Annuaire des membres du réseau Osmose
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Annuaire des membres du réseau Osmose Fiche de recueil des données et d'autorisation de publication * Nom - Prénom Profession Nom du cabinet, institution, association,... Adresse CP - Ville Téléphone Fax Mail J’autorise le réseau Osmose à reproduire les informations ci-dessus dans l’annuaire des membres du réseau. Je suis informé(e) que cet annuaire sera mis en ligne sur le site internet du réseau Osmose et qu’il sera visible en accès libre aux professionnels médico-psycho-sociaux, aux patients et à toute personne consultant ce site. Je suis informé(e) que cet annuaire sera édité sous forme papier et sera accessible aux professionnels médico-psycho-sociaux du sud des Hauts-de-Seine et aux patients. Je suis informé(e) que l’inscription sur l’annuaire est gratuite. Je suis informé(e) que l’inscription sur l’annuaire est subordonnée à ma signature de la charte de fonctionnement du réseau Osmose. Je suis signataire (je souhaite être signataire) de la charte de fonctionnement du réseau Osmose. Fait à : ______________________________ Le : ___________________________ Signature et cachet A retourner à l’adresse indiquée ci-dessous _______________ * : ces informations figureront sur l’annuaire et feront l’objet d’un traitement informatique. En application des art. 39 et suivants de la loi du 6 janvier 1978 modifiée, vous bénéficiez d’un droit d’accès et de rectification aux informations qui vous concernent. Si vous souhaitez exercer ce droit et obtenir communication des informations vous concernant, veuillez vous adresser au réseau Osmose. Réseau Osmose 20, avenue Edouard Herriot – Immeuble Le Carnot – Hall 9 – 92350 Le Plessis Robinson Tél. : 01 46 30 18 14 y Fax. : 01 46 30 46 71 Mail : [email protected] y site : www.reseau-osmose.fr