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Plainte Transcription
Demande de dérogation de périmètre scolaire Attestation sur l
Demande de dérogation de périmètre scolaire Attestation sur l'honneur de garde de l'enfant pendant les temps scolaire A remplir par la personne en charge de l'enfant lors des temps périscolaires Je soussigné(e) : Madame Monsieur Nom : ….............................................................. Prénom : …....................................................... Adresse : …........................................................................................................................................ Code postal : …................................................... Ville : …......................................................... Lien de parenté avec l'enfant : ….................................................................................................... Assistant(e) Maternel(le) agréé(e) atteste sur l'honneur avoir en charge la garde de l'enfant Nom : ….............................................................. Prénom : …....................................................... Le(s) jour(s) suivant(s) : Nombre de jours par mois Lundi Mardi Le matin avant l'école Le matin avant l'école La pause méridienne La pause méridienne Mercredi Le matin avant l'école La pause méridienne Jeudi Le matin avant l'école Vendredi Le matin avant l'école La pause méridienne La pause méridienne Le soir après l'école 1 2 3 4 fois fois fois fois par par par par mois mois mois mois Le soir après l'école 1 2 3 4 fois fois fois fois par par par par mois mois mois mois L'après-midi 1 2 3 4 fois fois fois fois par par par par mois mois mois mois Le soir après l'école 1 2 3 4 fois fois fois fois par par par par mois mois mois mois Le soir après l'école 1 2 3 4 fois fois fois fois par par par par mois mois mois mois Je soussigné(e) Madame/Monsieur ….........................................................., déclare sur l'honneur, l’exactitude des renseignements donnés ci-dessus. J'atteste avoir été informé(e) que toute fausse déclaration entraînera d'éventuelles poursuites, conformément à l'Article 441-7 du code pénal. A Thann, le : …........................................ Signature : Mairie de Thann - Service Éducation/Jeunesse et Sports – 1 place Joffre 68800 Thann – Tél 03 89 38 53 26 www.ville-thann.fr
