Prise en charge du diabète du sujet âgé

Prise en charge du diabète du
sujet âgé
Dr Guy SENG
Hôpital de Freyming Merlebach
AMMPPU Metz Le 7 avril 2011
L’auteur déclare n’avoir aucun conflit d’intérêt
et autorise l’Association Médicale Mosellane de Perfectionnement Post Universitaire
à publier cette présentation sur le site internet de l‘association
Généralités
• Une pathologie particulièrement
fréquente
Prévalence du diabète dans la population générale
par tranches d’âge
Proportion de sujets (%)
16
14%
12%
11%
12
8%
8
8%
6%
5%
4
0
0% 0% 0% 0% 0% 0% 0% 1%
0-4
10-14
-24 20
Eschwege E. Pharmaceutiques 2000; 81, 11, 24-25.
En Lorraine
- 30 34
1%
40-44
2%
50-54
60-64
70-74
≥ 80 ans
Généralités
• Une population particulière
– Polypathologique
• Insuffisance rénale et cardiaque
– Polymédicamentée
• Interactions ++
– Habitudes alimentaires
– Activité physique réduite
Généralités
• Une majorité de DT2 ancien
• Des nouveaux cas
• Penser aux diabètes secondaires
– Corticothérapie
– Maladies de surcharge
– Cancer du pancréas
Généralités
• Un risque majoré lié au traitement
– Hypoglycémie
– Acidose lactique
– Coma hyperosmolaire
Symptômes
• Parfois trompeurs
– Asthénie persistante
– Amaigrissement, altération EG
– Incontinence urinaire
– Troubles de la conscience
– Troubles de la vision
– Coma inaugural
Biologie
• HbA1c garde sa valeur
– Sauf si durée de vie GR diminuée
• Créatinine
• Paramètres nutritionnels
• Bilan lipidique
Diététique
• Il est difficile de changer de vieilles
habitudes
• Prise en charge aléatoire
– Par une diététicienne
– Par un réseau de santé
• Problème des institutions
Activité physique
• Personnes à mobilité réduite
• Rôle animateur sportif ou kiné
• A privilégier +++
Traitement médical
• A notre disposition
– Sulfamides hypoglycémiants
– Metformine
– Inhibiteurs α1 glucosidase
– Glitazones
– Inhibiteurs DPP4
– Incrétines injectables
– Insuline
Sulfamides hypoglycémiants
•
•
•
•
•
Diamicron, Daonil, Amarel, Novonorm…
Mécanisme d’action identique
Efficace sur la glycémie post-prandiale
CI si insuffisance rénale
Risque hypoglycémie +++
Hypoglycémie sous sulfamides
•
•
•
•
•
•
Fréquence sous estimée
Moins profondes mais plus prolongées
Récurentes
Nécessitent une hospitalisation
Trouver la cause
Un diabétique qui ne va pas bien est
suspect d’hypoglycémie
Metformine
•
•
•
•
•
Glucophage, Stagid +associations
Action hépatique sur insulinorésistance
Diminue la glycémie à jeun +
Tolérance digestive
CI si insuffisance rénale
Metformine
• Clearance créatinine< 30 CI
• Clearance créatinine>30
– Si pas d’autre facteur de risque pas de CI
– Si situation à risque prudence, éducation
du patient et de son entourage
Au cours du diabète de type 2,
l'insulinorésistance reste stable
alors que l'insulinosécrétion diminue
Belfast Diet Study
Insulinorésistance
Insulinosécrétion
80
Fonction des cellules β
60
HOMA %IR
40
20
0
60
40
20
0
0
2
4
6
Années après diagnostic de diabète de
type 2
0
2
4
6
Années après le diagnostic de diabète de
type 2
Données des 6 premières années du suivi de 10 ans de la Belfast Diet Study: Données de 67 sujets récemment diagnostiqués avec un diabète de type 2 (N=432)
nécessitant un traitement par hypoglycémiant oral ou par l’insuline après échec du traitement par voie orale ou insuline après échec du régime
HOMA=Homeostasis Model Assessment; données exprimées en % des valeurs obtenus dans une population non-diabétique et mince
Adapted from Levy J et al Diabet Med 1998;15:290–296.
Inhibiteurs α1 glucosidase
•
•
•
•
•
Glucor et Diastobol
Efficace sur la glycémie post-prandiale
Tolérance digestive médiocre
Efficacité modérée
Pas de CI du fait de l’âge (non absorbé)
Glitazones
• Actos
• Agit au niveau hépatique, musculaire et
du tissu adipeux
• Diminue la glycémie à jeun
• CI si insuffisance cardiaque
• Risque de prise pondérale importante
Inhibiteurs DPP4
• Januvia, Galvus, Onglyza
• Agissent sur la glycémie post prandiale
par un mécanisme complexe (augmente
le taux naturel de GLP1)
• Diminue l’appétit
• CI si insuffisance rénale
• Expérience très limitée chez le sujet agé
Incrétines injectables
• Byetta Victoza
• Analogue GLP1 injectable
• Effets sur la glycémie post prandiale et
sur l’appétit
• Tolérance digestive médiocre
• CI si insuffisance rénale
Insuline
• Novo, Lilly, Sanofi
• Nombreux types selon durée d’action,
mélanges possibles
• Efficacité variable selon le schéma
• Risque prise de poids et hypoglycémie
Insuline chez le sujet âgé
• But du traitement
– Confort de vie
– Éviter accidents aigus
– Pas d’alternative
• Limites
– Injectable
– Hypoglycémie
Insuline chez le sujet âgé
• Quel schéma
– Basal en ne visant qu’une glycémie à jeun
acceptable
– Mélanges pas d’avantage/ autre schéma
– Basal bolus mais contrainte ++
– Non applicable si patient non autonome
Insuline chez le sujet âgé
• Adaptation des doses
– Faite le plus souvent par IDE
– Règles à préciser
• Technique
– Beaucoup de nouveautés
– Actualisation des connaissances
En résumé
• Possibilités
– Sulfamides hypoglycémiants oui mais
– Metformine non mais
– Inhibiteurs α1 glucosidase oui mais
– Glitazones ?
– Inhibiteurs DPP4 non mais
– Incrétines injectables ?
– Insuline oui mais
Quels objectifs
• Sujet agé sans autres tares
– HbA1c proche de 7%
– Sous traitement ne pas descendre sous
6,5%
– Pas de molécule validée
– Pas de CI
– Danger hypoglycémie
Quels objectifs
• Sujet aux antécédents CVx
– Objectif HbA1c entre 7 et 7,5
– Intensification dangereuse
– CI absolue Actos, relative Metformine
– Pas de données pour les incrétines
Quels objectifs
• Insuffisance rénale
– Objectif HbA1c entre 7 et 7,5
– Intensification dangereuse
– CI absolue Actos, Metformine
– Ci relative sulfamides sauf glinides
– Pas de données pour les incrétines
– Insuline toujours possible
Conclusion
• Un problème fréquent
• Le sujet âgé est un cas particulier
• Les possibilités thérapeutiques sont
limités par le terrain
• L’insuline reste souvent le seul
traitement