Attestation de participation à la permanence pharmaceutique

Caisse Primaire d’Assurance Maladie
Service Agence Pharmacie
Rue des Remparts Saint Mathieu
BP 89 928
66013 Perpignan CEDEX 9
Attestation de participation à la permanence pharmaceutique des soins
Je soussigné(e), Mme, Mlle, M……………………………………………………………,
déclare avoir participé à la permanence pharmaceutique des soins aux dates mentionnées
ci-dessous ouvrant droit au versement d’une indemnité d’un montant de 75€, pour chaque
astreinte, soit la somme totale de : ………..……….€
Caisse primaire de rattachement : …………………………………………………………
Mois et année de référence : ………………………………………………………………
Pharmacie participante :
Nom et prénom du ou des titulaires : ………………………..……………….……..………
Dénomination sociale et adresse de l’officine : ………………………………..………..….
Ville : ………………………………………. Code postal :…………………….…..……....
Téléphone : ……………………………………………………………………….……..…..
Numéro d’identification du ou des pharmaciens titulaires participant(s) : ………………….
Astreintes effectuées pour le mois (nuits, dimanche et fériés)
1. Nombre de nuits : …………..
Indiquer la date dans la case correspondante :
Jour
Semaine
1e semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
Samedi
Dimanche
Samedi
Dimanche
2e semaine
3e semaine
4e semaine
5e semaine
2. Nombre de dimanches et jours fériés : ………………
Indiquer la date dans la case correspondante :
Jour
Semaine
1e semaine
Lundi
Mardi
Mercredi
Jeudi
Vendredi
2e semaine
3e semaine
4e semaine
5e semaine
Fait à …………………………………………, le………………………………
Signature
Cachet de l’officine
N.B : Imprimé à utiliser pour chaque mois de permanence pharmaceutique des soins