SEANCE DE CONFIRMATION WESTHOFFEN (67) CLUB CANIN

CANINE DU BAS-RHIN
affiliée à la Société Centrale Canine pour l’amélioration des races de chiens en France (reconnue d’utilité publique)
SEANCE DE CONFIRMATION
WESTHOFFEN (67) CLUB CANIN DE..
DIMANCHE 15 NOVEMBRE 2015
de 9h à 12h et de 14h à 16h
DEMANDE D'EXAMEN DE CONFIRMATION
à remplir soigneusement (un seul chien par feuille) et à adresser, avec le règlement à
CANINE du BAS-RHIN, 9, rue Tarade -67000 - STRASBOURG
avant le 05 Novembre 2015
(PAS D'INSCRIPTION AU POTEAU )
ÂGE MINIMUM pour la CONFIRMATION : 12 Mois sauf :
1er GROUPE :
…………………………. 15
2ème GROUPE :
5è GROUPE :
Berger Allemand et de Brie, Bouvier des Flandres
mois
et grand) Podenco Canario, PodencoIbicenco,Samoyède, Akita Inu,
des Pyrénées, Fila Brasileiro, Mâtin Espagnol, Chien
de Montagne Portugais, Rafeiro de Alentejo, Castro Laboreiro
St-Bernard, Terre-Neuve, Landseer, Léonberg, Dobermann,
6è GROUPE
8è GROUPE
9è GROUPE
10è GROUPE
Rottweiler, Hovawart, Cane Corso, Grand Bouvier Suisse,
Bouvier Bernois ………………. ………………...15
mois
mois
Retrievers…………………………………………...……………..… 15 mois
Epagneul Pékinois et Japonais …..………….………....... 10 mois
Esquimau du Groenland………………………………………… .15
Schnauzer Géant, Dogue Allemand, de Bordeaux,du Tibet
Masstiff, Bullmastiff,
Masstiff,
Mâtin
Bullmastiff,
Napolitain,
Mâtin
Montagne
Napolitain, Montagne et Mâtin
Chien du Pharaon, Cirneco de l'Etna, Podengo Portugais (moyen,
Rhodesian Ridgeback……………….……………….…...….. .15
Afgan, Saluki, Barzoï, Deerhound, Irish Wolfhound, Galgo, Greyhound, Magyar Agar, Azawack, Slougi, Chart Polski
mois
………………………………...….... 15
mois
PAIEMENT : participation aux frais d'organisation : 30 € par chien (par chèque bancaire ou postal
au nom de la CANINE DU BAS-RHIN
RENSEIGNEMENTS : CANINE DU BAS-RHIN
TEL.: 06 01 91 74 28/ 06 64 11 35 34 / 06 82 93 71 91
En cas d'absence, les frais d'inscription ne seront pas remboursés.
Joindre une enveloppe timbrée à votre adresse ou indiquez votre adresse mail
Race: ………….
Taille :
……………………………………………………………………………………………………..
…………………
Couleur:
N° de tatouage ou transpondeur : ……………
…………………
Poils: ………….
………………………………………………..
Variété:
………………
……………………………………..
Poids: …………….
………………
N° Livre des origines: ………………………………….
Nom du Chien : ……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………..
Date de naissance :
…………………………………………………………………
Sexe:
………………………………………………………………………
Nom du père :
Producteur :
………………………………………………………………………………………………………
Nom de la mère : ………………………………………………….
……………………………………………………………………
Propriétaire :
…………………………………………………………………………………………..
…………………………
(propriétaire de la lice à la saillie)
…………………………………………………………………………………………………………………………….
…………………………….
……………………………….
Adresse :
……………………………………..
Tél.: …………………………………………………..
………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….
MAIL :
Pour les chiens appartenant à la 2e catégorie (Rottweiler, American Staffordshire Terrier, Tosa) ou
pour les chiens en provenance de l'étranger, joignez obligatoirement la photocopie du carnet de
vaccination : 1ère page intérieure + page où figurent les vignettes de la vaccination anti-rabique
ATTENTION
Les chiens à oreilles coupées, nés en France après le 28 Aoùt 2008, ne peuvent être confirmés.
Attention:
Votre chien doit être identifié très lisiblement
Vous devez présenter au juge confirmateur :
.sa cartede tatouage ou fiche d'identification
. son certificat de naissance et son passeport
Je déclare sincère et véritable les renseignements figurant ci-ddus, et enrends me
conformer au règlement de la séance de confirmatin. J'exonère spécialement et entièrerement la Société de toute responsabilité du fait d'accidents (blessures, morsures, vol,
maladies et dommages divers) survenus à mon chien ou causés par lui ou à moi-même
.la carte d'entrée (réceptionnée par courrier ou par mail)
Fait à
.Le formulaire d'examen correctement rempli que nous vous adresserons quelques jours
Signature du Propiétaire :
Le:
avant la séance de confirmation avec toutes les précisions nécessaires
ATTENTION : ECRITURE EN MAJUSCULES -SVPL - POUR VOS COORDONNEES