FORMULAIRE D`INSCRIPTION saison 2012 / 2013

FORMULAIRE D’INSCRIPTION saison 2012 / 2013
Football Club Municipal d’Aubervilliers
www.fcmaubervilliers.com
CE DOCUMENT N’EST TELECHARGEABLE QU’APRES L’ACCORD DU RESPONSABLE DE L’EQUIPE.
NE SERA PAS PRISE EN COMPTE L’INSCRIPTION DES ENFANTS
DONT LES PARENTS NE RESPECTERAIENT PAS CETTE OBLIGATION.
PIECES A FOURNIR
Pour tous les joueurs renouvelant leur inscription
l Demande de licence à retirer auprès de l’entraineur concerné, à compléter, à faire remplir par le médecin
et à signer par le joueur si majeur, ou par un parent pour les mineurs.
l Photo d’identité couleur obligatoire
Pour les nouveaux joueurs
l Demande de licence à télécharger sur le site ou à retirer auprès de l’entraineur concerné
à compléter, à faire remplir par le médecin et à signer par le joueur si majeur ou par un parent, pour les mineurs.
l Photo d’identité couleur obligatoire
l Copie d’un justificatif d’identité (carte d’identité, carte de résident, passeport, livret de famille)
170 €
COTISATION / LICENCE
l Inscription
pour un enfant : 170 €
Inscription pour deux frères/soeurs : 320 €
Inscription pour trois frères/soeurs : 480 €
La cotisation comprend : SURVETEMENT + SHORT + BAS
l Frais
de mutation en sus : 34,60 € de U 12 à U17
et 91,60 € pour U18 et U19
La remise de l’équipement est soumise au paiement intégral
de la cotisation.
Si en cours de saison un adhérent quitte le club
pour des raisons personnelles ou par mesure disciplinaire,
sa cotisation ne lui sera pas remboursée.
COORDONNEES
Nom :
Prénom :
Date de naissance :
Lieu de naissance :
Adresse
Ville :
Code postal :
N° de téléphone :
Nationalité :
Coordonnées de la personne à prévenir en cas d’urgence /
Nom :
N° de téléphone :
Catégorie :
Montant total de la cotisation :
Paiement (entourer l’option choisie)
Par chèque à l’ordre du FCM AUBERVILLIERS
En espèces
RENSEIGNEMENTS au 01 48 33 20 98 du lundi au vendredi de 14H30 à 19H00.
CHAMPIONNAT
1990 - 1991 : Vice Champion de France 4é Div.
1992 - 1993 : Champion de France 3é Div. groupe Est
2008 - 2009 : Champion de Paris DH
2009 - 2010 : Champion de France CFA2
COUPE DE FRANCE
1994 - 1995 : 16é de finale
1996 - 1997 : 32é de finale
1997 - 1998 : 32é de finale
2001 - 2002 : 32é de finale
2009 - 2010 : 32é de finale
DATE & SIGNATURE
RESPONSABLE DU CLUB
DATE & SIGNATURE
JOUEUR ou PARENTS POUR LES MINEURS
Association loi 1901 déclaré à la préfecture de la Seine Saint Denis le 13.12.1993
N°SIRET 40083863700017 - Code APE 926C