telecharger le formulaire de pre-admission

CENTRE MEDICAL « L’ALUMNAT »
Orienté vers les maladies digestives, métaboliques et nutritionnelles
7 Rue de Moulins - 57160 SCY-CHAZELLES
R2-F-T-0019-V5
℡ 03 87 60 31 11
Fax Service Médical
Fax Administration
:
:
03 87 60 35 26
03 87 60 00 17
www.alumnat.net
e-mail : [email protected]
Fiche de Pré-Admission Médicale
Je soussigné(e) : (NOM-Prénoms) _______________________________ né(e) le : _______________________
demande mon admission en HOSPITALISATION au « Centre Médical L’ALUMNAT ».
IL EST OBLIGATOIRE DE JOINDRE A CE DOSSIER :
-
LA PHOTOCOPIE DE VOTRE ATTESTION D’ASSURE SOCIAL A JOUR :
SA VALIDITE EST DE 6 MOIS A COMPTER DE LA DATE DE DELIVRANCE
-
LA PHOTOCOPIE DE VOTRE CARTE DE MUTUELLE (COMPLEMENTAIRE SANTE)
IMPORTANT
Pour les patients affiliés à l’un de ces Organismes :
-
CAISSE NATIONALE MILITAIRE
GAMEX
MUTUELLE BLEUE
R.A.M
R.S.I
AUTRES CAISSES INDEPENDANTES* …
* Pour de plus amples renseignements concernant votre prise en charge, nous vous conseillons de
vous orienter vers votre organisme d’assurance maladie.
Il est indispensable de compléter (par vos soins et par ceux de votre médecin-traitant), le formulaire de
« demande d’accord préalable pour admission en service de soins »
Ce formulaire sera ensuite à transmettre par vos soins au Médecin-Conseil de votre Caisse, en vue d’obtenir
votre prise en charge.
Je m’engage à régler les frais de séjour non pris en charge par mon Organisme d’assurance maladie ou par ma
Mutuelle.
Fait à ____________________ le _______________________
Signature :
MERCI DE BIEN VOULOIR PRECISER LE MODE D’HOSPITALISATION SOUHAITE :
HOSPITALISATION CONTINUE
(avec possibilité de permissions de sortie les week-end de 13H00 à 18H00)
HOSPITALISATION DE JOUR
(de 7H00 à 20H00 – sauf le week-end)
cocher la case correspondante
RENSEIGNEMENTS ADMINISTRATIFS
- A compléter par le demandeur -
NOM MARITAL : _____________________________ NOM DE JEUNE FILLE : ____________________________
NOM D’USAGE : _____________________________
Si vous êtes divorcée, merci de préciser le nom : _________________________________
PRENOMS : ________________________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ____________________________ LIEU : _________________________ Dépt. |__|__|
ADRESSE : _________________________________________________________________________________
VILLE : ___________________________________________________ CODE POSTAL : |___|___|___|___|___|
℡ FIXE : ____________________________ ℡ PORTABLE : __________________________
ADRESSE E-MAIL : _____________________________________________ @___________________________
SITUATION DE FAMILLE : cocher la case correspondante
CELIBATAIRE
MARIE(E)
VEUF(VE)
DIVORCE(E)
UNION LIBRE
NATIONALITE : _________________________________ RELIGION (facultatif) : ________________________
NOM et PRENOM DE L’ASSURE, si vous n’êtes pas l’assuré(e) : _______________________________________
NUMERO D’IMMATRICULATION : |___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___|___| clé |___|___|
ORGANISME D’ASSURANCE MALADIE : _______________________ (précisez la VILLE : __________________)
VOTRE SITUATION ACTUELLE : cocher la case correspondante
Salarié(e)
Retraité(e)
En arrêt maladie
Non salarié(e)
En Invalidité
Congés longue durée
Sans emploi
En disponibilité
A la recherche d’un emploi
Etudiant(e)
VOTRE PROFESSION : _______________________________
VOTRE EMPLOYEUR
: _______________________________________________________________________
NOM ET ADRESSE DE VOTRE MEDECIN-TRAITANT : ________________________________________________
__________________________________________________________________________________________
NOM, PRENOM – ADRESSE – TELEPHONE(S) DE LA PERSONNE A CONTACTER EN CAS DE BESOIN :
__________________________________________________________________________________________
____________________________℡ FIXE _____________________ ℡ PORTABLE __________________
IMPORTANT
L’ETABLISSEMENT NE POURRA VOUS ACCUEILLIR QU’A COMPTER DU MOIS DE : |__________________________|
DATE(S) OU PERIODE(S) AUXQUELLES VOUS SOUHAITERIEZ ETRE CONVOQUE(E) POUR VOTRE HOSPITALISATION :
1) _______________________________________
______________________________________________
En cas d’impossibilité d’accueil par le Centre à la première date souhaitée, veuillez nous préciser une
deuxième date ou période :
2) _______________________________________
______________________________________________
QUESTIONNAIRE MEDICAL
- A compléter par le Médecin proposant le séjour -
NOM – PRENOM DU PATIENT : __________________________________________________________________
DATE DE NAISSANCE : ________________________________
Le séjour est-il en rapport avec une Affection Longue Durée ? : OUI NON, laquelle ? __________________
DESCRIPTION DE L’ETAT DE SANTE ACTUEL JUSTIFIANT LA DEMANDE DE SEJOUR :
POIDS
|___|___|___|,|___| Kg
TAILLE
|___|,|___|___| m
DIABETE : TYPE I
I.M.C
TYPE II
HYPERLIPEMIE : TYPE IIA
-
|___|___|,|___|
COMPLIQUE :
IIB
IV
OUI
NON
HYPERURICEMIE
GOUTTE
INSUFFISANCE RESPIRATOIRE B.P.C.O PICKWICK ASTHME SYNDROME APNEE DU SOMMEIL
APPAREILLE ? : OUI - NON
H.T.A INSUFFISANCE CORONAIRE ARTERITE (stade : |____|) CARDIOPATHIE
Veuillez joindre le(s) dernier(s) compte(s)-rendu(s) cardiologique(s) en votre possession, ainsi que les examens
complémentaires tels que : Epreuve d’effort, Thallium, Scintigraphie myocardique ...
GONARTHROSE COXARTHROSE HERNIE DISCALE CANAL LOMBAIRE ETROIT ARTHROSE VERTEBRALE
LOMBALGIES BASSES LOMBO-SCIATALGIES GONALGIES AUTRES _______________________________
SYNDROME ANXIO-DEPRESSIF : OUI - NON SI OUI :
Léger
modéré
sévère
P.M.D TROUBLES OBSESSIONNELS PSYCHOSE AUTRES _______________________________________
SUIVI PSYCHIATRIQUE EN COURS ? OUI - NON NOM DU PSYCHIATRE : _________________________
ADRESSE : ___________________________________
Si vous disposez du –des- dernier(s) comptes-rendu(s) psychiatrique(s), merci de nous le(s) faire parvenir.
COLOPATHIE
HERNIE HIATALE
CROHN
RCH
ANTECEDENTS RESECTION INTESTINALE
EXOGENOSE PANCREATITE CHRONIQUE CIRRHOSE étiologie : ______________________________
HEPATITE CHRONIQUE
B
C
HYPOTHYROIDIE HYPERTHYROIDIE GOITRE
AUTRES PATHOLOGIES : _____________________________________________________________________
AUTRES ANTECEDENTS MEDICAUX : ____________________________________________________________
ANTECEDENTS CHIRURGICAUX : _______________________________________________________________
Les problèmes nutritionnels ont-ils déjà fait l’objet d’une prise en charge spécialisée ?
Si OUI, type de prise en charge : ambulatoire / hospitalisation
OUI
NON
Date(s) et lieu(x) ou Praticien(s) : _____________________________________________________________
Résultat à moyen terme
: _____________________________________________________________
si échec : étiologie
: _____________________________________________________________
Traitement(s) en cours
: _____________________________________________________________
ou photocopie de la dernière ordonnance
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
Résultats d’un bilan biologique complet (– de 3 mois) : à joindre impérativement à ce dossier
Etat de la denture : complète édentation : antérieure
postérieure
unilatérale
partielle
totale
Le patient cuisine t-il lui-même ?
OUI
NON
Si NON : qui est responsable de la confection de ses repas ? _________________________________________
Prend t-il ses repas à domicile ?
Si NON : où _______________________________________
Est-il sédentaire ?
OUI
Présente t-il un handicap ?
Si OUI, lequel ?
NON
OUI
OUI
NON
combien de fois par semaine ? _____________
Si OUI : Pourquoi ? ____________________________________
NON
-
difficulté à la marche / déambulateur / fauteuil roulant
-
dépendance partielle / totale / incontinence
-
troubles du comportement / relationnels / alimentaire
-
problème compréhension linguistique :
-
français : non lu / non parlé / non compris
-
hypoacousie :
OUI
OUI
NON
NON
Le patient jouit-il de toutes les facultés mentales permettant son intégration à la vie du Centre ? OUI
NON
De façon à faire étroitement coïncider votre prescription à l’état de santé de votre patient, qu’attendez-vous plus
particulièrement de son séjour au Centre ?
INDICATIONS
EDUCATION NUTRITIONNELLE
REENTRAINEMENT PHYSIQUE
REDUCTION PONDERALE
COUPURE DU MILIEU FAMILIAL
PROBLEMES METABOLIQUES
PROBLEMES CARDIOVASCULAIRES
PROBLEMES RHUMATOLOGIQUES
PRE-OPERATOIRE
AUTRES INDICATIONS : _______________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
Je soussigné, Docteur _____________________________________, certifie exact les renseignements ci-dessus
et certifie que l’état physique et psychique actuel du patient est parfaitement compatible avec un séjour dans votre
Etablissement.
Cachet
Fait à ________________________ le ________________________
Signature :