un enseignement plus facile.
possible. Elle nécessite une conservation de l'utérus avec
Les traitements par la voie vaginale peuvent se réaliser avec des
une suspension du dôme vaginal fixé au petit ligament
tissus autologues. C'est la technique classique. Depuis
sacro-sciatique. C'est l'opération de Richardson. Elle sera
quelques années sont apparues les prothèses mises en place par
associée à une colporraphie antérieure et postérieure. La sacrola voie vaginale. Ces prothèses peuvent intéresser le comparspinofixation selon Richardson peut être remplacée par la mise
timent antérieur, le compartiment postérieur et/ou la suspension du dôme vaginal.
en place de bandelette prothétique par voie transglutéale
(NS postérieure) ou par voie obturatrice postérieure (TOV).
Les techniques par voie abdominale utilisent toujours une banDans les prolapsus, il existe souvent un allongement du col utédelette prothétique.
rin. Le traitement peut être réalisé dans le même temps opéLe problème d'utilisation des prothèses est actuellement au
ratoire avec une amputation du col.
goût du jour. Par la voie vaginale, on
sait qu'elles peuvent entraîner des éroPour le prolapsus de stade II au-delà de
Les prothèses par voie vaginale 45 ans, notre préférence va vers une
sions, des rétractions et par voie de conséquence une dyspareunie.
intervention effectuée par la voie vagine doivent être utilisées Que
La voie cœlioscopique n'est pas exempte
nale en utilisant les tissus autologues :
dans le cadre d'un protocole
hystérectomie par la voie vaginale assode complications. Les érosions sont certes
ciée à une colporraphie antérieure avec
moins fréquentes, mais rapportées dans
de recherche.
utilisation du fascia de Halban et une
toutes les séries.
périnéorraphie
postérieure. L'hystéLes indications opératoires seront défirectomie sera associée à une fixation du dôme vaginal par la
nies en fonction du degré du prolapsus et de l'âge de la
technique de Mac Call. En cas d'incontinence associée, une
patiente. On peut utiliser la stadification de Baden et Walker
bandelette sous-urétrale pourra être mise en place en fin
ou la classification Pop Q simplifiée 4 stades.
d'intervention.
L
Les prolapsus modérés de stade 1
il n'y a aucune indication chirurgicale.
Les prolapsus de stade Il
L'indication opératoire se fera en fonction de la gêne fonctionnelle, c'est-à-dire de la pesanteur pelvienne associée au
Les prolapsus de stade III ou de stade IV
Le montage chirurgical devra être adapté aux désordres
anatomiques importants. Là.cystocèle est secondaire à un
« defect » central et latéral. Outre la cystocèle et la rectocèle,
il existe très souvent un allongement du col. Tous ces éléments
devront être traités dans le même temps opératoire. C'est
dans ces indications que la mise en place de prothèse par la
voie vaginale doit, à notre avis, être discutée.
S'il existe une cystocèle prédominante,
une prothèse synthétique antérieure sous-vésicale peut être mise en place. La
conservation utérine est alors souhaitée par de nombreux
auteurs. Elle diminue le risque d'érosion. L'allongement du
col sera traité dans le même temps opératoire par une
amputation. Le compartiment médian pourra être traité par
sacro-spinofixation selon Richter. Ce temps opératoire peut
être remplacé par une bandelette synthétique transglutéale ou
transobturatrice postérieure. L'intervention se terminera par
une périnéorraphie postérieure.
En cas d'hystérocèle prédominante de stade III ou N, l'hystérectomie nous semble indispensable. La suspension du
dôme vaginal sera alors réalisée par l'opération de Richter ou
par la mise en place d'une bandelette synthétique par voie obturatrice ou par voie transglutéale. Cette intervention sera
complétée par une colporraphie antérieure et postérieure
sans utilisation de prothèse. S'il existe une incontinence,
celle-ci sera traitée par une bandelette sous-urétrale.
En cas de colpocèle postérieure prédominante, certains proposent l'utilisation de prothèse postérieure synthétique ou biologique. Notre préférence va à une intervention effectuée
avec les tissus autologues avec une plicature préreetale complétée par une périnéorraphie basse. La réparation du compartiment antérieur se fera par une plastie avec plicature du
fascia de Halban. Le compartiment médian associera une
hystérectomie et une suspension du dôme vaginal selon
Richter ou bandelette synthétique. En cas de dyschésie, cer-
tains auteurs proposent une résection rectale par voie endoanale (technique Starr). Une évaluation est nécessaire pour
connaître la place exacte de cette intervention.
Les récidives
Il est indispensable d'évaluer chaque compartiment. La reprise
chirurgicale devra traiter les compartiments défaillants sans
déstabiliser les compartiments adjacents. Nous proposons
volontiers une réparation avec prothèses synthétiques mises
en place par voie vaginale.
Le prolapsus chez la femme très âgée
Les techniques de réparation avec les tissus autologues ont
notre préférence. Les opérations de cloisonnement ont parfois leur place.
Les interventions par la voie abdominale et vaginale nous
semblent complémentaires.
L'évaluation des résultats est
nécessaire. Le dernier rapport de la Haute Autorité de santé
(HAS), publié en août 2007, nous rappelle qu'actuellement
les prothèses par la voie vaginale ne doivent être utilisées
que dans le cadre d'un protocole de recherche. Cela doit
nous inciter à poser les indications bien documentées,
ciblées et avec une information très précise donnée aux
patientes. 1