Fiche medicale (ecole - college - lycee)
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Fiche medicale (ecole - college - lycee)
INSTITUTION STANISLAS 25 Avenue Bieckert 06000 NICE Année scolaire 2016/2017 FICHE MEDICALE Nom : Prénom : Date et lieu de naissance : Classe : Adresse des parents : Téléphone : Profession du Père : Tél : : Ou du tuteur légal : de la Mère : Tél : : Tél : : Problème médical sérieux : En cas d’accident, prévenir : M. Mme : Ou M. Mme : Tél : Tél : Lieu et adresse d’hospitalisation en cas d’urgence : Contre-indications médicales éventuelles : PAI (protocole médical) □ Oui □ Non Si oui, date de sa mise en place : Je soussigné(e) : Demeurant à l’adresse indiquée ci-dessus, autorise Stanislas à prendre, en cas d’urgence, toute décision de transport, d’hospitalisation ou d’intervention chirurgicale nécessitée par l’état de santé de mon enfant. Médecin de famille : Docteur : Adresse : Tél : Fait à ………………………………… le ……………………………….. Signature du Père, de la Mère ou de la personne responsable de l’enfant. Partie réservée à l’administration PAI : □ Renouvellement Date :