Ligue d`Escrime de BOURGOGNE

LIGUE DE BOURGOGNE D’ESCRIME
OLYMPIADE RIO – SAISON 2015/2016
HORIZON 2024
STAGE DE PERFECTIONNEMENT EN EPEE ET SABRE – PERIODE TOUSSAINT 2015
STAGE DE FORMATION D’ANIMATEUR FEDERAL
La ligue de Bourgogne d’escrime organise des stages de perfectionnement à l’épée
et au sabre aux lieux et dates suivantes :
-
En Epée à Nevers du 20 au 22 octobre
En Sabre à Montbard du 26 au 28 octobre
Ainsi qu’une formation au diplôme d’animateur fédéral :
-
Animateur fédéral à Montbard du 26 au 28 octobre
Animateur fédéral à Nevers du 27 au 29 octobre
-

Le dossier d’inscription complété devra être envoyé à l’adresse
suivante accompagné de l’autorisation parentale pour les mineurs et du
règlement (facture sur demande):


LIGUE DE BOURGOGNE D’ESCRIME - 1 RUE DES FLEURS 21000 DIJON


Participation : 75 € en pension complète ou 45 € en demi-pension
Participation : Forfait de 150 € pour la formation animateur fédéral

L’hébergement sera réalisé en structure hôtelière. La ligue assurera les
navettes et la surveillance nocturne pour les internes.

Dés réception de l’inscription, une confirmation sera adressée avec le lieu
précis et l’horaire de rendez vous sur place.
Date limite de réception du dossier : 16 OCTOBRE 2015
Ligue d’Escrime de BOURGOGNE
1 rue des Fleurs 21000 DIJON
06.35.44.15.97 -  [email protected]
Partie réservée
pour la ligue
Date de réception du dossier :
Fiche individuelle d’inscription
Règlement
Autorisation parentale
Dossier complet le :
FICHE INDIVIDUELLE D’INSCRIPTION
(Supprimez les mentions inutiles)
NOM : ………………………………………………
Pupille
Benjamin
Minime
Cadet
Junior
Senior
PRENOM : ………………………….
Epée
Sabre
Animateur fédéral
Nom des parents (si différent de celui du stagiaire) :………………………………………….
Date de naissance : ……. / ………. / ………….
Adresse : ……………………………………………………………………………………
…………………………………………………… Code Postal : ………………………….
Ville : …………………………………….Téléphone mobile : ……………………......
Mail : ……………………………….………………@.......................................
Club : …………………………………………………..
Le/La stagiaire sera ((Supprimez les mentions inutiles)
Demi-pensionnaire
Interne
Participera au stage de perfectionnement (rayez mentions inutiles)
En Epée à Nevers du 20 au 22 octobre
- En Sabre à Montbard du 26 au 28 octobre
- Animateur fédéral à Nevers du 27 au 29 octobre
- Animateur fédéral à Montbard du 26 au 28 octobre
-
Je joins à cette fiche d’inscription l’autorisation parentale ainsi que le chèque de 75 € (si
interne) ou 45 € (si demi-pensionnaire) ou 150 € (si animateur fédéral) à l’ordre de la Ligue
d’Escrime de BOURGOGNE.
Fait à
…... le ………………………
Signature
La fiche d’inscription, l’autorisation parentale et le règlement doivent être adressés AVANT
LE 15 OCTOBRE 2015 à la Ligue de Bourgogne d’Escrime, 1 rue des Fleurs 21000 DIJON
AUTORISATION PARENTALE
(Cocher la case correspondante)
Je soussigné (e) : …………………………………………………
Père
Mère
Tuteur
De l’enfant (Prénom et Nom) : ………………………………………………………..
Né(e) le : …..…/…………/……………….
Du club : ………………………………………………………………………………
Téléphone (s) en cas d’urgence : ………………………………………………………..
-
Autorise mon fils (ou ma fille) à participer au stage d’escrime, organisé par la
ligue d’escrime de Bourgogne à ……………..du ………………..octobre 2015.
-
Autorise les organisateurs à prendre toutes les mesures sanitaires d’urgence
en cas d’accident et de non-respect des règles du stage.
Votre enfant a-t-il des problèmes de santé, d’allergie ou de prise de médicaments
durant le stage ? :
Si oui :
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………
Signature,
Fait à…………………….
Le……………………….